肺结核病防治.ppt

肺结核病治疗,肺结核病治疗四个阶段,一、肺结核病的疗养时代。二、肺结核病萎陷疗法与外科治疗。三、肺结核病的化学治疗与不住院治疗。四、短程化疗与不住院全程督导治疗。,肺结核病治疗的基本原则,一、治愈病人二、防止重病人死亡三、防止产生合并症并引起肺广泛的损坏四、防止复发五、防止（继发）耐药发生六、切断结核菌传播、保护健康人群,肺结核病的疗养时代,家庭疗养,1887年英国医生 Philip 在爱丁堡首先提出开展“防治所治疗法”（Dispensary method)，对肺结核病人进行家庭随访，指导病人家庭疗养和隔离，取得一定“效果”。因此，肺结核病人的疗养和隔离作为当时的一种治疗方法倍受人们关注。,住院疗养,为了真正达到隔离目的，十九世纪八十年代，德国人 Brehmer 提出用“休息和营养”方法来治疗肺结核病人。随后逐渐发展成为“休息、营养、空气、阳光”的住院疗养方法。强调必须设有足够的疗养床位数，1940年 Chadwick 主张一个地区的床位数应达到一年内结核病死亡人数的2-2.5倍。当时各国结核病床位数与死亡人数的比例分别是：英国2.1:1、日本2.2:1、美国3:1、德国4:1、加拿大5.1:1:、丹麦6.1:1、荷兰7.2:1。,肺结核病萎陷与外科治疗,肺结核的萎陷疗法,一、人工气胸与人工气腹：1、治疗原理：空气注入两层胸膜或横膈与腹膜间，降低胸腔负压,从而牵引或升高横膈，使肺脏萎缩，减少呼吸动作，促使病变组织（如空洞）愈合。同时由于该处的淋巴流迟缓或减少，降低体内对结核菌毒素的吸收，改善机体的一般状况。2、治疗时间：人工气胸每周注气1次，每次500-600毫升，可持续治疗2-3年。人工气腹每周注气1次，每次800-1000毫升，可持续治疗3-4年。,3、适应症：人工气胸适于肺上部有空洞病变。人工气腹适于两肺有广泛病变（特别是两肺下部病变），但又不宜进行手术治疗的病人。4、禁忌症：心肺功能不全；有比较明显胸膜增厚，或已合并胸腔积液，不宜行人工气胸者。合并有腹腔疾病或怀孕者不能使用人工气腹治疗。5、合并症：胸或腹腔积液、粘连、疝、纵隔气肿、脾扭转等。,肺结核病的外科治疗,一、压缩性外科疗法：1、骨膜外塑胶球填充术。2、胸膜外人工气胸术。3、一侧膈神经麻痹术。4、胸廓改形术。二、切除性外科疗法：包括一肺、一叶、一段肺切除。,肺切除手术的适应症：纤维干酪厚壁空洞；大于4cm的球形病灶；一侧肺损坏；结核性支气管扩张；疑似肿瘤病变；反复咯血；结核性脓胸。术后并发症：支气管胸膜瘘；脓胸；结核播散。肺切除手术禁忌症：肺功能明显障碍；心功能不全；合并肺外结核威胁生命；合并其他严重疾病。,肺结核的化学治疗,化学治疗的基本原则,早期：缩短传染期。联用：方案中含杀菌药、灭菌药、抑菌药。适量：保证药物的浓度达到试管内最小抑菌浓度10倍以上。规律：坚持规律用药是治疗成功的关键。全程：充分灭菌，减少复发。,各种抗结核药物的发现（1）,各种抗结核药物的发现（2）,结核病化学疗法生物机理杀菌与灭菌,抗结核药物联合方案,杀死细胞外、内、中性、酸性环境中快速繁殖的细菌,细胞外A菌群炎症病灶中的B菌群,杀死细胞外、内快速繁殖菌,消灭细胞外、内“顽固”菌,结核结节、干酪炎症pH5-5.5的B菌群巨噬细胞内pH5.5的B菌群细胞内、外的C菌群,消灭细胞内、外酸性或中性环境缓慢生长或间断繁殖的细菌,治愈,复发,化学药物的的杀菌作用取决于 病变中细菌的代谢状态,1978年Mitchison等实验观察到结核病病变有四种菌群：A 菌群：生长、繁殖旺盛，对药物敏感。B 菌群：处在不良环境（如细胞内、酸性环境），代谢、繁殖缓慢，抗结核药物对其作用较小。C 菌群：大部分时间处于代谢低下或静止状态（此时结核菌对药物不敏感），但可发生突然暂短的生长繁殖（此时抗结核药可以将其杀死）。D 菌群：几乎完全处于休眠状态，抗结核药对其不起作用。,主要抗结核药物对细菌在不同代谢情况下的杀菌作用（在试管内),化学药物的的杀菌作用取决于 药物的浓度,通常情况下抗结核药物的浓度，达到试管内最小抑菌浓度（MIC）10倍或以上，才有杀菌作用。,几种抗结核药在巨噬细胞内达到最小抑菌浓度(MIC)的倍数,几种主要抗结核药的作用分级,H:异烟肼 R:利福平 Z:吡嗪酰胺E:乙胺丁醇 S:链霉素 T:胺硫脲,药物高峰血浓度决定治疗效果并为“顿服”提供依据,Gangadharam在对异烟肼的研究中发现有五个因素与治疗效果有关：1、异烟肼服后6小时血清浓度2、血清浓度维持在0.2微克/毫升以上的时间3、高峰血浓度数值4、血清浓度维持在1微克/毫升以上的时间5、血清浓度在0.2微克/毫升所包括的范围其中第3条最重要，它决定“顿服”比“分服”更有效。,结核菌的延缓生长期为间歇治疗提供科学依据,天然耐药野生菌株的存在是导致 耐药发生的基础,天然野生耐药菌株的多少与结核病灶中的细菌数量多少成正比，即病灶菌群数量越大，天然野生耐药菌株越多；反之，病灶结核菌群数量越小，天然野生耐药菌越少。,不同菌群中天然野生耐药菌的数量,选择学说：不规律治疗情况下，敏感菌株被杀死，而天然野生耐药菌株则继续生长并取代敏感菌株，从而产生耐药-下降与上升现象。适应学说：细菌适应了已变化的外环境。遗传基因学说：非染色体遗传基因“转移”。,耐药产生的原因,耐药下降、上升现象,108。107。106。105。S+C+104。103。S-C+102。101。S-C-。0 3 6 9 12 15 18,化疗方案制定的原则,一、有效（痰菌阴转率在95%以上，复发率在3%以下）。二、不良反应少（特别是治疗率不超过5%）。三、病人可接受性好（主要是指耐受性与用药方便）。四、经济（国家免费治疗政策能保证实施）。五、药源充足（不要有中断药品供应的现象出现）。,各种化疗方案的效果研究,初治排菌病人二药（异烟肼+对氨柳酸）联用的疗效,初治排菌病人二药（异烟肼+氨硫脲）联用的疗效,初治排菌病人三药（SHP或SHT）联用的疗效,不同加强期方案的疗效,不同加强期时间的疗效,不同化疗期,间歇用药,异烟肼乙酰化对治疗效果的影响,短程化疗,“短程化疗”效果判断（痰菌阴转）,肺结核病复发的判断（痰菌复发）,国家规划肺结核病化疗方案,初治涂阳：2H3R3Z3E3/4H3R3复治涂阳：2H3R3Z3S3E3/6H3R3E3初治涂阴：2H3R3Z3/4H3R3 表中方案前的数字表示治疗月数，方案中的数字表示每周用药次数。,短程化疗方案药物不良反应,药物不良反应定义：在疾病的预防、诊断、治疗，或者为了人体机能的恢复，应用药物在常规剂量下，对机体发生的有害反应（其中包括副反应、毒性反应、过敏反应、继发反应、特异质反应及其他反应），并有明显的临床表现。,抗结核药物常见不良反应临床表现包括：肝功能异常、胃肠道反应、关节痛、周围神经炎、视力下降、听神经损害、血小板减少、皮疹及药热、肾功能异常、呼吸困难等。不良发应发生率：肝功异常10-15%、胃肠道反应15-30%，其他均在0.5-3%之间。中止治疗率：3%左右。,肺结核病人的治疗地点（门诊？住院？）,家庭治疗存在的主要问题,一、不坚持治疗：1、1963年印度Anderson报告病人不坚持治疗率70-80%；2、不坚持治疗情况随治疗时间延长而增加，1964年 Frimodt-Moller 报告，治疗3个月不坚持率15%、6个月时19%、9个月时25%、一年时27%；3、1974年上海市结核病防治协作组报告不规律服药率农村（63%）高于城市（48.8%）。4、北京市1976-1977年363例初治病人不坚持治疗率，3个月25.6%、6个月44.6%、9个月54.0%、12个月61.7%。,二、不坚持治疗后果：1、失败率高：（1）1969年报告HP方案一年阴转率是64%；（2）1970年报告SHT方案一年阴转率为76%（而全程督导组为96%）,2、复发率高（1）1962年BMRC报告化疗6个月复发率62%、一年19%、二年2%。（2）1966年Horne 报告化疗6个月6年复发率70%，化疗6-18月复发率7.6%，化疗18个月以上复发率0.2%。（3）1974年Pearce 报告10年观察结果，规律治疗复发率0.7%、不规律治疗是29%。,3、转为慢性传染源（持续排菌2年以上）1978年北京市对农村20个乡、镇323728人进行调查，结果发现传染性病人211例，其中持续排菌2年以上163例（77.3%）。在163例慢性传染性病人中有74.8%（122例）是由于初治不规则治疗而发展而成的。,解决不住院治疗的方法,一、马德拉斯化疗研究中心：（1）治疗前多次对病人进行宣传、教育；（2）治疗中每周让病人到门诊取药一次；（3）治疗头一、二个月内，医务人员每周家访一次，以后每二周家访一次；（4）家访时数病人的药片数和尿液检查（测定药物）。结果在头6个月内平均有一次尿液标本检查阴性的占20%（住院病人0.7%），而第二个6月为14%（住院病人0.6%）。,二、不住院全程督导化疗1、1969年新加坡在全国范围内推广“不住院全疗程督导化疗”，采用3S2H22P/9S2H2方案，对1640例培养阳性病人一年转归进行分析，阴转88%、仍阳性5%、死亡5%、丢失2%。2、1976年古巴报告，古巴自1970年开始试验，1971年全国推行，1973年全国100%实施全程督导化疗。3、1972年Cabral报告葡萄牙波尔图市实行全程督督导化疗的结果，病人坚持服药率98.2%，一年痰菌阴转率96.1%。,全程督导化疗的组织与实施,一、实施全程督导化疗的组织条件：1、当地政府应成立结核病控制领导小组；2、制定结核病控制规划与实施计划；3、健全结核病防治机构，并保证有足够的防治专业人员；4、保证开展结核病防治工作所需的设备与资金；5、健全农村初级卫生保健组织与三级结核病防治网；6、结防机构与综合医疗机构密切合作；7、保证落实“病人管理费”的发放。,二、开展全程督导化疗的技术保证：1、全面推行现代结核病控制策略；2、广泛、深入开展结核病健康促进活动；3、对各级医务人员进行有关技术培训；4、保证抗结核药物的供应；5、制定各种表格（如“全程督导治疗通知单”、“治疗记录卡”）以保证资料的收集；6、制定病人漏服（药）补治措施；7、制定评价指标，完善“全程督导化疗”质量监控。,三、如何对病人进行“全程督导化疗”：1、确定诊断；2、门诊宣教；3、通知病人所在乡、镇卫生院防保医生；4、门诊将抗结核药及“治疗记录卡”交给病人；5、确定病人服药地点与服药监督者；6、病人将药品及治疗记录卡交给督导员，商定治疗时间；7、开始治疗一周内防保医生首次进行家访（以后每月家访一次），并对病人及家属进行有关宣教；,8、治疗的头一个月内，结防所医生对病人进行家访，检查“治疗记录卡”、数药片、询问病人治疗情况、回答病人及家属的咨询、并向他们进行有关宣教；9、敦促病人按时复查、取药，并做好有关记录，凡未及时复查、取药的药及时通知乡、镇防保医生；10、对治疗2、3个月时痰菌检查仍阳性的病人要作认真调查，确定“治疗失败”原因，及时更改治疗方案；11、每次治疗完毕，督导员应在“治疗记录卡”上作好记录；11、治疗结束将“治疗记录卡”存放在病人的“病历袋”内。,四、确保病人完成治疗的具体措施：1、对待病人要亲切、细心、耐心；2、仔细向病人及家属解释有关结核病的防治基本知识；3、特别注意讲解清楚：全程督导治疗的重要性与方法；4、治疗前告诉病人可能出现的药物不良反应，病人治疗过程中出现药物不良反应，医生要仔细听患者的诉说并进行认真检查，给与适当处理，保证病人的身心健康与生命安全；5、患者有事外出超过2天以上，要向督导员领取足够的药物，保证不中断服药；,6、患者没有按时来服药，督导员必须在第二天给予补上；7、超期复查、取药的病人，结防所医生应及时家访（或通知乡、镇防保医生）了解原因，帮助解决；8、医生在对病人进行家访时，务必要与患者、督导员同时见面，并当场检查“治疗记录卡”、核对药品数量，发现问题，及时改正；9、加强对督导员的培训，按时发放”管理费”，保证督导治疗工作的顺利进行；10、保证不会中断抗结核药物的供应。,肺结核中医治疗,上世纪五、六十年代曾对中药（如：黄连、侧柏、狼毒、酒花等）的抗结核菌作用进行过试验与临床研究，但均没有证实有明显的杀菌效果，但中医对解决病人的症状有一定的作用。例如：清金百合汤、清金桔甘汤治疗咳嗽、咳痰。十灰三治疗咯血（或血痰）。保真汤、清热养营汤、龟甲散治疗虚弱骨蒸（低烧、盗汗）。,肺结核病免疫治疗,化学疗法可以使95%以上的病人达到治愈的目的，但对仍有少数（5%以下）免疫功能低下病人、化疗后残留的“顽固菌”病人、耐药菌病人、不遵医治疗的病人，难以达到治愈目的，给予“免疫治疗”，有望提高治疗效果。目前常用的免疫制剂有两种一、非特异性免疫治疗制剂：1、左旋咪唑（Levamisole LMS）；2、转移因子（Transter Factor）；3、干扰素（Interferon IFN）；4、牡牛分枝杆菌疫苗；5、中药（党参、黄芪、补骨脂、黄精、枸杞等）二、特异性免疫治疗制剂：1、结核菌素（Tuberculin）；2、卡介苗注射液；3、卡介苗（死卡）及卡介苗提取物；4、卡介苗多糖核酸（BCG-PSN）,肺结核病人住院适应症,1、急症；2、药物中毒；3、需要外科手术；4、有严重合并症；5、需要进一步进行鉴别诊断。,谢 谢,