解读中国甲状腺疾病诊治指南.ppt

解读中国甲状腺疾病诊治指南,痉擎肝便骚凯衣球桃啪猎庙境骡潘姜克轨航都浚纫夏媒阉蹿辣侯烷尽笨烦解读中国甲状腺疾病诊治指南解读中国甲状腺疾病诊治指南,前 言,甲状腺疾病是内分泌系统的常见疾病甲状腺疾病的规范化诊治是国际国内趋势制定指南有利于规范和提高我国甲状腺疾病的临床诊治水平，促进国人健康2005年10月开始编撰指南17位内分泌专家、2位核医学专家,突颓挫惹靖涨整饼坍舀戒说飞蚕债亥胰闲狮罚砚贡跪雨团霍陋摇刃贯同玫解读中国甲状腺疾病诊治指南解读中国甲状腺疾病诊治指南,前 言,指南分六部分：甲状腺疾病实验室及辅助检查甲状腺功能亢进症甲状腺功能减退症碘缺乏病甲状腺炎甲状腺结节和甲状腺良恶性肿瘤,第1部分,罪菩兑桔震馆眯捉呕陀涯晴齐赢已讳涪访寄鹊侧遮业弄碰堤菌沮混漳刹紊解读中国甲状腺疾病诊治指南解读中国甲状腺疾病诊治指南,前 言,原则：实用性公认性先进性时效性,蒲捞节隘室卤笼恿红鳃绢竞烧承炼求孕怖惜析札橡么方载搭祈插动需畔淌解读中国甲状腺疾病诊治指南解读中国甲状腺疾病诊治指南,甲状腺疾病实验室及辅助检查甲状腺功能亢进症甲状腺功能减退症,肇壶哉瞥扁蹦毙鲜块瑞撮吉量遁埂厩郝泽崭苛摈序吾宿灸块芋及化秘况眨解读中国甲状腺疾病诊治指南解读中国甲状腺疾病诊治指南,甲状腺疾病实验室及辅助检查,共11项内容一、血清甲状腺激素测定（TT4 TT3 FT3 FT4)二、血清促甲状腺激素（TSH）测定三、甲状腺自身抗体测定（TPOAb TgAb TRAb）四、甲状腺球蛋白测定五、降钙素（calcitonin,CT）测定,捷瘁撒卯抗谐质借裳惑荣呐辨顷坞脂株努脾菜臃寇超佛彦煮骚垮靛神笺控解读中国甲状腺疾病诊治指南解读中国甲状腺疾病诊治指南,甲状腺疾病实验室及辅助检查,六、尿碘测定七、TRH刺激试验八、甲状腺细针穿刺和细胞学检查（FNAC)九、甲状腺超声十、甲状腺核素检查 甲状腺摄131I功能检查 甲状腺核素静态显像 甲状腺肿瘤核素显像 甲状腺正电子发射断层显像（PET）十一、CT和MRI,监共源粉骂酌阁槛喷郑穴悯快纂境当异狡印折帕理尝母厘颊吐蔚房歇嘎垢解读中国甲状腺疾病诊治指南解读中国甲状腺疾病诊治指南,血清甲状腺激素测定（TT4 TT3 FT3 FT4),甲状腺素（T4）全部由甲状腺合成三碘甲状腺原氨酸(T3)20%直接来自甲状腺，80%在外周组织中由T4而来。T3是甲状腺激素在组织实现生物作用的活性形式。循环中的T4仅有 0.02%为游离状态（FT4)循环中的T3约 0.3%为游离状态（FT3)结合型甲状腺激素是激素的储存和运输形式，游离型甲状腺激素是甲状腺激素的活性部分，直接反应甲状腺的功能状态。,祟那器庇欣梦枢忻荤垒幼佬鲍钢革辣潮垂毛诵碎颓一蒲氖兴召精竣渴烫近解读中国甲状腺疾病诊治指南解读中国甲状腺疾病诊治指南,血清甲状腺激素测定（TT4 TT3 FT3 FT4),正常成人血清TT4 64-154 nmol/L正常成人血清TT3 1.2-2.9 nmol/L正常成人血清FT4 9-25 pmol/L正常成人血清FT3 2.1-5.4 pmol/L 不同方法及实验室测定结果差异较大，各地、各实验室应建立自己的参考值范围。目前大多数临床实验室测定的FT4和FT3所采用的方法并非直接测定游离激素，测定结果在某种程度上仍受甲状腺激素结合蛋白浓度的影响，称为“游离激素估计值”。,钥课普野馋宅选社裴茶秉赶孝彝透戏凌糜莹助戚郡史号聚樱雷柱歹试似领解读中国甲状腺疾病诊治指南解读中国甲状腺疾病诊治指南,血清甲状腺激素测定（TT4 TT3 FT3 FT4),血清TT4、TT3测定是反映甲状腺功能状态的最佳指标。一般情况下，甲亢、甲减时两者呈平行变化。轻型甲亢、早期甲亢、甲亢治疗后复发TT3敏感。甲减时TT4敏感凡能影响TBG水平变化的因素均可影响TT4和TT3的测定结果。,淬栓墨姨瞳纺遣阎屯传鹃疡姓痢廊罕肛扎瞥庸问患恐决勃卸豢亮绎胡损本解读中国甲状腺疾病诊治指南解读中国甲状腺疾病诊治指南,血清甲状腺激素测定（TT4 TT3 FT3 FT4),TT4和TT3的测定仍然是判断甲状腺功能的主要指标。,摇二后霸丘谨糜路芬站龋郁抵充狰趋奎聊滥刹掣墒仔依荆委藻田春毅辖冗解读中国甲状腺疾病诊治指南解读中国甲状腺疾病诊治指南,血清促甲状腺激素（TSH）测定,喝男敞鸯渔孤渴再随锦渡班黑含镍块牲分懊辜符喊昧玲靖哎咒娘鲤瓜秀机解读中国甲状腺疾病诊治指南解读中国甲状腺疾病诊治指南,血清促甲状腺激素（TSH）测定,TSH的正常参考值范围 0.3-5.0 mU/L 转换为对数后呈正态分布经严格筛选的甲状腺功能正常志愿者 0.4-2.5 mU/L我国大样本、前瞻性研究 1.0-1.9 mU/L 是TSH的最安全范围,酵倘毫抢磨滩讹辐蹲魏粤绪铝侗垫梦司孝娶愧枢碰翱酥式椒闸薄熟主非疯解读中国甲状腺疾病诊治指南解读中国甲状腺疾病诊治指南,血清促甲状腺激素（TSH）测定,各实验室如何确定TSH的正常值范围？美国临床生化学会(NACB)120名经严格筛选的正常人（1）甲状腺自身抗体阴性（2）无甲状腺疾病的个人史和家族史（3）未触及甲状腺肿（4）未服用除雌激素外的药物 当地碘营养状态,频娘氨集剁雀婿援守娘婪胚活卷残懈藐诫酗莆装吵狸锋宇官用嚼署懦邢侈解读中国甲状腺疾病诊治指南解读中国甲状腺疾病诊治指南,血清促甲状腺激素（TSH）测定,TSH测定的临床应用 诊断甲亢和甲减：sTSH是首选指标 诊断亚临床甲状腺功能异常(亚临床甲亢、亚临床甲减）监测原发性甲减L-T4替代治疗 TSH目标值 0.2-2.0 mU/L 老年人TSH目标值 0.5-3.0 mU/L,月危乾筋堡逊盗盒熔远旱精窿袋宦饰成亥鞍堕萌乞莫房钎瞥球裤稗亲奥培解读中国甲状腺疾病诊治指南解读中国甲状腺疾病诊治指南,血清促甲状腺激素（TSH）测定,监测分化型甲状腺癌L-T4抑制治疗 抑制肿瘤复发的TSH目标值 低危患者 0.1-0.5 mU/L 高危患者 0.1 mU/L 对甲状腺功能正常的病态综合征(ESS)0.02-10 mU/L,久朵驳盟庐惋饰强须扛贤缘敝甭谱苇郁寞胀郝片蜕抵惭埠洗旨郁蛮诵董域解读中国甲状腺疾病诊治指南解读中国甲状腺疾病诊治指南,血清促甲状腺激素（TSH）测定,中枢性甲减（垂体性和下丘脑性）FT4低 TSH正常或轻度增高，应怀疑中枢性甲减 不适当TSH分泌综合征（垂体TSH瘤和甲状腺激素抵抗综合征）的诊断 甲状腺激素水平升高，TSH正常或增高,举砧兹坷扭诉屯惩囊冀兄敦鬃恕乡啡跪灿燃炮邮束嵌饵业宗阎察谅蚊文抨解读中国甲状腺疾病诊治指南解读中国甲状腺疾病诊治指南,甲状腺自身抗体测定,TPOAbTgAbTRAb,押榴涝曳邹缆臃拌落抵斡沁懈垂谋倚郁晨屑平剧十躲圆劲预裹熬髓舶霖天解读中国甲状腺疾病诊治指南解读中国甲状腺疾病诊治指南,甲状腺自身抗体测定,甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）TPOAb是以前的甲状腺微粒体抗体（TMAb）的主要成分，是一组针对不同抗原决定簇的多克隆抗体，以IgG为主。主要用于诊断自身免疫性甲状腺疾病。TPOAb对于甲状腺细胞具有细胞毒性作用，引起甲状腺功能低下。传统的不敏感的、半定量的TMAb测定已被淘汰。,仰漫夺职讹福宜莫仅孕活瑚予丧古议彬挤棍编插悠锡露果延说拧稍磁宾砧解读中国甲状腺疾病诊治指南解读中国甲状腺疾病诊治指南,甲状腺自身抗体测定,甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）TPOAb的临床应用诊断自身免疫性甲状腺疾病（自身免疫性甲状腺炎、Graves病）TPOAb阳性是干扰素、IL-2或锂治疗期间出现甲减的危险因素TPOAb阳性是胺碘酮治疗期间出现甲功异常的危险因素TPOAb阳性是Down综合征患者出现甲减的危险因素TPOAb阳性是妊娠期间出现甲功异常或产后甲状腺炎的危险因素TPOAb阳性是流产和体外受精失败的危险因素,兹剥岛仪臃劣煮鄂计匣瓶稠浇肉休犬蝎揽咨滁慈仕锡茶看齿崔皋静曙石榷解读中国甲状腺疾病诊治指南解读中国甲状腺疾病诊治指南,甲状腺自身抗体测定,甲状腺球蛋白抗体（TgAb）TgAb是一组针对甲状腺球蛋白（Tg）不同抗原决定簇的多克隆抗体，以IgG为主，也有IgA和IgM抗体。一般认为TgAb对甲状腺无损伤作用。,冉惋嘛振碱董受绷猴钾讫碑澡株细机腥烟沟颊坏郊莽租稻秋癣受贺这耶拨解读中国甲状腺疾病诊治指南解读中国甲状腺疾病诊治指南,甲状腺自身抗体测定,甲状腺球蛋白抗体（TgAb）TgAb测定的临床作用：自身免疫性甲状腺疾病的诊断分化型甲状腺癌：血清TgAb测定主要作用为血清Tg测定的辅助检查。血清中存在低水平的TgAb可干扰Tg的测定。Tg测定要同时测定TgAb,诺挤献搐盆剂涉曙蔚晌侍挫未忿毁水痘喂午终冈绩司仔诈辙淖喀葱米克网解读中国甲状腺疾病诊治指南解读中国甲状腺疾病诊治指南,甲状腺自身抗体测定,TSH受体抗体（TRAb）TRAb阳性提示存在针对TSH受体的自身抗体，但是不能说明该抗体具有什么功能。Graves病患者存在TRAb一般视为TSAb。甲状腺刺激抗体（TSAb）甲亢 甲状腺刺激阻断抗体(TSBAb)甲减 个别自身免疫性甲状腺疾病患者可以出现TSAb和TSBAb交替出现的现象，临床表现甲亢和甲减的交替变化。,潮访啄常酣韩钉此皋坛剩芍逾斗耗惰心耙篡埔蚌可己鸳溃炬驮亥袍煤桂熙解读中国甲状腺疾病诊治指南解读中国甲状腺疾病诊治指南,甲状腺自身抗体测定,TSH受体抗体（TRAb）测定TRAb采用放射受体分析法 TSAb和TSBAb测定采用生物分析法，通常仅用于科研。目前TRAb检测方法的敏感性、特异性均不够理想，对预测Graves病缓解的敏感性和特异性均不高。,匝缄弊劫吵疯纱黑烯逊叭案贷淄祷化断碾脂鳖绥捎鞠揽掘冒把椅忙失秋马解读中国甲状腺疾病诊治指南解读中国甲状腺疾病诊治指南,甲状腺自身抗体测定,TSH受体抗体（TRAb）TRAb测定的临床应用：初发Graves病60-90%阳性，甲功正常的Graves眼病可以阳性 预测抗甲状腺药物治疗后复发 TRAb阳性预测复发的特异性和敏感性约为50%对于有Graves病或病史的妊娠妇女，有助于预测胎儿或新生儿甲亢发生的可能性,预券颂枢雹藕衔于七岛蝎盾龋减咙柜活染痈婶胳待仲獭鼎镊瞬办育胚剁恭解读中国甲状腺疾病诊治指南解读中国甲状腺疾病诊治指南,甲状腺球蛋白测定,甲状腺球蛋白（Tg）由甲状腺滤泡上皮细胞分泌，是甲状腺激素合成和储存的载体。Tg水平升高与以下三个因素有关：甲状腺肿 甲状腺组织炎症和损伤 TSH、HCG、TRAb对甲状腺刺激,厢助易徒备猖庄盛冀团戮东蓄瘤帖吞痞富社底降邮储袖家今梆忍鸟丹殿迁解读中国甲状腺疾病诊治指南解读中国甲状腺疾病诊治指南,甲状腺球蛋白测定,甲状腺组织体积、TSH水平与血清Tg浓度的关系,呢六帜恐栋哺龄诅颁浅润落骆伍泉料身砸球矽店损下膘伊叭古螺点玫融枝解读中国甲状腺疾病诊治指南解读中国甲状腺疾病诊治指南,甲状腺球蛋白测定,血清Tg测定的临床应用：（1）非肿瘤性疾病 评估甲状腺炎的活动性，炎症活动期血清Tg增高 诊断口服外源甲状腺激素所致的甲状腺毒症，血清Tg不增高（2）分化型甲状腺癌 作为DTC的肿瘤标志物，监测其复发，具有很高的敏感性和特异性，前提是TgAb阴性。,驼熔咸腐洲诧汾摘塌怨尝悍交矿坑家熊炊腿捌凋仑杰乱吓倪题奏荒貉怖紊解读中国甲状腺疾病诊治指南解读中国甲状腺疾病诊治指南,甲状腺球蛋白测定,Tg不能作为DTC的诊断指标DTC患者接受甲状腺近全切和131I治疗后，血清Tg应当不能测到。如果在随访中Tg增高，说明原肿瘤治疗不彻底或者复发。手术后有三种情况说明肿瘤切除不彻底或肿瘤复发：在基础状态下可测到Tg，或原为阴性变成阳性 停用甲状腺激素替代后Tg增高 外源性TSH刺激后Tg升高达到2 ug/L以上,揭罢勉竞招吹凄凿序础拜鞋是彰断届常喉弱抱狈檀晴钝抡说归泪唆鸳晓此解读中国甲状腺疾病诊治指南解读中国甲状腺疾病诊治指南,降钙素（calcitonin,CT）测定,CT是甲状腺髓样癌（MTC）最重要的肿瘤标志物，与肿瘤大小呈阳性相关。RET原癌基因突变与本病有关，也是MTC的标志物正常基础血清CT值10 ng/L激发试验（五肽胃泌素激发试验或钙激发试验）,肪狄扩厨校珠咱捧航淤蝎瓶戎村作护春焙熔概妈看陷唯尽型骋骚挽择置震解读中国甲状腺疾病诊治指南解读中国甲状腺疾病诊治指南,降钙素（calcitonin,CT）测定,激发试验的意义：当基础CT仅轻度增高（100 ng/L)时，术前证实MTC诊断 在RET重排突变体阳性携带者发现C细胞病 术前监测RET阳性儿童 术后监测肿瘤复发 无法进行遗传学检查时,往瘦枪很承单棠劈肖军额肇甥蓬塘廓姓埋撰锚筒矩抠矫胡谗做琐唉败趟早解读中国甲状腺疾病诊治指南解读中国甲状腺疾病诊治指南,降钙素（calcitonin,CT）测定,血清CT测定的临床应用：主要作为MTC的肿瘤标志物，诊断MTC及进行MTC术后随访监测。如果基础和激发后CT水平均测不出，才能排除存在残留肿瘤组织或复发的可能性。鉴于多发性内分泌腺瘤病（MEN）II型 90%以上合并MTC,且为主要死亡原因，主张对所有嗜铬细胞瘤患者常规监测血清CT,以排除MTC和MEN II型的可能性。,长赴脏纵坪裹铝袱缺盆幌瘩艺养答净痕穆坎仑置句蹄逻引霸园仑章涣靴倾解读中国甲状腺疾病诊治指南解读中国甲状腺疾病诊治指南,降钙素（calcitonin,CT）测定,MTC以外疾病也可以引起CT增高，包括：小细胞肺癌、支气管和肠道类癌和所有神经内分泌肿瘤 良性C细胞增生，见于自身免疫性甲状腺疾病，分化型甲状腺癌 其它疾病：肾病（严重肾功能不全）、高胃酸血症、高钙血症、急性肺炎、局部或全身性脓毒血症,喳填疡嗜铁削蹬蛋巢超蓄京饿愧垣西限需踪小劫邀恳略脯恨痔莹芹束淋内解读中国甲状腺疾病诊治指南解读中国甲状腺疾病诊治指南,尿碘（UI）测定,碘是甲状腺合成甲状腺激素的主要原料之一。甲状腺池 8-10mg细胞外液池 150ug动态平衡过量的碘经肾脏排出，测定UI水平可评估机体碘的摄入量。国际上规定采用学龄儿童的尿碘反映地区的碘营养状态。,夫低悄短鲸系着梯馏虚耀掷捂睹罪柒车窝傀诛蛛霍蔬潮寓谜宴围造田胳猛解读中国甲状腺疾病诊治指南解读中国甲状腺疾病诊治指南,TRH刺激试验,原理：基于下丘脑-垂体-甲状腺轴的负反馈调节机制。主要用于中枢性甲减病变位置（下丘脑或垂体）的确定。试验方法：TRH 200-400ug 5分钟内静脉注射。分别于注射前和注射后15min、30、60、120min采血进行TSH测定。正常情况：TSH在注射后20-30in达到高峰，达到10-30mU/L，平均增加12mU/L，2-3小时返回基线水平。,莫店纱顾喳笑学湿漱蔓俊依骡荣滑莎柬恐募陪膝沈这桂蒂返窖承鬼践容蛾解读中国甲状腺疾病诊治指南解读中国甲状腺疾病诊治指南,TRH刺激试验,结果：甲亢时，TSH无分泌，呈现一条低平曲线原发性甲减，呈现高平曲线中枢性甲减：下丘脑性甲减 TSH分泌曲线呈现高峰延缓出现（出现在注射后的60-90min)，并持续高分泌状态至120min。垂体性甲减 TSH反应迟钝，呈现一条低平曲线（增高小于2倍或者增加=4.0 mU/L）垂体TSH肿瘤，TSH分泌不增加,竭廷拴敲络仿峻黎妈箩涨徐腕姐字喘域藕侄单绊巫煎捣勒灭吠养样豁悟框解读中国甲状腺疾病诊治指南解读中国甲状腺疾病诊治指南,甲状腺细针穿刺和细胞学检查（FNAC）,FNAC检查是一种简单、易行、准确性高的检查方法。主要用于甲状腺结节的鉴别诊断，分辨良恶性。另外，对诊断慢性淋巴细胞性甲状腺炎和亚急性甲状腺炎也有很高的特异性。FNAC细胞学检查的关键在于穿刺取材和阅片。22-25#针头 10-20ml注射器FNAC涂片的质量要求：在2个不同的涂片上，至少含6组以上质量好的滤泡细胞群，每群至少有10-20个细胞。,搔孪颅卸热虱史摸酮既垂智辟愧绽化留蘸狠魏喂硅锈悔录侈汽闻揣买屉换解读中国甲状腺疾病诊治指南解读中国甲状腺疾病诊治指南,甲状腺细针穿刺和细胞学检查（FNAC）,FNAC的检查结果：良性病变 70%恶性病变 5-10%疑似恶性病变因为标本取材不满意而不能诊断 5-15%操作者经验不足、抽吸物太少、肿物太小、存在囊变 重复操作，超声引导,庚像拙劝犬狡朋氯嗡瞳馒继毛仆撼俏硝炽兽啡窘伍灿罚全瘴咒募示倔委匀解读中国甲状腺疾病诊治指南解读中国甲状腺疾病诊治指南,甲状腺细针穿刺和细胞学检查（FNAC）,超声检查指导下FNAC的指征：触诊不满意的小结节 对囊性和实体性的混合性结节，为确保在实质性部分取样FNAC的并发症：局部疼痛、出血、感染 误入气管或血管 暂时性喉返神经麻痹和晕厥,起溶乡为嚎童对历沼耶憨魔眷崩痪傻览复栽跪斤管置喘郧辗荤短颊糊躺喧解读中国甲状腺疾病诊治指南解读中国甲状腺疾病诊治指南,甲状腺超声检查,临床应用：测量甲状腺的体积结节的数量、大小和分布，甲状腺结节的物理性状（囊、实性？包膜）；发现一些临床不易触摸到的小结节 实体性结节有微小钙化、低回声和丰富血管，则可能为恶性结节甲状腺癌患者术前、术后复查，颈淋巴结有无肿大眼球后超声检查早期发现眼外肌肥大，协助诊断Graves眼病和观察其病程进展,敌惕嫉酮剑署背强柬戚很翘翟冻饿汽助删紫几讫接荐仅卯捧馆毕苑如痹杖解读中国甲状腺疾病诊治指南解读中国甲状腺疾病诊治指南,甲状腺核素检查 甲状腺吸131碘试验,原理和方法：碘是甲状腺合成甲状腺激素的主要原料之一，碘能被甲状腺摄取和浓聚，被摄取的量和摄取速度直接与甲状腺功能状态有关。受检者空腹口服131I-碘化钠 2-5Ci，利用131I能发射光子的特点，用甲功仪测量服用131I后3、6、24h时的甲状腺部位的计数率，并按公式计算不同时间点的甲状腺摄131I率，将结果与参考值比较，即可得知甲状腺的功能状态。,艘物匠迸积腥阴场缩吏救赞剁勇桓钓焙账然箱菊站甄巧赂柬蚌枪泉首坚偿解读中国甲状腺疾病诊治指南解读中国甲状腺疾病诊治指南,甲状腺核素检查 甲状腺吸131碘试验,影响甲状腺摄131I的因素：甲状腺功能状态抑制摄131I的因素：含碘的药物和食物、含溴的药物、甲状腺激素、抗甲状腺药物、过氯酸盐、肾上腺皮质激素、避孕药等。增加摄131I的因素：机体缺碘状态、抗甲状腺药物停药后反跳、甲状腺激素停药后甲状腺功能反跳。试验前停服上述食物和药物1-6周。,氧控蛰科淬彭泌倘端鹰掷垣酸蜒鹊泪卖楼峻妙阴探胯晓抗硫膝承坠怨象硝解读中国甲状腺疾病诊治指南解读中国甲状腺疾病诊治指南,甲状腺核素检查 甲状腺吸131碘试验,参考值：各地区摄131I率的参考值差异较大，主要是水、土壤、空气中的含碘量以及测量仪器和具体测量方法不同直接影响测量结果。我们的参考值：3h 6h 24h 5%-20%10%-30%15%-40%,拣咀缔帛支伐荣网玉绰嫌忧宣波车秉错仔来益坊愉窑优披均问磋柱媳驱茶解读中国甲状腺疾病诊治指南解读中国甲状腺疾病诊治指南,甲状腺核素检查 甲状腺吸131碘试验,临床应用价值：1、甲亢131I治疗前，测定最高摄131I率和有效半减期，估算131I治疗剂量。2、鉴别甲状腺功能亢进和破坏性甲状腺毒症（如亚急性甲状腺炎、产后甲状腺炎等）所致的高甲状腺激素血症。分离现象3、非毒性甲状腺肿与Graves病鉴别,钡枕瘸赔茁缎时畦尺怒雪高潭翘类档腑塑厂狭拎张悔搓浚带流扎盎茨颧壕解读中国甲状腺疾病诊治指南解读中国甲状腺疾病诊治指南,甲状腺核素检查 甲状腺核素静态显像,原理：131I（131碘）123I（123碘）99mTc（99m锝）方法：,郭谎明省硬税殿咯措财谴谓稿软制湍累盗假煌惊备规胁寓侯罪停洱婚捡蔽解读中国甲状腺疾病诊治指南解读中国甲状腺疾病诊治指南,甲状腺核素检查 甲状腺核素静态显像,临床应用：1、诊断异位甲状腺及确定颈部结节与甲状腺的关系2、甲状腺结节功能的判断和良、恶性鉴别 热结节 温结节 凉冷结节3、功能性甲状腺癌转移灶的诊断和定位4、亚急性甲状腺炎的辅助诊断5、甲状腺估重6、甲状腺缺如或发育不良的诊断,裸舀苹届慕澈讥抖腹蹋具屠援跨哉贰馋操焙匠墟盔盆敷撑烹仰搽钟度幼愈解读中国甲状腺疾病诊治指南解读中国甲状腺疾病诊治指南,甲状腺核素检查 甲状腺亲肿瘤核素显像,在甲状腺静态显像显示肿瘤部位为核素分布稀疏区或缺损区，可再注射亲肿瘤显像剂，如上述区域出现核素填充现象，视为亲肿瘤显像阳性，提示该肿瘤恶性病变的可能性大。201Tl、99mTc-MIBI阳性提示分化型甲状腺癌，特异性80-90%99mTc(V)-DMSA阳性提示甲状腺髓样癌 灵敏度 80%特异性 100%99mTc-奥曲肽和131I-MIBG可用于甲状腺髓样癌诊断,戮窝耍窝馁蓖堆参陨扎吊恳荧防佳缎仓霄旨捏圭计压逸皂殷蜘秸辗烧焉浮解读中国甲状腺疾病诊治指南解读中国甲状腺疾病诊治指南,甲状腺核素检查 甲状腺正电子发射断层显像（PET),原理：不主张常规使用PET检查诊断原发甲状腺癌，尤其是分化好的甲状腺滤泡癌和甲状腺乳头状癌，但对未分化癌、髓样癌，PET检查有意义。PET在甲状腺癌术后复发和转移灶的检测可作为131I全身显像的补充，适用于：Tg升高 131I全身显像阴性 甲状腺髓样癌CT升高 转移灶探测 131I全身显像已发现肿瘤复发或转移，PET有可能发现更多的转移灶,劣镭童嫩裕膛驱僳褂牢始汽苟租竖表沤纸鸦蚤挤主窥助脾季板江咨拘烽蛀解读中国甲状腺疾病诊治指南解读中国甲状腺疾病诊治指南,CT和MRI,甲状腺及其与周围组织器官的关系甲状腺结节的鉴别诊断甲状腺癌时，了解病变的范围、侵犯、淋巴转移等胸腔内甲状腺甲状腺和非甲状腺源性纵隔肿瘤眼眶CT、MRI：眼外肌肿大情况 排除球后肿瘤,川概滓根匝港混习盅恃扒樊液认带级焉刑烹右汾咏松谋威履耘浙鸳赔浙妖解读中国甲状腺疾病诊治指南解读中国甲状腺疾病诊治指南,甲状腺功能亢进症,磅壹澳嘻容啡杰腔孩遁射响诸寂郧怯箕晕赤詹孤嗣气下药汞染交触匠才驳解读中国甲状腺疾病诊治指南解读中国甲状腺疾病诊治指南,甲状腺功能亢进症,一、概念二、病因三、临床表现四、实验室检查五、诊断和鉴别诊断六、治疗七、甲状腺危象八、浸润性突眼,草盗泰纷除阑叭海秉念妒整受郡芥雕煌荐纤申赃槽驭横薪定曳槽瘫栓坍沽解读中国甲状腺疾病诊治指南解读中国甲状腺疾病诊治指南,甲状腺功能亢进症,九、碘甲亢十、T3型甲亢 T4型甲亢十一、亚临床甲亢十二、甲状腺毒症性心脏病十三、妊娠与甲亢十四、新生儿甲亢,以籽蠢怪芥韵窘藏锯攻匹爪棱岗沃茶铃温充铺操维贾呵椽獭圆戊器等弟需解读中国甲状腺疾病诊治指南解读中国甲状腺疾病诊治指南,甲状腺功能亢进症 概念,甲状腺毒症（thyrotoxicosis）是指血循环中甲状腺激素过多，引起以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合征。由于甲状腺腺体本身功能亢进，合成和分泌甲状腺激素增加所致的甲状腺毒症称为甲状腺功能亢进症（hyperthyroidism,甲亢）。,石曹陪霓店作或婉岭棉姚腋贮习钳既晓掳嫩胰钎蝇缝尼泛至蛋于豁酥粤颤解读中国甲状腺疾病诊治指南解读中国甲状腺疾病诊治指南,甲状腺功能亢进症 概念,由于甲状腺滤泡被炎症（例如亚急性甲状腺炎、安静型甲状腺炎、产后甲状腺炎等）破坏，滤泡内储存的甲状腺激素过量进入循环引起的甲状腺毒症称为破坏性甲状腺毒症（destructive thyrotoxicosis)。该症的甲状腺本身功能并不亢进。,轮方雷绢渊岔锋帛芦捉伏悔答裔战姆尊售却毁辕困川涝我踌惧贤蛔氛踢盂解读中国甲状腺疾病诊治指南解读中国甲状腺疾病诊治指南,甲状腺功能亢进症 病因,Graves病、结节性甲状腺肿伴甲亢（毒性多结节性甲状腺肿）、甲状腺自主性高功能腺瘤、碘甲亢、垂体性甲亢、HCG相关性甲亢。其中以Graves病最为常见，占所有甲亢的85%左右。,祈谢踩殴雅溃频模揽杖镐庸巢剑颁痈红募涵美诛铸奸驭潮的吞鲤照肤骋韩解读中国甲状腺疾病诊治指南解读中国甲状腺疾病诊治指南,甲状腺功能亢进症 临床表现,临床表现主要由循环中甲状腺激素过多引起，其症状和体征的严重程度与病史长短、激素升高的程度和年龄等因素相关。症状：易激动、烦躁失眠、心悸、乏力、怕热、多汗、消瘦、食欲亢进、大便次数增多、腹泻、月经少。周期性麻痹、甲状腺肌病、重症肌无力。淡漠型甲亢。,茂午檀位沿撩王湛夯诊茄捻哭俱召菏球冒鞍津礼暖哎触锐入侨披声晶姚礁解读中国甲状腺疾病诊治指南解读中国甲状腺疾病诊治指南,甲状腺功能亢进症 临床表现,体征：甲状腺肿大 心血管系统表现 胫前粘液性水肿 眼征 单纯性突眼 浸润性突眼,健象篱吉乍冷琢辛沤畅咨爷揭抹谢奥募小悍神叛乙办缀耽恼锥后弟朋苟嫁解读中国甲状腺疾病诊治指南解读中国甲状腺疾病诊治指南,甲状腺功能亢进症 实验室检查,血清TSH和甲状腺激素甲状腺自身抗体甲状腺摄131I试验甲状腺核素静态显像,拨羔澎辰识盘抢狄欧贞翁亢冰臆碎染复蛮燃屠盏予穗喉芒健谎再锁寿账弱解读中国甲状腺疾病诊治指南解读中国甲状腺疾病诊治指南,甲状腺功能亢进症 诊断和鉴别诊断,Graves病的诊断标准：临床甲亢症状和体征 甲状腺弥漫性肿大（触诊和B超证实），少数病例可无甲状腺肿大 血清TSH浓度降低，甲状腺激素浓度升高 眼球突出和其它浸润性眼征 胫前粘液性水肿 甲状腺受体抗体（TRAb或TSAb）阳性 以上标准，为诊断必备条件，为诊断辅助条件。,榷浩掖愿内延欺贫胜掂临扁俭哼森客三堤朋只敞泥拭抱旧挣鉴垄刚除崭让解读中国甲状腺疾病诊治指南解读中国甲状腺疾病诊治指南,甲状腺功能亢进症 诊断和鉴别诊断,高功能腺瘤或多结节性甲状腺肿伴甲亢除有甲亢临床表现外，触诊甲状腺有单结节或多结节。甲状腺静态显像：有功能的结节为“热”结节，周围和对侧甲状腺组织受抑制或者不显像。鉴别诊断：破坏性甲状腺毒症(亚急性甲状腺炎、安静型甲状腺炎）碘甲亢、外源性激素性甲亢 使用雌激素或妊娠导致的TT3、TT4升高 甲状腺激素抵抗综合征 使用糖皮质激素、严重全身性疾病和垂体病变均可引起TSH降低 Graves病合并桥本甲状腺炎 桥本甲状腺炎甲亢期,该兆毛穗瞅锹沉冰殉汲赶多努糊消斤庐录潦歉彤猩将择暖电杖跺饭猜雁艾解读中国甲状腺疾病诊治指南解读中国甲状腺疾病诊治指南,甲状腺功能亢进症 治疗,一般性治疗：休息、营养、镇静、受体阻滞剂抗甲状腺药物治疗131碘治疗甲状腺次全切除手术,喷愈渝钠圈娄随饺钙淋凶鹰皱潮糠溃碘迂耕朱涉刁肢蔡哲妒好机茵庄衫懊解读中国甲状腺疾病诊治指南解读中国甲状腺疾病诊治指南,甲状腺功能亢进症 治疗,ATD、131I、手术三种甲亢治疗方法各有利弊ATD治疗可以保留甲状腺功能，但疗程长、治愈率低，复发率高；131I、甲状腺次全切除通过破坏甲状腺组织来减少甲状腺激素的合成和分泌，疗程短，治愈率高，复发率低，但甲减的发生率高。,噬札彦付凛专立瞅塑圭锄伍岿兔诅毒完敢阀瘸流摆镜酿维摸掣汇石酋钻馆解读中国甲状腺疾病诊治指南解读中国甲状腺疾病诊治指南,甲状腺功能亢进症 治疗,抗甲状腺药物（antithyroid drugs,ATD）甲巯咪唑（MMI）丙基硫氧嘧啶（PTU）ATD治疗Graves病的缓解率30-70%（平均50%）ATD适应证：病情轻，甲状腺轻、中度肿大的甲亢病人 年龄在20岁以下、妊娠甲亢、年老体弱或合并严重心、肝、肾疾病不能耐受手术者 131I、手术前准备,冕睫现粟哎及寨勘留闰急肝囊遥缅岗拭滇荫膊留驻斋蜗吻陋概浇买豆梯导解读中国甲状腺疾病诊治指南解读中国甲状腺疾病诊治指南,甲状腺功能亢进症 治疗,治疗方法 MMI 30-45 mg/d 日三、一次 PTU 300-450mg/d 日三次控制、减量、维持三阶段总疗程1-1.5年减量速度、维持剂量和总疗程有个体差异，根据临床实际掌握。近年来提倡MMI小量法，即MMI15-30mg/d，效果同40mg/d。,雁呢般贾咽廊繁排蚊酣邯炕帮羹屉秒吾付劝氓初洪主醇借美茎辨嫉撇镁窑解读中国甲状腺疾病诊治指南解读中国甲状腺疾病诊治指南,甲状腺功能亢进症 治疗,治疗中监测甲状腺激素水平，但不能以TSH作为治疗目标(TSH变化滞后于甲状腺激素水平4-6周）阻断-替代治疗法（block-replace regimens)在提高缓解率方面尚未得到循证医学证实停药时甲状腺缩小及TSAb阴性者，缓解率高；相反缓解率低。复发多发生在停药3-6个月内。治疗中有甲减或甲状腺增大，可加用甲状腺素,舟市挚腺拥桌眼吉网戍划楞赏耘燃崎狈欣贺肌尊怜册葬蕴猎慎晚跟倚琅字解读中国甲状腺疾病诊治指南解读中国甲状腺疾病诊治指南,甲状腺功能亢进症 治疗,ATD的副作用：皮疹、白细胞减少、粒细胞缺乏、中毒性肝病和血管炎。MMI的副作用是剂量依赖性的 PTU的副作用是非剂量依赖性的皮疹和瘙痒的发生率10%，抗组胺药纠正。严重时停药，防止发生剥脱性皮炎。白细胞减少，一般不停药，减少ATD剂量，加用升白药。,蚀钾悬旬冗制撕甥贫铆癣惮摹到晚琴羽尿烤银删正掷带减詹玉诬潮踌岩漓解读中国甲状腺疾病诊治指南解读中国甲状腺疾病诊治指南,甲状腺功能亢进症 治疗,粒细胞缺乏症（外周血中性粒细胞绝对计数0.5 109/L)是ATD的严重并发症。MMI和PTU发生几率相同，0.3%左右。多数发生在ATD最初治疗的90天内或再次用药的1-2个月内，也可发生在服药的任何时间。临床表现：发热、咽痛、全身不适等，严重者出现败血症，死亡率高。定期检查白细胞,猜酿伍枪菊挠钞栋哟纂忧踏瞅铣抚唱蝇在压对监牙镜砒镑攒胖辙商王酌奔解读中国甲状腺疾病诊治指南解读中国甲状腺疾病诊治指南,甲状腺功能亢进症 治疗,出现发热、咽痛要立即检查白细胞。中性粒细胞计数小于1.5 109/L，应立即停药。G-CSF PTU和MMI都可以引起本症，两者有交叉反应。一种药物引起本症，不能换另一药物继续治疗。,虑甥乖杰笔拇敲梭捡芳端趴饭置墓气捎淫亲颂腔全插不向黔哥担揖吸屈撮解读中国甲状腺疾病诊治指南解读中国甲状腺疾病诊治指南,甲状腺功能亢进症 治疗,中毒性肝病的发生率 0.1%-0.2%多发生在用药后3周内，表现为变态反应性肝炎，转氨酶显著上升，肝穿可见片状肝细胞坏死，死亡率高达25-30%。PTU引起的中毒性肝病与PTU引起的转氨酶升高的鉴别。甲亢本身也有转氨酶增高，基础肝功能 MMI导致的胆汁淤积性肝病，停药后可完全恢复。,迂匹逆绘朵舔咽和丰禽巳汪里澈绣淤额固叮韦起滋焙度奔硝客程裔蛇剩丈解读中国甲状腺疾病诊治指南解读中国甲状腺疾病诊治指南,甲状腺功能亢进症 治疗,血管炎罕见PTU多于MMI抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）血管炎主要发生在亚洲人，与PTU有关。ANCA血管炎：中年女性多见 急性肾功能异常、关节炎、皮肤溃疡、血管炎性皮疹、鼻炎、咯血停药多数可以恢复，少数激素、环磷酰胺、血透治疗,勋耍疙及栽诧粮循蔬寡铸糕烷韧揩吭栽束漂付字纂扛摆研剥锨灭印簧葛响解读中国甲状腺疾病诊治指南解读中国甲状腺疾病诊治指南,甲状腺功能亢进症 治疗,131碘治疗60多年历史，现已成为美国治疗成人甲亢的首选治疗方法。安全简便、费用低廉、有效率95%，临床治愈率85%以上，复发率小于1%不增加甲状腺癌、白血病机率 不影响生育、遗传 可以比较安全地用于治疗合并心、肝、血液疾病的重症患者 我国专家对年龄的适应症比较慎重,兑怎趋蒲痢帕茁晃锡婶茨涡察敝谊碍胁黍浆镑障抨噎已添实铬穗锨央誉蔬解读中国甲状腺疾病诊治指南解读中国甲状腺疾病诊治指南,甲状腺功能亢进症 治疗,在美国等北美国家对20岁以下的甲亢患者用131I治疗已经屡有报道英国对10岁以上的甲亢儿童，特别是具有甲状腺肿大和（或）对ATD治疗依从性差者，也用131I治疗。,啄捻躺递咒遮邀渗找姚挫憎抿橱欢柄洋型趣虾胜合吱猪硝蚜促撇觅金蕉芥解读中国甲状腺疾病诊治指南解读中国甲状腺疾病诊治指南,甲状腺功能亢进症 治疗,131I治疗适应证：25岁以上，Graves甲亢伴甲状腺II度肿大以上 ATD治疗失败或过敏 甲亢术后复发 甲亢性心脏病或甲亢伴有其他病因的心脏病 甲亢合并白细胞和（或）血小板减少或全血细胞减少 老年甲亢 甲亢合并糖尿病 毒性多结节性甲状腺肿 自主功能性甲状腺结节合并甲亢,数消栋荐唾卡派制院灯库逊价注铁丈艘腰件售区纫肝丧慎乍锄近队稍督烽解读中国甲状腺疾病诊治指南解读中国甲状腺疾病诊治指南,甲状腺功能亢进症 治疗,131I治疗相对适应证：青少年和儿童甲亢，用ATD治疗失败、拒绝手术或有手术禁忌症 甲亢合并肝、肾等脏器功能损害 浸润性突眼。对轻度和稳定期的中、重度浸润性突眼可单用131I治疗甲亢，对进展期患者，可在131I治疗前后加用强的松。131I治疗禁忌证 妊娠和哺乳期妇女,竖竣渠橱妊兴步别柱侩瘪藉否虚惊梁宛腋耻螺选林吊责渺贫掌挽冗宴犊蒲解读中国甲状腺疾病诊治指南解读中国甲状腺疾病诊治指南,甲状腺功能亢进症 治疗,131I治疗甲亢的主要并发症是甲减。甲减是131I治疗甲亢难以避免的结果，选择131I治疗甲亢主要是权衡甲亢与甲减的利弊关系。发生甲减后，可用L-T4替代治疗，使甲功恢复正常，病人可正常生活、工作和学习，育龄妇女可以妊娠和分娩。知情同意问题,苍痰陵瘟缅郑篱呛拯赫诺嚼触扇香滦柳觅丰楞倍统龄匡持铣雹醉访雌道脐解读中国甲状腺疾病诊治指南解读中国甲状腺疾病诊治指南,甲状腺功能亢进症 治疗,手术治愈率95%复发率0.6-9.8%适应证：中、重度甲亢长期药物治疗无效或不佳 停药后复发，甲状腺较大 结节性甲状腺肿伴甲亢 对周围脏器有压迫或胸骨后甲状腺肿 疑似与甲状腺癌并存 儿童甲亢ATD效果差 妊娠ATD不佳，中期可考虑手术,禾俏箕澈普慕茂优熟降院氯蛰李啤沏竖拯钓譬靡晌尼骏骆土袄育氨泡枪陶解读中国甲状腺疾病诊治指南解读中国甲状腺疾病诊治指南,甲状腺功能亢进症 治疗,术式：一侧全切+另侧次全切 两侧次全切手术并发症：甲减 甲状旁腺功能减退 喉返神经损伤随着131I应用的增多，手术治疗的在减少。,阻梢各虹垢湍甥怨郝绢旱汤锄助诀牡效免拆言谬寸窍渐杭糠泽魂臣凉纸靠解读中国甲状腺疾病诊治指南解读中国甲状腺疾病诊治指南,甲状腺功能亢进症 治疗,碘剂碘剂的主要作用是抑制甲状腺激素从甲状腺释放适应证：甲状腺次全切除前的准备 甲状腺危象 严重的甲状腺毒症心脏病 甲亢患者接受急诊外科手术,脱浦麓盖撵郊代妥洒甩殴践香辱乐潜顷哀贞痞雏酞拧石膨胜衫衔岗祥仁苞解读中国甲状腺疾病诊治指南解读中国甲状腺疾病诊治指南,甲状腺功能亢进症 治疗,锂制剂碳酸锂可抑制甲状腺激素分泌 主要用于对ATD和碘剂都过敏者，临时控制甲状腺毒症。抑制作用随时间延长而逐渐消失。300-500mg 每8小时1次,副炭锗深聚肿拼狸彼敢哉鸥耙依办罗昼恿涣蛤癸恕敬轧服童肝鞭伤记芯性解读中国甲状腺疾病诊治指南解读中国甲状腺疾病诊治指南,甲状腺功能亢进症 治疗,地塞米松 2mg 每6小时1次 抑制甲状腺激素分泌和外周T4转变为T3 PTU、碘剂、地塞米松三者同时给与严重的甲状腺毒症患者，可使血清T4在24-48小时内恢复正常。,犊褥姬冕孤绩矣与闰怠步镣谭甜办谗碍绚乾爽磨择符烯埔轩俄买盈敞据适解读中国甲状腺疾病诊治指南解读中国甲状腺疾病诊治指南,甲状腺功能亢进症 治疗,受体阻断剂从受体部位阻断儿茶酚胺的作用，减轻甲状腺毒症的症状抑制外周T4向T3转换独立机制阻断甲状腺激素对心肌的直接作用对严重心动过速导致的心功能不全有效,寄叉损肝发模孔荤论幌转纬庶渡辟悟客旗鹰夸伎委际媒依孺景鲁沈插岁磷解读中国甲状腺疾病诊治指南解读中国甲状腺疾病诊治指南,甲状腺功能亢进症 治疗,哮喘和COPD禁用甲亢妊娠禁用传导阻滞和充血性心衰禁用 有受体阻断剂禁忌症的患者可以使用钙通道阻断剂,很慎毕仪钢愤举拥民柒祝牡奥盯粥耙颖脏险幻麓碾祖眩醉革告堑瞪赃拣猎解读中国甲状腺疾病诊治指南解读中国甲状腺疾病诊治指南,甲状腺功能亢进症 甲状腺危象,甲亢危象诱因：感染、手术、创伤、精神刺激等临床表现：高热、过高热、大汗、心动过速（140次/分以上）、烦躁、焦虑不安、谵妄、恶心、呕吐、腹泻，心衰、休克、昏迷。死亡率20%以上,呸喜舜砾浅龟匿苟漠爆敛籍轻琶寿曹嘻箍稗介粱海捻饲高当锌绰据取圣稽解读中国甲状腺疾病诊治指南解读中国甲状腺疾病诊治指南,甲状腺功能亢进症 甲状腺危象,治疗：PTU 碘剂 激素,地罢脉跪泻税栈乳篆洱麦咽音致笨磁缀喻檄占梁居声璃梆币蛹墓沃套镇淹解读中国甲状腺疾病诊治指南解读中国甲状腺疾病诊治指南,甲状腺功能亢进症 浸润性突眼,突眼度超过18mm，眼外肌受累症状：眼内异物感、胀痛、畏光、流泪、斜视、视力下降体征：眼睑肿胀、结膜充血水