胺碘酮临床应用实践与困惑.ppt
2010-6-25,1,胺碘酮临床应用实践与困惑,杭州第三人民医院 心内科 林玎,2010-6-25,2,胺碘酮的应用现状,胺碘酮是临床应用最多的一类抗心律失常药物应用地位已经被指南确立应用剂量和方法在指南中也有明确建议临床试验中也在评价不同的应用方法临床实践应用中仍存在困惑应用不足与应用过度现象并存如何最大获益、减少风险、合理应用仍是关注主题,2010-6-25,3,胺碘酮的药理作用临床实践中的安全性基础,胺碘酮是以III类作用为主的心脏离子多通道阻滞剂没有类抗心律失常药物的促心律失常作用就整体电生理而言，胺碘酮延长动作电位时程，但基本不诱发尖端扭转型室速。这是因为胺碘酮虽可延长心房和心室的动作电位时程，但不诱发后除极电位，不增加复极离散,2010-6-25,4,胺碘酮药动学,1.AM高度脂溶性，口服吸收缓慢、变异大、不完善，生物 利用度35-65%2.体内分布容积大(平均60升/kg)，如无负荷量，达到稳态需 265天，因此AM应用常规给负荷量800-1600mg/天，脂肪 库达到平衡需15克左右，故负荷量取10克(7-10天)，维持 量200-400mg/d3.AM经肝脏代谢，生成去乙基胺碘酮(DEA)，活性与母药相 似，经胆汁排出，部分经肝肠循环再吸收，经肾脏排出可 忽略不计，因此肾功能不全者不必调整剂量,2010-6-25,5,胺碘酮药动学,4.AM 96与蛋白结合，血透不能清除。清除半衰期多相，血浆浓度初起50清除3-10天，其余的50清除需26-107天(平均52天)5.AM起效慢，静注起效1-2h，口服起效2-3天，通常1-3 周，负荷量越大，负荷时间越快，起效时间越短,2010-6-25,6,胺碘酮的临床应用,快速室上性心律失常中的应用 在房颤和房扑中的应用 在其他快速室上性心律失常中的应用在快速室性心律失常中的应用其他 在急性冠脉综合征和心衰中的应用 在心脏围手术期的应用,2010-6-25,7,胺碘酮在房颤和房扑中的应用,2010-6-25,8,房颤治疗策略指南建议,心室率控制基本措施血流动力学稳定的房颤应该以控制心室率为主 节律控制选择措施转复血流动力学不稳定以及症状不能耐受的房颤 抗栓治疗必要措施对所有合并栓塞危险因素的患者进行抗栓,2010-6-25,9,胺碘酮在转复房颤中的应用,2010-6-25,10,2006年ACC/AHA/ESC房颤指南发作7天内的房颤药物转复,摘自ACC/AHA/ESC房颤处理指南,2010-6-25,11,胺碘酮与IC类药物转复心房颤动比较,胺碘酮与安慰剂和Ic类药物比较转复房颤Meta分析胺碘酮急症转复率在6-8h及24h优于安慰剂急性转律，与IC类药物(氟卡尼、普罗帕酮)比较：急性转复率相似早期转复率(1h内、8h内)，IC类药物高于胺碘酮24h的转复率胺碘酮与 IC类药物相似，有略优趋势,J Am Coll Cardiol 2003:41:255-626项与安慰剂对照的研究（595例患者）7项与Ic对照研究（579例患者）,2010-6-25,12,在心房颤动、心房扑动中的应用转复房颤,胺碘酮可转复新近发生的房颤，其转复作用优于安慰剂，房颤持续时间超过48小时者益处更明显即刻转复作用，胺碘酮并不优于多菲利特、氟卡胺或普罗帕酮。因此房颤指南中将其作为转复房颤的备选药物（IIa A）需在短时间转复房颤，选用静注胺碘酮。血流动力学稳定、已超过48h的房颤，可选胺碘酮口服,2010-6-25,13,在心房颤动、心房扑动中的应用转复房颤,房颤已超过7d以上者，药物转复成功率降低，此时胺碘酮常用作电复律的准备用药，通常选静脉或口服胺碘酮。如不能转复，施行电复律，由此增加电复律成功机会，并减少电击次数，复律后又可减少房颤复发，维持稳定窦律。胺碘酮配合电复律为房颤复律的IIa B,2010-6-25,14,在心房颤动、心房扑动中的应用房颤后维持窦性心律,目前胺碘酮是用于房颤转复后维持窦律的最常用的药物 多项临床试验及荟萃分析显示在维持窦律方面胺碘酮优于其他抗心律失常药物，国内研究亦显示胺碘酮维持窦性心律1年有效率在67.571.8%虽然药物引起的不良反应比较常见，但在中途停药及促心律失常方面，胺碘酮少于I类抗心律失常药物。胺碘酮主要用于有明显器质性心脏病、有症状的患者的窦律维持,2010-6-25,15,在心房颤动、心房扑动中的应用预激综合症伴房颤,静脉胺碘酮对于预激伴房颤有效，但也有心室率加快导致室颤的报道，尤其是静脉应用时由于静脉胺碘酮起效相对慢，所以作用有限胺碘酮的长半衰期可能会影响心律失常病情的判断和介入治疗决策的选择对于长期治疗，胺碘酮适用于合并器质性心脏病不宜行射频消融或其它措施无效时血流动力学稳定的旁路前传的预激综合症应用胺碘酮为b推荐,2010-6-25,16,胺碘酮在心房颤动、心房扑动中的应用,胺碘酮与受体阻滞剂联合在房颤中的应用 胺碘酮与受体阻滞剂合用，心脏死亡、心律失常及猝死相对危险均有可能较单用其一降低 用药后心率减慢程度一般不因合用受体阻滞剂而更明显，但需要进行监测 已有其他指征使用受体阻滞剂的患者，发生房颤需要加用胺碘酮，一般无需停用受体阻滞剂 明确胺碘酮与受体阻滞剂的定位和联合的安全性,2010-6-25,17,胺碘酮在心房颤动、心房扑动中的应用心房扑动,房扑心室率较难控制，通常需要较高的药物剂量，甚至两种或多种房室结阻滞剂。几项研究已经证实胺碘酮对于房扑患者维持窦性心律的有效性和安全性，但是观察的房扑患者数量有限治疗型房扑，射频消融优于胺碘酮和其它抗心律失常药物,2010-6-25,18,在其它室上性快速心律失常中的应用,几项小规模的临床研究提示胺碘酮可终止多源性房性心动过速可终止慢性持续房速，减少由此产生心动过速性心肌病的可能胺碘酮中止房室结折返性心动过速和房室折返性心动过速有效，但应选择疗效更快或毒性作用小的药物（消融根治）慢性治疗尽管有效，但难以控制复发，应选择导管消融根治,2010-6-25,19,胺碘酮在房颤控制心室率中的应用,2010-6-25,20,高剂量胺碘酮控制房颤心室率研究,2010-6-25,21,在房颤控制心室率中的应用,药物控制心室率在心衰合并房颤的患者（无预激）推荐静脉使用洋地黄和胺碘酮控制心室率（I类）其他措施无效或有禁忌时，静脉胺碘酮可用于控制房颤的心室率（IIa类）口服胺碘酮不适宜作为一线药物用于慢性房颤室率控制（推荐类别仅为b）（洋地黄制剂或受体阻滞剂或合用）,2006年ACC/AHA/ESC房颤指南,2010-6-25,22,胺碘酮在快速室性心律失常的应用,2010-6-25,23,胺碘酮在快速室性心律失常的应用急性治疗,胺碘酮在血流动力学稳定的单形性室速、不伴QT间期延长的多形性室速和未能明确诊断的宽QRS心动过速中应作为首选在合并严重心功能受损或缺血的患者，胺碘酮优于其他抗心律失常药，疗效较好，促心律失常作用低虽然有报道胺碘酮可以使持续性室速终止，但室速持续时间过长或血流动力学不可耐受时，应进行电复律,2010-6-25,24,胺碘酮在快速室性心律失常的应用急性治疗,预防室性心律失常复发，这种作用可能需要数小时甚至数日才能达到当口服胺碘酮剂量过低而导致室性心律失常复发时，若病情紧急，可以进行静脉再负荷再负荷后的静脉维持用法与初始用法基本相同。可以一直用到心律失常控制并开始新的口服维持量,2010-6-25,25,胺碘酮在快速室性心律失常的应用心脏骤停,在电复律及注射肾上腺素无效的院外心脏骤停患者中，胺碘酮可以改善电除颤效果，改善入院存活率胺碘酮的此种作用好于利多卡因但现在还没有改善出院存活率的证据在无脉搏室速或室颤造成心脏骤停时，经常规心肺复苏、应用肾上腺素和电复律无效的患者，在持续进行心肺复苏的情况下应首选静脉胺碘酮，然后再次电复律,2010-6-25,26,在快速室性心律失常的应用“电风暴”,小规模非随机研究证实胺碘酮对于其它药物治疗无效的反复发作的持续性室性心律失常有效心肌梗死后患者电风暴，应用交感神经阻滞剂，继之使用胺碘酮与其它抗心律失常药物比较明显降低短期死亡率胺碘酮合用受体阻滞剂是治疗电风暴最有效的方法 根据2006年室性心律失常和猝死指南加入,2010-6-25,27,在快速室性心律失常的应用猝死一级预防,单个临床试验没有证实胺碘酮能够减少总死亡率，但可明显减少心律失常死亡，荟萃分析显示胺碘酮可使总死亡率明显下降。心肌梗塞后心功能正常的患者应用胺碘酮作用非常有限在降低总死亡率方面ICD明确优于抗心律失常药物,2010-6-25,28,在ACS和心衰中的应用,2010-6-25,29,在ACS和心衰中的应用,在ACS时，由于缺血性心电不稳定可出现室早、室速、室颤、或加速性室性自博心律，以及各种室上性心律失常，胺碘酮是基本选择。心衰时由于交感张力上升，RAS系统激活，导致心电活动不稳定，发生房颤、室速或室颤的概率上升。如有心律失常发作，胺碘酮是首选的药物。,2010-6-25,30,胺碘酮在心脏围手术期的应用,2010-6-25,31,胺碘酮在围手术期的应用（预防）,胺碘酮可减少房颤/房扑发生,Amiodarone prophylaxis reduces major cardiovascular morbidity and length of stay after cardiac surgery:a meta-analysis.Ann Intern Med.2005 Sep 6;143(5):I26.,2010-6-25,32,胺碘酮在围手术期的应用（预防）,胺碘酮可减少卒中,Amiodarone prophylaxis reduces major cardiovascular morbidity and length of stay after cardiac surgery:a meta-analysis.Ann Intern Med.2005 Sep 6;143(5):I26.,2010-6-25,33,胺碘酮在围手术期的应用（预防）,胺碘酮可减少住院天数,Amiodarone prophylaxis reduces major cardiovascular morbidity and length of stay after cardiac surgery:a meta-analysis.Ann Intern Med.2005 Sep 6;143(5):I26.,2010-6-25,34,胺碘酮在围手术期的应用（预防）,胺碘酮可减少室性快速性心律失常,Amiodarone prophylaxis reduces major cardiovascular morbidity and length of stay after cardiac surgery:a meta-analysis.Ann Intern Med.2005 Sep 6;143(5):I26.,2010-6-25,35,胺碘酮在围手术期的应用（预防）,胺碘酮没有被证实减少心脏围术期死亡率局限性：入选病例为19932003年，现今外科技术也有了很大提高已被证实有明确预防作用的受体阻滞剂，在这些患者中没有应用，不知是否应用了阻滞剂，胺碘酮仍有益意义：在于至少证实胺碘酮在不能用或未用受体阻滞剂者可以获益需要进一步评价胺碘酮在围术期应用的不良反应需要评价胺碘酮合用受体阻滞剂的有效性、安全性,Amiodarone prophylaxis reduces major cardiovascular morbidity and length of stay after cardiac surgery:a meta-analysis.Ann Intern Med.2005 Sep 6;143(5):I26.,2010-6-25,36,胺碘酮在围手术期的应用（治疗）,术后房颤或房扑伴左室功能不全但不需要紧急电复律者建议应用胺碘酮术后房颤患者在接受受体阻滞剂治疗基础上保留胺碘酮是合理的若无长期使用的指征，为减少胺碘酮的不良反应在术后6-12周停用胺碘酮ACCP指南,2010-6-25,37,使用方法与剂量的建议,2010-6-25,38,使用方法与剂量的建议,目前国内外都没有明确的统一过胺碘酮的使用剂量影响因素：年龄（老年人用量小）性别（女性用量小）体重（体重轻用量小）疾病（重症心衰耐量小）心律失常类型（室上速、房颤用量小）个体反应,2010-6-25,39,胺碘酮使用方法与剂量的建议2008年胺碘酮指南更新,房颤的治疗与预防复发胺碘酮用于药物转复：静脉用量，57mg/kg静注30-60min，然后以1.21.8g/d，持续静脉滴注或分次口服直到总量达到10g 口服剂量，住院患者分次口服直到总量10g 院外患者600800mg/d分次口服直到总量10g,2010-6-25,40,胺碘酮使用方法与剂量的建议2008年胺碘酮指南更新,房颤的治疗与预防复发 口服预防阵发性房颤发作或进行电复律的药物准备：600mg7d,400mg7d,200mg维持量，可根据病情减至100mg/d 或200mg/d，每周服药5d,2010-6-25,41,不同剂量胺碘酮房颤室率控制,300mg/30min1200mg/24h vs 300mg/30min2400mg/24h 室率得到控制的时间两组无差别高剂量组心室率更低高剂量组转复率高于低剂量组,Tuseth V，et al.Amiodarone infusion in the treatment of acuteatrial fibrillation or flutter:high versus low dose treatment.Heart 2005;91:964965.35.Lee SH,Chang,2010-6-25,42,胺碘酮在房颤中的应用,控制心室率常用方法：静脉负荷2.5-7mg/kg，5-30min 静脉维持500-1500mg/24h室率控制通常需要1小时左右,2010-6-25,43,胺碘酮使用方法与剂量的建议2008年胺碘酮指南更新,室颤或无脉室速的抢救23次电击除颤和血管加压药物无效时，即刻用胺碘酮300 mg（或5mg/kg）静脉注射，以5%葡萄糖稀释，快速推注，然后再次除颤如仍无效可于10 15 分钟后重复追加胺碘酮150 mg（或2.5mg/kg）注意用药不应干扰心肺复苏和电击除颤 符合2005年AHA心肺复苏指南,2010-6-25,44,胺碘酮在室性心律失常中的应用方法,2010-6-25,45,胺碘酮的不良反应及处理,2010-6-25,46,胺碘酮与其他药物的相互作用,2010-6-25,47,临床应用中存在的困惑（问题）,负荷量是否太小（10g/10天），没有达到胺碘酮应有的疗效。对胺碘酮的起效慢认识不足，有时终止心动过速需数次负荷（150mg/次）、数小时后才发挥作用。静注选用小静脉较多，静脉炎发生率较高。没有注意静脉与口服间用药恰接。长期用药者随访不够规范,2010-6-25,48,胺碘酮临床实践带来的思考,胺碘酮药理药代动力学的复杂性决定了其应用的特殊性疗效、不良反应均为剂量依赖性的用于不同的病理生理状态时用药方法与剂量、速度也不同权衡利益与风险决定用药方法与剂量,2010-6-25,49,胺碘酮临床实践带来的思考,胺碘酮临床应用定位于心脏结构异常、心功能不全者的重症房性、室性心律失常胺碘酮不能用于由长QT间期引起的多形性室速既往有甲亢的患者不宜再用胺碘酮既往疑有使用胺碘酮致肺纤维化的，即使已治愈，且有使用胺碘酮的适应症也不宜选用使用过程中加强随访，最大限度的减少不良反应,2010-6-25,50,谢谢！,
