病毒性肝炎血清学及肿瘤标记.ppt

江苏省人民医院南京医科大学第一附属医院,张国新,消化科,病毒性肝炎血清标志物检查,病毒性肝炎血清标志物检查,目前已明确的肝炎病毒有5种：甲型肝炎病毒(HAV)乙型肝炎病毒(HBV)丙型肝炎病毒(HCV）丁型肝炎病毒(HDV)戊型肝炎病毒(HEV)除HBV为双链DNA病毒外，其余均为单链RNA病毒。,病毒性肝炎血清标志物检查,我国是病毒性肝炎的高发区，尤以HAV,HBV,HCV的感染更为突出。准确、快速地检测肝炎病毒的标志物，对于病毒性肝炎的防治具有重要的意义。,甲型肝炎病毒抗体检测,HAV为甲型病毒性肝炎的病原体，主要通过粪-口途径传播。HAV在体内主要在肝细胞内进行复制，通过胆汁从粪便排出。HAV可分4个基因型，目前主要通过ELISA检测抗-HAV IgM和抗-HAV IgG两种血清标志物对甲型肝炎进行病原学的检测,参考值:ELISA:阴性,甲型肝炎病毒抗体检测,临床意义抗-HAV IgM型抗体血液中抗-HAV IgM型抗体在发病后1-2周内出现，3个月后滴度下降，6个月后不易检出。抗-HAV IgM型抗体阳性，可诊断为急性甲型肝炎。抗-HAV IgG型抗体抗-HAV IgG出现较抗-HAV IgM稍晚，几乎可终身存在，抗-HAV IgG型抗体阳性，则表示过去曾受过HAV感染，但体内已无HAV，是一种保护性抗体，可用于甲肝的流行病学调查。,乙型肝炎病毒检测,HBV为乙型病毒性肝炎的病原体主要通过血液途径进行传播亦可由性接触传播和母婴垂直传播,乙型肝炎病毒检测,三种抗原抗体系统 表面抗原(HBsAg)表面抗体(Anti-HBs或抗-HBs）e抗原(HBeAg)e抗体(Anti-HBe或抗-HBe）核心抗原(HBcAg)核心抗体(Anti-HBc或抗-HBc)。,通过ELISA,RIA等方法进行检测，健康人检测结果为阴性。,HBsAg测定,HBsAg主要在感染HBV后1-2个月在血清中出现，可维持数周、数月至数年，也可能长期存在。HBsAg阳性表示肝脏中有HBV，虽然HBsAg本身不具传染性，但因其常与HBV同时存在，常被用来作为传染性的标志之一。,HBsAg阳性见于乙型肝炎潜伏期和急性期;慢性迁延性肝炎，慢性活动性肝炎，肝硬化，肝癌;慢性HBsAg携带者。HBsAg也可从许多乙肝患者体液和分泌物中测出。如唾液、精液、乳汁、阴道分泌物等。,抗-HBs测定,抗-HBs是机体针对HBsAg产生的中和抗体。它是一种保护性抗体，表明机体具有一定的免疫力。抗-HBs一般在HBsAg转阴后出现，是疾病恢复的开始，抗体可持续多年，其滴度与特异性保护作用相平行。,抗-HBs阳性:表示既往曾感染过HBV，现已恢复，而且对HBV有一定的免疫力;接种乙肝疫苗后(一般只出现抗-HBs单项阳性);被动性获得抗-HBs抗体，如接受免疫球蛋白或输血治疗的患者。,HBeAg测定,HBeAg阳性:表明患有乙型肝炎，常在HBsAg阳性的血清中检出。是病毒复制活跃，传染性强的指标;HBeAg持续阳性的乙型肝炎，易转变为慢性肝炎;HBeAg和HBsAg阳性的孕妇可将乙肝病毒垂直传播给新生儿，其感染的阳性率为70%-90%。,抗-HBe 测定,抗-HBe是HBeAg的对应抗体，但它不是中和抗体，出现于急性感染的恢复期，持续时间较长抗-HBe和HBeAg一般不会同时阳性，抗-HBe阳转，HBeAg即消失,抗-HBe阳性:多见于HBeAg转阴的病人，意味着HBV部分被清除或抑制，复制减少，传染性降低;部分慢性乙型肝炎、肝硬化、肝癌病人可检出抗-HBe。,抗-HBc 测定,抗-HBc是反映肝细胞受到HBV侵害的一种指标，主要包括IgM、IgG和IgA三型，目前检测总抗-HBc，也可检测抗-HBc的IgM、IgG或IgA 抗-HBc IgM是机体感染HBV后在血液中最早出现的特异性抗体，在肝炎的急性期滴度高，是诊断急性乙型肝炎和判断病毒复制活跃的指标，并提示病人血液有强传染性。抗-HBc IgM阳性还见于慢性活动性肝炎。抗-HBc IgG在机体感染HBV后1个月左右开始升高，临床上测定的总抗-HBc主要反应的是抗-HBc IgG，其阳性高滴度，表明患有乙型肝炎，是指正在感染；抗-HBC IgG低滴度则是既往感染过HBV的指标，在体内持续时间长，具有流行病学的意义。,HBV-DNA定性和定量测定,血液中HBV DNA的存在是HBV感染最直接，最灵敏和最特异的检测指标。是急性乙型肝炎病毒感染可靠的诊断指标。目前HBV DNA的定量检测范围为102-108拷贝/ml。,参考值定性PCR法、荧光定量PCR法:阴性,HBV-DNA检测结果与血清免疫学结果的综合评价,与HBsAg检测结果的关系:一般来说HBsAg阳性，HBV-DNA测定常常阳性。HBsAg测定结果阴性，而HBV-DNA测定阳性其原因可能是因为HBsAg ELISA测定敏感性低，对极低浓度的HBsAg测不出，而PCR具极高的灵敏度，HBV-DNA含量即使很低亦可检测出来;或在HBV感染早期，此时所有乙肝的免疫标志物尚未产生。与抗-HBs的关系：HBV感染恢复期抗-HBs阳性，血清HBV-DNA检测一般为阴性，但少部分亦可为阳性，特别是肝组织HBV-DNA测定阳性率仍很高，说明HBV还没有从肝脏中完全清除掉。,HBV-DNA检测结果与血清免疫学结果的综合评价,与HBeAg、抗-HBe和抗-HBc的关系:HBeAg阳性，HBV-DNA检测几乎全为阳性;HBeAg阴性而抗-HBe和抗-HBc阳性者，仅表明病毒复制减弱，但并未完全消失，血清HBV-DNA的阳性率仍可高达80%,筛查献血员，防止乙肝病毒输血后感染。监测血制品的传染性、乙肝疫苗的安全性。只有HBV-DNA测定阴性才是病毒消除的明确指标。抗病毒药物治疗乙肝的疗效评价：使用定量PCR测定乙肝患者血中HBV-DNA的含量在治疗前后的变化，可以判断相应药物的疗效，从而确定有效的治疗方案。,HBV-DNA检测的临床意义,乙肝两对半：HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-Hbe、抗-HBc 大三阳：HBsAg、HBeAg、抗-HBc 小三阳：HBsAg、抗-Hbe、抗-HBc,Hepatitis viruses B,HBV,HBV五项血清标志物联合检测的临床意义,急性或慢性乙型肝炎，高传染性 HBsAg+抗-HBs-HbeAg+抗-Hbe-抗-HBc+,HBV五项血清标志物联合检测的临床意义,急性、慢性乙型肝炎或慢性HBsAg携带者 HBsAg+抗-HBs-HbeAg-抗-Hbe-抗-HBc+,HBV五项血清标志物联合检测的临床意义,急性乙肝趋向恢复或慢性乙肝，弱传染性 HBsAg+抗-HBs-HbeAg-抗-Hbe+抗-HBc+,HBV五项血清标志物联合检测的临床意义,急性HBV感染康复期或有既往感染史，目前保持免疫力 HBsAg-抗-HBs+HbeAg-抗-Hbe-抗-HBc+,HBV五项血清标志物联合检测的临床意义,乙肝恢复期，弱传染性 HBsAg-抗-HBs-HbeAg-抗-Hbe+抗-HBc+,HBV五项血清标志物联合检测的临床意义,急性HBV感染“窗口期或既往曾感染过乙肝，有流行病学意义 HBsAg-抗-HBs-HbeAg-抗-Hbe-抗-HBc+,HBV五项血清标志物联合检测的临床意义,疫苗接种后或HBV感染后康复 HBsAg-抗-HBs+HbeAg-抗-Hbe-抗-HBc-,HBV五项血清标志物联合检测的临床意义,急性乙肝康复期，开始产生免疫力 HBsAg-抗-HBs+HbeAg-抗-Hbe+抗-HBc+,HBV五项血清标志物联合检测的临床意义,非乙肝感染 HBsAg-抗-HBs-HbeAg-抗-Hbe-抗-HBc-,HCV检测,通过血液传播，是引起输血后肝炎的病原体之一病人感染HCV后，主要在宿主的肝细胞内复制引起丙型肝炎，病情虽较乙型肝炎轻，但更易转为慢性临床上诊断HCV感染的主要依据为抗-HCV IgM，抗-HCV IgG和HCV-RNA测定健康人检测结果为阴性,HCV检测,抗-HCV IgM阳性常见于急性HCV感染，是诊断丙肝的早期敏感指标;是HCV活动的指标，在慢性HCV感染时，若抗-HCV IgM阳性只表示病变活动，常伴有ALT升高;是判断HCV传染性的指标。抗-HCV IgG出现晚于抗-HCV IgM，抗-HCV IgG阳性表明体内有HCV感染，但不能作为HCV感染的早期诊断指标，由于实验试剂的限制，患者免疫力的差异，在疾病早期抗-HCV IgG阴性不能完全排除HCV感染，必要时行HCV-RNA的检测。,HCV-RNA检测,血液中HCV-RNA的存在是HCV感染最直接，最灵敏和最特异的检测指标。HCV-RNA的定量检测范围基本与HBV-DNA相同。参考值 逆转录巢式PCR法、荧光定量PCR法:阴性HCV-RNA检测阳性提示HCV复制活跃，传染性强。HCV-RNA和抗-HCV同时阳性提示活动性感染;HCV-RNA阴性而抗-HCV IgG阳性提示既往感染可能性大。,五种病毒性肝炎潜伏期,甲肝 2-6周乙肝 2-6月丙肝 2-26周丁肝 4-20周戊肝 2-10周,肿瘤标志物 tumor markers,肿瘤标志物(tumor markers，TM),1978年Herberman在美国国立癌症研究所召开的人类肿瘤免疫诊断会上提出的。肿瘤标记物（tumor marker）又称肿瘤标志物，是指特征性存在于恶性肿瘤细胞，或由恶性肿瘤细胞异常而产生的物质，或是宿主对肿瘤的刺激反应而产生的物质，并能反映肿瘤发生、发展，监测肿瘤对治疗反应的一类物质。存在于肿瘤患者的组织、体液和排泄物中，能够用免疫学、生物学及化学的方法检测。,肿瘤标记物的来源,肿瘤细胞的代谢产物，如：糖酵解产物、组织多肽抗原、核酸分解产物。分化紊乱的细胞基因产物，如：异位的ACTH片断，甲胎蛋白、癌胚抗原、胎儿同工酶。肿瘤细胞坏死崩解释放进入血液循环的物质，主要是某些细胞骨架蛋白成分，如角蛋白成分Cyfra21-1，多胺类物质。肿瘤宿主细胞的反应性产物。,肿瘤标记物发展的历史,第一阶段，1846年1928年，发现本周蛋白第二阶段，1929年1962年，发现一些激素、酶、同工酶和蛋白在肿瘤发生时异常，如：异位激素、促性腺激素、碱性磷酸酶、乳酸脱氢酶第三阶段，1963年1975年，发现了一些胚胎蛋白性标记物，AFP、CEA第四阶段，1976年至今，单克隆抗体技术的建立，大量的肿瘤标记物涌现出来，如CA15-3、CA125、CA19-9等,肿瘤标志物开发的5个阶段,临床前实验室研究阶段临床验证阶段以回顾性研究验证标志物是否可以做为一种筛检指标并确定其诊断标准以前瞻性研究来进一步验证其对疾病的筛检效果确定假阳性率设计随机对照试验来评价这种筛检在人群中应用的价值,理想的TM：,特异性高，对肿瘤与非肿瘤鉴别的准确性可达100%。敏感性高，能在极早期发现肿瘤，不漏诊。在体液中的浓度应与瘤体大小、临床分期密切相关，并可据此判断预后。半衰期短，可根据其水平的升降监测治疗效果及肿瘤是否复发或转移。肿瘤标记物的浓度和肿瘤转移、恶性程度相关，可通过定量或定性检测而协助肿瘤的分期和预后的判断；存在于体液特别是血液中易于检测。,一些评价肿瘤标记物的指标,评价肿瘤标记物的指标,一些概念及含义,敏感性(sensitivity)即某种TM 检测肿瘤患者时的阳性率特异性(specificity)某种TM 在检测非肿瘤患者(包括正常人)时阴性率阳性预测价值(positive predictive value）指TM 阳性者中肿瘤患者的百分比阴性预测价值(negative predictive value)指TM阴性的人中非肿瘤患者的百分比有效性(efficiency)指该TM 能准确区分肿瘤与非肿瘤患者的能力。阳性似然比(positive likelihood ratio)指该TM 真阳性率与假阳性率之比,反映其正确判断阳性的可能性是错判阳性可能性的倍数,越大越好阴性似然比(negative likelihood ratio)指该TM 假阴性率与真阴性率之比,反映其错判阴性的可能性是正确判断阴性可能性的倍数,越小越好,肿瘤标志物的用途:,肿瘤的早期发现 肿瘤筛查肿瘤的诊断、鉴别诊断与分期 肿瘤疗效的检测 肿瘤复发的指标 肿瘤的预后判断,肿瘤标记物的分类,由于肿瘤标记物的来源和性质非常复杂，至今尚未有一个统一的分类方法。目前的分类方法有两种：一是按肿瘤标记物的来源，二是按肿瘤标记物本身的化学性质和免疫学特性。,按肿瘤标记物的来源分类,肿瘤的特异性标记物，指仅有某一种肿瘤所产生的特异性物质。肿瘤辅助标记物，在一类组织类型相似而性质不同的肿瘤发生时，其水平都有升高。,按肿瘤标记物本身的性质分类,胚胎抗原蛋白类标记物糖类标记物酶类标记物激素类标记物基因类标记物其他肿瘤标记物,一、甲胎蛋白测定(alpha fetoprotein,AFP,FP),Principle AFP是胎儿早期肝脏合成的糖蛋白，出生后很快消失。当肝细胞或生殖腺胚胎组织恶变时，使原已丧失合成AFP能力的细胞又重新开始合成，致血中AFP。血清中AFP浓度与癌细胞分化程度、数量密切相关 肝癌重要标志物Reference RIA或ELISA法25g/L,Clinical value 1、原发性肝细胞肝癌：200ng/ml，持续8周,阳性率75-80%.注意：18%为AFP阴性的HCC 2、生殖腺胚胎癌：睾丸癌、卵巢癌、畸胎瘤 3、活动性肝病：均可升高（20-00g/L）4、孕妇：300 g/L，分娩后3周即恢复 5、其他：胃癌、胰腺癌；先天性胆总管闭锁；注射马血清制剂等,alpha fetoprotein,AFP,FP,附：肝癌诊断标准（1999年第四届全国肝癌学术会议）,病理学诊断：肝内或肝外病理学证实为原发性肝癌 临床诊断：(1)AFP400 g/L，排除活动性肝病、妊娠、生殖系胚胎源性肿瘤及转移性肝癌，并能触及坚硬及有肿块的肝脏或影像学检查有肝癌特征的占位性病变者(2)AFP400 g/L，两种影像学检查证实有肝癌特征性占位病变或有2种肝癌标志物(甲胎蛋白异质体、异常凝血酶原、-GT及AFU等)阳性及一种影像学检查发现有肝癌特征性占位性病变者,临床诊断(3)有肝癌的临床表现、有肯定的肝外转移灶(包括肉眼可见的血性腹水或在其中发现癌细胞)并能排除转移性肝癌者 影像学证据,B超CT+增强MRI+增强肝动脉造影核素扫描,附：肝癌诊断标准（1999年第四届全国肝癌学术会议）,二、-L-岩藻糖苷酶(-L-fucosidase,AFU),广泛存在于人体组织细胞、血液、体液 参与糖蛋白、糖脂和寡糖代谢HCC血HCC标志物之一临床意义 1.80%HCC血清AFUAFP联合检测HCC诊断 2.动态观察判断疗效、预后、复发等 3.转移性肝癌、肺癌、乳癌、卵巢子宫癌等 4.糖尿病,妊娠期升高,分娩后下降等,三、异常凝血酶原测定(abnormal prothrombin,APT),APTVitK缺乏肝细胞无法合成VitK依赖因子(、)，而是无凝血功能的异常凝血酶原（APT）HCC 凝血酶原前体生成亢进大量APT HCC标志物临床意义1.90%的HCC（900g/L）；4050%转移性肝癌2.AFP不增高的HCC，APT可对低AFP的HCC诊断率，即：AFP+APT联合检测HCC诊断率3.口服抗凝剂，VitK缺乏等APT轻度，补充VitK可以纠正,原发性肝癌的肿瘤标志物(hepatocellular carcinoma of tumor marker),甲胎蛋白（AFP）-岩藻糖苷酶（AFU）异常凝血酶原（APT）-谷氨酰转移酶（GGT2）,四、癌胚抗原测定(carcinoembryonic antigen,CEA),CEA是一种富含多糖的蛋白复合物。早期胎儿消化管及某些组织有合成CEA的能力，出生后含量极低，部分肿瘤患者血清中CEA异常升高用于肿瘤的诊断、判断预后及复发 参考值 ELISA或RIA5g/L,临床意义 1、CEA increase obviously：结直肠癌、胃癌、胰腺癌、肺癌、乳腺癌病情好转时CEA下降，病情加重时升高 2、CEA increase slightly：溃疡性结肠炎、结直肠息肉、憩室、胰腺炎、肝病、肺气肿、支气管哮喘。吸烟者和老年人等,carcinoembryonic antigen,CEA,五、癌抗原-50(cancer antigen 50,CA-50）,CA-50是肿瘤糖类相关抗原，主要由唾液酸糖脂和唾液酸糖蛋白组成临床意义 1、胰腺癌、胆系癌、HCC、卵巢癌、结肠癌、乳腺癌、子宫癌等 2、鉴别良恶性胸腹水 3、动态观察：肿瘤疗效、预后、复发监测,六、糖链抗原19-9(carbohydrate antigen 19-9,CA19-9),一种糖蛋白；胎儿的胰、肝胆和肠等组织；成人的胰、胆也有少量 胰腺癌、胆囊癌和胃肠道癌相关抗原临床意义 1.阳性检出率依次为：胰腺癌、胆囊癌、胆管 癌、胃结肠癌、直肠癌,但早期诊断敏感性低(30%)，无早期诊断价值 2.判断病情进展、手术疗效、预后及复发 3.其他：如急性胰腺炎、胆石症CA19-9,七、癌抗原72-4(cancer antigen 72-4,CA72-4),肿瘤相关糖蛋白抗原 胃肠道肿瘤和卵巢癌标志物临床意义 increase 1.卵巢癌的敏感度达60%.与CA125比较,对黏液性囊腺癌的敏感性高.CA72-4+CA125联合检测卵巢癌 2.胃肠癌、乳腺癌、胰腺癌 3.良性疾病罕见升高,八、癌抗原15-3(cancer antigen 15-3,CA15-3),糖蛋白乳腺癌相关抗原临床意义 increase1.乳腺癌主要是乳腺癌的标志,主要用于乳腺癌的疗效监测2.胃肠癌、支气管肺癌、肝癌时可3.CA15-3对乳腺癌的诊断特异性高于CEA,两者联合应用可提高敏感性和特异性,九、癌抗原125测定(cancer antigen 125,CA125）,CA125 存在于卵巢肿瘤上皮细胞内 卵巢癌相关抗原临床意义 increase 1、卵巢癌：明显（阳性率97%）2、其他癌症：宫颈癌、乳腺癌、胰癌、肝癌、胃肠癌等；3.一些妇科良性肿瘤也升高 4.肝硬化失代偿者,十、鳞状上皮细胞癌抗原(squamous cell carcinoma antigen,SCC),糖蛋白；存在于宫颈、肺、头颈部等鳞状细胞癌胞浆中，非角化癌细胞中最丰富 鳞癌肿瘤标志物临床意义 increase 是最早用于诊断鳞癌的肿瘤标志物.宫颈癌，肺鳞状细胞癌，食道癌，子宫卵巢癌，颈部鳞状上皮细胞癌 疗效、转移、复发、预后等评估 肝炎,肝硬化,肺炎,肾衰竭等,十一.前列腺特异性抗原(prostate specific antigen,PSA),PSA存在于前列腺管道的上皮细胞中；糖蛋白 前列腺癌标志物临床意义 1.前列腺癌时，9097%的患者明显升高；术 后明显下降；PSA再升高提示有转移或复发 2.良性前列腺疾病轻度,十二、前列腺酸性磷酸酶(prostatic acid phosphatase,PAP),糖蛋白；水解前列腺外分泌液中的磷酸酯 前列腺癌标志物临床意义 1.前列腺癌时PAP，与病情发展平行关系（对前列腺癌早期诊断意义不大，但对复发、转移、预后等有价值）2.前列腺肥大、前列腺炎时PAP3.某些肾脏和前列腺检查可导致PAP升高,十三、神经元特异性烯醇化酶(neuron specific enolase,NSE),由3个亚基(,)组成；形成5种同工酶；亚基同工酶存在于神经原和神经内分泌组织小细胞肺癌、神经母细胞瘤的标志物临床意义 1.神经母细胞瘤（90%以上）,疗效和复发指标2.小细胞肺癌（80%以上）,高特异高灵敏指标,十四、组织多肽抗原(tissue polypeptide antigen,TPA),存在胎盘和大部分肿瘤组织细胞膜和胞浆中（单链多肽）.TPA与细胞分裂及增殖有关.非特异性肿瘤标志物临床意义 1.恶性肿瘤血中TPA；随疗效和复发而升降2.对膀胱转移细胞癌的诊断敏感性高3.肝炎,胰腺炎,肺炎和妊娠最后3月时TPA,十五、癌抗原242(cancer antigen 242,CA242),鞘糖脂抗原Clinical value increase1.胰腺癌、结肠癌、胃癌2.非恶性肿瘤（533%）3.卵巢癌、子宫癌、肺癌,Thank you for your attention!,