copd合并糖尿病患者的药学监护王卓讲义.ppt

慢性阻塞性肺疾病合并糖尿病患者的药学监护,卫生计生委临床药师/师资培训基地中国人民解放军全军临床药学中心第二军医大学上海长海医院药学部王 卓,主要内容,COPD及其合并症COPD与糖尿病的相互关系COPD合并糖尿病的处理和药学监护,主要内容,COPD及其合并症COPD与糖尿病的相互关系COPD合并糖尿病的处理和药学监护,慢性阻塞性肺疾病（COPD）,COPD 是一种常见的以持续气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限进行性发展，与气道和肺脏对有毒颗粒或气体的慢性炎性反应增强有关。急性加重和并发症影响着疾病的严重程度。吸入香烟烟雾和其他有毒颗粒如生物燃料的烟雾导致的肺脏炎症是COPD 发生的重要原因。这种慢性炎性反应可以导致肺实质破坏（导致肺气肿），同时破坏正常的修复和防御机制（导致小气道纤维化）。,GOLD2014 年1 月的更新报告（www.goldcopd.org）,COPD 的评估,评估目标在于确定疾病的严重程度，包括气流受限程度、对患者健康状况的影响、未来不良事件的风险（如急性加重、住院或死亡），从而指导治疗。,CAT,mMRC,中华结核和呼吸杂志.2013,36(6):476-478,肺功能、急性加重,中华结核和呼吸杂志.2013,36(6):476-478,建议问诊的内容,(1)除了剧烈活动外，你会感到气短吗?(2)是否检测过肺功能，结果如何?(3)去年是否因为急性加重住过院?通过上述3个问题对病情进行综合评估，将患者分为轻、中、重度3个分级，还应注意患者有无合并症。,中华结核和呼吸杂志.2013,36(6):476-478,综合评估（中国专家共识）,中华结核和呼吸杂志.2013,36(6):476-478,COPD 患者的并发症,COPD 患者常存在并发症，包括心血管疾病、骨骼肌功能障碍、代谢综合征、骨质疏松、抑郁、肺癌等。这些并发症在轻、中、重度气流受限患者中均可出现，并且对患者住院率和死亡率有着独立的影响因此，对于COPD 患者，除进行诊断外，应积极寻找并发症，并有针对性地给予相应的治疗。,COPD的合并症和并发症,合并症（comorbidities）：心血管、骨骼肌功能异常、骨质疏松、焦虑与抑郁、肺癌、感染、代谢综合征与糖尿病并发症（complications）：自发性气胸、肺动脉高压与慢性肺心病、慢性呼吸衰竭、肺栓塞,肺癌、心血管疾病等合并症是COPD的常见死因,Wise et al PATS 2006,COPD的实际死亡原因（由临床终点委员会判定的死亡总体原因）,合并症对于COPD预后的影响,合并症可发生于轻、中、重度气流受限患者中对疾病的严重程度和生活质量有影响对死亡率和住院率有独立的影响,GOLD 2011,5年死亡率,该研究来自于对社区人群动脉粥样硬化发病风险研究(ARIC)和 心血管健康研究(CHS)中基线时年龄45岁的20,296例个体的分析,肺功能损害及合并症与COPD患者死亡风险密切相关,Eur Respir J.2008 Oct;32(4):962-9.,无合并症1项合并症2项合并症3项合并症,合并症：糖尿病、心血管疾病、高血压GOLD：慢性阻塞性肺疾病全球策略,限制性通气功能障碍,正常,危险比,GOLD 2011中COPD定义,COPD是一种可预防和治疗的常见疾病，其特征是持续存在的气流受限。气流受限呈进行性发展，伴有气道和肺对有害颗粒或气体所致慢性炎症反应的增加。急性加重和合并症影响患者整体疾病的严重程度。,GOLD 2011,首次在COPD定义中提及合并症,将合并症纳入COPD评估体系,症状评估：采用COPD评估测试（CAT）或改良英国MRC呼吸困难指数；气流受限程度：采用肺功能严重度分级，即占预计值80%、50%、30%为分级标准；评估急性加重的风险：采用急性加重病史和肺功能评估，上一年发生 2 次或以上的急性加重、或 FEV1 50%预计值提示风险增加合并症评估：需要正确评估合并症并给予恰当的治疗,GOLD 2011,COPD合并症和全身表现的机制,肺癌,外周肺炎症,缺血性心脏病,心力衰竭,骨质疏松,糖尿病代谢综合征,正色素性贫血,抑郁,全身炎症IL-6,IL-1,TNF-,骨骼肌萎缩恶液质,急性时相蛋白:C反应蛋白血清淀粉样蛋白A表面活性蛋白D,“溢出”,Barnes PJ et al,Eur Respir J.2009;33:11651185,骨骼肌萎缩恶液质,急性时相蛋白:C反应蛋白血清淀粉样蛋白A表面活性蛋白D,全身炎症IL-6,IL-1,TNF-,缺血性心脏病,心力衰竭,抑郁,骨质疏松,糖尿病代谢综合征,正色素性贫血,IL-6：白介素6IL-1：白介素1 TNF-：肿瘤抑制因子,共同的致病因素炎症反应和全身的影响气道的损伤和清除能力下降疾病间的相互影响？共同的易感基因？,GOLD 2011 如果存在上述合并症需适当治疗并密切随访,主要合并症，最常见，最重要,主要合并症诊断不足健康状态和预后差,COPD患者常见轻度COPD最常见死亡原因,常见，不容忽视,COPD合并症处理：总体原则,合并症存在严重影响COPD疾病进展，需要积极治疗各种合并症均应按照各自常规指南进行治疗，目前无依据表明合并COPD时需要改变各种合并症的治疗方案,GOLD 2011,COPD治疗药物对合并症影响,COPD合并症的发生与全身炎症密切相关因此推测：能够抑制COPD全身炎症的药物可能同时减少合并症的发生风险,主要内容,COPD及其合并症COPD与糖尿病的相互关系COPD合并糖尿病的处理和药学监护,COPD与糖尿病的相互关系,COPD对糖尿病的影响COPD可能是糖尿病的危险因素COPD的治疗药物对血糖的影响糖尿病对COPD的影响糖尿病对COPD患者肺功能的影响糖尿病对COPD感染的影响,COPD与糖尿病的相互关系,COPD对糖尿病的影响COPD可能是糖尿病的危险因素COPD的治疗药物对血糖的影响糖尿病对COPD的影响糖尿病对COPD患者肺功能的影响糖尿病对COPD感染的影响,COPD可能是糖尿病的危险因素,19881996年间，共有103 614名女护士每两年完成一次问卷调查以更新最近确诊的肺气肿、慢性支气管炎、哮喘和糖尿病信息。共有2959例新的2型糖尿病患者在8年的随访期间被确诊；与无COPD者相比，COPD患者发生2型糖尿病的可能性明显较高，多变量相对危险性为1.8。相比之下，哮喘病人患2型糖尿病的危险性并未显著增高，多变量相对危险性为1.0。,护士健康研究（NHS）,Eur Respir J 2008;32:962969,COPD合并症和全身表现的机制,肺癌,外周肺炎症,缺血性心脏病,心力衰竭,骨质疏松,糖尿病代谢综合征,正色素性贫血,抑郁,全身炎症IL-6,IL-1,TNF-,骨骼肌萎缩恶液质,急性时相蛋白:C反应蛋白血清淀粉样蛋白A表面活性蛋白D,“溢出”,Barnes PJ et al,Eur Respir J.2009;33:11651185,骨骼肌萎缩恶液质,急性时相蛋白:C反应蛋白血清淀粉样蛋白A表面活性蛋白D,全身炎症IL-6,IL-1,TNF-,缺血性心脏病,心力衰竭,抑郁,骨质疏松,糖尿病代谢综合征,正色素性贫血,IL-6：白介素6IL-1：白介素1 TNF-：肿瘤抑制因子,共同的致病因素炎症反应和全身的影响气道的损伤和清除能力下降疾病间的相互影响？共同的易感基因？,COPD患者的糖尿病患病率增加(即使在轻度COPD患者也不例外)，其具体机制尚不清楚，不能用应用大剂量激素解释。可能机制为TNF-和IL-6等促炎因子通过阻滞胰岛素受体的信号传导导致胰岛素抵抗，从而增加COPD患者患2型糖尿病的风险。,对于COPD 患者，不推荐长期单一应用口服或吸入糖皮质激素。在急性加重高风险的患者，推荐长期应用吸入糖皮质激素联合长效支气管扩张剂。COPD 急性加重全身应用糖皮质激素和抗生素可以缩短康复时间，改善肺功能和低氧血症，降低早期复发及治疗失败的风险，缩短住院时间。,AECOPD糖皮质激素的疗程,2013 更新版指南中提到，急性加重时推荐使用泼尼松30 40 mg/d，疗程为10 14 天（D 级证据）2014 更新版指南中修改为泼尼松40 mg/d，疗程为5 天（B 级证据）,短程激素治疗方案的主要优势,显著减少患者的糖皮质激素暴露，进而或可减少患者的短期不良反应如高血糖、体重增加、血压升高和失眠等。短程方案还可预防或延迟长期激素毒性的发生，如糖尿病、骨质疏松、骨折、肾上腺抑制和眼科并发症等。,COPD与糖尿病的相互关系,COPD对糖尿病的影响COPD可能是糖尿病的危险因素COPD的治疗药物对血糖的影响糖尿病对COPD的影响糖尿病对COPD患者肺功能的影响糖尿病对COPD感染的影响,糖尿病对COPD患者肺功能的影响,COPD合并糖尿病患者既存在弥散功能障碍，也存在肺通气功能下降对COPD合并糖尿病患者进行血糖控制可能有助于肺功能的改善糖尿病患者出现肺功能损害的原因尚未完全阐明，可能与糖尿病的慢性微血管病变有关。其机制可能与高血糖所致肺血管内皮细胞结构改变，造成肺微血管通透性增加。,糖尿病对肺部的影响,试验数据证实，肺部是糖尿病的靶向器官。迄今为止，已发现糖尿病对肺部造成的最大损伤是肺容量减少和肺弹性下降。糖尿病患者的支气管基底膜显著增厚。糖尿病患者肺部的毛细管系统呈弥漫性增厚。,Peter Dalquen.Respiration 1999;66:12,糖尿病对COPD感染的影响,糖尿病常见感染性并发症糖尿病足呼吸系统感染泌尿系统感染胆囊炎胆石症皮肤及软组织感染牙周病恶性外耳炎,糖尿病患者并发呼吸系统感染防治每年对糖尿病患者进行 12 次胸部 X线检查，有助于早期防治呼吸系统感染老年糖尿病人合并肺炎易发生中毒性休克。预防为主，出现疑似症状者应立即拍胸片、做痰涂片和培养，进行抗菌治疗。,资料,糖尿病对COPD的影响,合并糖尿病的COPD患者住院期更长,糖尿病对COPD的影响,合并糖尿病的COPD患者革兰氏阴性杆菌感染的发生率更高,研究组肺部真菌感染发生率显著高于对照组(P 0.05)，并且通过2 组比较，研究组出现呼吸衰竭等并发症多，医疗费用高，住院天数更长，死亡率更高。糖尿病患病时间久的、并发症多的、血糖控制不佳的更加易于并发细菌及真菌感染；,肺功能下降与糖尿病相关,呼吸道感染对COPD的作用,1.细菌和病毒感染是COPD急性加重（AECOPD)的重要原因2.COPD稳定期时，病原体在下呼吸道的定植和慢性感染可放大慢性炎症並使其持续,引起AECOPD的原因和影响,病毒和细菌是AECOPD的主要原因,80%感染,20%非感染,细菌病原体 40-50%病毒感染30-40%非典型致病菌 5-10%,环境因素服药的依从性差,心律失常心衰,细菌在AECOPD中的作用,细菌,病毒在急性加重的作用,RANTES:T细胞表达和分泌的活化因子,病毒,嗜酸细胞募集,AECOPD时炎症细胞-炎症介质-氧化应激,Hurst JR et al.N Engl J Med 2010;363:1128-1138,ECLIPSE(Evaluation of COPD Longitudinally to Identify Predictive Surrogate Endpoints study)数据气流阻塞严重程度和急性加重频率及严重度,下呼吸道病原体的定植,定植对炎症的影响,定植对炎症的影响,阿奇霉素，250 mg orally,or an identical-appearing placebo,once daily,Among selected subjects with COPD,azithromycin taken daily for 1 year,when added to usual treatment,decreased the frequency of exacerbations and improved quality of life but caused hearing decrements in a small percentage of subjects.Although this intervention could change microbial resistance patterns,the effect of this change is not known.,主要内容,COPD及其合并症COPD与糖尿病的相互关系COPD合并糖尿病的处理和药学监护,合并代谢综合征和糖尿病处理原则,COPD患者合并代谢综合征和糖尿病较为常见，可能对预后有影响一、COPD合并糖尿病的治疗：应该按常规指南进行。然而，不主张强调控制体重指数低于21 kg/m2。二、糖尿病合并COPD的治疗：COPD 的治疗也无需改变,GOLD2011,COPD合并感染处理原则,COPD患者容易有重症感染（尤其是呼吸道感染）一、COPD患者中感染的治疗：按感染的常规治疗，除了需要考虑大环内酯类抗生素可增加茶碱血浓度外。反复应用抗生素治疗可增加耐药菌株的风险，进一步增加更严重感染风险二、感染患者合并COPD的治疗：COPD的治疗不需要改变如果反复发生肺炎患者担心吸入糖皮质激素相关时，则建议暂停吸入糖皮质激素，以便观察是否有关。,GOLD 2011,临床处理,AECOPD合并糖尿病的血糖控制肺功能及血气分析监测药物治疗,规范控制血糖的重要性,方法：治疗组停用口服降糖药物，全部改用精蛋白锌重组人胰岛素混合注射液(优泌林7030)皮下注射，一天两次。监测空腹和三餐后2 h末梢血糖，根据血糖调整胰岛素用量，血糖控制目标值为空腹血糖7 mmolL，餐后2 h血糖9 mmolL。对照组仍继续服用入院前的降糖药物，监测空腹和三餐后2 h末梢血糖，血糖控制在全天空腹和餐后2 h血糖均111 mmolL，若血糖高于111 mmolL则加大原药物剂量或增加其他不同降糖机制的口服降糖药物。两组患者均给予饮食控制以及抗感染、化痰、平喘解痉、吸氧等对症治疗，治疗疗程为14天。观察治疗前后两组患者血清CRP、WBC总数、ESR变化，肺功能变化，临床疗效和住院天数。,药学监护,患者的认知包括疾病的身份(疾病的名称以及常见症状)、病因、病程、治疗及预后5个方面 药物的重整关注降糖药及影响血糖的药物、抗感染药物治疗的评价COPD疗效及血糖和其他合并症的控制用药的监测疗效、安全性、依从性出院与随访出院教育、院外随访,病例,患者，男，78岁，患者近20余年来反复咳嗽、咳痰，时有胸闷、气喘，常于受凉后发作，每年病程均大于3个月，曾多次在当地诊治，诊断为“慢支并感染”，经抗炎、平喘、化痰等治疗后可缓解。1月前受凉后再发咳嗽、咳大量白黏痰，质稠，不易咳出，伴畏寒、发热，在当地医院诊断为：“慢性阻塞性肺疾病急性加重期呼吸衰竭”，给予抗感染、平喘、化痰等治疗2周，效果欠佳，查动脉血气：pH 7.10，PCO2 127mmHg，PO2 50 mmHg。考虑肺性脑病，故转来我院。,发现血压升高10余年，最高达18080 mmHg，平素服用“苯磺酸氨氯地平片5 mg qd”控制血压，血压控制尚可，有糖尿病病史5年，服用“阿卡波糖片0.5 qd”控制血糖，血糖控制水平不详。入院查体：神志昏迷，体温37.9，呼吸30次/分。辅查：生化示：肌酐值135mol/L，血常规示：白细胞1394109L，中性粒细胞百分比88.8%。人院诊断：(1)慢性阻塞性肺疾病急性加重期；(2)型呼吸衰竭；(3)肺性脑病。,药物治疗,药学监护,认知评估用药重整治疗评价用药监测出院教育,总 结,COPD合并糖尿病或高糖血症常见，对死亡率和住院率有独立的影响应按照各自常规指南进行治疗，目前无依据表明合并COPD 时需要改变各种合并症的治疗方案药学监护应加强患者教育和对血糖的监测与控制的重视，有效控制血糖，可减少相关并发症，有利于COPD的总体疗效和患者生活质量,谢谢聆听，请多指正！,