进展期胃下部癌外科治疗.ppt
进展期胃下部癌外科治疗,北京大学第一医院 刘荫华,胃癌外科治疗现状 胃癌外科的热点问题：客观实用的分期，安全的切除范围，扩大淋巴清扫的必要性；胃癌现代外科治疗 手术原则及要求，标准根治，扩大切除，缩小切除，淋巴清扫原则 胃癌的辅助治疗 术前新辅助化疗、辅助化疗 小结 展望,一、胃癌外科现状,1881年 Billroth 在维也纳第一例胃癌手术.近 20-30 年，日本对胃周相关淋巴结的研究规范了胃癌的切除范围，系统的淋巴结清扫术使进展期胃癌 5 年生存率从 20%提高到 40%。,高危人群的胃镜随诊使早期胃癌比例在30%左右，部分医院达到 50%。我国与国际比较有较大差距：早期胃癌比例低，不足 10%标准的胃癌根治术未能普及,胃癌外科现状,1996年全国肿瘤防治办公室资料，胃癌死亡率 25.21/万。占同期恶性肿瘤死亡病人总数的 23.26%，居首位。提高早期胃癌发现率 推广普及 D2 术式 规范淋巴清扫范围,胃癌外科现状,二、胃癌外科的热点问题,1、客观、实用的胃癌分期：1966年UICC首先制定 TNM 分期。依据临床、X线、内镜划分病期、缺少手术，病理内容、淋巴结转移按照数量区分，缺少淋巴清扫范围的规定。,70 年代 JCC 制定了胃癌治疗规范，依据手术，包括浆膜、腹膜、淋巴结、肝脏等转移情况。其中 N 表明了显微镜下的转移程度,D显示了淋巴结清扫范围。16 组，4站的划分过于繁琐。,胃癌外科的热点问题,胃癌分期的一些变更：,胃癌部位的划分 U（Upper）M（Middle）L（Lower）取消N4，D4即为腹主A周围淋巴清扫术（日本 第 13 版 1999年）TNM（1997 第 5 版）N1 1-6，N2 7-15，N315专家建议两者配合使用将得到更好的预后效果和临床应用价值。,胃癌外科的热点问题,2、安全的胃切除范围：仍有癌残留）,胃癌外科的热点问题,陈峻青教授：研究胃癌的合理切除范围应理解不同病期、不同类型，胃癌的生物学行为有明显差异，癌在胃壁内浸润范围与方式差别甚大，因此不可能获得一个简单的、统一的、适应全部胃癌的癌缘外切除距离的数据。,胃癌外科的热点问题,中国医科大学 946 例胃癌总结（1991）,不同病期、类型、大小切断缘癌残留不同。早期癌多为浅表广泛型；进展期、限局型 癌外缘3.0cm-4.0cm是安全的。浸润型（Borromann 3,4,5型）肿块5.0cm者应行全胃切除。,胃癌外科的热点问题,避免切缘残留肿瘤的方法：,术前胃镜，术中探查确定病期和类型。切胃后即刻剖开标本，可疑断缘做冰 冻病理。,胃癌外科的热点问题,3、扩大淋巴清扫的必要性：20世纪50-60年代日本学者对进展期胃癌倡导 扩大的淋巴结清除术，即目前所关注的ELND（extended lymph node dissection）,其理论基础是胃及周围相关淋巴解剖的研究，进展期胃癌淋巴结转移不仅应注意转移有无，更应注意转移远近，数目多少，转移的严重程度。,1999年日本第13版胃癌治疗规范修订：将胃大小弯三等分，连接对应点。分为上、中、下三部分；分别以U（上部）M（中部）L（下部）表示；以E（食管）D（十二指肠）表示向胃上下端浸润。并规定了不同部位胃癌各站淋巴结的划分方法。为淋巴清扫提供了理论基础。,腹主动脉旁淋巴结(No.16)位置区分,左肾静脉周围淋巴结转移情况,解剖学证实上部消化道淋巴流经胰腺上下缘至左肾静脉周围汇集，通过腹主动脉背侧至乳靡池,术中淋巴结位置的确定方法：CH40微粒子活性炭颗粒在淋巴清扫中的应用,30年来日本学者报道了胃癌淋巴转移的高危险因素及大范围淋巴结清扫的必要性。,日本癌研病院资料（西满正）,1960-1986年单发胃癌5942例No 16 清扫581例No 16 转移阳性率31.8%（185/581）,No 16 淋巴结转移的相关因素,切除部位和转移率,幽门侧切除 29.7%（38/128）贲门侧切除 34.5%（10/29）全胃切除 32.3%（137/424）,占居部位和转移率：,上部胃癌（C，CM，CE，CME）36.1%（79/219）中部胃癌（M，MA，MC）23.4%（29/124）下部胃癌（A，AM，AD，AMD）33.3%（33/99）全胃（MA，MCA，MAC，AMC）31.7%（44/139）,肿瘤长径和转移率：,8cm 37.0%（114/308）4-8cm 27.4%（63/230）4cm 18.6%（8/43）,肉眼类型、浆膜浸润、组织学深度、病理类型与转移率,浸润型阳性率最高 35.2%（115/327）S3阳性率最高 43.4%（63/145）未分化阳性率最高 36.2%（79/218）SM仍有转移 8.7%（2/23）,33例远端胃癌 No 16 阳性患者各淋巴结转移情况。,99例远端胃癌No16转移部位情况,No 16 a2 Latero 42%（18/43）No 16 a2 Pre 25%（6/24）No 16 a2 inter 35%（20/57）No 16 b1 Latero 73%（8/11）No 16 b1 Pre 29%（2/7）No 16 b1 inter 48%（10/21）,No16转移阳性的5年生存率,回顾我院外科资料,1993-1998胃癌根治术175例早期胃癌16例（9.1%）进展期胃癌159例（90.9%）D2术式122例 绝对根治率59.8%（73/122）ELND 53例 绝对根治率75.5%（40/53）,总体 5年生存率30.5%（21/69）绝对根治术 5年生存率36.3%（16/44）相对根治术 5年生存率20%（5/25）ELND 绝对根治 5年生存率41.7%（5/12）,村山报道：II 期胃癌 5 年生存率 从 61%提高到76%IIIa 期胃癌 5 年生存率 从39%提高到63%西方医生持怀疑态度,南非Dent 406例胃癌分析,1）日式结论缺乏前瞻性2）本观察组 D1、D2手术比较 D2 住院 时间长、失血多3）3 年生存率没有提高,研究缺点,多中心研究 70-80 人病例分期、材料收集，手术范围难以标准化手术时间D2 2.330.7 小时,东西方淋巴结清扫疗效差别,体型、腹腔浅、脂肪少心血管、肺、肝肾损害少手术精细程度,日本Soga 1981-1985 年胃癌标本平均含 37.9 个淋巴结D2 60-100 个淋巴结 癌标本切片100片淋巴结3片/个,近年结论：扩大清除术提高了生存率，适应征选择及外科医师熟练程度极度为重要。东方胃癌效果良好的原因是早期胃癌居多及扩大切除的结果。,三、胃癌现代外科治疗,1、理想手术应达到：手术方案的合理化，D2、D3手术的规 范化。缩小与扩大切除并存、提高疗 效与保存良好的生活质量并重是当今 胃癌的手术原则。充分切除原发灶；彻底清扫淋巴结；完全杀死腹腔脱落细胞。是根治手术要求。,2、胃癌现代外科概念的进步大部切除 淋巴清扫为目的的根治术；解剖基础 解剖、肿瘤生物学、免疫；手术安全 根治、安全、机能统一；切除肿瘤 切除肿瘤及受侵器官、清 扫区域淋巴结、杀死腹腔 脱落细胞；单一手术 手术为主的综合治疗,3、胃癌标准根治术,胃切除23以上、淋巴结D2清除术；定名为标准根治术。小于或大于此范围的手术，分别叫做缩小与扩大切除术。,4、胃癌扩大切除术,定义：原发癌或转移灶直接侵及胃周脏器（T4）或淋巴结转移达N2以远，尚能行根治切除。因此，扩大切除术即是联合脏器切除和（或）D2+或D3淋巴结清除术。,5、淋巴结清扫的原则：,根据病人体质状况；根据胃癌病期早晚；根据肿瘤生物学行为。,腹腔内彻底探查,CH40微粒子活性炭颗粒的应用,No.16 淋巴结清扫,横结肠系膜前叶切除,幽门下淋巴结清扫,No.12，No.10 淋巴清扫,No.13 淋巴清扫,左肾动脉旁淋巴清扫,食道下端切断,胰体尾脾切除,横结肠脾区游离,No.16a2b1 清扫完毕,左肾血管周围淋巴清扫,淋巴清扫完毕,空肠食道Roux-en-Y吻合,检查大体标本,6、扩大清除与预后,II，III期应行扩大淋巴清扫 良效：T1N1（Ib）T2N1（II）D2 5年 80%中效：T2N2（IIIA）T3N2，T4N1，2（IIIB IV）限局型 D2，D3 5年 40%No.16 转移占30%良好的D4 5 年可达30%左右 差效：IIIB，IV 浸润型 疗效差,7、不清除适应症,粘膜癌、分化型、隆起型2.0cm,凹陷型1.0cm 无溃疡形成者处理方法：内镜粘膜切除，局部切除（2cm范围）,8、缩小清除,范围D2，保留幽门，迷走神经肝支的胃切除。适应征：粘膜癌，胃体部幽门环上3.0cm-4.0cm，肿瘤范围4.0cm；清扫No.3,4d,4sd,No.6；No.7待定,保留幽门的胃癌根治手术,四、小结,肿瘤病理生物学特性发现，肿瘤浸润深度是淋巴结转移的重要因素，肿瘤体积8.0cm 84.6%,且N4有18.5%转移,肿瘤生物学行为是扩大切除术的重要依据:不同类型5年生存率明显不同;限局型5年49%腹腔脱落细胞穿透浆膜(Exfoliate cancer cell ECC)浸润型5年24%Borromann 75阳性 团块状49%多数13年死亡 淋巴转移 弥漫型86%扩大切除：术中、术前应分析生物学特性 弥漫浸润性尤其Borromann ECC极多，淋巴结转移广泛，原发灶切除，淋巴清扫，ECC清除同等重要。(陈峻青，中华胃肠外科2003，Vol 6,No.2),正确认识B级根治切除疗效的预期值,适应扩大切除的胃癌根治度均属B级;中国医科大胃癌5年生存率：中华胃肠2003，2浆膜受侵（T3以上）35.5未受侵（T2以下）72.1%淋巴结转移第站（）者行DN与D=N预后相同；B、A级根治5年生存率35.0%和81.0%；因此B级根治预后差。,目前“日式”手术5年生存率提高为多数同意;D2手术应作为进展期胃癌的标准根治术;不管肿瘤部位No.7、8、9永远属于第II站;No12转移机会多，应纳入D2范畴;,No16清扫不是进展期胃癌的常规标准术式;术后生存质量与淋巴清扫范围无关;,No.16（D4）清扫适应征：,肿瘤5cm 呈浸润性生长 浆膜受累 第II，III站淋巴结肿大且高度怀疑转移 全身情况允许,五、展望：,1、循证医学（evidence based medicine)在胃癌外科的应用2、胃癌腹膜转移的认识及治疗3、新技术、新疗法的应用（RIGS）,放射免疫导向手术(RIGS)radioimmunoguided surgery,徐光炜教授2000年方法：抗胃癌单抗I125-MAb术前胃镜注入，注入后411天手术，使用探头（gamma-detecting probe GDP);切缘浸润特异性准确性9798；淋巴结转移敏感度83.6；特异性95准确率91.3%,存在问题,1、肿瘤异质性；2、防护问题；3、本底污染？等问题需要解决；4、抗体片段使用前景；5、前哨淋巴结检测的方向；,谢谢,2004.10,
