莫西沙星的呼吸科应用.ppt

拜复乐培训幻灯-呼吸科篇,本幻灯片与呼吸科培训手册配套使用(仅供内部培训)严禁外传或作为产品推广资料,内容提要,呼吸道感染的特点呼吸道感染常见疾病CAP吸入性肺炎AECOPDHAP非典型病原体肺炎初始选择拜复乐的理由,呼吸道感染特点,呼吸道感染(RTI)是临床最常见的感染性疾病之一呼吸道感染发病率和病死率居高不下肺炎是引起死亡最常见原因的第6 位占各种医院感染死亡原因的首位,我国居民呼吸疾病病死率居高不下,*2001年全国城市和农村前十位疾病死因调查显示，呼吸系统疾病(不包括肺癌)在城市的死亡率中占第四位，在农村则占第一位，居我国人口死亡病因的第一位,呼吸道感染分类(1),根据感染部位分类,呼吸道感染分类(2),根据感染来源分类,*社区获得性感染可通过社区内(医院以外的环境)接触获得 医院获得性感染(院内感染)是指医院内获得的感染，常由医院环境中生存的、已知的特定致病菌所致,呼吸道感染常见致病菌,呼吸道感染的主要致病菌为：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、非典型病原体,呼吸道感染发病机制,当宿主防御功能降低时，细菌可通过直接扩散、血源性播散两种途径进入机体其他部位而引发感染,细菌进入呼吸道的过程,直接扩散：例如咽喉部的正常菌群可直接扩散至肺部，肺炎链球菌可通过此方式引起肺炎血源性播散：例如皮肤的正常菌群可通过静脉内导管进入血循环，表皮葡萄球菌可通过此方式引发全身感染,呼吸道感染临床诊断,症状 咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、胸痛等症状,在不同的肺部疾病中表现不同特点体征 肺部啰音由于病变的性质、范围不同，肺部体征也不同,呼吸道感染的经验治疗,汪复等。实用抗感染治疗学 2005版,拜复乐治疗呼吸道感染的优势,拜复乐全面覆盖呼吸道常见致病菌优化的分子结构和双重靶位作用机制，增强抗菌活性，确保有效杀菌显著增强了对非典型病原体和厌氧菌的抗菌活性呼吸道感染初始经验治疗的一线用药,呼吸道感染的特点呼吸道感染常见疾病CAP吸入性肺炎AECOPDHAP非典型病原体肺炎初始选择拜复乐的理由,内容提要,CAP概述,社区获得性肺炎(CAP)指社区环境中机体受微生物感染而发生的肺炎包括在社区感染，尚在潜伏期，因其他原因住院后而发病的肺炎威胁人类健康的感染性疾病之一，引起临床广泛关注,中国CAP流行病学调查结果,2003.12-2004.11我国社区获得性肺炎患者病原体检测结果1,N=126,N=63,N=56,N=40,N=62,刘又宁等。中华结核和呼吸杂志。2006;29(l):3-8.,阳性率(%),一项自2003年2004年我国7个城市12个研究中心，对665例CAP患者病原体监测结果，其中610例同时进行 细菌与非典型病原体检测;195例细菌培养阳性患者中有62例合并非典型病原体感染,中国肺炎链球菌对青霉素耐药的发展趋势,耐药率(%),N=214,N=564,N=410,王辉等，中华结核和呼吸杂志 2004年3月第27卷第3期，155-160,全球及我国CAP非典型病原体分离率较高,阳性率(%),126/610,27/103,82/244,8/40,975/4337,黄海辉等。中国抗感染化疗杂志。2003;3(6):321-324刘又宁等。中华结核和呼吸杂志。2004；27(1):27-30,临床诊断依据,新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛发热肺实变体征和(或)湿性啰音WBC10 x109L或4x109L,伴或不伴核左移胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液,以上14项中任何一项加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等,可建立临床诊断,最新ATS/IDSA及中国CAP治疗指南推荐,ATS/IDSA.Clin Infect Dis.2007;44:S27-S72.刘又宁等。中华结核和呼吸杂志。2006;29(10):651-655,拜复乐广泛覆盖CAP常见致病菌,通常临床有效或敏感菌超过60；缺乏临床试验或3060敏感菌；临床无效或敏感菌少于30,Gllbert DN 主编，热病2007年第37版.65-70页,拜复乐有效减少耐药菌株的产生,耐药率(%),张秀珍等.中国感染与化疗杂志.2007;7(3):164-168,PSSP：青霉素敏感肺炎链球菌 PISP：青霉素中介肺炎链球菌 PRSP：青霉素耐药肺炎链球菌,拜复乐治疗CAP疗效卓越,临床有效率,百分比(%),241/258,239/280,P=0.004,Finch R et al.Antimicrob Agents Chemother.2002;46:1746-54,一项随机、双盲、对照性临床研究，评价口服莫西沙星与口服阿莫西林单用、口服克拉霉素单用或两者联合使用治疗628例CAP患者的疗效及安全性的结果,指南推荐拜复乐初始治疗CAP全面覆盖CAP常见致病菌减少耐药菌株产生的抗菌药临床疗效卓越,呼吸道感染的特点呼吸道感染常见疾病CAP吸入性肺炎AECOPDHAP非典型病原体肺炎初始选择拜复乐的理由,内容提要,吸入性肺炎概述,吸入性肺炎(AP)指口咽部分泌物或胃内容物被吸入下呼吸道后所导致的肺部炎症严重者可发生呼吸衰竭或呼吸窘迫综合征 误吸是易感因素吸入性肺炎常由厌氧菌和需氧菌混合感染所致,吸入性肺炎以混合感染常见,Ali A.El-Solh et al.Am J Respir Crit Care Med l 2003 167.pp 16501654,病原菌比例(%),老年人反应性差更易发生吸入性肺炎,老年人发病率高,Fry AM,et al.JAMA,2005;194:2712,时间,每1000人中住院人数,易导致吸入性肺炎的高危因素,临床诊断困难,常有吸入史后迅速发病，多于13小时后出现症状临床表现与吸入史有关胸部X线提示吸入后12小时能见到两肺散在不规则片状边缘模糊影，常见于中下肺野，右肺为多见,治疗方法,抗厌氧和需氧菌的广谱方案按社区和院内感染指南治疗新喹诺酮(拜复乐)全面覆盖厌氧菌，以及需氧菌和厌氧菌的混合感染，可选择应用,拜复乐显著增强对厌氧菌的抗菌活性,对厌氧菌的抗菌活性更强,拜复乐具有良好的安全性,*常见:不良反应发生率1%-10%;少见:不良反应发生率0.1%-1%;罕见:不良反应发生率0.01%-0.1%;,拜复乐产品说明书。,MAP 研究概述,一项多中心、前瞻性、随机非盲研究比较莫西沙星与氨苄西林/舒巴坦治疗肺脓肿和/或吸入性肺炎的疗效和安全性莫西沙星组莫西沙星400 mg静脉，每天一次6天后可转为莫西沙星 400 mg 口服，每天一次氨苄西林/舒巴坦组氨苄西林2 g/舒巴坦1 g 静脉，每天三次 6天后可转为氨苄西林/舒巴坦750 mg，口服每天两次,BAY 12-8039/10381(MAP)Meeting,10 November,2004,Elberfeld,MAP研究结果,BAY 12-8039/10381(MAP)Meeting,10 November,2004,Elberfeld,拜复乐对厌氧菌亦有良好的抗菌活性，治疗合并厌氧菌的吸入性肺炎取得很好的临床疗效,呼吸道感染的特点呼吸道感染常见疾病CAP吸入性肺炎AECOPDHAP非典型病原体肺炎初始选择拜复乐的理由,内容提要,COPD概述,慢性阻塞性肺病(COPD)是一种具有气流受限特征的肺部疾病，气流受限呈进行性发展COPD是呼吸系统病中的常见病和多发病AECOPD常用的可操作定义(欧美共识会议)与稳定期相比，病人情况恶化，超过日间正常的变化有COPD基础的病人急性起病,Rodriguez-Roisin,R.Chest,2000,117:398S-401S,COPD的危害,患病率和死亡率均高COPD在非传染性公众疾病排第二位，全球约有6亿人口患病COPD每年造成的死亡病例高达300万(WHO 1997报道),AECOPD常见致病菌,Obaji 18:1-11,流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌是AECOPD最常见的病原菌,AECOPD的发病机制,慢性细菌定植,慢性炎症(细菌+宿主-介导的免疫因子),呼吸道上皮受损,宿主防御机制受损:呼吸道病毒新的细菌菌株环境刺激,急性或慢性炎症(细菌+宿主-介导的免疫因子),肺功能进行性下降，以及生活质量进行性恶化,吸烟/刺激物,COPD严重程度分级,Gold 2007,109例COPD患者为期4年研究，急性发作对肺功能的影响平均 FEV1=1.00 L 频发加重，每年下降 4.22%非频发加重，每年下降3.59%,AECOPD严重损害肺功能,FEV1(L),0.75,0.80,0.85,0.90,0.95,0,1,2,3,4,Donaldson et al.Thorax 2002;57:847-52年,FEV1(L),0.75,0.80,0.85,0.90,0.95,0,1,2,3,4,慢性阻塞性肺病急性发作,Q.A.5(c);基数:n=1.100(D:n=200;F:n=200;I:n=200;E:n=200;英国:n=100;美国:n=200),AECOPD对健康的影响,8-10(=显著影响),评分1-10:影响程度,13,20,35,37,37,42,发热,报告8-10的百分比,AECOPD对患者的影响,Dewan NA,et al.Chest.2000;117:662-671,疲乏加重,痰量增加,胸痛频率增加,咳嗽加剧,呼吸困难加重,AECOPD抗菌治疗策略,减少AECOPD的发病次数延长两次急性发作的间期迅速改善患者症状早期诊断并给予适当抗菌药物进行治疗，延缓疾病进展，降低死亡率,指南推荐AECOPD治疗方案,AECOPD的抗菌药物选择(ATS/ERS 2004),家庭治疗:当病人疾病性质改变时，应开始用药,住院治疗:抗菌药物选择应根据当地耐药菌情况决定,呼吸衰竭,三种药物治疗AECOPD的细菌学清除率,拜复乐总体细菌清除率最高,多国(19个)、多中心(102个)、前瞻性、随机、双盲对照研究，比较拜复乐与多种国际常规抗菌药物治疗方案，治疗AECOPD的短期疗效以及对于长期预后的影响。,Robert etc.CHEST 2004;125(3):953-964,临床治愈率(%),治疗后7-10天的疗效,ITT,PP,(95%CI;1.40,14.87),(95%CI;0.26,15.95),Robert etc.CHEST 2004;125(3):953-964,拜复乐组临床治愈率显著高于对照组,细菌清除率(%),(95%CI;1.80,20.35),(95%CI;0.44,22.05),Robert etc.CHEST 2004;125(3):953-964,ITT*,分离出病原菌,治疗后7-10天的细菌清除率(清除+推测清除),拜复乐组患者细菌学清除率高于对照组,Mosaic研究结论,5天莫西沙星治疗AECOPD病人的临床疗效，不论在ITT或PP人群中，均显著优于7天的标准治疗方案。对分离出病原菌的人群(两组主要为持续存在的流感嗜血杆菌)，莫西沙星具有更优越的细菌清除能力莫西沙星组至再次AECOPD的间隔时间显著延长,呼吸道感染的特点呼吸道感染常见疾病CAP吸入性肺炎AECOPDHAP非典型病原体肺炎初始选择拜复乐的理由,内容提要,HAP概述,医院获得性肺炎(HAP)是指入院48小时后发生的肺炎，入院时无感染，也无潜在感染早发性的HAP:为患者入院后48小时-5天内发生的肺炎,通常预后较好，多由非耐药菌所引起迟发性的HAP：为患者入院后5天或5天以上发生的肺炎，多由耐药的病原体引起，具有较高的病死率,HAP-流行病学,常见的医院获得性感染 5-10 例/1000入院6-20倍增加频率占ICU感染的25%使用的抗菌药物占50%高死亡率 死亡率高达33-50%多重感染G-杆菌主要 对抗菌药物耐药，治疗困难,Chastre J,Fagon JY.Am J Respir Crit Care 2002;165:867Tablan OC,et al.MMWR Recomm Rep 2004;53(RR-3):1-36,HAP发病时间和病原菌的关系,早发(5d)晚发(5-30d),HAP诊断,肺炎诊断标准入院后48 h并5天内发生除外在入院后平均潜伏期内发病的CAP老年 CAP患者痰菌谱与早发性HAP相同,早发性HAP治疗原则,初始治疗强调经验治疗初始迅速给予足量广谱抗生素治疗，覆盖可能致病菌待病原学报告结果后，针对性地调窄抗菌谱对患者病情严重程度进行有效的评估以确定治疗方案,HAP初始经验性抗菌药物选择的流程图,ATS.Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416,MDR:多重耐药,HAP出现耐多药病原体的危险因素,既往90天内曾经使用过抗菌药物住院时间为5天或更长在社区或其他医疗机构治疗时，对抗生素耐药出现频率高免疫抑制性疾病和/或免疫抑制剂治疗,ATS.Am J Respir Care Med 2005;171:388,对肺炎链球菌高度敏感(包括耐药肺炎链球菌)对严重感染，症效果明显抗菌谱广，可覆盖社区或院内呼吸道感染常见致病菌(包括典型及非典型病原体)单用氟喹诺酮较单用大环内酯或头孢菌素能显著降低病死率,IDSA CAP guideline 2003.,指南推荐拜复乐的理论依据,拜复乐全面覆盖HAP常见致病菌,+:通常临床有效或敏感菌超过60%；：缺乏临床试验或30%-60%敏感菌；O：临床无效或敏感菌少于30%；：尚无资料。*头孢菌素包括头孢噻肟、头孢唑肟、头孢曲松、头孢他啶及头孢吡肟。,Gilbert DN主编。北京：中国医药科技出版社出版，2006。,拜复乐对G+/G-/厌氧菌有强大的抗菌活性,Blondeau JM J Antimicrobial Chemotherapy.1999;43(Suppl B):1-11.,研究设计：跨国，多中心，前瞻性，随机，非盲研究给药办法：莫西沙星静脉/口服 400mg，1次/天头孢曲松 静脉 2g，1次/天，后改为头孢呋辛 500 mg 2次/天疗程:7-14 天入选对象：轻-中度医院获得性肺炎，除外下列患者:APACHE II 20已知与非发酵菌感染(如铜绿假单孢菌，不动杆菌属，嗜麦芽窄食单胞菌)可能性增加的疾病状态：重症医院获得性肺炎(ATS 标准),败血症,结构性肺病如支扩。研究目的：治疗后7-10天临床疗效,拜复乐治疗早发性HAP的一项研究,拜复乐治疗早发性HAP疗效卓越,ITT人群95Cl(-9.7-14.9),PP人群95Cl(-9.8-16.0),有效率(%),拜复乐组,拜复乐对于早发HAP致病原具有良好活性，可单药治疗对中晚期HAP患者，可能合并绿脓，拜复乐 可以合并抗绿脓药物对鲍曼不动杆菌及嗜麦芽窄食单胞菌感染，拜 复乐可作目标治疗,拜复乐治疗早发性HAP的优势,呼吸道感染的特点呼吸道感染常见疾病CAP吸入性肺炎AECOPDHAP非典型病原体肺炎初始选择拜复乐的理由,内容提要,非典型病原体肺炎概述,非典型病原体肺炎描述全身症状比呼吸道症状更明显的肺炎，或者是细菌以外病原体引起的肺炎常见症狀：上呼吸道感染症状、干咳，头痛、肌肉痛、发热、较少胸痛及畏寒常见病原体：肺炎支原体、嗜肺军团菌、肺炎衣原体,全球非典型病原菌的发生率,全球非典型病原菌发生率总体为22%1,Forest W.A et al.Am J Respir Crit Care Med.2007;175:1086-1093.Ngeow YF et al.Inter J Infect Dis.2005;9:144-153.,欧洲:21%,美国:22%加拿大:22%,拉丁美洲:21%,亚洲:23.5%2,非洲:20%,(N=4337),欧洲的临床研究显示，在CAP住院患者中非典型病原菌的发病率是第2、4、5位,Mark Woodhead,CAP Guidelines-An International Comparison,Chest 1998;113:183s-187s,研究分析CAP中嗜肺军团菌致病率,欧洲41项CAP研究分析表明，军团菌在CAP在中所占比率各类病人差异，入住ICU的CAP中却占12%23%，为第二位，仅次于肺炎链球菌，是重症肺炎的重要病原菌,军团菌病住院病人的推荐治疗,*a：可以静脉或口服给药；b：推荐用于严重病例，尤其是免疫抑制的病人；c：在气管插管的病人剂量可以增加至400mg，q8h,拜复乐对非典型致病菌的抗菌活性显著提高,Clinical data by investigation study,拜复乐具有良好的安全性,*常见:不良反应发生率1%-10%;少见:不良反应发生率0.1%-1%;罕见:不良反应发生率0.01%-0.1%;,拜复乐产品说明书。,拜复乐显著增强对非典型病原体的抗菌活性对嗜肺军团菌，活性优于大环内酯类，有良好的抗生素后效应头孢菌类及-内酰胺类由于不能进入细胞内对本病无效,谢谢,