痤疮丙酸杆菌肉芽肿感染性疾病.ppt

西安交通大学第二附属医院（西北医院）皮肤科 肖生祥,痤疮丙酸杆菌肉芽肿感染性疾病,痤疮丙酸杆菌（Propionibacterium acnes）是人体皮肤、结膜、呼吸道、胃肠道、泌尿生殖道的常驻菌，是一种革兰阳性厌氧棒状杆菌。历史上，曾称为痤疮杆菌（Bacillus acnes）、痤疮棒状杆菌(Corynebacterium acnes、Corynebacterium parvum),痤疮丙酸杆菌除在痤疮的发病中起重要作用外，可作为机会感染菌引起人体多个系统和器官少见的感染，除化脓性感染，许多证据表明痤疮丙酸杆菌在多种器官和组织中的持续感染可引起肉芽肿形成的慢性炎症反应。,已有少量报道的痤疮丙酸杆菌肉芽肿感染的器官和组织包括皮肤、口腔粘膜、淋巴结、眼、中枢神经系统、肺、肝脏、结肠等。,1.痤疮丙酸杆菌皮肤肉芽肿感染 Nobre G等（葡萄牙）1969年报道1例痤疮棒状杆菌相关的皮肤慢性肉芽肿感染(Br J Dermatol.1969,81(7):548-50)。,Nobre G,Caldeira JB.Chronic granulomatous infection of the legs associated with Corynebacterium acnes.Br J Dermatol.1969,81(7):548-50.,Summary-A patient with chronic granulomatous lesions and abscesses on the legs is described.From the pus of the abscesses a strictly anaerobic Gram-positive bacillus with the cultural and biochemical characteristics of Corynebacterium acnes was isolated in a pure culture.The pathogenic role of the organism is discussed.,患者男，35岁，农民。于1965年10月住院治疗。患者右足外伤后，双下肢出现肉芽肿性结节皮损一年。皮损逐渐增大。数月后，在下肢和左手背不同部位出现新的皮损。左手皮损亦出现在先前发生外伤的部位。入院时患者消瘦、发热、淋巴结和肝脏肿大。,皮损呈环状，边缘隆起，表面有脓疱、痂皮，可见排出黄色分泌物的窦道和以前皮损留下的色素性疤痕。1966年2月，患者右大腿出现淋巴结炎和脓肿，抽出的脓性物质革兰染色见革兰阳性杆菌，培养6天后获得严格厌氧革兰阳性杆菌纯培养。培养和生化鉴定为痤疮棒状杆菌。,尽管应用多种抗生素包括青霉素、四环素、氯霉素、磺胺、链霉素（与异烟肼和对氨水杨酸合用），皮损和间断发热持续数月，随着部分皮损愈合，患者状况开始好转，住院8月后皮损全部愈合出院。无进一步随访资料。,Esteban J等（西班牙）1994年报道1例发生于健康个体的痤疮丙酸杆菌皮肤肉芽肿感染。,Esteban J,et al.Granulomatous infection due to Propionibacterium acnes mimicking malignant disease.Eur J Clin Microbiol Infect Dis.1994 Dec;13(12):1084,患者男，16岁，因1月前左胸部出现疼痛性不活动肿块住院治疗。活检显示慢性坏死性肉芽肿病变，含有淋巴细胞、浆细胞和多核巨细胞，无恶性征象。活检和肿块全切除标本均进行了厌氧和需氧菌、真菌、分枝杆菌和病毒培养。,肿块组织匀浆直接革兰染色显示革兰阳性杆菌，培养5天后，痤疮丙酸杆菌生长，其它培养均阴性。菌株对青霉素、头孢西丁、氯霉素、亚胺培南、克林霉素敏感，对甲硝唑耐药。使用静脉注射氨苄青霉素（2g,qid）10天，然后口服氨苄青霉素（2g,qid）2月。2年后患者无复发。,Gimenez JJ等（法国）1994年报道一例发生于白细胞减少症患者的痤疮丙酸杆菌播散性皮肤感染,Gimenez JJ,et al.Disseminated Propionibacterium acnes cutaneous infection in a neutropenic patient Presse Med.1994 Oct 29;23(33):1539 Article in French,患者61岁、男，患有小细胞非霍杰金淋巴瘤IV期。淋巴瘤诊断于1987年，经过正规化疗疗效欠佳。即予以环孢菌素及放疗等预处理后进行自体移植。干细胞回输后第一天，患者即出现皮肤斑丘疹，首先出现于颈部，然后向胸部扩散。,皮损开始出现在放疗部位，无发热。两处活检、一份细菌学标本均显示为革兰氏阳性菌。经厌氧血琼脂基础培养基培养后分离出单一形态痤疮丙酸杆菌，在健康皮肤活检中未分离到。患者血培养为阴性。皮损在广谱抗生素的治疗下明显好转。,2.痤疮丙酸杆菌在中枢神经系统的肉芽肿感染 French RS等（美国犹他大学）1974年报道3例痤疮丙酸杆菌慢性脑膜炎，其中1例脑膜活检显示孤立的慢性肉芽肿结节、脑组织血管周围轻度的慢性炎性浸润。,French RS,et al.Chronic meningitis caused by Propionibacterium acnes.A potentially important clinical entity.Neurology.1974 Jul;24(7):624-8,病例：男，38岁，1970年10月因慢性脑膜炎住院。1970年6月因间歇性头痛（额部钝痛）使用抗组胺药治疗。后来出现左大腿、上肢和面部感觉异常、重影、步态异常。,入院前腰穿显示压力230mmH2O（正常70-180 mmH2O）、脑脊液呈黄色、蛋白质230mg%（正常20-40mg%）、糖30mg%（正常50-80mg%）、白细胞数345/mm3（正常0-8/mm3）、90%为单核细胞。脑脊液细菌培养包括抗酸杆菌和真菌培养阴性。既往史和家族史无特殊记录。,患者无盗汗、发热和消瘦。入院查体：颈部柔软。神经科检查显示双侧视乳头水肿，轻度震颤，左侧轻度偏瘫。脑扫描（Brain scan）正常。入院后脑脊液细菌培养包括抗酸杆菌和真菌培养阴性、病毒培养包括疱疹病毒、肠道病毒、淋巴细胞性脉络丛脑膜炎病毒阴性。,1970年10月底开始抗结核治疗，治疗一周后脑脊液无明显变化。11月份患者出现鞍区感觉减退，肛门括约肌紧张度下降，停止抗结核治疗，给予强的松60mg/日，一月后减至25mg/日。稍好转后出院。,1971年2月因嗜睡和头痛加重再次入院。脑扫描、EEG、动脉造影提示右额区肿块。气脑造影显示侧脑室和第三脑室左移。右侧开颅术显示脑膜紧张、外观正常、蛛网膜无炎症、皮层静脉明显。在疑为肿块区穿刺未发现脓液。脑膜活检显示孤立的慢性肉芽肿结节、脑组织血管周围轻度的慢性炎性浸润。,再次给予抗结核治疗，继续给予泼尼松30mg/日。一月后，脑脊液检查有所改善，细胞计数29/mm3，葡萄糖55mg%，蛋白100mg%。1971年2月，一次血培养棒状杆菌（Diphtheroid）阳性，考虑有心内膜炎可能。接着6次血培养阴性。,然而，脑活检和脑脊液均有厌氧棒状杆菌生长，后来鉴定为痤疮丙酸杆菌（P.acnes）。患者血清与P.acnes的凝集试验滴度1:320（正常1:20）。中止抗结核治疗和泼尼松。针对P.acnes感染，使用大剂量青霉素静脉应用6周，无明显临床改善，脑脊液无明显变化。,考虑到型细菌常持续感染，给予四环素治疗，未见疗效。血清与P.acnes凝集抗体滴度已正常。1971年11月份又给予泼尼松60mg/日，后减量至30mg/日。,1972年3月，腰穿显示压力250mmH2O、脑脊液清亮、细胞20个单核细胞/mm3、蛋白质44 mg%、葡萄糖61 mg%，脑脊液厌氧培养P.acnes阴性。气脑造影和动脉造影显示右脑萎缩，深静脉系统部分闭塞。,在以后的一年中，患者情况缓慢改善。1973年3月患者有3次癫痫大发作，再次往院，服用泼尼松5 mg/日。患者易惊，能用手杖行走，轻度小脑功能不全。EEG显示非局灶性变慢，脑扫描正常，脑脊液化验正常。脑脊液厌氧培养P.acnes生长，未再应用抗生素，,患者服用苯妥英钠300 mg/日出院，停用强的松。4月后患者脑脊液化验：清亮无色、压力150mmH2O、细胞11个单核细胞/mm3、蛋白55mg%、糖66mg%，厌氧培养阴性。,eunten D等(美国）1983年报道1例发生于老年人的痤疮丙酸杆菌脑膜炎病例。Ueunten D,et al.An unusual cause of bacterial meningitis in the elderly.Propionibacterium acnes.Arch Neurol.1983 Jun;40(6):388-9.,患者，男,72岁，因尿失禁4月、嗜睡、意识模糊、定向障碍，不能认识朋友10天之主诉入住西洛杉矶退伍军人医疗中心。三年前曾有脑血管意外，但无神经定位体征。,入院查体：患者嗜睡，但能叫醒，记忆力、智力缺失，无发热、无颈项僵硬。血常规：WBC23700/mm3，淋巴细胞90%，中性粒细胞10%；CT显示陈旧性梗塞病灶。腰穿显示：WBC 2个/mm3、RBC164/mm3、葡萄糖70mg/dL、蛋白64mg/dL。,脑脊液培养见厌氧棒状杆菌，最初被认为是污染菌。骨髓穿刺显示慢性淋巴细胞白血病。给予异烟肼（300mg/日）和乙胺丁醇（1g/日）治疗，患者状况恶化，出现大小便均失禁。入院第八天腰穿显示脑脊液除无RBC外，其余无明显变化，脑脊液再次培养出厌氧棒状杆菌，后来鉴定为P.acnes。,菌株鉴定后行第三次腰穿，再次培养出P.acnes。体外药敏显示对青霉素敏感。使用水剂青霉素静脉注射每4小时2百万单位，持续治疗17天。治疗后脑脊液培养无P.acnes生长。,患者定向和记忆改善，但智力无好转，大小便失禁逐渐缓解。住院第周出院。作者认为患者患有白血病等可能是P.acnes脑膜炎的易患因素。,葡萄状菌病系一种细菌感染发生的慢性肉芽肿样反应，其分泌物含有似放线菌样的硫磺颗粒，该病大多由化脓性葡萄球菌引起。Schwartz DA等（美国）报告1例由P.acnes引起的大脑葡萄状菌病。,Schwartz DA,Finkelstein SD.Propionibacterium acnes cerebral botryomycosis.Am J Clin Pathol.1986 Nov;86(5):682-5,Mirdha BR等（印度）1993年报道1例痤疮丙酸杆菌急性脑膜炎病例。Mirdha BR,Kumar P.Primary anaerobic bacterial meningitis caused by Propionibacterium acnes.Postgrad Med J.1993 Jun;69(812):499-500.,It is recognized that anaerobic infections of the central nervous system including meningitis are most likely to occur in the setting of preceding chronic infections of head and neck,在讨论中提到，中枢神经系统厌氧菌感染包括脑膜炎最有可能发生在以前有头颈部慢性感染的病例。参考文献：Finegold,S.M.Anaerobic Bacteria in Human Diseases.Academic Press,New York,1977,pp.164-165,545.,KIMBRELL OC Jr.CORYNEBACTERIUM ACNES-A CAUSE OF MENINGITIS.N C Med J.1964 Dec;25:516-8.,Schlesinger JJ,Ross AL.Propionibacterium acnes meningitis in a previously normal adult.Arch Intern Med.1977 Jul;137(7):921-3,痤疮丙酸杆菌急性脑膜炎病例报告者 患者年龄 易患因素 抗生素治疗 预后Kimball,1964 11岁 无 青霉素 治愈Graber,1965 16岁 鞍状麻醉 头孢菌素I 治愈 氯霉素、青霉素Schlesinger,1977 25岁 无 氯霉素1月 治愈Mirdha,1993 4岁 骨结核治疗后 氯霉素19天 治愈,Camarata PJ,et al.Dorsal midbrain encephalitis caused by Propionibacterium acnes.Report of two cases.J Neurosurg.1990 Apr;72(4):654-9.,3.痤疮丙酸杆菌在其它器官和组织的肉芽肿感染 已报道痤疮丙酸杆菌肉芽肿感染的器官和组织还包括口腔粘膜、淋巴结、眼、肺、肝脏、结肠等。,Dhote R,et al.Propionibacterium acnes granuloma in lymph nodes.MEDECINE ET MALADIES INFECTIEUSES,26(12):1197-1198,1996,Claeys G,et al.Bronchopneumonia caused by Propionibacterium acnes.Eur J Clin Microbiol Infect Dis.1994;13:747749.,Ullmann AJ,et al.Hepatic granuloma due to Propionibacterium acnes in a patient with acute myelogenous leukemia.Clin Infect Dis.2000;30:219220.,Iwu C,et al.The microbiology of periapical granulomas.Oral Surg Oral Med Oral Pathol.1990 Apr;69(4):502-5 Of the 16 periapical granulomas studied,14(88%)yielded a positive growth when homogenized and cultured.-The organisms most commonly cultured were Veillonella species(15%),Streptococcus milleri(11%),Streptococcus sanguis(11%),Actinomyces naeslundii(11%),Propionibacterium acnes(11%),-,Wada R,et al.Granulomatous colitis associated with botryomycosis of Propionibacterium acnes.Arch Pathol Lab Med.2001 Nov;125(11):1491-3.,4痤疮丙酸杆菌感染的易患因素,Brook I,and Frazier EH.Infections Caused by Propionibacterium Species.Reviews of Infectious Diseases,13(5):819-822,1991,Brook I等1991年回顾分析了美国国家海军医学中心1978-1988年间痤疮丙酸杆菌感染患者92例，包括血液感染15例、中枢神经系统感染11例、淋巴腺感染10例、脓肿8例、关节感染7例、伤口感染7例、囊肿感染6例、窦道感染5例,其中66（70%）例有易感因素，包括异物植入29例、糖尿病12例、手术后10例、外伤7例、恶性肿瘤7例、免疫缺陷7例、糖皮质激素治疗4例、静脉毒品应用3例、镰刀红细胞贫血3例。,Esteban J，et al.Clinical spectrum of infections due to Propionibacterium acnes Clin Microbial Itlfect 1998;4:48-49,Esteban J等1998年回顾分析了西班牙一所医院1988-1996年间痤疮丙酸杆菌感染患者44例，25(57%)例为皮肤或皮下组织感染（外科伤口感染16例、脓肿7例、起搏器盒感染1例、外伤后筋膜炎1例）、13（31%）例为中枢神经系统感染（包括脑脓肿6例、硬膜下积脓4例、硬膜外积脓2例、脑膜炎1例）、,其它感染6例（一过性菌血症2例、心内膜炎1例、骨髓炎1例、乳突炎1例、葡萄状菌病1例）。其中37（84%）例有易感因素，包括手术后29例、异物植入22例、恶性肿瘤17例、免疫抑制5例、外伤5例、糖尿病2例。,国内痤疮丙酸杆菌肉芽肿感染疾病研究,上世纪60至90年代，陈鸣皋、李成龙、马圣清、陈明、李伯埙等多位高年资皮肤科医师在天津、石家庄、北京、上海、西安等地发现一种发生于头面部的外伤后致死性皮肤肉芽肿20 余例。李成龙将其称为“外伤后肉芽肿”,多次在全国皮肤病理会进行讨论,研究表明该病皮损和脑损害是由痤疮丙酸杆菌所致 徐修礼,高天文,孙怡群,等.外伤后细菌性致死性肉芽肿的病原菌临床实验诊断研究J.中华检验医学杂志,2005,26(8):6192621.,痤疮丙酸杆菌可在多种器官组织形成肉芽肿感染，多发生于免疫功能低下的个体，亦可发生于正常人。痤疮丙酸杆菌皮肤肉芽肿感染可发生于外伤后，亦可发生于无外伤史的正常人。,肉芽肿感染病原体分类,病原体 肉芽肿疾病分枝杆菌 结核、麻风、游泳池肉芽肿其它细菌 放线菌病、奴卡菌病、布鲁菌病 猫抓病螺旋体 梅毒、雅司、品他真菌 真菌病衣原体 性病淋巴肉芽肿,肉芽肿感染病原体分类,病原体 肉芽肿疾病病毒 传染性单核细胞增多症、麻疹 巨细胞病毒感染、腮腺炎原虫 利什曼病,谢谢大家！,a granuloma is an organized collection of macrophages.Macrophages(also known as histiocytes)are the cells that define a granuloma.They often fuse to form multinucleated giant cells.Additional cells and matrix include lymphocytes,neutrophils,eosinophils,multinucleated giant cells,fibroblasts and collagen(fibrosis),病例2：女，33岁，因复发性慢性脑膜炎于1972年8月住院。1971年6月因第一次脑膜炎住院，使用抗生素症状缓解。几次脑脊液检查未发现致病微生物。因头痛和颈强直于1972年1月再次住院。,脑脊液检查：压力正常、细胞440个单核细胞/mm3、糖73mg%、蛋白127 mg%。细胞培养包括抗酸杆菌、真菌培养阴性。给予抗生素治疗，症状逐渐缓解。,本次因枕部剧烈疼痛和颈强直住院。脑扫描和EEG正常、脑脊液压力正常、细胞98个单核细胞/mm3、糖58 mg%、蛋白105 mg%。革兰染色、需氧和厌氧菌培养、真菌及抗酸杆菌培养阴性。咽、粪便、脑脊液病毒培养阴性。,住院期间，未行特殊治疗，症状减轻，脑脊液恢复正常。1972年9月再次入院。脑膜活检显示正常硬脑膜，无炎症表现，脑脊液和脑膜培养隐球菌和抗酸杆菌阴性。,脑膜组织厌氧培养，P.acnes生长。血清P.acnes凝集抗体滴度升高（1:160）。患者虽无症状，仍给予大滴量青霉素静滴6周。治疗后，血清P.acnes凝集抗体滴度阴性，患者一直无症状。,病例：男，28岁，因逐渐发生视力模糊、头晕、畏光、严重头痛于1970年9月住院。既往体健。查体：无发热，视乳头轻度水肿，余正常。腰穿显示脑脊液清亮、开放压力260mmH2O、180个单核细胞/mm3、蛋白134mg%、葡萄糖60 mg%。诊断：非化脓性脑膜炎，未行治疗出院。,1970年11月门诊腰穿显示开放压力220mmH2O、细胞2000单核细胞/mm3、糖和蛋白量正常。细菌、真菌培养阴性。1971年1月患者再次住院。自第一次住院后患者一直无症状。,本次住院后脑脊液厌氧培养10天后痤疮丙酸杆菌生长。血清对P.acnes凝集抗体滴度明显升高1:2560。患者以痤疮丙酸杆菌脑膜炎诊断出院。1971年2月门诊腰穿脑脊液显示正常。厌氧菌培养、真菌、分枝杆菌培养阴性。,1971年3月患者因再发早晨头痛和烦躁再次往院。神经科和脑脊液化验正常。脑脊液培养阴性。血清对P.acnes的凝集抗体滴度降至1:640。1972年12月凝集抗体滴度阴性，患者一直无症状。,Antibiotics for the eradication of Propionibacterium acnes biofilms in surgical infection.Bayston R,Nuradeen B,Ashraf W,Freeman BJ.J Antimicrob Chemother.2007 Dec;60(6):1298-301.,Conclusions:For P.acnes spinal instrumentation infections,either penicillin or linezolid(利奈唑胺)plus rifampicin might be equally effective.,For shunt infections,as penicillin does not give therapeutic cerebrospinal fluid concentrations,rifampicin plus linezolid might be the treatment of choice.Linezolid alone appears not to be as effective as penicillin against P.acnes biofilms.,Eady EA,Ingham E.Propionibacterium acnes-friend or foe?Reviews in Medical Microbiology,1994,5(3):163-73 P.acnes can behave as an opportunist pathogen in compromized hosts but the incidence of such infections is low or underestimated.There is considerable evidence that persistence of this phagocytosis-resistant bacterium in a variety of organs and tissues can lead to a chronic inflammatory response with granuloma formation.,Larrgue M,et al.Propionibacterium acnes septicemia in a mycosis fungoides Ann Dermatol Venereol.1988;115(4):471-3.Article in French Ramn Quiles L,et al.Propionibacterium acnes septicemia in T lymphoblastic lymphoma Ann Dermatol Venereol.1990;117(6-7):467.Article in French,