精神药品与麻醉药品讲义.ppt

麻醉药品和精神药品,周万军 2008年,药品、麻醉药品、精神药品的定义,药品 中华人民共和国药品管理法第 10 章附则第一百零二条规定：药品，是指用于预防、治疗、诊断人的疾病，有目的地调节人的生理机能并规定有适应证或者功能主治、用法和用量的物质，包括中药材、中药饮片、中成药、化学原料药及其制剂、抗生素、生化药品、放射性药品、血清、疫苗、血液制品和诊断药品等。,麻醉药品药品管理法第三十五条规定：国家对麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品.放射性药品，实行特殊管理。管理办法由国务院制定。按国务院颁布的麻醉药品管理办法第二条规定：麻醉药品是指连续使用后易产生身体依赖性，能成瘾癖的药品。精神药品 是指直接作用于中枢神经系统，使之兴奋或抑制，连续使用能产生依赖性的药品。,精神药品和麻醉药品品种目录,麻醉药品品种目录：阿法罗定、罂粟秆浓缩物、二氢埃托啡、地芬诺酯、芬太尼、氢可酮、美沙酮、羟考酮、罂粟壳、可卡因、瑞芬太尼、舒芬太尼、蒂巴因、布桂嗪、右丙氧芬、阿片、哌替啶、复方樟脑酊、可待因、双氢可待因、吗啡、乙基吗啡、吗啡阿托品注射液、福尔可定、阿桔片等中国生产使用的25种（国家食品药品监督管理局 2007年纳入的有123种）,精神药品品种目录,第一类：丁丙诺啡、-羟丁酸、氯胺酮、马吲哚、哌醋甲酯、司可巴比妥、三唑仑（53种）第二类：异戊巴比妥、布托啡诺及其注射剂、咖啡因、安钠咖、去甲伪麻黄碱、地佐辛及其注射剂、芬氟拉明、格鲁米特、喷他佐辛、戊巴比妥、阿普唑仑、巴比妥、溴西泮、氯硝西泮、地西泮、艾司唑仑、氯氟卓乙酯、氟西泮、劳拉西泮、甲丙氨酯、咪达唑仑、纳布啡及其注射剂、硝西泮、奥沙西泮、氨酚氢可酮片、匹莫林、苯巴比妥、替马西泮、曲马多、唑吡坦、扎来普隆、麦角胺咖啡因片 32种（79种）,一、精神药品和麻醉药品临床应用规定,（一）对精神药品的规定1 每张处方最大量（1）第一类精神药品每张处方最大量：不得超过 3d 常用量。（2）第二类精神药品每张处方最大量：不得超过 7d 常用量。（3）精神病患者及特殊疾病患者每张处方最大量：可以超过规定的常用量。但必须注明并双签名。2 应用医师（1）执业医师开具精神药品处方，必须载明患者的姓名、年龄、药品名称、剂量、用法等。（2）执业医师要严格掌握第一类精神药品适应证，遵守“专用卡”管理的有关规定。,（二）对麻醉药品的规定,1 每张处方最大量 普通患者：注射剂不得超过 2d 常用量，片剂、酊剂、糖浆剂等不得超过 3d常用量 有麻醉药品专用卡患者：注射剂不得超过 3d 用量，片剂、酊剂、糖浆剂等不得超过 7d，控释缓释剂不得超过 15d 2 应用医师（1）执业医师开麻醉药品处方时，应书写完整，字迹清晰，签全名（2）不得为自己开麻醉药品处方使用麻醉药品（3）应遵循癌症三阶梯止痛指导原则（4）建立完整的存档病历（病情、疼痛情况、药品名称和数量及患者身份证明、代办人员的身份证明复印件）,3 应用医疗机构（1）医疗机构不得违反癌症患者中办麻醉药品专用卡的规定（2）应用麻醉药品注射剂的患者建立随诊制度（4个月患者必须复诊）4 应用时间 普通患者：不得超过 7d 麻醉药品专用卡患者：可以连续应用 5 应用品 对空安瓿：药剂人员仔细查对安瓿的品名、规格、批号、数量复核无误后方能发药。空安瓿销毁时必须有医务科、保卫科、药剂科人员等三人在场共同监督 6 发药部门（1）发出麻醉药品前，均应详细记录麻醉药品处方情况（麻醉药品处方专册登记）(2)查看患者户口簿、身份证和代办人身份证,（三）对个别品种的规定,吗啡对领有麻醉药品专用卡的癌症患者使用吗啡由医师根据患者病情需要及身体耐受情况决定剂量。盐酸二氢埃托啡 限二级（县级）以上医疗机构应用 只能应用于住院患者，门诊患者暂不应用 适用于吗啡无效者 每张处方时间连续应用不得超过 3d 美沙酮不得将盐酸美沙酮片及注射液用于戒毒治疗 麻黄碱 诊所不得应用麻黄碱制剂 每张处方最大量最大量不得超过 7d 常用量,宜宾华西友好医院麻醉药品和精神药品的管理制度,为了加强我院麻醉药品和精神药品的管理使用，保证医疗用药安全有效,防止滥用、乱用，危害社会,根据中华人民共和国药品管理法和麻醉药品和精神药品管理条例的法规要求，结合我院的实际情况，特拟订麻醉药品和精神药品的管理制度。,麻醉、精神药品管理人员,医疗机构负责人：李代森管理负责人：周万军药学部门负责人：姜玉霞采购人员：吴志忠保管人员：李代森 姜玉霞,麻醉药品、一类精神药品管理使用责任制度,一、购回麻醉药品、一类精神药品，先履行入库验收制度，认真做好台账登记、入账、入柜，实行“双人双管”手续。二、药房领药，应当日做好专册登记，实行专人、专柜、专锁，保管贮存，专用处方发药。三、凡持有麻醉处方权资格医师，对临床患者镇痛用药，一律按处方规范出具处方，处方书写要完整合格，如患者姓名、性别、年龄、身份证号，门诊病历号、住院号及代办人姓名、性别、年龄、身份证号码。注射剂处方仅为一次用量，其它剂型处方不得超过3p四、对患者首次开具处方时必须在门诊病历中如实记录，并要求与患者或其代办人签署知情同意书，需要带出院外使用的非注射剂型的药品，患者一定要出示二级以上医院开具的诊断证明书，患者户口簿、身份证和代办人身份证复印件，出示好以上材料后方可开具麻醉药品和一类精神药品.,五、知情同意书必须由经办医师和患者或其代办人双方签字，加盖院医疗专用公章，然后，又由经办医师将已收取好各资料复印件一起交院药房临时保存，终结后，再由药房主管人员呈交院医务科存档。凡未出示以上各复印件资料，医师严禁出具处方 六、对癌痛、慢性中、重度非癌痛患者开具的麻醉药品、一类精神药品注射剂处方不得超过3日用量，其它剂型不得超过7日用量。第一次开药时医师应在患者门诊病历中详述诊断及用量，然后，吩咐患者将处方和病历一同呈送药房存放、发药。当第二次开药时，医师或患者（代办人）应到药房取出门诊病历，以便再次如实记录 七、院内临床用药，由领药（医师或护士）拿完整合格处方和空安瓿在药房（兑换）领取，药房凭完整合格处方数到库房领取，坚决做到安瓿日消出数和空安瓿回收数收支相符，同时要认真做好注射剂空安瓿回收销毁登记表 八、以上七条，对号入座，各自把关负责，若有违规者，一切后果自负,麻醉药品和一类精神药品购进管理制度,一、麻醉药品、一类精神药品必须严格执行药品管理法、产品质量法和麻醉药品精神药品管理条例等有关法律，法规和政策，依法购进.二、购进人员凭本院取得的印签卡到宜宾市药品监督局指定的供货单位购药，并在印签卡上详细填写购用情况记录，同时执行“购用计划”制管理。三、购进麻醉药品、一类精神药品要有合法票据，并且依照票据建立购进记录，票据和购进记录应记载供货单位。购货数量、购贷日期、品名、生产单位、规格、批号、有效期等内容、票据和购进记录应保存二年以上（备查）。,麻醉药品、一类精神药品验收管理制度,一、麻醉药品、一类精神药品购回后，仓库人员必须根据麻醉药品和精神药品管理条例的规定，建立药品入库验收程序，切实保证入库药品质量、数量准确。二、专职验收人员二人，由药房负责人和保管员员担任，同时，要设立专用账册，做好进出帐。三、入库验收凭供货清单，必须货到即验.至少双人开箱查验,并采用专簿(台帐)记录,请点记录验收到最小包装,验收记录双人签字。四、验收专簿（台帐）记录，内容要详细包括：日期、凭证号、品名、剂型、规格、单位、数量、批号、有效期、生产单位、供货单位、质量情况、验收人员、保管员同时签字。五、在验收中发现缺少，缺损及质量等问题时，由双人请点核实并详细登记，报麻醉药品、精神药品的管理负责人。批准并加盖公章后，向供货单位查询、处理。,麻醉药品、精神药品保管管理制度,货到即验，双人验收，验收记录双人签字。记录内容包括：日期、凭证号、品名、剂型、规格、单位、数量、批号、有效期、生产单位、供货单位、质量情况、验收结论 实行专人管理、专用账本、专柜双人双锁 出库时及时做好药品的出库帐登记，内容：日期、凭证号、品名、剂型、规格、单位、数量、批号、有效期、发药人、复核人和领用人签字,麻醉药品、精神药品安全管理,麻醉药品、第一类精神药品必须配备保险柜存放，第二类精神药品专柜存放 双人双锁保管并做好交接班记录 不得外借 实行库存管理，做到帐物相符，每天清点,麻醉药品、一类精神药品丢失报告管理制度,立即报告药剂科主任 由主任报告院领导，并迅速写出书面详细材料，报告上级主管部门和公安部门备案处理 如有丢失药品或有其它原因造成发生而隐瞒不报者，视情节加倍处罚，严重者送司法部门按规定处理,麻醉药品、一类精神药品被盗案件报告制度,所盗的药品名、规格、数量、金额、报院领导，同时并保护好现场 院领导和安全保护科立即报告给有关主管部门和公安部门，并在八小时内补交书面报告材料 立即召开被盗分析会议查明被盗原因,麻醉药品、精神药品专用处方的领用管理,印制的麻醉药品、第一类精神药品专用处方入库后由专职管理人员应当场清点，记录处方起止号码建立麻醉药品、第一类精神药品处方领用登记册内容：领用日期、领用科室、处方起止号码、领用人签名、发放人签名 一次领用处方不得超过1本（100张），并记录以下内容：处方领入日期、处方起止号码、处方使用日期、使用处方号码、使用处方医生,麻醉药品、一类精神药品领用制度,临床科室领取由专人向药房管理负责人申请领取 收取好病历中各资料复印件 放麻醉药品必须由双人签字，发放注射剂、贴剂时必须回收空安瓿、空贴门诊急诊患者凭处方到药房领取，并在处方上签字，负责退还空安瓿 建立使用专帐登记,麻醉药品、精神药品处方书写管理制度,必须用专用处方 必须完整、字迹清晰 不得为自己和家人开具 麻醉药品、第一类精神注射剂处方为一次用量，麻醉药品控（缓）释制剂处方一次不超过七日用量，其他剂型的麻醉药品处方一次不超过三日用量；第二类精神药品处方一次不超过七日用量 盐酸哌替啶处方为一次用量，药品仅限于院内使用麻醉药品、精一药品处方至少保存3年。精二药品处方至少保存2年,麻醉药品、精神药品诊疗管理,知情同意书，病历由医院保管开具麻醉药品、第一类精神药品处方出示：1、二级以上医院开具的诊断证明。2、患者户籍口簿、身份证或者其它相关身份证明。3、代办人员的身份证明 患者身份证明和代办人员的身份证明，医师应在相应的病历中留存复印件 4个月患者必须复诊一次 遵循癌症三阶梯止痛疗法的指导原则，讲究药品适应症及使用,二、精神药品和麻醉药品的临床使用误区,绝大多数麻醉药品具有镇痛作用。目前，将麻醉药品尤其是阿片类药用于癌症患者镇痛是麻醉药品的主要用途之一。但是，在使用麻醉药品的过程中存在一些误区。,1 镇痛药在疼痛剧烈时使用:实践证明，及时、按时使用镇痛药,不仅可以收到良好的镇痛效果，而且可选择镇痛强度低的镇痛药，使用最小剂量。如果等到疼痛剧烈时使用镇痛药，患者就要遭受疼痛的折磨。易出现因疼痛导致的与神经病理性疼痛相关的交感神经功能紊乱，表现为痛觉过敏和异常疼痛等难治性疼痛。因此，不宜等到疼痛剧烈时使用镇痛药。2 镇痛治疗能使疼痛部分缓解即可:癌症患者疼痛进行镇痛治疗的目的是消除疼痛，提高癌症患者的生活质量。不痛的状况下休息、活动、工作。3.用哌替啶镇痛最有效最安全:哌替啶用于癌症镇痛治疗，WHO 也未将哌替啶列为对癌症疼痛镇痛治疗的药物。(哌替啶的代谢物为去甲哌替啶，对中枢神经系统及肾脏有毒性作用，其半衰期长达 3 18h;镇痛作用强度仅为吗啡的 1/10 1/8。)4.阿片类药对癌症患者受限制：表现为（1）阿片类药只宜对晚期癌症患者使用最大耐受量（2）阿片类药一旦使用就无法停用（3）阿片类药不能用于肺癌患者（4）阿片类药长期使用会产生精神依赖性（临床实践中，长期使用阿片类药为癌症患者进行镇痛治疗患者出现精神依赖性（以往称成瘾）的危险性极微)。(5)阿片类药的广泛使用会导致滥用(6）将阿片类药用于癌症患者就是让癌症患者安乐死,三、精神药品和麻醉药品不良反应,药品不良反应定义世界卫生组织的定义：药品不良反应是指在预防、诊断、治疗疾病或调节生理功能过程中，人接受正常剂量的药物时出现的任何有伤害的和与用药目的无关的反应,（一）精神药品和麻醉药品的 药品不良反应分类,1 A 型不良反应 又称为剂量相关性不良反应(1)药品的副反应也称副作用：多较轻微并可以预料（2）毒性反应：多可预知也是应该避免发生（致畸）(3)药品的后遗效应：停药后药理效应如催眠药停药乏力、困倦(4)撤药反应：停药后病情或症状反跳、回升，病情加重(5)继发反应：是药品主要作品的间接结果如利尿药噻嗪类引起的低血钾可以使患者对强心苷不耐受,2 B 型不良反应 又称为与剂量不相关的不良反应,(1)药品变态反应：又称之为过敏反应(2)特异质反应：又称特异性反应，该反应与遗传有关，与药理作用无关 3 C 型不良反应 不良反应的发病机制尚不清楚。如长期服用避孕药导致的乳腺癌,4、药物依赖性,药物依赖性分为精神依赖性和身体依赖性 精神依赖性义称心理依赖性 身体依赖性也称生理依赖性 阿片类和催眠镇痛药在反复用药过程中，先产生精神依赖性，后产生身体依赖性,WHO 已经不再使用成瘾性这一术语。替代的术语是药物依赖性。癌症疼痛患者对阿片类药产生耐受性及躯体依赖性，并非意味已成瘾，不影响继续安全使用阿片类镇痛药。,5、药品不良反应报告制度,范围：对新药、进口药品5 年内报告该药品发生的所有不良反应 谁来报告：医药护都有责任报告 如何报告：填写药品不良反应事件报告表 交药剂人员，由药剂负责人呈交医务科,（二）、精神药品和麻醉药品 不良反应的防治,曲马多不良反应:ADRAC 所收到的 354 例有关曲马多的不良反应报告。其中，意识模糊 36 例，幻听 30 例，惊厥 26 例，5 羟色胺综合征 20 例，血压升高 14 例，过敏反应 12 例，肝功异常 10 例，与华法林相互作用 5 例。与吗啡相似但较轻。致畸作用：一般母亲胎儿畸形率为 2 3。,药物依赖性,世界卫生组织对致依赖性药物的分类：酒精巴比妥类：乙醇，巴比妥类及其他镇静催眠 药，例如苯二氮棹类苯丙胺类：苯丙胺，右旋苯丙胺，甲基苯丙胺和利他灵等 大麻类：大麻制剂，例如Marihuana，hashish 阿片类：阿片，吗啡，海洛因，美沙酮，哌替啶等 可卡因类：可卡因和古柯叶 挥发性化合物：丙酮，四氯化碳和其他溶媒，例如“澳胶(glue sniffing)烟碱：烟草，鼻烟,药物依赖的防范,合理处方的原则：具有明确的靶症状或症候群 明确药物的治疗期限并告之病人 疗效应及时进行评价，并记入病案中 副作用告诉病人 用药情况应进行监督 处方量应尽可能小 注意病人是否有药物滥用的历史,药物依赖的防治,对精神药物的非化学性替代疗法：适应能力下降、抑郁、焦虑、失眠和疼痛 5 种。劝导和表层心理治疗；行为治疗（脱敏疗法；反条件化；厌恶疗法；操作技术行为；行为的自我控制）防治阿片类依赖的药物：能部分或全部控制阿片类戒断综合征。（美沙酮，可乐定）防治可卡因依赖的药物：溴隐亭，卡马西平 防治催眠镇静剂依赖的药物：巴比妥类药物依赖的治疗药物（苯巴比妥，地西泮)；苯二氮棹类 依赖的治疗药物（苯巴比妥）,精神药品临床应用指导原则卫生部二OO七年一月二十五日,镇静催眠药物的分类:苯二氮 类、巴比妥类和其它类三类。苯二氮 类包括地西泮、氯氮、氟西泮、硝西泮、氯硝西泮、阿普唑仑、艾司唑仑、劳拉西泮、奥沙西泮、三唑仑、咪达唑仑等。巴比妥类包括长效巴比妥，如苯巴比妥；中效巴比妥，如异戊巴比妥；短效巴比妥，如司可巴比妥。其它类：包括水合氯醛、甲丙氨酯、唑吡坦、佐匹克隆和扎来普隆,镇静催眠药物的选择,失眠的表现形式为入睡困难、过早觉醒和睡眠中断。有效的催眠药应具有吸收快、作用时间短、在体内清除快、无蓄积等特点（苯二氮类药）巴比妥类药物多用于精神科，麻醉前给药，抗惊厥、癫痫,镇静催眠药物的适证,焦虑：常用阿普唑仑、地西泮等 失眠：对多种原因引起的失眠均有效。其中对入睡困难者，可选用半衰期短的药物，如三唑仑或咪达唑仑；对早醒者，可选用硝西泮、艾司唑仑等半衰期长的药物 惊恐发作：BZD治疗惊恐发作的使用剂量，要大于治疗焦虑的剂量 癫痫：可选用硝西泮、氯硝西泮等 酒精戒断：地西泮,麻醉药品临床应用指导原则卫生部二OO七年一月二十五日,疼痛治疗的基本原则：疼痛是第五生命体征。但要明确治疗目的；对疼痛的诊断和评估（定期再评价）；制定治疗计划和目标；采取有效的综合治疗；要注意药物治疗的基本原则 WHO癌症疼痛三阶梯治疗基本原则 镇痛治疗中医师的权力和责任各种麻醉药品概述、适应证应用原则、使用方法、慎用及禁忌、注意事项、不良反应,四、WHO癌症三阶梯止痛疗法,癌症疼痛直接影响病人的生存质量，三阶梯止痛疗法是指在对癌症的部位和性质作出明确诊断后，根据疼痛的原因和程度选择相应的镇痛药物,疼痛强度的评价：,无 0-1-2-3-4-5-6-7-8-9-10剧烈 4级三度 0级：无痛1级（小于4）（轻度疼痛）：虽有疼痛但可忍受，要求 服用镇痛药物，睡眠不受干扰。2级（4-6）（中度疼痛）：疼痛明显，不能忍受，要求服用镇痛药物，睡眠受干扰。3级（7-10）（重度疼痛）：疼痛剧烈，不能忍受，需用镇痛药物治疗，睡眠受到严重干扰，可伴有植物神经功能紊乱表现或被动体位,1、癌痛的三阶梯止痛药物,癌症疼痛(cancer pain)是指由癌症、癌症相关性病变及抗癌治疗所致的疼痛，常为慢性疼痛，是癌症患者的常见症状。晚期癌症患者的疼痛发生率约 60 80，其中 1 3 的患者为重度疼痛,三阶梯三大类药物,轻度癌痛一般可以忍受，能正常生活、睡眠基本不受干扰，应按照第一阶梯治疗。原则上是口服非自体类抗炎镇痛药。代表药有阿司匹林、扑热息痛、扶他林等 中度的癌痛常为持续性疼痛，睡眠已受到干扰，食欲有所减退。原则上给予非自体类抗炎镇痛药的同时，辅助给予镇痛药，如曲马多或弱效阿片类镇痛药，如可待因、右旋丙氧芬等。重度或难以忍受的剧烈疼痛睡眠和饮食受到严重干扰，晚间人睡困难、疼痛加剧。一般镇痛药已基本无效，这是要正规使用强效阿片类镇痛药：吗啡、盐酸二氢埃托啡、美散酮、芬太尼、叔丁啡、丁丙诺啡、左吗喃等（哌替啶）。,阿片类药物 PCIA 用药方案,PCEA 用药方案,2、三阶梯止痛的主要原则,口服给药。镇痛药应尽可能口服，以便于病人长期用药。按阶梯给药。根据病人疼痛的程度，按三种程度给予三种药物，给药量应逐步增加。按时给药。止痛药不是在病人疼痛时才给药，而应规律地按时给药。用药个体化。要针对具体病人制定具体的给药剂量和时间间隔注意具体细节。密切观察疼痛缓解程度和身体反应，提高镇痛治疗效果。,阿片类药物的等效剂量,总结,药品、麻醉药品、精神药品的定义精神药品和麻醉药品品种目录临床应用规定麻醉药品和精神药品的管理制度临床使用误区精神药品和麻醉药品不良反应和使用原则癌症三阶梯止痛疗法,谢谢！周万军,Thanks!,