耳鼻喉头颈外科面神经外科临床技术操作规范2023版.docx

面神经外科技术操作规范第一节经乙状窦后入路面神经血管疏理术第二节面神经减压术）第三节面神经改道吻合术第四节面神经一舌下神经吻合术第五节面神经移植术第一节经乙状窦后入路面神经血管疏理术【适应证】L经系统内科解痉药物治疗而不能缓解的面部肌肉不自主抽搐，影响正常社交、工作与生活，要求外科治疗者。2 .无明确致病诱因，经系统检查未发现面神经受器质性病灶损害而有顽固性面肌痉挛者。【禁忌证】L有全身性慢性疾病或因高龄不能耐受手术治疗者。3 .有血液病、局部感染等外科禁忌证者。4 .有BeIl麻痹，HUnt综合征或外伤史的病例，宜选用其他方法治疗。5 .对“开颅手术”具有严重恐惧心理或不能主动配合者。【操作方法及程序】L麻醉。局部麻醉或全身麻醉，但以全身麻醉较好。6 .体位。平卧或健侧卧位，术侧耳后区向上，便于手术操作与观察。7 .切口。耳后发际内做弧形或“7”形切口，深达乳突及枕骨面，并沿骨面分离，显露出顶切迹与乳突尖连线后的骨面。8 .开骨窗。在颗线与乙状窦投影线的后下方骨面钻孔达硬脑膜面并依次开类圆形骨窗2.53cm。9 .切开硬脑膜。先快速输入20%甘露醇250ml,并有尿液80Oml以上时，用脑膜刀按弧形或Y形切开硬脑膜，用脑棉轻压小脑组织，慢慢放出脑脊液，至小脑缩小、移位。10 显露桥脑小脑角。在显微镜或内镜下将小脑半球轻轻向中线内侧推压，沿乙状窦脑膜内侧进入颍骨岩部后颅窝面，分离软脑膜，再向中线推进，即可在颗骨岩部后面，看到内听道口及由此出颅的VDVlD颅神经和前下小脑动脉，面神经位于位听神经的前内侧，前下小脑动脉常形成血管襟，内听动脉由弯曲部分出，与W、VBl脑神经伴行。11 神经血管解压术。在显微镜或内镜下，细心检查桥小脑角池内血管与神经的关系，是否有压迫，是否形成压迹，在什么部位，用钝性神经钩或剥离子小心分离，并放入筋膜片或Teflon膜将其隔离，免再接触。12 面神经疏理术。术中未发现血管对神经明显压迫或将责任血管移开之后，用弯针刺入面神经干中，顺纤维走行方向进行疏理，可以根据需要在不同层面多次进行，直至确认痉挛消失和出现轻度面瘫。13 冲洗术腔，确认无出血征，及异物存留，注射用生理盐水充满术腔，用无创缝线连续缝合硬脑膜，将取出的骨组织复位。14 .分层缝合皮肤切口，加压包扎。若能确定止血彻底，不必放引流。IL预防术创感染药，可在术前Id及术后使用。【注意事项】L严格掌握适应证，对心、脑血管功能不全，有出血倾向者慎重施术。2 .切开硬脑膜推压小脑半球显露桥小脑角池，应在静脉给脱水降颅压药生效之后缓慢、轻揉操作，避免小脑组织损伤。3 .寻找和分离责任血管要全面观察，避免触及位听神经及其他动静脉，努力实现“无血操作气第二节面神经减压术面神经出颅时，穿行于颍骨的弗氏管内，临床解剖学常将其划分为迷路段（含膝状神经节）、水平段（鼓室段）和垂直段（乳突段），全长2635mm,各段管腔内径不同，以迷路段的内口最狭窄，仅有0.6mm,垂直段最宽处近3mm。开放弗氏管探查面神经的入路与术式应随不同病因所致的面神经损伤部位与性质不同而各异，面神经减压的范围可大可小，现只选两种代表术式。一、经中颅窝迷路段减压术【适应证】L头部外伤、颛骨骨折，立即或数日内出现完全性周围面瘫，经1个月保守治疗无改善，病人情况可以经受手术且无禁忌证者。4 .Bell麻痹呈完全性面瘫，损伤部位在膝状神经节以上者，经保守治疗23周无效。3 .Hunt综合征功能损害JV级以上，经1个月治疗无改善或立即出现全瘫并面部疼痛者，可尽早手术。4 .颍骨岩部有骨质破坏，疑有岩部胆脂瘤或面神经肿瘤所致面神经不同程度损伤者。【禁忌证】L耳颜部有化脓性感染或伴发颅内损伤者，应在适当治疗后才酌情择期手术。5 .面瘫日久，表情肌已萎缩、纤维变者，效果欠佳，宜慎重选择。6 .有其他外科手术禁忌证者。【操作方法及程序】1 .麻醉局部麻醉或全身麻醉，但以全身麻醉为好。2 .体位仰卧侧头位或健侧卧位，患侧头部向上。3 .切口常规消毒铺巾后,在耳屏前ICm上方做向濒鳞部的垂直或形皮肤切口，避开或结扎颍浅动脉，切开并分离颍肌，显露颗鳞部骨面，以自动掀开器牵引固定。4 .开骨窗做长方形骨窗，底线平颗线，以外耳道口为中点，前后长34cm,上下长2.53cm0用骨蜡封闭创缘的骨髓腔。5 .分离中颅窝H岩部的硬脑膜由骨窗下边缘开始，沿额骨岩部表面，由外向中线平行推进，依次显露岩骨表面解剖标志：鼓室与鼓窦开盖，弓状隆起，面神经管裂，大、小岩浅神经，前方接近硬脑膜中动脉的棘孔，后方至岩上窦一线，不要突破。6 .面神经减压按岩大浅神经与面神经管裂孔定位膝状神经节位置；用大密纹钻或金刚钻磨削其表面岩骨质，一般在Vlmm时即可显露膝状神经节；顺其膝状部向后内侧（即向内听道）磨削，即可渐次显示显露面神经迷路段直至内听道底，可将最窄狭处的骨质磨除，尽可能不损伤该处的硬脑膜，以免脑脊液溢出；沿膝状神经节向外后方，在匙突内侧面，可开放面神经水平部的上、外侧骨管；用锋利的镰状刀（角膜刀或保险刀片）沿神经走行方向剖开鞘膜，即可实现“面神经减压”，此时可直接观察到神经的完整性及损毁程度，决定是否要作进一步处理（理顺复位/短路吻合/移植）；取额区筋膜片覆被显露的面神经各部，将硬脑膜复位，必要时可缝合固定数针；将颗鳞骨板放回，在骨面放引流片，分层缝合颗骨衣、颗肌、筋膜与皮肤，并加压包扎。【注意事项】L骨窗底线尽量靠近颗线。2 .在降颅压药物生效后分离硬脑膜和抬起大脑颗部。3 .硬脑膜分离要靠近骨面，但不宜施压过大，以免伤及膝状神经节。4 .向前方分离要注意保护硬脑膜中动脉及其分支，以免出血难止。5 .术后观察注意颅内压增高征象，观察神志、瞳孔与肢体活动，一旦出现异常，要及时处理。二、经乳突面神经减压术【适应证】L各种原因所致的完全性或IV级以上面神经功能损害,经系统保守治疗无改善者。6 .发病后立即出现面神经功能完全丧失（神经电图显示损失90%,神经电位超健侧7mV）,经短期观察无改善，病人全身状况许可者。7 .确诊为中耳胆脂瘤，面神经肿瘤等肿物损伤所致面瘫者。8 .因Bell麻痹，Hunt综合征,乳突术后遗留的面肌痉挛病例，有强烈要求者，可行探查减压及疏理术。【禁忌证】同“经中颅窝迷路段减压术“。【操作方法及程序】L麻醉、体位同“经中颅窝迷路段减压术二2-切口沿耳后沟后方约ICm做弧形切口，至深筋膜表面或骨面。前者，耳后皮肤与骨衣两层分离，后者做一层分离，显露乳突皮质，前至耳道后壁边缘。此时，注意保护颍线以上的题肌组织，可减少出血。3 .开放乳突气房经筛状区入路，向内及深面切除乳突皮质，显露乳突气房，找到鼓窦。以鼓窦为标志，上及天盖，前上至上鼓室鼓窦入口，显露砧骨窝和水平半规管骨隆起，前下磨薄耳道骨壁，向下开放乳突尖气房，露出二腹肌崎，作为标定面神经垂直段行径的标志。此术并不要求实现乳突轮廓化，健康的气房黏膜应保留。4 .开放面神经管垂直段以半规管隆起前下方与二腹肌崎前方连线，用密纹或金钢钻依层次切除骨质，即可逐渐显露出面神经管，上起锥部下至茎乳孔，切除其管壁的2512,面神经即可充分暴露。5 .开放面神经骨水平段要将上鼓室充分开放，上及天盖，显露砧骨体及锤骨头，同时开放面神经隐窝，必要时可切除鼓窦口的后巩柱，暂时移除砧骨，即可充分显露面神经的水平段，将骨管表面骨质掀除（或磨除）由锥部至匙突内侧，即可露出面神经的水平部，直至膝状神经节的“胭窝部”。6 .开放面神经管迷路段在显露水平段及膝状神经节后，即可顺神经走行，转向内后方磨除岩部骨质，渐次接近内听道底的面神经管开口。此时要特别意见避免前庭池与半规管损伤。7 .切开面神经鞘膜及局部修复方法如“经中颅窝迷路段减压术”中的5、6、7项。【注意事项】L气化型乳突，不追求轮廓化，但要有较宽的视野。8 .开放水平段与迷路段面神经管时，注意保护听骨链，避免耳蜗及前庭损伤。9 .视探查中的发现，选择对面神经不同的处置方法。第三节面神经改道吻合术【适应证】L具有经中颅窝和（或）经乳突面神经减压术适应证者，按术中发现面神经毁损，或需局部切除造成缺损者。10 经过面神经残存部解剖移位，两断端尚能对合而无明显张力者。【禁忌证】L患者全身状况欠佳，不宜手术者。11 术创局部感染严重未能得到有效控制者。12 面神经受恶性肿瘤侵蚀缺损而局部病变未能清除者，宜缓行面神经修复术。【操作方法及程序】L麻醉与体位同“经中颅窝面神经减压术13 切口及面神经管开放。根据术前检查分析，判断面神经缺损部位选定：（1）经中颅窝面神经减压术操作程序，充分暴露面神经迷路段，自内听道底的面神经孔至膝状神经及面神经水平段，探查其缺损位置与长度。（2）经乳突面神经减压术操作程度，充分显露面神经垂直段、水平段直至膝状神经节及迷路段，判断面神经缺损的部位和范围。3 .颜骨内吻合术。面神经缺损部位在水平部或垂直段上部,缺损区长度V3mm,可采用此法。（1）将面神经管完全开放，上起膝状神经节下至茎乳孔亦完全磨开，使面神经充分显露。（2）将缺损断端内、外的面神经连完整的鞘膜一起游离出面神经管，使其断端在中鼓室内侧按膝状神经节与茎乳孔之间的直线距离对位。（3）在移位后的面神经沿线做一浅骨沟，为神经新植床，将面神经移入，并做断端对位缝合（鞘膜缝合34针）后，用筋膜覆盖保护之。（4）切口缝合与填塞包扎与减压术相同。4 .颍骨内与颗骨外吻合术。面神经缺损在水平段和（或）垂直段，缺损区长度420mm之间，可考虑选用此法。（1）自膝状神经节至乳突孔的面神经管充分开放，并将茎乳孔开放。（2）将面神经两端充分游离，外周端沿茎乳孔向外分离其干段及至腮腺后缘，必要时可将面神经从腮腺后缘分离上移，直至断端无张力对位。（3）移位后的面神经处理同颗骨内法。5 .颅内颅外吻合术。岩部胆脂瘤、听神经瘤等所致面神经迷路段及内听道段缺损，在桥小脑角内尚可保留面神经中枢端，却无法经颗骨内吻合时，可考虑选用此法。（I）按经乳突面神经减压术式，开放面神经管全程，并开放茎乳孔游离面神经颅外段主干直至腮腺后缘，使其能自由上移。（2）实现乳突轮廓化，并切除迷路后与乙状窦前之间的曹氏三角区骨板，切开硬脑膜进入桥小脑角。（3）将面神经的颅内段断端与远侧断端对位吻合，或用生物胶粘合，并用静脉管或筋膜包裹加固。（4）用肌浆及碎骨封闭鼓窦入口，用脂肪填充术腔，使移位的面神经远中无张力地贴在术腔软组织与骨面。6 .完成面神经断端对位吻合及术腔填充后，皮肤切口分层缝合，加压包扎,若确信止血彻底，可以不放引流。【注意事项】L术前力求正确判断面神经缺损的部位及长度，选择适当的术式。7 .缺损区两端要充分游离，断端切线整齐，实现无张力缝合。8 .术腔充填不宜过紧，但要防止发生脑脊液漏。9 .术后2周内应给抗炎、消肿及神经营养药治疗。第四节面神经一舌下神经吻合术【适应证】L面神经缺损在迷路段内听道段或颅内段，通过神经移位无法实现对端吻合或神经移植吻合时，可选用此法。2 .已判明面神经损伤位于茎乳孔以上，拟恢复面部肌肉神经支配，又不开放乳突腔时，可以选用此法，行颗骨外面神经干与舌下神经吻合。【禁忌证】表情肌失神经支配时间过长，肌肉萎缩，直流电刺激无反应，自主电活动及纤颤电位消失者。【操作方法及程序】L手术可在局部麻醉或全身麻醉下进行，取平卧侧头位，肩下垫枕，使术侧耳下区充分显露。3 .做耳后沟下部或耳垂前方至颈上部的皮肤切口，达深筋膜下，沿乳突尖前与腮腺后缘之间进入，确认面神经干，尽可能靠近茎乳孔将其离断。4 .沿胸锁乳突肌前缘在颈动脉三角处辨认并解剖出舌下神经，并尽量向远端跟踪并将其切断。5 .将面神经的远中端与舌下神经的近中端移位对合，在无张力状况下缝合4针至鞘膜对位严密又不过紧为宜。6 .将舌下神经降支切断，与舌下神经主支的远心端再吻合，有可能减轻舌肌萎缩的程度，对恢复术侧舌运动功能可能有一定帮助。【注意事项】L术后6个月至1年，神经支配功能可逐渐恢复。舌下神经冲动可以恢复面部表情肌张力，但不能替代表情运动。术后患侧表情不协调，不随意现象不可避免。7 .舌卞神经主支移除后，患侧舌肌失神经支配瘫痪、萎缩，影响舌在口腔内多向活动，虽将降支移位再接亦不能完全避免。8 .舌.面联动现象，在恢复初期明显，经过耐心训练后可好转。第五节面神经移植术【适应证】L面神经缺损长度超过4mm以上。2.经充分松解后，面神经缺损区的远中端、近中端仍不能实行无张力对位时。【禁忌证】L术腔感染严重，应在基本控制后施术。2.恶性病变所致神经缺损，宜在治疗结束，病情稳定后施行。【操作方法及程序】L根据术前判断，充分开放面神经管，实现面神经减压后，以锐刀将缺损区两断端切割整齐，测量其长度。2.选用直径大致相仿的周围感觉神经作为移植物，切取略长于缺损区的一段神经（可以取自耳大神经、股前皮神经或腓肠神经）。3.将移植物置于面神经远近残端间的植床内，确认无张力对位后，在显微镜下将鞘膜对正缝合。4.术腔处理与减压术及改道吻合术相同。【注意事项】L移植物的近中端与远中端不宜倒错。2.努力实现无张力，无扭转顺势对位缝合及就位。