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脑炎和脑膜炎的康复,第十二章,目录,第一节 概述第二节 临床特点第三节 康复评定第四节 康复治疗第五节 康复结局第六节 健康教育,第一节 概述,返回,脑部炎症性疾病即中枢神经系统的感染性疾病，其病原体包括细菌、病毒、螺旋体(钩端螺旋体、梅毒螺旋体)、立克次体、真菌及寄生虫等。其他非感染性病因，如化学刺激、毒素、过敏反应等亦可引起类似的脑炎症性反应。,第一节 概述,返回,正常状态下，中枢神经系统受到血脑屏障、脑膜、骨骼、肌肉、黏膜及皮肤的保护，细菌及病毒等病原体都不易进入中枢神经系统；而在病态情况下，血脑屏障遭到破坏，病原体就能趁虚而入。,第一节 概述,返回,感染途径 1血行感染。2直接感染 穿透性外伤将病原体直接带入脑内，如弹片伤、利器伤、颅内异物等。也可由邻近结构感染而蔓延至颅内，如颅骨骨髓炎、乳突炎。3通过神经干逆行感染脑内 狂犬病毒、灰质炎病毒及单纯疱疹病毒都可沿神经干传入颅内。,第一节 概述,返回,脑部炎症性疾病分为两大类：1.脑膜炎 感染或炎症性反应仅累及软脑膜者。2.脑炎 病原体侵犯脑实质引起炎症性反应者称为脑炎。,第一节 概述,返回,第二节 临床特点,返回,一、脑炎（encephalitis）是指脑实质受到病原微生物直接侵犯所引起的炎症性反应。（一）分类 1病毒性脑炎(1)虫媒病毒性脑炎(2)肠道病毒性脑炎(3)疱疹病毒性脑炎(4)慢病毒脑炎(5)可能病毒性脑炎(6)其他病毒性脑炎,第二节 临床特点,返回,2细菌性脑炎(1)细菌感染：化脓性；结核性；布氏杆菌脑炎。(2)细菌毒素或代谢引起的中毒性脑病 3真菌性脑炎 4螺旋体性脑炎,第二节 临床特点,返回,5寄生虫性脑炎(1)原虫性脑炎(2)蠕虫性脑炎 6立克次体脑炎,第二节 临床特点,返回,（二）临床特点,1.急性起病，少数呈亚急性或缓慢起病 2.有程度不等的发热、头痛及呕吐等症状 3.出现轻重不一的精神症状及意识障碍 4.存在不同程度的脑膜反应 5.有不同类型的运动障碍 6.多伴有散在的或广泛的脑实质性损害的症状或体征 7.脑脊液、脑电图、头颅CT和头颅MRI有助于脑炎的诊断,第二节 临床特点,返回,二、脑膜炎（一）分类1细菌性脑膜炎(1)流行性脑脊髓膜炎(2)化脓性脑膜炎 2病毒性脑膜炎3结核性脑膜炎 4新型隐球菌性脑膜炎 5脑蛛网膜炎,第二节 临床特点,返回,（二）临床特点,1.病毒性脑膜炎(virus meningitis)亦称无菌性脑膜炎，系指各种不同病毒所致的软脑膜炎症。无论是哪种病毒所致，脑膜炎的症状、体征均极为相似。此病多为急性起病，有明显的脑膜刺激征，表现为剧烈头痛、发热、颈项强直、恶心、呕吐等，偶有抽搐、肢体瘫痪或脑神经麻痹等，常伴有呼吸道感染、腹泻、肌痛、皮疹等病症。伴有皮疹者多见于埃可病毒感染，伴有肌痛和肢体无力多见于柯萨奇B组病毒感染。,第二节 临床特点,返回,病毒性脑膜炎在我国最常见的病因是各种肠道病毒和流行性腮腺炎病毒，其次是单纯疱疹病毒和淋巴细胞性脉络丛脑膜炎病毒，偶也可为腺病毒感染所致。,第二节 临床特点,返回,腰穿可见脑脊液清亮、白细胞数通常在（25500）106L，很少达1000106L，以单核细胞为主。早期可以见较多的多核细胞，而多核细胞的迅速减少正是本病的特征。蛋白稍高或正常，糖或氯化物大多正常；pH不降低（常7.3），乳酸盐不增高（200mgL），但乳酸脱氢酶（LDH）仅轻度增高，有助于病毒性脑膜炎的诊断。,第二节 临床特点,返回,病毒性脑膜炎的病程多在2周以内，一般不超过3周。因为本病的预后是良好的，故曾有“良性淋巴细胞脑膜炎”之称。,第二节 临床特点,返回,还有一种脑膜炎，尽管预后良好，但却经常复发，故称为良性复发性脑膜炎，又称Mollaret脑膜炎。这种脑膜炎常突然发病，数天或数周后呈戏剧性缓解。发作时突然发热，有明显的脑膜刺激征，常伴有抽搐和昏迷。发病的前1224小时其脑脊液的白细胞可达数百至数千106L，以中性为主，并可见到大而易变的内皮样单核细胞（Mollaret细胞），24h后这种细胞消失，且又以淋巴细胞占优势，数天或数周后脑脊液检查可完全正常。,第二节 临床特点,返回,2化脓性脑膜炎,由细菌引起的脑膜炎统称为细菌性脑膜炎。其中大多数是化脓的，称为化脓性脑膜炎；部分是不化脓的，称为非化脓性细菌性脑膜炎，如结核杆菌、布氏杆菌等引起的脑膜炎。,第二节 临床特点,返回,化脓性脑膜炎最常见的致病菌是脑膜炎双球菌、肺炎球菌和流行性感冒嗜血杆菌，这三种细菌引起的脑膜炎占化脓性脑膜炎的80，其次为金黄色葡萄球菌、链球菌、大肠杆菌、变形杆菌、厌氧杆菌、沙门氏菌、绿脓杆菌等。,第二节 临床特点,返回,脑膜炎双球菌所致的脑膜炎称为流行性脑脊髓膜炎(简称流脑)，呈流行性，好发于儿童，但成人也可发病。流感杆菌性脑膜炎好发于6岁以下婴幼儿，特别是2岁以下最为多见。,第二节 临床特点,返回,肺炎球菌脑膜炎好发于老年人和婴幼儿，常有中耳炎或上呼吸道感染症状。金黄色葡萄球菌和绿脓杆菌脑膜炎往往继发于腰椎穿刺、脑室引流和神经外科手术后。大肠杆菌是新生儿脑膜炎最常见的致病菌。,第二节 临床特点,返回,各种致病菌所致的化脓性脑膜炎其临床症状相似，一般均急性起病，可有发热、头痛、呕吐等症状，重者常有意识障碍，多数有颈部抵抗感及其他脑膜刺激征，部分病人可有偏瘫、脑神经麻痹、惊厥等症状，流脑病人皮肤还可见瘀点或瘀斑。,第二节 临床特点,返回,新生儿及婴幼儿由于前囟门及骨缝未闭合，颅内压增高的早期症状呕吐可能不明显，可表现为前囟门饱满，尖叫，凝视，易激惹。晚期病人可出现脑疝症状。新生儿缺乏典型症状，常表现少吃、少哭、少动，反应低下，体温不升，体重不增，黄疸加重等。,第二节 临床特点,返回,腰穿检查脑脊液呈混浊或脓性，细胞数增多，常达(100010000)106L，甚至更高，以多形核细胞为主。蛋白质含量增高，糖含量降低，大多2mmolL，甚至0.5mmolL。脑脊液涂片染色镜检和细胞培养的阳性率达50。近年来发现脑脊液的pH值降低，乳酸、乳酸脱氢酶及免疫球蛋白IgG和IgM均明显增高。,第二节 临床特点,返回,严重病例或治疗不及时、不彻底者易发生各种并发症及功能障碍，如硬膜下积液、脑积水、脑脓肿、继发性癫痫及脑实质损害所致的脑神经麻痹、失明、肢体瘫痪、及智能减退等。,第二节 临床特点,返回,3结核性脑膜炎,结核性脑膜炎(以下简称结脑)在抗结核药物问世以前其病死率几乎达100，且大多在起病后3周内迅速死亡。目前，尽管已有许多抗结核药物，预后有很大改善，但结脑仍然是结核病中病死率最高的一种。最近欧美报道病死率为1536，早期治疗和规则用药是影响预后的关键。,第二节 临床特点,返回,由于该病有不典型的临床表现和不典型的脑脊液改变者，因而造成延诊和误诊者屡见不鲜，这是本病致残和死亡的重要原因。本病起病般较缓慢，前驱症状常为倦怠、精神淡漠或烦躁不安，常伴有低热，此为I期。I期易误认为是上呼吸道感染。,第二节 临床特点,返回,经13周后，脑膜刺激征比较明显，病人常有头痛、恶心、呕吐及颈项强直等脑膜刺激征，此为期。此期有的病人可能出现脑神经损害，如视神经萎缩、视乳头水肿、动眼神经或外展神经麻痹、周围性面瘫和神经性耳聋等。再进一步发展则可出现精神错乱、谵妄状态、昏迷等，此为期。期病人可出现偏瘫、截瘫甚至四肢瘫等。,第二节 临床特点,返回,结脑的诊断主要依靠脑脊液检查。除脑脊液压力和蛋白含量增高外，常有白细胞中度增加，大多为(50200)106L，个别可高达1000106L，且以淋巴细胞为主，但早期可见多核细胞增多。糖含量大多明显降低，常在2.8mmolL以下，脑脊液糖与血糖的比值若350mgL)对结脑诊断有重要价值。抗酸染色镜检结核杆菌是确诊结脑的手段，但检出率不高，仅占1530。,第二节 临床特点,返回,4新型隐球菌脑膜炎,新型隐球菌脑膜炎(cryotococcosis)是由新型隐球菌感染引起的脑膜炎，是中枢神经系统最常见的真菌感染，其病情重，病死率高。发病机制：新型隐球菌广泛分布于自然界，存在于水果、奶类、土壤、黄蜂窝、一些草类和植物，以及鸽粪和其他鸟类的粪便中。鸽子或其他鸟类可为该菌的中间宿主，鸽子饲养者患新型隐球菌感染要比一般人群高出几倍。,返回,隐球菌为条件致病菌，只有当宿主的免疫力低下时才会致病，因此，该病原体的中枢神经系统感染虽可单独发生，但更常见于全身性疾病，特别是全身性免疫缺陷性疾病、慢性衰竭性疾病，如获得性免疫缺陷综合征(acquired immune deficiency syndrome，AIDS)、淋巴肉瘤、网状细胞肉瘤、白血病、霍奇金病、多发性骨髓瘤、类肉瘤病(sarcoidosis)、结核病、糖尿病、肾病和红斑狼疮等。,第二节 临床特点,返回,感染途经：皮肤和黏膜是感染的最初部位，常常经上呼吸道侵人体内。病理：肉眼可见脑膜呈广泛性增厚，脑膜血管充血，脑组织水肿，脑回变平，脑沟和脑池可见小的肉芽肿、结节和脓肿，蛛网膜下腔内有胶样渗出物，脑室扩大。镜下在早期病变可见脑膜有淋巴细胞、单核细胞浸润，在脑膜、脑池、脑室和脑实质中可见大量的隐球菌菌体，但脑实质局部很少有炎症反应。,第二节 临床特点,返回,临床表现,通常起病隐袭，进展缓慢。早期可有不规则低热或间歇性头痛，后来变为持续并进行性加重；在免疫功能低下的病人可呈急性发病，常以发热、头痛、恶心、呕吐为首发症状，早期症状在多数患者是以明显的脑膜刺激征为主。大多数病人可有颅内压增高症状和体征，如视乳头水肿及后期视神经萎缩。本病常呈进行性加重，未经治疗者常在数月内死亡，平均病程为6个月，偶见几年内病情反复缓解和加重者。病人大多预后不良，但极个别患者也可自愈。,第二节 临床特点,返回,辅助检查可见脑脊液压力常增高，脑脊液有轻度或中度淋巴细胞增多，多为(10500)106L，蛋白含量增高，糖含量减少(其含量通常在15mg35mgdl)。脑脊液经离心沉淀后涂片做墨汁染色，检出隐球菌可确定诊断；脑脊液细胞常规MGG染色也可发现隐球菌,第二节 临床特点,返回,常规检查未能发现隐球菌者，可在沙保培养基上进行脑脊液的真菌培养，病人的尿液、血、粪便、唾液和骨髓也可进行隐球菌培养，通常24天，最迟10天可有隐球菌的菌落出现；或者用脑脊液接种动物，饲养20天后杀死检菌。头颅CT和MRI可帮助诊断较大的肉芽肿病灶或软化坏死灶，也可发现梗阻性脑积水。多数患者的肺部X线检查可有异常，可类似于结核性病灶、肺炎样改变或肺部占位样病灶。,第二节 临床特点,返回,第三节 康复评定,返回,一、康复评定的目的脑炎和脑膜炎的康复评定是针对患者的临床特点进行相应的功能评定，以全面了解其功能受损的情况，为康复治疗计划的制订、修订和评定康复治疗的效果提供依据。,第三节 康复评定,返回,二、康复评定的内容,（一）昏迷的评定,第三节 康复评定,返回,其最高得分为15分，最低得分为3分，总分越低，表明意识障碍越重，8分以下为昏迷(二)运动功能障碍（1）偏瘫、截瘫、四肢瘫、双侧瘫：因炎症损害脑实质所致。（2）去皮层或去大脑强直、痉挛：当肌张力异常增高可导致肢体伸直或屈曲痉挛或发生肢体挛缩。,第三节 康复评定,返回,（3）平衡与协调性障碍：因炎症累及小脑而出现平衡和协调功能障碍，此时患者虽具有正常肌力，但因出现共济失调而不能下床活动或不能坐无靠背椅子。因肢体的共济失调而妨碍进食、书写和完成独立的日常生活活动。（4）眼肌、面肌麻痹：多由颅神经损害引起。（5）多动(震颤、舞蹈样动作、肌阵挛)：由于基底核和黑质损伤而出现震颤麻痹、手足徐动症。,第三节 康复评定,返回,脑炎与脑膜炎患者的运动功能障碍的评估主要包括肌张力、痉挛模式、运动模式、肌力、关节活动度、反射、步态分析、平衡功能等。,第三节 康复评定,返回,（三）感知觉障碍,（1）包括感觉和知觉，感觉反映客观存在，是知觉的基础，知觉是对感觉的认识和理解，通常是人直接反映客观事物的形式。（2）临床上常见的感觉障碍有偏身感觉障碍、交叉感觉障碍等；知觉障碍有失认症、失用症等。,第三节 康复评定,返回,（四）认知障碍,（1）认知（cognition）是指大脑处理、储存、回忆和应用信息的能力。在诊断感知、认知障碍时必须以所有感官正常为基础。左右大脑半球对感知、认知功能的表现各不相同，充分理解这些差异有助于正确解释和判断。（2）认知功能障碍最多见的是灰质损害（如额叶和颞叶）、白质损害（如中脑和胼胝体）。这些部位损伤即使极为轻微，也可出现警觉、记忆和集中注意力的困难；严重损伤时还可有感知、交流和处世行为障碍。,第三节 康复评定,返回,左右大脑半球正常功能和功能障碍比较,第三节 康复评定,返回,1.觉醒（arousal）和注意（attention）障碍,这在脑炎和脑膜炎中最为常见。觉醒是指在环境刺激下的一般应答能力，通常觉醒具有轻微的昼夜、不同温度和活动状态下的波动，是受网状系统控制，扩散至大脑皮质，并接受皮质冲动的反馈。注意则被认为是觉醒的选择性通道。脑的一系列部位在注意过程中发挥各自作用，其中右半球和前额区对注意功能尤为重要。,第三节 康复评定,返回,2学习和记忆障碍,记忆应包含编译（将信息进行分析和重新组织成贮存形式）、贮存和取出过程，脑炎与脑膜炎患者可导致不同程度的记忆障碍,在康复治疗中均限制了学习新技能的能力，常常使一些常规治疗也不能序贯进行，更不用说人际交流和工作。至今尚无有效的药物以改善记忆能力，主要依赖于教育，即采取按地点、程序、时间、名称等依次回忆和记忆，反复练习。,第三节 康复评定,返回,3计算力障碍,脑炎与脑膜炎患者可导致不同程度的计算障碍,严重者甚至不能计算个为数加减。,第三节 康复评定,返回,4额叶功能障碍,出现理解力、计划、解决问题障碍、易冲动或坚韧不拔意志的障碍，这些缺损还可出现在人际、社会间行为异常，如不正常性行为或怪言怪语。,第三节 康复评定,返回,对上述功能缺损的治疗，主要在于耐心教育，需较长期努力才能康复。认知的评定在康复临床上可以使用精神状态速查法（Mini-Mantal State Examination,MMSE）,较为实用，但较为粗糙，详细检查可使用H-R神经心理学测试。,第三节 康复评定,返回,（五）言语功能障碍,脑炎和脑膜脑炎患者病程中可出现言语减少、缄默，部分病人可表现失语。恢复期可遗留失语、构音障碍，脑炎和脑膜脑炎所导致的大脑损伤引起的失语症比脑卒中更复杂。目前，国外对成人失语症评定的方法有10多种，以波士顿失语诊断测验（Boston Diagnostic Aphasia Examination，BDAE）及西方失语成套测验（Western Aphasia Battery，WAB）较为常用。,第三节 康复评定,返回,1波士顿失语诊断测验,（1）会话性交谈和阐述性言语，以检查综合性的言语交往能力；（2）听理解，是检查口语的听接收功能；（3）口头表达，是检查口语的表达功能；（4）书面语言理解，是检查书面语言的接收功能；（5）书写，是检查书面言语的表达功能。测验结果按照所属测验的记分排列在言语特征测验图上，该图对失语症分型特别有用。,第三节 康复评定,返回,2西方失语成套测验,包括BDAE的大部分项目，在失语症商数的基础上有四个口头语言项目（自发言语、理解、复述和命名）。另外有阅读、书写、运用、绘图、拼积木、计算和部分Raven颜色渐进模型测验产生一个行为商数（performance quotient）、失语症商数加上行为商数构成认知功能的皮质商数（cortical quotient）。,第三节 康复评定,返回,3汉语失语检查法,我国的文化、生活习惯、语言习惯等与国外有许多差异。因此，在测验中选用的具体内容要充分考虑到上述因素和汉语语言特点。汉语失语检查法共分五大项（1）口语表达包括谈话、复述和命名。（2）听理解包括是否题，听辨认和执行口头指令。,第三节 康复评定,返回,（3）阅读包括视读、听字辨认、朗读词并配画、朗读指令并执行、选词填空。（4）书写包括写姓名地址、抄写、系列写数、听写、看图写、写病史。（5）其他神经心理学检查包括意识、视空间功能、运用、计算等。最后在检查总结中，对前4项按百分比算分，划出曲线图以对常见失语症分型及病情轻重作出初步判断。,第三节 康复评定,返回,（六）听觉功能障碍,脑炎、脑膜炎导致脑干到大脑皮质颞叶神经通路的病变可以引起中枢性耳聋。可由感染，如脑炎、脑膜炎、梅毒等造成。由于内耳的病变或行从内耳到脑干神经通路病变所致的听力损失称为感觉神经性耳聋。细菌性脑膜炎如在12岁期间发病可以引起严重的感觉神经性耳聋。上世纪20年代，这在美国是儿童最常见的后天性重度耳聋的病因。,第三节 康复评定,返回,1行为观察法,1岁以下就可以做此检查，最好在孩子睡眠时做，要求3000Hz90dB，可以用一个小型的振荡器，如大铃铛或哨子，做的时候孩子会猛然睁开眼睛寻找声源(依照正常婴幼儿听力发育情况判定)，这种方法属于相对的听力筛选方法。,第三节 康复评定,返回,2条件反应测听,当孩子在集中精神做某种事情时给声音，在此之前给一些硬币或其他东西，当听到声音时把硬币投入一个盒子的孔中，并给予表扬，一般需要2030分钟，首先做2000Hz，然后做1000Hz，接下去做500Hz，两耳分别测，测完气传导，再测骨传导。如两耳听力都正常，继续做气传导4000Hz。,第三节 康复评定,返回,3视觉加强听力测验,1岁以上者应用，当扬声器发出声音时，孩子头转向声音，灯一闪可以看见小动物的活动，用来吸引孩子的注意力，也可用于加强孩子的视觉训练。,第三节 康复评定,返回,4听力计检查法,又称电测听器，现代化的医院均有此设备。至少3岁半以上的儿童才能做此项检查，而且智力要正常。,第三节 康复评定,返回,（七）精神情绪以及心理障碍评定,脑炎和脑膜炎患者在发病过程中可有人格改变、复杂部分性发作。随后随着病情进展，可出现精神症状，如注意力涣散、反应迟钝、言语减少、情感淡漠和表情呆滞，病人呆坐或卧床，行动懒散，甚至不能自理生活，或表现木僵、缄默，或有动作增多、行为奇特及冲动行为，智能障碍也较明显，部分病人可因精神行为异常为首发或唯一症状而就诊于精神科。,第三节 康复评定,返回,（八）智能障碍,1智力测验 是一种测验人的智力水平的方法，又称智能测验。智商；韦氏幼儿智力量表（Wechsler preschool and primary scale of intelligence，PPSI）；韦氏儿童智力量表（Wechsler intelligence scale for children，WISC）；WAIS，是目前临床应用最广泛、最标准的成人智力量表。,第三节 康复评定,返回,2人格测验,（1）问卷法测验 以提问方法进行，要求被测者根据自己的看法回答，答卷的量表分数作为分析的依据。明尼苏达多相人格测验（Minnesota multiphasic personality inventory MMPI）：是人格测验使用最广的方法之一，采用自我报告方式进行。,第三节 康复评定,返回,（2）投射测验（projective test）：投射法是给受测者以1个模糊的刺激，引出他带有倾向性的回答，用以理解其内心活动。模糊刺激物可以是墨迹图片、不完整的句子或不太清晰的人形等。常用投射测验方法有：（1）洛夏克墨迹测验（Rorschaach ink bolt test）是个体人格测验常用方法。（2）画人测验（drawaperson test，DAP）（3）主题理解测验（thematic apperceptiontest，TAT）,第三节 康复评定,返回,3HalsteadReitan成套神经心理测验（HRB）,第三节 康复评定,返回,4记忆测验,常用方法有：（1）图案记忆测验。（2）Benton视觉保持测验。（3）记忆量表等常用方法，临床可用以鉴别不同类型记忆障碍。,第三节 康复评定,返回,5其他方法,如汉密尔顿抑郁量表和汉密尔顿焦虑量表，可以测验病人的情绪变化程度，测定结果有助于心理治疗。,第三节 康复评定,返回,（九）日常生活活动能力障碍,日常生活活动（activities of daily living，ADL）是人在独立生活中反复地进行的、最必要的基本活动。公认的ADL能力评定应包括床上活动、衣着、起坐、个人卫生、餐饮、步行、使用厕所、大小便控制、转移和使用轮椅等几项主要内容。,第三节 康复评定,返回,常用的 ADL能力评定方法,1Katz指数分级法（Katz index of ADL）2Barthel指数分级法（Barthel index of ADL）3PULSES ADL功能评定量表4功能独立性测量（Functional Independence Mesure,FIM）,第三节 康复评定,返回,（十）生活质量评定,人的存在形式包含两方面的内容：生存时间（Span of life）和生命质量(quality of life,QOL)。QOL量表很多,WHO生存质量评定量表（WHOQOL-100量表）内容涉及生存质量6大方面,共计100个问题。得分越高，生存质量越好，还研制了26个条目的简表QOL-BREF，中文版被确定为我国医药卫生行业的标准,第三节 康复评定,返回,健康状况调查问卷（36-item short-form，SF-36）是美国医学结局研究（medical outcomes study，MOS）组开发的一个普适性测定量表，为36个条目组，内容包括8个领域：躯体功能、躯体角色、躯体疼痛、总的健康状况、活力、情绪角色和心理卫生、社会功能、已经有中国版本。,第三节 康复评定,返回,健康生存质量表(quality of well-being scale，QWB)由Kaplan于1967年提出，项目覆盖日常生活活动、走动或行动、躯体性功能活动、社会功能活动等方面，比较全面，指标定义清晰明确、权重较合理，故广泛用于康复治疗的QOL评定。,第三节 康复评定,返回,SIP(sickness impact profile)即疾病影响程度表，有12个方面136个问题，内容有：活动能力、独立能力、情绪行为、警觉行为、饮食、睡眠、休息、家务、文娱活动等，用于判断伤病对躯体、心理、社会健康造成的影响。,第三节 康复评定,返回,SWLS(satisfaction with life scale)即生活满意度量表，由5个项目（陈述）的回答，从7个判断中选取1个，对生活满意程度分为7级，从对表述的完全不同意到完全同意，中间有各个程度轻重不一的判断，已经广泛应用于社会各领域，如医学领域：包括人群健康状况的评估、资源利用的效益评价、临床疗法及干预措施的比较、治疗方法的选择与抉择；康复医学领域脊髓损伤、脑卒中、糖尿病、高血压、肿瘤、截肢等患者，脑炎和脑膜炎患者也可选用之。,第三节 康复评定,返回,第四节 康复治疗,返回,一、康复治疗的原则,早期采取有效措施消除局部的炎症、水肿，减少脑神经的进一步受损，改善脑局部的血液循环，促进脑部神经功能的改善和恢复，同时注意防止各种不动或制动所引起的并发症。恢复期应综合使用物理（主要是运动）治疗、作业治疗、言语治疗、心理行为治疗、康复医学工程等，以促进患者功能的最大恢复，提高日常生活活动能力和生活质量，争取重返社会。,第四节 康复治疗,返回,二、康复治疗的内容,（一）早期治疗与昏迷期的治疗 急性期降温、抗痉、脱水、对症及全身支持治疗、加强护理。特别注意将瘫痪肢体置于良肢位，每2小时翻身一次，防止关节挛缩、僵硬、畸形、深静脉血栓形成、肺炎、尿路感染、压疮等并发症。颅内压增高者可用脱水剂，并注意防治脑疝；有脑积水者可行侧脑室分流减压术，并应注意水电解质平衡。因本病病程较长，病情重，机体慢性消耗很大，应注意患者的全身营养、全面护理。,第四节 康复治疗,返回,昏迷和无意识的康复：此期的目标是排除恢复意识障碍的因素，并尽可能复原，防止并发症(挛缩、褥疮、肺炎、尿路感染、营养不良等)。,第四节 康复治疗,返回,这里特别对昏迷期以及去大脑去皮层强直患者的康复具体方法作一叙述。1维持营养，保持水、电解质平衡。昏迷患者鼻饲饮食，所提供的热量宜根据功能状态和消化功能逐步增加，应不低于每天每千克体重3050卡，蛋白质供应量每天每千克体重在1克以上，以维持正氮平衡，补充必要的电解质，如有紊乱应予以纠正。还可以静脉输注脂肪乳剂、复方氨基酸和血液制品，以增强体质。,第四节 康复治疗,返回,2中枢神经系统代谢促进药物、神经营养药物、神经细胞活化剂等应用。3维持合理体位，头的位置不宜过低，以利于颅内静脉血回流。肢体置于功能位或良肢位，尤其注意防止下肢屈曲挛缩和足下垂畸形。4肢体被动活动和按摩，方法同脑血管意外后康复。,第四节 康复治疗,返回,5多感觉刺激技术（1）触觉刺激 多用相反刺激，如冷热，粗糙光滑，硬软，深压觉轻触觉，在身体不同部位给予刺激，鼓励其辨别和适当反应。（2）听觉刺激 用熟悉的声音如说话，音乐或动物的叫声刺激患者。（3）视觉刺激 用熟悉的物体，如照片和在视野范围内的身体各个部分。或通过不断变幻的彩光刺激视网膜，大脑皮层，2次日，l小时次。,第四节 康复治疗,返回,（4）味觉和嗅觉刺激 可用香料，光亮油，食物等刺激嗅觉；用苦的，甜的，咸的和酸的食物刺激味觉前，必须保证患者吞咽和呕吐反射的存在。（5）生活护理刺激 如给患者梳头、洗脸、使用护肤霜、用毛巾擦汗等。提供各种感觉和运动觉的传人。（6）直流电刺激 将电极分别置于脊柱上、下位行脊柱通电疗法；或置于额、枕下行额枕通电疗法。,第四节 康复治疗,返回,（7）电兴奋刺激 常用间断感应电和直流电刺激有关穴位、神经兴奋点或头皮上的脑功能定位区。可分别在双太阳、双翳风、双听宫、百会印堂、人中哑门，双风池双神门、双眶上神经体表，以及头皮上的运动、感觉区、听区、视区和语言区等部位进行感应电刺激5l0秒，然后再用直流电刺激双内关穴，间断通电3次，每次1秒。,第四节 康复治疗,返回,（二）药物治疗,1针对病因选择合适的药物（1）病毒性脑炎 则应抗病毒治疗，可选用无环鸟苷（阿昔洛韦）、更昔洛韦等。（2）病毒性脑膜炎 可选择免疫血清球蛋白、Pleconaril（抗微小核糖核酸病毒药）。（3）新型隐球菌性脑膜炎 应抗真菌治疗，可选用两性霉素B(庐山霉素)、氟康唑(Fluconazole)。,第四节 康复治疗,返回,（4）结核性脑膜炎 应抗结核治疗，治疗原则是早期给药、合理选药、联合用药和系统治疗，只要患者临床症状、体征及实验室检查高度提示本病，即使CSF抗酸涂片阴性亦应立即开始抗结核治疗，药物有异烟肼(INH)、利福平(RFP)、吡嗪酰胺(PZA)或乙胺丁醇(EMB)，链霉素(SM)，是TBM最有效的联合用药方案，儿童因乙胺丁醇的视神经毒性作用、孕妇因链霉素的听神经毒性作用应尽量不用。,第四节 康复治疗,返回,（5）化脓性脑膜炎 抗感染疗法为主，病原菌未明的，一般主张联合应用青霉素和氯霉素或青霉素和磺胺嘧啶。氨苄青霉素可以作为首选药物，疑诊为葡萄球菌引起的可使用苯唑青霉素，北美和欧洲国家主要选用第三代抗生素，常用头孢曲松、头孢噻肟钠，病原菌明确者，可根据药敏试验选用敏感的抗生素。（6）脑寄生虫病 可选择广谱抗寄生虫病药物吡喹酮或阿苯哒唑。,第四节 康复治疗,返回,2肾上腺皮质激素的应用 长期以来对激素治疗病毒性脑炎、脑膜炎的疗效有争议。近年有许多临床报道认为肾上腺皮质激素治疗病毒性脑炎和病毒性脑膜炎有效，能促进病人的恢复，预防和减轻脑水肿，降低颅内压。现多主张早期应用，尤以地塞米松静脉滴注的疗效最佳，常可使头痛和呕吐症状迅速消失，使病程明显缩短。,第四节 康复治疗,返回,化脓性脑膜炎患者使用激素的目的在于抗体克，减轻脑水肿，抗纤维素性黏连，减轻蛛网膜下腔的炎症反应，从而减少并发症及后遗症。通过双盲对照研究发现地塞米松对化脓性脑膜炎有三个有利的作用：使发热期明显缩短。给药24h后CSF中乳酸、蛋白质含量显著下降，糖含量增加。双侧轻中度听力下降的发生率明显低于对照组。,第四节 康复治疗,返回,急性期首选地塞米松，成人为每日1020mg静脉点滴；小儿每日0.20.3mgkg。还可选用氢化可的松，成人每日200300mg，小儿48mg静脉点滴。一般47日病情好转，稳定可逐渐减量、停药。原则上先停激素后停抗生素。动物实验证明肾上腺皮质激素治疗虽能减轻脑膜炎和脑水肿症状，但也可减少抗生素向蛛网膜下腔内的渗透，故用量不易过大。近年来研究发现地塞米松对头孢曲松向脑脊液的渗透性无影响，而在应用地塞米松2h后可见万古霉素的渗透性明显降低。,第四节 康复治疗,返回,结核性脑膜炎使用激素的目的：减少粘连性蛛网膜炎和椎管梗阻等并发症的发生率。还可减轻脑水肿，提高存活率。对期和期结核性脑膜炎病人在使用同样的抗结核药物的前提下，并用激素和不并用激素的存活率分别为45和25，我国邵平波等报道的445例成人结核性脑膜炎的抗结核治疗效果中并用激素的期和期结核性脑膜炎病人的病死率分别为4.9和30，而不并用激素组的期和期病人分别高达11和60.9。可见联合化疗中并用激素确有提高存活率和降低死亡率的作用。,第四节 康复治疗,返回,用法为地塞米松2.5mg，静注，每6h1次，连用1周，然后渐减，3周为1疗程。西方作者推荐的激素剂量是泼尼松每日1 mgkg，连用30日，然后再数周内渐减量，停用。现今在香港对期、期结核性脑膜炎病人主张常规并用糖皮质激素。而对I期结核性脑膜炎病人则认为不必使用。,第四节 康复治疗,返回,3核酸酶 核糖核酸酶和脱氧核糖核酸酶可选择性地抑制核糖核酸和脱氧核糖核酸的合成，从而干扰病毒的复制，还可通过血脑屏障。有人曾用核酸酶治疗腮腺炎病毒、肠道病毒、疱疹病毒、流感病毒等所引起的病毒性脑膜炎病人100例，并与其他药物比较，在症状的改善、体征的消失以及脑脊液的恢复等诸方面均有明显疗效。用前作敏感试验、脱敏。4神经营养药物、促脑代谢药物、脑细胞活化剂等的应用。,第四节 康复治疗,返回,5免疫治疗 干扰素及其诱生剂：干扰素是细胞经病毒感染后产生的一组高活性糖蛋白，具有广谱抗病毒活性，而对宿主细胞损害极小；干扰素治疗剂量为60106IU日，连续肌肉注射30天；亦可用干扰素全身用药与鞘内注射联合治疗；干扰素诱生剂，如聚肌甙聚胞啶酸(Poly：C)和聚鸟甙聚胞啶酸(PolyG：C)、青枝霉素、麻疹活疫苗等可使人体产生足量的内源性干扰素；转移因子：可使正常淋巴细胞致敏而转化为免疫淋巴细胞，治疗剂量为皮下注射每次1支，每周12次；肾上腺皮质激素：对糖皮质激素治疗本病尚,第四节 康复治疗,返回,有争议，但对病情危重、头颅CT见出血性坏死灶、以及脑脊液白细胞和红细胞明显增多者可酌情使用；地塞米松1015mg加糖盐水500ml，每日一次，1014天；对临床病情较轻，头颅MRI见脑室周围白质有散在分布的点状脱髓鞘病灶，提示存在病毒引起的变态反应性脑损害者，主张大剂量激素冲击治疗，常可获得满意疗效，甲基强的松龙8001000mg加入500ml糖盐水中静脉滴注，每日一次，连用35天；随后改用强的松口服，每日80mg清晨顿服，以后逐渐减量。,第四节 康复治疗,返回,（三）物理治疗,物理治疗是恢复期康复的主要手段，此期重点应恢复其肢体功能。由于脑炎脑膜炎后常对运动缺乏控制，因而动作极不成熟（或表现为低级动作）或不恰当地为感觉刺激所控制，治疗是为促进动作由不成熟转向成熟，由低级动作转变为能接受意识控制的活动。,返回,应基于神经生理和神经发育的原则，由于感觉和运动密切相关，且感觉神经的整合作用（integration）是中枢神经系统的一种功能，因此，通过感觉刺激如牵拉、击打肌健或肌腹、压迫肌腹等方法来引发运动，并通过网状结构激动系统（如视觉、听觉、触觉和温度觉等）高一级中枢的刺激，使肌梭受到刺激并被激活。,第四节 康复治疗,返回,其次是应用有控制的感觉刺激来调节对肌梭内部牵引的敏感性。这是因为感觉和运动之间相互不可分割，动作可因感觉刺激而引起，同时还对感觉产生反馈，如皮肤、关节或肌肉的运动感觉，进而反馈控制着运动，从而使运动在需要的范围内进行。例如，由于头的不同位置或身体的不同位置，可以调节肢体肌肉张力的变化，如对称或不对称性紧张性颈反射、紧张性迷路反射等均属此类。,第四节 康复治疗,返回,利用有目的的运动模式代替低级中枢的不随意控制的动作。由于大脑对具体的某一肌肉收缩完成动作并不熟知，但比较容易诱发其潜在控制力的是要作某一动作来达到目的。例如，大脑并不能对肩关节的屈曲、肘关节的伸展和手指动作配合需要何种肌群的完成作出具体的控制（指令），但若为了从桌上拿起杯子这一目的，则大脑比较容易发出指令。如此反复，最终该动作即以条件反射的形成而得到巩固。严格地说，这也是一个动作的再学习过程，学习得到强化，动作就易于完成。,第四节 康复治疗,返回,除上述对损害运动功能的肌群进行练习外，还应根据生物力学的原理来加强肌力锻炼，改进活动范围等。其具体方法是：（1）一般性的功能训练详见“脑卒中康复”一章。,第四节 康复治疗,返回,（2）对上肢瘫痪者，通常上肢恢复先从屈曲性联合运动（低级运动）开始，所以早期要鼓励患者进行这类联合运动，但到后期，这种联合运动可干扰正常运动功能，故应采取抑制性的联合运动，也即发展伸肌的联合运动来抑制屈肌的联合运动。可用多种刺激，包括听觉（说明动作的组成和指令）、视觉（注视如何进行）、触觉（治疗人员用手接触肢体），最后对来自本体感受器的刺激（如对关节的牵拉或挤压，对关节活动中进行抗阻以刺激肌腱、肌梭等），而且使动作具有目的性（如取物、穿衣、进食等）。当引发随意活动后，即应注意加强肌力练习。上肢应多注意发展伸肌肌力，以促进肌力的平衡。,第四节 康复治疗,返回,（3）对健侧肢体则应发展其活动能力，若优势侧为右臂，而右臂又为患肢，则应尽力发展非受累侧即左臂的各种代偿功能，如写字、进食、梳洗等。（4）下肢瘫痪康复医疗的原则和方法，均和脑卒中康复相同。,第四节 康复治疗,返回,1运动治疗,（1）偏瘫、截瘫、四肢瘫、双侧瘫等中枢性肢体运动功能障碍 偏瘫、双侧瘫的运动治疗原则与脑血管意外后相似。如为截瘫、四肢瘫，则可参照脊髓损伤所致截瘫、四肢瘫运动治疗原则进行。中枢性肢体运动功能障碍康复治疗的目标是通过以运动疗法为主的综合措施,达到防治并发症，减少后遗症,促进患者功能恢复,充分发挥残余功能,调整心理状态，学习使用辅助器具,指导家庭生活,以争取患者达到生活自理、回归社会。,第四节 康复治疗,返回,康复机理：除取决于脑组织和血管病变的恢复过程（炎症的消退、侧支循环的建立，病灶周围水肿的消退,血肿的吸收,血管的再沟通等）外，还依赖于中枢神经系统的可塑性（Plasticity）。因此，对本病的康复治疗除积极抢救损伤的脑细胞，促进病理过程的恢复和侧支循环的形成外，还要充分发挥中枢神经系统功能重组（functional reorganization）作用。重组的可能因素有同侧支配,功能转移，突触阈值变化，再生作用等学说。功能再训练可使感受器接受的传入性冲动促进大脑皮层功能的可塑性发展，使丧失的功能重新恢复，因此功能再训练是中枢神经系统功能重组的主要条件,这是一个再学习的过程,一种运动技巧的获得需要多次的重复。,第四节 康复治疗,返回,中枢性肢体运动功能障碍训练原则，主要是抑制异常的、原始的反射活动，改善运动模式，重建正常的运动模式；其次是加强软弱肌肉力量训练。,第四节 康复治疗,返回,训练的内容包括患侧的恢复和健侧的代偿.但强调首先把重点放在前者。以下以偏瘫为例作一叙述：,第四节 康复治疗,返回,（1）急性期的康复治疗 发病后数日,应以临床抢救为主.康复措施应早期介入,但以不影响临床抢救为前提,如果患者病情稳定,可尽早开始康复治疗，目的主要是预防并发症和继发性损害,同时为下一步功能训练做准备。预防并发症：包括预防褥疮、呼吸道感染、泌尿系感染及深部静脉炎等。近年来发展的翻身床、交替充气气垫床比较实用。预防关节挛缩、变形：应采取按摩与被动运动；体位治疗。,第四节 康复治疗,返回,（2）恢复期的康复治疗 一般病后13周，体温、血压、脉搏、呼吸稳定，便进入恢复期，可进行功能训练。此