Chiari畸形Ⅱ型诊疗中国专家共识2023（完整版）.docx

Chiari畸形11型诊疗中国专家共识2023(完整版)摘要Chiari畸形11型(CM-11)常合并脑积水及脊髓空洞，部分CM-Il患者可出现神经急重症甚至死亡。我国目前每年CM-Il新患人数仍较多，手术指征、手术时机和随访管理仍不规范。故中国医师协会神经外科分会脊柱脊髓专家委员会组织相关专家，围绕CM-Il的发病机制、临床表现、诊疗方案等内容制定了CM-11诊疗中国专家共识，以期进一步改善我国CM-H患者的疗效和预后。刖三Chiari畸形11型(Chiarimalformationtype11,CM-11)为脊柱裂相关的小脑尾侧移位，同时包含脑干和第四脑室向下移位，常合并脑积水及脊髓空洞1。除上述结构异常外，还可合并其他各种幕上和脑干异常，如月并版体和联合结构发育不良、皮层发育不全、海马发育不良以及脑桥伸长、中脑顶盖喙状突起等2。超过95%的CM-II患者合并脊髓脊膜膨出(myelomeningocele,MMC)3o目前我国尚缺乏针对CM-11的全国系统性流行病学调查，但CM-Il与新生儿脊柱裂具有极大相关性，现有的以医院为基础的出生缺陷监测系统以及山西、北京、深圳等地区流行病学数据显示我国脊柱裂发病率地区差异较大，为(0.0451.500)/1000人4-6o10%30%的CM-11患者在其一生的不同阶段出现症状7。CM-11的典型临床表现为脑干症状：呼吸模式改变、呕吐反射抑制和动眼神经麻痹。20%症状性CM-II患者可能表现为神经急重症，包括舌咽迷走神经障碍,呼吸吞咽功能严重受损、进行性恶化甚至死亡8。此外，当存在颈段脊髓空洞时，可发现放射性疼痛和感觉运动功能丧失等上肢症状9。对于出现临床症状的CM-II患者，治疗方式包括脑室引流、脑室造屡及枕下减压手术等7。目前,随着孕期叶酸的补充及宫内MMC修复术的普及，CM-11的发病率有所下降3,但是我国每年CM-Il新患人数仍较多，手术指征、手术时机和随访管理尚不规范。因此，中国医师协会神经外科分会脊柱脊髓专家委员会组织相关专家制定了CM-II诊疗中国专家共识,以期改善我国CM-II患者的疗效和预后。一、CM-Il病理机制及遗传学(一)病理机制CM-Il及其相关并发症和临床综合征的发病机制主要包括脑积水理论(也称压力锥理论)、流体力学理论、枕骨发育不良理论、外压理论等。脑积水理论被认为是导致后脑疝的机制之一，该理论认为随着脑积水后颅内压升高，通过枕骨大孔将后脑向下推挤，而枕骨大孔区的脑脊液流动受阻又会进一步加剧脑积水和后脑疝10。流体力学理论最早由Gardner11在1957年提出并不断发展，该机制认为脑脊液压力过高，菱形顶的过滤能力不堪重负，神经管过度扩张，造成胎儿脑积水及脊髓积水发生，神经鞘膜薄弱部分破裂，导致各种神经管畸形的发生。枕骨发育不良学说认为CM-II是复杂的发育障碍和原发性中轴性骨缺损等导致的后颅窝变小,从而导致过度拥挤的发生12。外压理论最早由Cameron提出，他认为神经管液渗漏到羊膜腔挤压发育中的大脑会导致CM-11的发生,并产生各种相关畸形，包括中脑导水管狭窄、大脑镰发育不全等13。此外，一些其他学说和理论还包括有神经分裂理论、脑室扩张不足理论、发育停滞理论等。但是，由于CM-Il存在多样化的异常表现，很难通过一个单一的理论解释13。（二）遗传学研究CM-11常与Klippel-Feil综合征、Kousseff综合征、成骨不全、Velocardioface综合征等遗传性综合征同时发生14-17。研究报道对于合并有MMCs脑积水、脊柱侧弯的CM-11患者，存在VANGL1的错义突变18。我国研究发现：合并Sprengel畸形的CM-11患者存在近端3q29染色体微缺失,而3q29在早期神经和骨骼发育中至关重要19尽管尚缺乏针对CM-Il的遗传学研究,但一些学者仍认为遗传和环境在后颅窝发育不良中均起作用，从而导致脑脊液压力变化，CM-Il和脊柱裂的发生口0。二、CM-Il临床表现CM-Il临床症状多样，其表现与年龄密切相关，常见临床表现包括喘鸣、睡眠障碍、中枢性呼吸暂停、声带麻痹、构音障碍、神经源性吞咽困难、精神萎靡、肢体功能障碍、肺误吸、胃肠道症状、共济障碍、四肢瘫、进行性脊髓空洞症等。症状轻微者无明显不适，严重者可危及生命7。在孕期可通过产检彩超筛查发现异常，婴儿通常表现为颅神经和脑干症状，需要紧急评估和及时治疗。年龄偏大患者往往表现出更隐蔽、进展缓慢的脊髓病症状，很少出现神经外科急症20。症状性CM-II是2岁以内MMC患儿死亡的首要原因。(一)孕妇产检筛查表现产前超声筛查往往首先发现CM-Il胎儿脑和脊柱异常,一些实验室指标如母体血清甲胎蛋白(alpha-fetoprotein,AFP)胎儿羊水AFP.羊水乙酰胆碱酯酶等指标也在胎儿脊柱裂出现时表达增加，其与超声的联合筛查有助于提高产检CM-11的诊断率最终MRl检查将进一步明确其病变21。CM-11胎儿几乎普遍观察到双侧扁平或略塌陷的额骨包裹着幕上的大脑，即所谓的柠檬征；以及缩小的枕大池包绕的小脑半球，即所谓的香蕉征,其他提示CM-H的征象包括双顶径缩小、脑室增大22。正常胎儿脊柱的横切面显示环绕椎管完整的椎环和完整的背部皮肤层。在脊柱裂的病例中，椎弓根向后开放，呈U形或V形；棘突消失，正常的软组织皮肤层破损，通常伴有脊柱局部后凸。当超声发现这些情况时，应进一步行胎儿脑和脊柱MRl确认这些异常,并明确可能存在的超声检查无法发现的其他不典型异常表现。因孕期脑脊液通过开放的脊柱裂漏出，一个向下的压力梯度作用于后白页窝结构，将导致小脑、中脑和第四脑室向下移位。因小脑的慢性疝出，枕骨大孔和小脑幕切迹扩大，同时由于压迫引起慢性缺血，小脑半球和小脑蚓部通常很小。下丘常向下和背侧扩张延伸，而上丘较小，形成喙状顶盖外观。同样,妊娠早期脑室扩张不充分导致幕上穹窿变小;而导水管狭窄、后颅窝拥挤，或者枕骨大孔阻塞又会导致椎管内脑脊液搏动缺乏抑制，常见到不成比例的脑室扩张23。（二）新生儿/婴儿患者新生儿/婴儿CM-II患者症状常较重,常见临床表现有喘鸣、气道受损、中枢性呼吸暂停、吞咽困难、误吸等。1 .喘鸣：1/3出生时患有MMC的CM-II患儿在5岁前会出现脑干功能和后组颅神经损伤的症状，其中多达1/3的患儿会因这些症状而死亡。新生儿的症状源于脑干和后组颅神经功能的进行损害，这些损害影响了喉部肌肉，导致声带外展肌麻痹和进行性气道阻塞。喉部的气流受损导致喘鸣，这是新生儿的标志性症状。喘鸣是一种高音重复的声音，可以清楚地观察到它是从受影响婴儿的喉咙发出的。在没有神经管缺陷的儿童中，它可能被视为喉软化症、声门炎、摄入异物的结果，或严重上呼吸道感染的并发症20,24o2 .气道受损：气道受损是CM-11的另一个重要症状25。气道受损可能没有明显的临床表现，受影响的婴儿会表现出气道分泌物汇集的特征，当他们哭泣时可以听到，当流出口腔时偶尔可以看到26。鼻腔反流、咳嗽和窒息常见，咽部产生大量分泌物。最重要的是，这些儿童很容易发展为吸入性肺炎，这可能成为更广泛感染和败血症的入口26。3 .精神萎靡：精神萎靡通常被视为症状性CM-Il的临床表现。它与CM-11的其他呼吸道表现被归为一类，因为它被认为是由于喉部损害引起的渐进性呼吸疲劳和气道阻力升高。此外，有症状的CM-Il婴儿可能还有其他导致精神萎靡的因素。气道保护受损导致吸入性肺炎，而炎症或感染导致代谢需求增加。受影响婴儿表现为相对发育不全、消瘦，这进一步增加了这些年轻、脆弱的新生儿的生存风险27。4 .胃肠道症状：有症状的CM-H婴儿也可能出现各种胃肠道症状，其中包括吞咽受损、胃排空减少和肠动力受损，这些被认为是由原发性胃肠自主神经功能紊乱引起的24。吞咽困难是CM-Il最常见的表现形式之一,患儿多表现为拒绝喂食、哭闹、发绢、吐奶等28。神经源性胃肠道症状早期通常位于上消化系统（吞咽困难、咽食管运动障碍等），而晚期则位于下消化道系统（便秘、失禁等吞咽功能经常因咽-食管功能障碍或呕吐反射受损而受到影响，表现为进食时间延长，体质量逐渐减轻，身体逐渐消瘦。总之，症状性的CM-11婴儿呼吸系统和胃肠道系统问题往往最先出现，患儿通常伴有脑积水(偶尔伴有严重的巨头畸形)和早期的喘鸣，以及窒息、反流口引。一般来说，婴儿越小，脑积水和喘鸣越严重，情况越差。(三)儿童/青少年或成人患者CM-Il在年龄较大的儿童和成人中不太常见，与新生儿和婴儿不同。其发病更为隐蔽，对受影响患者的生命威胁较小20。1 .肢体神经功能障碍：在年龄较大的儿童或成人中观察到的CM-I最常见的症状是进行性肢体神经功能障碍。这是在颈髓受影响情况下发生的，四肢的肌张力逐渐增加，协调性逐渐减弱。相关感觉症状可能因脊髓空洞而逐渐加重。高达40%患有MMC和CM-II患者会出现颈段或胸段脊髓空洞25。它的典型表现是感觉丧失，包括肩膀和手臂上的斗篷状分布的感觉缺失，临床上最常见的是手部感觉和精细运动的渐进性困难口引。2 .睡眠异常：睡眠异常是青少年和成人中与CM-Il相关的一组重要症状。中枢性睡眠呼吸暂停(centralsleep叩nea,CSA)是由睡眠期间呼吸受损引起的，阻塞性睡眠呼吸暂停(ObStrUCtiVesleepapnea,OSA)发生在舌头和软腭、咽部和喉部肌肉无力并且有气道损伤时。肥胖是OSA的一个独立危险因素，也是常见的合并症。许多MMC患者同时存在CSA和OSA的风险。最近的研究表明，超过50%的CM-11患者具有睡眠呼吸暂停综合征，CM-11是睡眠呼吸暂停严重程度的独立因素。通常，患有睡眠呼吸暂停的患者会经历短暂的呼吸停止，直到系统性通气和氧合不足引发惊醒反应，从而有短暂的清醒和呼吸恢复。该综合征最令人担忧的风险是这种惊醒失败，这可能导致长期的呼吸障碍和进行性呼吸窘迫，并最终导致呼吸停止口引。3 .共济失调：CM-Il的一个不太常见但重要的症状是共济失调，表现为眼球震颤、行走不稳、突然跌倒、肢体动作笨拙、精细动作障碍等，可能出现在年龄较大的儿童或成人身上280（四）急症表现多达20%的症状性CM-II患者可表现为神经急重症。急性发作时，舌咽和迷走神经功能障碍影响呼吸、吞咽和声带功能，常常伴有颤音和眼球震颤。急症表现的CM-11患者若不及时治疗，进行性脑干功能障碍引起的症状恶化将是不可逆的29。新生儿常因进行性呼吸困难而表现出精神萎靡，但如果出现吸气时喘鸣音等刺耳的声音,就代表脑干功能出现受损伤的危象20,23,26o在患有MMC的儿童中，很少在出生后立即出现喘鸣，而是常在出生后的几周内20,26o无论症状如何，对于患有脑积水和MMC的新生儿或婴儿，必须将喘鸣视为神经外科急症13,20,24o专家共识1:（1）对于新生儿或婴儿CM-II患者，一旦出现吸气时喘鸣音等刺耳的声音，必须将喘鸣视为神经外科急症及时干预。（2）除喘鸣外尚可出现中枢性呼吸障碍，如呼气延长型呼吸暂停伴紫绢（PEACX声带受损、吞咽障碍、吸入性肺炎和严重的心律失常等，一旦出现上述症状亦需急症处理，必要时行气管插管、气管切开、机器辅助通气或胃造屡等治疗。（3）急症症状稳定后尽早行CM-Il相关手术治疗，如脑积水的分流或造屡术、MMC修补术或后颅窝减压术，以改善脑干功能。三、CM-Il的术前评估（一）X射线摄影在X射线平片影像上可以看到与CM-11密切相关的MMC或脑膨出引起的骨异常：如短斜坡、卢页底凹陷、颅骨缺损、脊柱裂等；X射线摄影可以为临床诊断初步筛查提供较为直观的证据，从而指导后续诊疗选择。（二）CT在选择性评估CM-H患儿时,CT是进一步显示颅底骨结构和白页颈交界处异常（例如基底内陷、寰枕融合和颅颈交界不稳定性）的首选检查。动态CT扫描可有效地反映基于颈椎动态变化；可评估寰枢既和寰枢关节在中立位、屈曲位和伸展位的旋转和运动，通过测量斜坡长度、斜轴角（CXA腭枕线（CLVI枕轴角（0C2a颈椎下曲度（C2/7角T1椎体倾斜度和后颅窝体积及小关节位移等，指导是否需要内/外固定方案30。（三）MRIMRI已经逐步应用于胎儿神经系统畸形（包括CM-H）的孕期筛查，其诊断准确性及可靠性已得到产科及神经外科学者的肯定，并列入产前胎儿畸形筛查指南31。MRl可清晰评估其复杂的后卢页窝和MMC以及伴随的幕上异常结构32。一般认为1.5T的MRI对整个妊娠期的胎儿都是安全的，没有任何致畸或发育异常的风险；在妊娠中期的扫描采集通常应在妊娠22周后，此时胎儿体积增大、运动减弱，可获得理想质量的图像。检查时对胎儿大脑扫描矢状位、冠状位和轴位序列，采集层厚3.0mm,间隔2.03.0mm;至少以两个序列获取图像，以保证完整脑部成像。胎儿脊柱的评估包括矢状位和轴位T2加权序列，其层厚为2.0mm,层间无间隔。每个后续序列定位都是基于最近一次的扫描影像，以便根据胎儿运动进行适时调整。对于疑似CM-11MMC的胎儿,MRI在确定MMC缺损位置和程度、后颅窝异常的严重程度以及相关幕上脑异常的存在和程度方面至关重要。完整的了解病情特点有助于预估最佳孕期和产后处理，包括考虑终止妊娠或计划在可能的情况下对胎儿MMC进行手术封闭。MRI组织分辨率较超声更高，其对于明确软组织性质及观察病变与周边神经组织的关系优于超声，并能克服一些超声检查的局限性，如因孕周较大、胎儿臀位、孕妇腹壁厚、羊水少等因素造成的超声检查准确性的降低33。（四）MRI脑脊液流动成像MRI脑脊液流动成像是评估CM-11患者合并脑积水以及脊髓空洞的重要检查手段，尤其对判断脑积水类型至关重要。相位对比磁共振成像（phase-contrastMRIzPC-MRI结合心电门控磁共振成像（ECG-MRI）可对脑脊液流经枕骨大孔过程进行分析评估，计算每搏输出量、平均速度以及心脏收缩期和心脏舒张期中的脑脊液峰值流速。可通过这些数据研究脑脊液循环障碍与脊髓空洞形成的关系并评估手术治疗效果34。（五）胎儿超声胎儿超声适用于观察细微的结构，如脊髓纵裂中的隔膜、皮毛窦中的皮肤软组织窦道、皮肤表面的假尾结构等，可以借助线阵探头提高分辨率。此外，超声检查切面灵活，相对MRI的优势是不受胎动的影响33。超声筛查方案包括对妊娠前3个月后期的胎儿颈项透明层的评估然后在1820周进行全面地解剖评估。在这一时期常能最先发现CM-11和MMC。同一时期进行孕妇血清筛查或羊膜穿刺术，若AFP升高提示神经管开放缺陷，也可作为胎儿进一步行脑和脊柱MRI检查的辅助参考。对大脑的评估包括经丘脑和透明隔横切面测量双顶径和头围，经侧脑室水平横切面测量侧脑室前角、后角，经小脑水平横切面测量小脑延髓池35。脊柱的评估包括颈、胸、腰椎和能椎的矢状面和横切面观察9。CM-II胎儿超声下颅脑及脊柱裂表现同前文孕妇产检筛查表现。（六）弥散张量成像弥散张量成像（DTI）检查结果中，CM-II胎儿各向异性分数（fractionalanisotropy,FA）显著高于中枢神经系统正常的同龄胎儿，而二者表观扩散系数（ADC）无显著差异。DTI可以检测和量化CM-Il胎儿中脑的实质改变。因此，在胎儿脑室扩大的情况下，胎儿中脑的FA值可能有助于区分CM-11和其他畸形36。DTI成像方案包括垂直于胎儿脑干长轴的轴向单次激发、脂肪抑制、回声平面DTI序列（16个非共线扩散梯度编码方向，b值分别为0和700smm2,回波时间90ms,重复时间最短，翻转角度90°,视野240,矩阵112105,层厚3mm,采集时间Iminl6s）、轴位单次激发快速自旋回波（SSFSE）T2加权序列（重复时间为14000-25000ms,回波时间为100140ms,翻转角90。，视野200230mm,矩阵256×256,层厚3mm）,以最小化两种序列之间胎头移动的误差。（七）多导睡眠图描记CM-Il是一种以脑干受累相关的脑形态异常为特征的病理状态，因此患者易存在睡眠呼吸障碍（sleep-disorderedbreathing,SDB）0根据潜在的发病机制，SDB可分为中央型（C-SDB）或阻塞性（O-SDB）,推荐应用多导睡眠图（polysomnography,PSG）检查37。全面的PSG检查包括记录脑电图（EEG）（在以下位置应用电极:Fp1、FP2、C3、C4、T3、T4、Ok02并涉及右乳突眼电图、须下肌和肋间肌的表面肌电图、口鼻通气量、胸腹部呼吸张力图、心电图和脉搏血氧饱和度等10余个通道的生理信号。在计算机显示器上分析睡眠记录，并根据美国睡眠医学会的标准对睡眠阶段（N1、N2和N3、快速眼动阶段和觉醒觉醒和呼吸事件进行手动评分。CM-II患者全面的PSG检查有助于评估其围手术期风险并针对SDB进行监测，采取有效预防措施。（八）吞咽功能检查吞咽困难是CM-II患者常见的临床表现之一。对于吞咽障碍合并返流的吸入性肺炎患者建议行吞咽功能检查。环咽肌是食管上括约肌的重要组成部分，其功能性开放不完全或完全不能开放而造成的吞咽障碍称为环咽肌失弛缓症（Cricopharyngeusdysfunction,CPD）,检查手段包括：吞咽造影检查、食管测压和电生理检查38。（九）喉镜检查（声带运动）对于声带受损的CM-II患者需行喉镜检查。声带功能障碍（VoCalcorddysfunction,VCD）主要表现是反复发作的呼吸困难。喉镜下的矛盾性声带运动是诊断的金标准，肺功能检查、激发试验和喉部动态CT等可以辅助判断。动态喉镜检查可提供喉形态学动态检查的客观证据，而喉记波扫描能够对正常和病变的声带进行量化分析，对声带的振动模式进行直观且客观的评估39。专家共识2:（1）对于怀疑患有CM-11的胎儿，建议行胎儿超声筛查，包括妊娠前3个月后期的胎儿颈项透明层的评估和1820周时全面的解剖评估。CM-Il的典型超声图像为柠檬征、香蕉征或小脑消失等。（2）对于怀疑CM-H的患者，需做X射线摄影、CT检查以评估有无合并其他骨质畸形。（3）MRl是CM-Il影像学诊断的首选方式，MRI对确定MMC缺损的位置和程度、后颅窝异常的严重程度以及相关幕上脑异常的存在和程度至关重要；磁共振脑脊液流动成像对评估CM-Il患者合并脑积水类型以及脊髓空洞必不可少。（4）DTl可以发现并量化CM-Il胎儿中脑的实质性改变。对于胎儿脑室扩大的病例，胎儿中脑FA值有助于鉴别CM-H与其他疾病。（5）对于存在SDB的CM-11患者，建议行PSG描记。（6）吞咽困难是CM-H患者最常见的表现形式。对于吞咽障碍合并反流吸入性M炎患者建议行吞咽功能检查。（7）对于主要表现为反复发作的呼吸困难的声带功能障碍，建议行喉镜检查，喉镜下矛盾性声带运动是诊断金标准。四、CM-11的治疗CM-Il的治疗包括动态观察、保守治疗和手术治疗。对于无症状且不合并脑积水及脊髓空洞的患者可暂行动态观察及保守治疗；合并轻度脑积水但颅内压不高者，亦可行保守观察。对于存在症状的CM-II患者或影像学证实为合并有MMC的CM-11胎儿需要手术治疗,手术方式包括：针对脑积水的脑室-腹腔分流术或内镜下第三脑室底造屡术(endoscopicthirdventriculostomyzETV后颅窝减压术、MMC修补术以及针对临床急症的急诊手术。专家共识3:(1)对于存在症状的CM-11患者，首先要评估是否存在脑积水以及脑积水类型,对合并脑积水的CM-II患者需要优先处理脑积水。(2)CM-Il的手术原则是尽早纠正相关畸形、缓解神经受压即关闭脊柱裂及后倾窝减压，减压方式同CM-Ie(3)不论是采取母体宫内胎儿MMC修补术还是出生后MMC修补术，尽早干预MMC胎儿的脑脊液循环障碍可阻止甚至逆转CM-11的发生。(4)CM-H患儿一旦出现吸气性喘鸣或PEAC等提示脑干受累的症状时应急诊手术，尤其新生儿脑干血液供应较差，易造成不可逆损伤，引起死亡或严重并发症。(一)脑室-腹腔分流术及ETV在合并脑积水的CM患者中，有52%90%的患者需要接受针对脑积水的手术治疗。与CM-1相同，针对脑积水的治疗应在枕下减压术前进行，应用的术式主要为脑室-腹腔分流术和ETVoETV已成为MMC患儿脑室-腹腔分流术的一种替代选择40-44。EI-Ghand。Ur等45总结了18例ETV应用于合并脑积水CM-Il患儿的治疗结果结果显示总体有效率为72%,而作为分流术失败后二次手术的有效率为W0%o我国脑积水专家林志雄教授46指出婴幼儿脑积水术后应密切随访并及时调整分流管压力，以保证分流手术疗效。专家共识4:（1）对于CM-Il合并脑积水患者，应首先明确脑积水的类型并选择个体化治疗。交通性脑积水首选脑室-腹腔分流术，梗阻性脑积水首选ETVo（2）对于年龄6个月、合并梗阻性脑积水的CM-11婴儿，ETV手术失败率较6个月的婴儿高,故不推荐年龄6个月,合并梗阻性脑积水的CM-11婴儿行ETV手术。（3）分流管应选择可调压分流管，逐渐下调分流阀门压力，有利于避免过快分流引起硬膜下积液或颅内出血等并发症。（4）婴幼儿白页内压在颅缝闭合后可能会有变化，需定期复查，建议术后每隔23个月进行一次随访和影像检查及时多次调压以确保疗效。（5）对于婴JLS阻性脑积水，ETV造瘦+电灼脉络丛（90%）可显著提高临床疗效。（6）腰大池-腹腔分流术可诱发加重CM及临床症状，CM-11合并脑积水不推荐该术式。（二）后颅窝减压术当CM-II患儿出现相关临床症状时，应在排除了脑积水和（或）分流障碍后再行其他手术干预。手术干预的方法包括后颅窝减压术及硬膜成形术47o术者应该注意必须避免血液进入术野，减少术后第四脑室出口阻塞的风险。由于婴儿血容量少,打开硬脑膜要特别注意枕窦，避免过度失血。同CM-1手术治疗一样,CM-H减压术的根本目的是疏通第四脑室出口处的脑脊液流通障碍。避免过多的骨质切除减压，特别是在并发严重颈髓空洞症的患者中，以避免术后颈椎后凸畸形。减压手术时机方面，证据显示为了缓解脑干受压接受早期手术干预的患儿死亡率为15%23%,而接受非早期减压术后出现脑干功能障碍的患儿死亡率为50%70%26,48。出现脊髓空洞症相关症状的患儿预后与CM-I相似,死亡率接近0%,术后临床症状改善率可达79%100%26.对于CM-II患儿,当第1次出现脑干功能障碍症状时就应及时进行手术干预,症状改善和神经功能障碍的逆转率将更高。（三）MMC修补术一项关于MMC患儿产前和产后手术修复的前瞻性随机对照试验发现，修复手术可降低患儿在30个月时分流手术的概率，并有助于改善患儿运动功能。该多中心研究结果还表明，在患儿12个月大时，产前手术组不合并后脑下疝畸形的患儿比例（36%）高于产后手术组（4%）,产前手术组中重度后脑下疝畸形的发生率（25%）低于产后手术组（67%）,脑干受压、第四脑室位置异常和脊髓空洞症的发生率也有类似结果。以上结果表明尽早干预MMC胎儿的脑脊液循环障碍可阻止甚至逆转后颅窝的异常发育49。生物替代材料及微创术式的研究是目前胎儿MMC治疗的研究热点。明胶微球和纳米纤维材料等被作为人造皮片的材料已用于胎儿MMC治疗50。相较于常规腹部68cm的子宫切口,选择4cm的迷你子宫切口进行胎儿MMC治疗，孕母术后胎膜早破发生率更低，分娩孕龄更大50o1.胎儿宫内MMC修补术：胎儿宫内MMC的修复是目前学者关注的热点。研究显示，行宫内MMC修补术的患儿有64%存在CM-11,未行宫内MMC修补术的患儿有96%存在CM-1149o目前宫内MMC修补术包括开放式手术和胎儿内窥镜宫内治疗。相较于开放式手术，胎儿内窥镜手术具有创伤小、恢复快、并发症小等特点51。宫腔开放性手术的可逆性有效率为15%-71%49,52-53。内窥镜应用效果方面，检索到一项研究报道其可逆性有效率为85%54o近来，部分医师探讨开放手术打开宫腔同时联合内窥镜进行MMC修补术,可逆性有效率为57%55°胎儿宫内MMC修复的优势在于降低脑积水的风险和改善下肢运动障碍；劣势包括手术条件要求高，存在宫内感染、子宫破裂出血、羊水减少、胎儿早产、致死，的市组织发育不良等并发症，严重时或可危及孕妇及胎儿两条性命56。专家共识5:(1)MMC在孕1618周时可实现宫内确诊，孕妇需在随后8-10周的时间内接受咨询并决定是否终止妊娠或进行手术,因胎儿MMC修补术的最佳手术时机为孕26周之前(通常1925周)，此时修复可以最大限度地减少羊水对神经元的损伤。(2)胎儿宫内MMC修补术可以逆转CM-Il发生概率。2.出生后MMC修补术：出生后手术治疗MMC以逆转CM-11的治疗策略切实可行57-60。症状性CM-Il是2岁以下显性脊柱裂（spinabifidamanifesta,SBM）儿童最常见的死亡原因。虽然大多数SBM患者具有解剖性CM-H,但只有10%30%的患者出现症状并需要手术治疗57。超过80%的CM-II患儿在出生后的前6个月发生脑积水并需要行脑室-腹膜分流术57。2017年的一项研究纳入了61例患者，平均随访8.1年（6个月18年），结果显示产后MMC修补术后CM-11的可逆性为40.4%,与产前MMC修补手术的效果相当58。另外,在此项研究中，11.5%的MMC患者因存在CM-11相关症状需要再次进行颅颈交界区减压术；而对于合并脑积水的患儿，54.1%的患者在MMC术后需要针对脑积水行手术治疗。专家共识6:（1）产后修复术是母婴最安全的治疗选择，患儿死亡率及并发症发生率均相对较低。（2）产后MMC修补术需要在出生后72h内进行，延迟手术将增加神经功能受损的风险，患儿感染率、死亡率也将大大提高。（3）CM-II患儿在出生后的前6个月发生脑积水并出现脑积水相关症状时需行脑室-腹腔分流术。（四）急诊手术婴儿和2岁以下儿童最常出现颅神经和脑干损伤相关症状。在这个年龄组有症状的儿童必须紧急评估。这一年龄组患儿最常见和潜在致命的症状为呼吸困难。在这种复杂的症状中，吸气性喘鸣通常是脑干功能障碍最明显的症状，由颅神经功能障碍引起的声带麻痹引起，亦需进行紧急评估，直接喉镜检查可辅助确诊26,48,61。另一种可能致命的呼吸体征为PEACo当PEAC发生时，患儿表现为完全停止呼气并伴有发绢，通常可导致心动过缓和死亡，超过一半的CM-11和呼吸暂停患儿在婴儿期可死于PEAC62o因此，一旦CM-II患儿出现PEAC等提示脑干受累的临床重症，建议行急诊手术。五、CM-Il的预后与随访（一）预后CM-II患者的预后较CM-1患者明显更差。早期研究表明症状性CM-D是MMC儿童中一种可能危及生命的发育畸形，是2岁前脊柱发育异常导致死亡的最常见原因63。高达15%的症状性CM-11患者在3岁前死亡，近1/3的患者留下永久性神经功能障碍。早期研究数据显示，表现出脑干功能障碍症状的CM-11患者，若未采取积极的手术方法，死亡率高达50%-70%20o现阶段研究数据显示死亡率下降至3%25%,术后症状改善率为60%88%1,64-65。另外一组平均随访时间为10年的CM-II患者的随访数据显示，早期死亡率为4.7%,晚期死亡率为10%7CM-II患者的症状复发或接受二次手术的比例也较高,在一项包含26家机构共计4448例MMC患者中,407例（9.15%）接受了至少1次CM-II减压术；其中又有10.8%的患者后续需要进行一次或多次翻修减压，这表明部分患者在手术后没有改善或在以后出现症状复发64。另外一项包含1个月44岁年龄段CM-11患者的研究数据也显示出高达15%患者因症状复发需要再次手术7。CM-Il手术并发症包括伤口裂开和分流感染（7.6%X脑脊液漏和术后积液（32.8%包裹性囊肿和椎管内蛛网膜囊肿（3.4%）等66。专家共识7:（1）新生儿CM-Il预后不佳，其自然死亡率高,减压手术后必要时需行气管切开，并通过胃造屡或鼻饲来维持营养。（2）CM-Il患者术后死亡的主要原因包括呼吸衰竭、脑内血肿、急性脑积水和术中因损伤小脑后下动脉导致的脑干梗死。（3）CM-U患者术后出现临床症状复发时,需考虑翻修手术。翻修手术指征包括脑积水手术治疗失败致卢页内压增高者,存在明显脑干症状如睡眠障碍，后组颅神经障碍如吞咽困难致反复误吸等,以及复发的枕下、颈部及上肢放射性的疼痛、四肢感觉运动功能障碍。（二）随访CM-II患者的随访需要多学科的长期动态观察。McDoweII等65健议诊断为CM-H型患者在出生后的前6个月每月进行一次MRI检查，然后每3个月进行一次检查，直到2岁。随后根据个人情况，检查逐渐减少到每年一次。若患者在最大程度手术干预后仍出现吞咽功能障碍、误吸、喘鸣和（或）声带功能障碍等症状，随访时除常规MRl及CT检查外，还可安排喉镜、吞咽功能检查65。CM-Il作为一种严重的出生缺陷性疾病,其重点应在于预防、产前筛查、产前诊断和治疗。随着孕期叶酸的补充、产前筛查以及宫内MMC修复术的普及,CM-Il的发病率已有所下降，但精准治疗及有效减少并发症仍然是目前临床上具有挑战性的难题,现阶段仍缺乏指导CM-Il临床诊疗的高等级证据；加之CM-II涉及神经外科、神经影像、神经重症、小儿外科及产科等多个学科，故未来临床上亟需对CM-Il开展多学科诊疗模式，以及多中心大样本量的前瞻性随机对照试验,以获取高等级证据指导CM-Il规范化诊疗。