社区肺结核病人管理规范.ppt

社区肺结核病人管理规范,杭州市疾控中心结防所吴俐敏所长,全球结核病的疫情,1.艾滋病毒/艾滋病、结核病和疟疾每年造成600万人死亡；约有200万死亡是由结核病造成的。2.结核病是可以治愈的，但是每天造成 5000人死亡。,3.结核病是一种贫困疾病；几乎所有结核病死亡都发生在发展中国家，对年富力强的青壮年影响最严重。结核病尤其影响最脆弱的人，例如最贫困的人和营养不良的人。,4.在免疫系统虚弱的艾滋病毒感染者中，结核病是一个主要杀手。25万结核病死亡与艾滋病毒有关，其中大多数在非洲。5.由于在非洲的迅速增加，全球结核发病率每年仍在以1%的速度增长。其它地区的紧张控制努力正在帮助使发病率下降或稳定。,6.20亿人 世界人口的三分之一 受到引起结核病的微生物结核杆菌的感染。每10个感染结核杆菌的人中有1人在其一生中将罹患活动性结核，艾滋病毒感染者的危险则要大得多。7.结核病具有传染性并可通过空气传播。如不予治疗，每1个患有活动性结核的人每年平均感染10至15人。,8.结核病是一种世界性大流行病。虽然在非洲人均罹患率最高(占所有结核病例的29%)，但是在所有新病例中，有一半在6个亚洲国家孟加拉国、中国、印度、印度尼西亚、巴基斯坦和菲律宾。9.2004年发生约900万新的结核病例其中80%在22个国家。,10.多药物耐药性结核是对标准药物治疗不作出反应的一种结核病形式。高药物耐药性结核几乎在世卫组织和伙伴最近调查的所有109个国家都存在。,我国的疫情形势,与2000年相比，全国肺结核患病率继续呈现下降趋势，防治工作取得显著效果。15岁及以上人群肺结核的患病率由2000年的466/10万降至2010年的459/10万，其中传染性肺结核患病率下降尤为明显，由2000年的169/10万下降到66/10万，十年降幅约为61%，年递降率约为9%。,我国的疫情形势,可以概括为“三个没有改变”：一是结核病患病和死亡人数在甲乙类法定报告传染病中占据首位的情况没有改变。二是结核病感染人数多、患病人数多、新发患者多、死亡人数多、农村患者多、耐药患者多的“六多”情况没有改变。三是我国每年结核病患者数居全球第二位的位次没有改变。,一是肺结核疫情地区间差异显著。西部地区传染性肺结核患病率约为中部地区的1.7倍和东部地区的2.4倍；农村地区患病率约为城镇地区的1.6倍。二是肺结核患者耐多药率为6.8%，与其他国家相比仍十分严重。三是肺结核患者中有症状者就诊比例仅为47%，患者重视程度不够。四是已经发现的患者规则服药率仅为59%，服药依从性有待提高。五是公众结核病防治知识知晓率仅为57%，需要全社会共同参与结核病防治健康教育工作。,结核病是一种慢性传染病，其发病规律和流行特点决定了在今后相当长的时期内其危害将持续存在。当前，我国结核病疫情形势依然严峻，防治工作仍面临诸多挑战。耐多药结核病的危害日益凸显，结核病/艾滋病病毒双重感染的防治工作亟待拓展，流动人口结核病患者治疗管理难度加大，现行防治服务体系和防治能力还不能完全满足新形势下防治工作的需求。我国结核病防治工作仍然任重而道远，需要长期不懈的努力。,什么是结核病？,结核病是由结核杆菌侵入人体后引起的一种慢性消耗性疾病。人体许多器官、系统均可感染结核杆病，其中以肺结核最为常见。,结核病是如何感染和发病的？,结核感染与结核病,结核病的传播,结核病人咳嗽、打喷嚏、讲话时产生内含结核杆菌的飞沫核感染性飞沫核直径15微米，可在空中漂浮数天敏感人体吸入感染性飞沫核，病原菌到达肺泡感染出现病原菌被肺泡巨噬细胞吞噬，并可到达人体其它部位部分病原菌保持休眠状态达数年,结核菌飞沫传播,结核菌感染与发病,暴露,TB 感染(30%),未感染(70%),PPD+(95%)HIV+(60%),原发结核(5%)HIV(40%),长期带菌(90%)HIV+(?),TB病(5%)HIV+(2-10%/年),影响结核菌感染的因素,环境因素空气中传染性飞沫浓度愈高，愈易传播空气流通的通畅度會影响結核菌的传播暴露于含传染性飞沫核空间的时间愈久，感染的机会愈大,病人因素,病变部位咳嗽，未戴口罩或任何防护措施空洞痰阳病人病人服药依从性艾滋病毒感染者或免疫力抑制病人,医疗因素,对结核病人忽视及延误診断（结核病症状多样化）延缓开始治疗给予不正确的治疗药物医院內诱导咳痰或飞沫喷出的诊断及治疗处置增加安全防护措施不足,肺结核什么时期有传染危险？,在已经得开放性肺结核，但还没有检查诊断出来、未得到正规合理治疗以前是最具有传染危险性，一旦诊断明确并及时正规合理治疗，痰内结核菌迅速减少（大约减少了95%），细菌的活力也受到抑制或完全消失，对周围人群已无传染性。因此，有疲乏、食欲减退、发热、盗汗、咳嗽、咳痰、数量不等的咯血，胸痛等，应该及时到结防专业机构去检查，及时治疗，以免延误。,哪些人感染结核菌以后容易发生结核病？,各种体质或情绪的压力均可触发感染者发病，其中最重要的触发因素是免疫抵抗力的降低。幼儿、青春期、老年人和营养不良、尘肺、糖尿病患者、胃切除术后、艾滋病病毒感染者或长期使用免疫抑制剂的人发病率较高。,怎样预防结核病的传播?,预防结核病传染必须对传染源、传染途径、易感人群三管齐下：1、控制和消灭传染源，尤其是开放性肺结核（痰菌阳性）病人，利用合理短程化疗方案彻底治愈肺结核病人2、切断传染途径，结核菌侵入人体主要通过呼吸道和消化道，注意卫生、注意通风和消毒，病人咳嗽捂住口，不直接对着人咳。3、提高人体的抵抗力，出生24小时以上的婴儿接种卡介苗，成人培养健康生活方式，不随地吐痰、勤洗手、均衡饮食、多做运动，增强体质。,已经感染者,活动性结核,传染性TB,未感染者,死亡,治愈,病人发现和治疗,隔离(?)口罩(?),化学预防性治疗,新生儿BCG 接种,结核感染与发病,发病,患病,治愈,死亡,结核病发病与患病“水池图”,感染,结核病的预后怎样？,结核病人不治疗的自然预后结核病人经治疗的预后良好的病例管理差的病例管理,2023/10/17,26,(NTI India,1971),死亡,痰菌阳性,痰菌阴性,0,1.5,3,5,観察期間,49%18%33%,观察年限,观察传染性肺结核病人数,未经治疗的传染性肺结核病人的结果,2、涂阳结核病人经治疗的预后 差 项目管理-无 项目管理,质量差的结核病治疗和管理增加结核病患病率.,（死亡）,（死亡）,（活动性）,（活动性）,（治愈）,（治愈）,2023/10/17,28,3、DOTS与非DOTS策略下新涂阳病人治疗转归,WHO Report 2003,Global TB Control,2023/10/17,29,积极发现与治疗管理结核病的目的是什么？,积极发现和彻底治愈肺结核是现代结核病控制策略的核心，及早发现是前提，彻底治愈是保证，做到有症必查、查必落实、查出必治、治必彻底、分散发现、归口治管。即发现一例、报告一例、登记一例、治疗一例、管理一例、治愈一例。,肺结核病人发现、报告转诊、追踪核实、登记管理流程图,肺结核病例网络报告、转诊和追踪示意图,成功的追踪,成功的到达,医疗机构诊断的肺结核病人,网络报告病人并转诊到结核病防治机构,追踪没有达到的病人,部分病人丢失,转归和评价结核病防治机构登记、免费诊断和治疗,2023/10/17,33,结核病控制目标,千年发展目标：By 2005:70%的病人发现率,85%的病人治愈率 By 2015:患病率和死亡率下降一半,政府承诺,制定适合DOST-PLUS规划的登记和报告系统,确保不间断供应高质量的抗结核药物,在正确管理下，利用二线抗结核药物制定合理的MDR-TB治疗方案,通过质量保证下的培养和药敏试验(DST)诊断MDR-TB,DOTS-PLUS五要素,政府承诺,痰涂片镜检发现病人,监测系统,不间断的药物供应,DOTS五要素,DOT,乡镇医生结防职责有哪些？,及时报告发现的可疑症状者/疑似病人向县结防机构转诊,并做好记录配合县结防机构进行病人追踪在村医督导化疗有困难时，指定并培训病人服药的督导员定期督导村医及访视病人对村医进行培训对村民进行宣传设有查痰点的乡镇要做好痰涂片检查工作,村医结防职责有哪些？,将发现的可疑症状者推荐到县结防机构督促肺结核病人的家属到县结防机构进行检查配合县结防机构进行追踪向村民宣传结核病防治知识履行服药督导员的职责对其它治疗管理督导员进行指导,服药督导员的职责有哪些？,保管病人的抗结核药品面视病人的每次服药，并做好记录督促病人按时复查、取药、留送合格痰标本观察病人治疗期间的不良反应，并及时记录、报告对病人进行结核病防治知识的宣传,为什么要早期发现、早期治疗？,对社会缩短传染期，减少传染危险提高劳动力，减少国民经济损失对个人和家庭提高治愈率，减少并发症，减少死亡减少后遗症、减少残疾，提高生命和生活质量减少个人和家庭经济损失,结核病的筛查对象有哪些？,有结核病的可疑症状:咳嗽、咳痰二周咯血或血痰发热、胸痛二周其他：乏力、盗汗、闭经、食欲减退、人消瘦等,有以下高危因素的，患结核病的机会多，应注意筛查：与肺结核病人密切接触者；既往有结核病史；有基础疾病：糖尿病、尘肺、气胸、肛瘘、胃切除、肾移植；感染艾滋病；长期使用激素、免疫抑制剂、放疗以及不能用感染、肿瘤、结缔组织病解释的发热或消耗体质；,结核病的报告对象有哪些？,疑似肺结核确诊的肺结核新发现的结核性胸膜炎其他肺外结核,转诊对象有哪些？,有可疑肺结核症状者疑似肺结核确诊的肺结核结核性胸膜炎,如何转诊？,填写“肺结核转诊三联单”，一联交给病人，一联寄给病人现住址所属疾控中心，一联保存在保健科给病人转诊单时做好宣教,追踪对象有哪些？,1、已报告的肺结核和结核性胸膜炎病人没有转诊和转诊没有到位者；2、确诊治疗期病人未按时复查配药者（1周）；3、与涂阳病人密切接触未去结防机构检查者。,如何追踪？,1、区、县疾控中心利用网络报告肺结核病人信息，3天内直接通知病人。对3天未到位的网络报告的病人与专报病人信息或登记本进行核对，找出转诊到位的肺结核病人，确定没有到位需要追踪的肺结核病人，确定追访目标。2、提供需要追踪的病人信息：姓名、性别、年龄、家庭详细住址、联系电话、诊断，填写追访通知单或电话联系，下放需追踪的病人名单，通知乡镇、社区落实追踪工作。,3、乡镇、社区当天与追访病人直接电话联系，督促病人前去就诊，及时明确诊断，一般要求在2天内完成追访。5天未到位者，到现场追踪。7天未到位者，区县管理人员到现场追踪。4、对地址不详，追踪有困难的可通过村医生、村委会或公安局户籍管理核实病人信息后进行追踪。5、详细记录追踪到位情况,未到位病人追踪流程图,县级电话通知患者所在乡的乡医进行追踪,未按时复诊追踪流程图,县级现场追踪,免费查治对象有哪些？,1、新发现的活动性肺结核病人（痰涂片阳性、阴性的肺结核病人，不包括单纯结核性胸膜炎），每个病人享受一个疗程的免费查治；2、有肺结核可疑症状（咳嗽、咳痰2周、数量不等的咯血）的病人。,哪些检查项目可以免费？,1、第1次就诊检查（未确诊前），肺结核可疑症状者或疑似肺结核病人免费做痰涂片（3个）和摄X线胸片1张。2、确诊肺结核病人在治疗期间免费检查项目：免费复查痰涂片共9-12次。3、病人治疗结束时，免费摄胸片1张。4、病人在治疗期间，开始服抗结核药物前免费查肝功能和乙肝三系各1次，之后每个月免费查肝功能1次。,哪些药物可以免费？,抗结核药物：异烟肼利福平或利福喷丁乙胺丁醇吡嗪酰胺链霉素、注射器、注射水等费用,注 意,1、由定点诊治机构为病人免费提供药品治疗。病人自购的抗结核药品、其它需用辅助药品或住院治疗的费用均不属于免费的范围。2、除上述规定免费检查、免费提供的药物以外的其它费用，由病人自付。,哪些单位是结核病定点免费诊治机构？,杭州市红会医院 电话：56109735杭州市第二人民医院 电话：88303593萧山区疾控中心结防所 电话：82725735余杭区疾控中心结防所 电话：89161090余杭二院 电话：88663133余杭三院 电话：88543110临安市疾控中心结防所 电话：63722692富阳市疾控中心结防所 电话：63364913桐庐县疾控中心结防所 电话：64631085建德市疾控中心结防所 电话：64714776建德二院 电话：64140857淳安县疾控中心结防所 电话：65020705淳安二院 电话：64855742,肺结核为什么要查痰？,意义：确立诊断、培养阳性是诊断肺结核金标准涂片阳性是发现传染源的依据制订化疗方案的依据判断化疗疗效的主要指标,全疗程至少查几个痰？,确诊治疗前：查三个痰标本（即时痰、夜间痰、清晨痰）。化疗期间：至少在病人治疗的第2、5、6/8个月末各查痰一次，每次至少查2个痰标本。如治疗2月末痰菌仍阳性，则第3个月末增加查痰一次。,如何留痰？特别提示：标本采集至关重要,肺结核病人痰中能否找到结核菌，除痰中含菌量多少外，留取的痰标本是否符合要求也很重要，正确留取痰标本的方法是：（1）病人留痰前用清水漱口；（2）做深呼吸数次后收腹用力咳出来自支气管深部的脓样或粘液样痰液，痰量不小于3毫升，避免留取唾液或鼻咽部分泌物；（3）留痰标本要使用专用的痰盒，及时送到结核病防治所检查；（4）在治疗期留痰培养标本时，应在停药48小时后留取。,新分类法将结核病分几类？,1、原发性结核病2、血行播散性肺结核3、继发性肺结核4、结核性胸膜炎5、其他肺外结核,结核病能治好吗？,有效药物的不断推出,肺结核病已是可以治愈的病。一旦诊断明确并及时正规合理治疗，痰内结核菌迅速减少（大约减少了95%），细菌的活力也受到抑制或完全消失，对周围人群已无传染性。关键是肺结核病人与结防专业机构的医生合作，按医生制定的治疗方案，接受医务人员的监督，坚持规律用药并完成全疗程。这样几乎全部新病人都可治愈，复发率不超过2%。结核病人治愈后可以与健康人同样工作、生活及学习，一切不必要的顾虑，都可以解除。切不要听信社会传言，寻觅“偏方、验方”而贻误大好治疗时机。,常用抗结核药物有哪些？,异烟肼（INH）利福平（RFP）吡嗪酰胺（PZA）乙胺丁醇（EMB）链霉素（SM）,化疗原则,早期、联合、适量、规律、全程,治疗方案,肺结核初治菌阳:2HREZ/4HR 2H3R3E3Z3/4H3R3初治菌阴：2HRZ/4HR复治：2HREZ（S）/6HRE 2H3R3E3(S3)Z3/6H3R3E3 肺外结核治疗也分强化期和继续治疗期，强化期不少于2个月，药物34种（含H、R、Z），继续治疗期不少于2种药，总疗程较肺结核长,板式药,各类抗结核药品图,FDC（fixed-dose combination，固定剂量复合制剂）,药物剂量、用法及主要不良反应,药物不良反应的严重性,处理不当影响化疗的持续进行处理不当必然造成不规则用药,间断用药的发生,也是导致耐药发生的祸根，严重者可危及生命。,药物不良反应类型,包括药物副作用、毒性作用、后遗反应、过敏(变态）反应、特异质反应、继发反应、药物依赖性、以及药物致畸、致癌、致突变。,抗结核药物变态反应出现时间,种类（例数）半月内 1月 2月 3月 利福类（16）14 1 1异烟肼（10）7 2 1乙氨丁醇（6）5 1吡嗪酰胺（6）4 1 1 1氨基糖苷类（2）1 1对氨水杨酸钠（2）1 1氟喹诺酮（3）2 1,抗结核药物不良反应的预防和处理,熟悉抗结核药可能产生的不良反应，严格掌握适应症及禁忌症；用药前询问药物不良反应史及其他基础疾病。用药前应向病人详细说明方案中各种药物可能出现的不良反应。,老年、儿童、女性病人、营养不良（或低体重）、嗜酒者、吸毒者等病人易出现肝损害，用药时应密切注意。使用抗结核药发生过肾功能严重反应的病人，严禁使用同类药物。对已有肝功能损害者（酗酒、肝硬化、急慢性肝炎），尤其是近期使用抗结核药物发生过肝功能损害者应慎重，严密观察。对听力异常、老年、孕妇及婴幼儿，尽可能不用氨基糖甙类药，若必须使用应减量。,治疗前常规乙肝五项标致物检查结果，如仅一项阳性，并不会増加抗结核药对肝脏的不良反应，但如果出现两项或以上阳性，则用药时要特别谨慎。使用过程中，定期做肝肾功能及有关血液方面的检查，一旦发生反应及时处理。,病人出现药物不良反应后，应尽快向县（区）结防所报告，嘱病人到结防所诊治。是否改变治疗方案应由结防所医生决定。根据药物不良反应的类型及严重程度而采取不同的措施。不良反应轻微的病人应在督导医师观察下继续用药，同时可对症治疗，主要加强护肝休息。口服抗结核药物应在晨间空腹顿服，如病人对药物耐受性较差时，应由县（区）结防所（科）医生决定将空腹顿服药改为部分口服如RFP饭前吃，其余改为饭后服用或分服。,停药指征,（1）出现单一不良反应、程度较重，可能引起严重后果。（2）多种药物不良反应并存。（3）转氨酶持续上升。（4）为辩明是哪种药物引起的不良反应而需要进行直接鉴别法试验。（5）为了能继续使用该种药而需要进行药物脱敏处理,治疗期间监测,听力检查SM、KM、CPM视野检查EMB肝功能检查RFP、PZA、TH1321、TB1尿常规检查、肾功能检查KM、CPM血常规检查RFP、TB1皮试SM电解质AKM、CPM甲状腺功能检查TH1321、PAS,造成MDR-TB的原因,2023/10/17,75,哪些人群容易发生获得性耐多药结核病？,高危结核病人群是：合并HIV感染或AIDS患者:慢性、复治和有空洞患者;社会经济、文化素质差的患者;精神异常及酗酒者;无家可归者，囚犯以及不规范服药者.,高危人群,治疗成年人MDR-TB的二线抗结核药物,药物 简写 每日用量（）主要不良反应氧氟沙星 OFLX(O)600800 胃肠功能紊乱，头痛，焦虑，震颤，鹅口疮，皮疹，发育中的软骨损害环丙沙星 CPFX(Ci)10001500 同上左氧氟沙星 LVFX(V)400500 同OFLX，较轻司氟沙星 SPFX(Sp)300400 光敏反应，余同OFLX丙硫异烟胺 PTH(Pt)600800 胃肠反应，肝功能损害，关节疼痛，口感金属味对氨基水杨酸 PAS(p)800012000 胃肠反应，肝毒性对氨基水杨酸异烟肼Pa 8001200 同INH和PAS阿米卡星 AK(A)400600 听神经和肾脏损害卷曲霉素 CPM(Cm)5001000 血电解质异常，余同AK环丝氨酸 CYC(Cy)500750 中枢神经系统毒性反应利福布丁 RFB 300450 中 性白细胞减少，血小板减少，肝炎，葡萄膜炎，狼疮综合症克拉霉素 CtM 10001500 胃肠道反应远低于红霉素，可有口感金属味氯苯吩嗪 CFM 200300 恶心，头晕，皮肤红染，皮肤搔痒,化疗疗程,强化期至少6个月直至痰菌阴转，总疗程约21-24个月在前6个月应每月作痰细菌学检查以指导化疗方案调整和考核疗效,为什么要督导管理？,通过督导管理，确保肺结核病人在早期，规律、联合、适量和全程实施化疗，最终达到治愈。,访视人员的职责,访视人员,省、市、县疾控结防工作人员乡镇卫生院结防医生村责任医生服药督导员广义上理解，以上都是访视人员,乡镇医生的职责,及时报告发现的可疑症状者/疑似病人（涉及访视）向县结防机构转诊,并做好记录配合县结防机构进行追踪（涉及访视）在村医督导化疗有困难时，指定并培训病人服药的治疗管理督导员定期督导村医及访视病人(涉及访视)对村医进行培训（涉及访视）对村民进行宣传（涉及访视）,村医的职责,将发现的可疑症状者推荐到县结防机构（涉及访视）督促肺结核病人的家属到县结防机构进行检查（涉及访视）配合县结防机构进行追踪（涉及访视）向村民宣传结核病防治知识（涉及访视）履行治疗管理督导员的职责对其它治疗管理督导员进行指导（涉及访视）,治疗管理督导员的职责（哪些过程有访视）,保管病人的抗结核药品面视病人的每次服药，并做好记录（涉及访视）督促病人按时复查、取药、留送合格痰标本（涉及访视）观察病人治疗期间的不良反应，并及时记录、报告（涉及访视）对病人进行结核病防治知识的宣传（涉及访视）,督导管理对象有哪些？,涂阳肺结核重症涂阳肺结核涂阴肺结核强化期,全程管理对象有哪些？,涂阴肺结核巩固期未查痰活动性肺结核,何谓督导管理？,病人每次服药在督导员面视下 看服到口注意：先宣教，取得理解和配合,何谓全程管理？,每2周取药1次培训病人和家庭成员：识别药物、了解常用计量、填写服药记录卡每月1次访视，访视时数药片核对，做好宣教复查时查尿乙酰化未按时取药或复诊2天内追访,督导员的选择,督导员的选择由社区卫生服务中心（乡镇卫生院）的管理医生完成。收到县疾控中心发出的“患者治疗管理通知单”后，三天内联系村医与患者，了解患者相关情况，确定督导员。卫生服务中心结防医生、村医、患者三者一起确定督导员。,督导员的选择原则,患者的治疗管理原则上由医务人员进行督导。如果患者居住地离村卫生室（社区卫生服务站）的距离超过1.5公里或者村级医生无法承担督导员时，可以实行家庭成员或者公共卫生联络员、邻居等志愿者督导。,如果患者居住地离村卫生室（社区卫生服务站）的距离小于1.5公里，但患者和（或）家属拒绝接受医务人员督导管理，可以在保证服药依从性的情况下实行家庭成员督导或者志愿者督导。对拒绝面视下督导的患者可采用由县、乡管理医生进行电话督导。接受国家MDR-TB治疗方案的患者必须由医务人员进行督导。,督导员的选择,督导员的选择,在确实村医督导有困难的地区，可选择：有一定文化（初中）的志愿者，年龄18岁（如村干部、小学教师学生等）家庭成员，年龄15岁，小学及以上文化对上述成员进行培训，使之可代替村医督导患者治疗并记录,访视内容与要求,督导管理内容是什么？,a.督导病人定期服药，尽力说服病人做到全疗程规律服药。b.督促病人定期复查，掌握其痰菌变化情况，做好定期随访记录。c.掌握病人用药情况、用药后症状改善情况、病情情况、各种不良反应，有无断药、有无困难，以及时采取措施，最大限度地保证病人完成规定疗程。d.采取多种形式，对病人及其家属进行结核病防治知识的健康教育，提高病人的顺从性，以及对社会和家庭的责任心，争取痰菌早期转阴，以减少社会传播。对结核病的警觉性：密切接触者检查、有症状及时就医,督导工作程序,a.确定病人督导用药地点和时间。药品由医护人员保管，每次用药都在医护人员或督导员面视下进行，在家中治疗的病人，由医护人员或督导员定时送药到家，看病人服药进口。b.误期者及时补服。如病人因故未能服药，要采取补治措施，在当日（每日疗法的病人）或者24小时内（间歇方案的病人）补服。c.必须由督导医师填写“肺结核病人治疗记录卡”（具体填写说明见全国结核病防治工作手册）。治疗记录卡由执行督导管理的医疗机构或医生保存，供督导检查用。并将督导信息录入结核病地理信息系统。,治疗前的宣传教育，介绍用药方法，说明坚持规律用药的重要性及药物常见的不良反应保管病人的抗结核药品,核对药品的有效期及数量面视病人每次的服药，做到送药到手，看服到口。服药后填写病人治疗记录卡如病人外出几日，要带上足够的药品督促病人在治疗期间定期送痰复查病人完成疗程后，将病人治疗记录卡寄送至县结防机构,如何督导病人服药？,尽快找到病人，询问漏服的原因，劝病人继续服药在24小时内补服遗漏的药品，并进行记录连续漏服药2周，找出漏服的原因，劝说病人继续服药，治疗方案可不变连续漏服药2周，则督促病人到县结防机构重新进行痰涂片检查，以确定继续治疗的方案,病人在治疗期间漏服药要采取的措施,乡、镇医生（或社区医生）指导下的家庭（或志愿者）DOTS管理：,确定指导医生与家庭（或志愿）督导员，并对督导员进行培训，要求督导员能识别抗结核药物，了解常用剂量和用药方法，以及可能发生的副反应，并督促病人规则服药、按期查痰。指导医生接到新的治疗病人报告后应尽早家访，3天内必须进行初访，化疗开始后强化期每周一次，巩固期每月一次，并填写“肺结核病人督导管理访视记录卡”。,病人服用每一剂药品必须在家庭（或志愿）督导员的直接面视下进行，督导员监控其治疗直至痊愈，乡、镇医生（或社区医生）负责进行督导和技术指导，强化期每周一次，巩固期每月一次。,药品由家庭（或志愿）督导员保管，每次用药都在督导员面视下进行，如病人因故未能按时服药，要采取补治措施，在当日（每日疗法的病人）或者24小时内（间歇方案的病人）补服。督导员填写“肺结核病人治疗记录卡”。治疗记录卡由执行督导管理督导员保存，供督导检查用。,督导管理和追踪注意事项,1、态度和蔼，耐心宣教；2、注意沟通方式，保护病人的隐私；3、关爱病人，不歧视患者，鼓励病人树立信心，完成疗程。,督导员培训由谁来做？,社区卫生服务中心或者乡镇卫生院管理医生,培训内容？,1、如何随访结核患者服药2、怎么填写“肺结核患者治疗记录卡”3、出现药物漏服、不良反应应如何处理4、如何督促病人按时复查5、收集服药记录卡,如何随访结核患者服药？,保管药物：干燥避光询问病人是否有不良反应准备一杯水治疗记录卡将药物剥出递给病人与患者交谈，确保其在半小时内将药物服下方可离开,关切的话语温暖的眼神,怎么填写“肺结核患者治疗记录卡”,患者领取药品后，由县（区）级医生在确定服药的日期格内划“X”。每次患者服药后，督导员要在“X”上划记录为X，若患者未服药,则不应划圈。,如何督促病人按时复查,初治涂阳、涂阴病人，在治疗满2、5和6月时要督促病人送痰标本进行复查；复治涂阳病人，在治疗满2、5和8月时要督促病人送痰标本进行复查；涂阳病人若第2个月末痰检仍为阳性或者没有痰检时，3月末增加1次痰检；复查前一天，督导员应交患者两个痰盒子，留取夜间痰和晨痰各1份，第二天送检复查。,收集服药记录卡,社区卫生服务站,社区卫生服务中心,县（区）结防科（所）保存,社区卫生服务站,社区卫生服务中心,社区卫生服务站,社区卫生服务中心,社区卫生服务站,肺结核病人治疗记录卡,如何填写梁某的服药记录卡？,填写注意事项,1、每次领取药品后，由县（区）级医生在确定治疗日期的格内划“”，如2011年2月5日开始领取药品，领取了1个月药品，则在第1月序的6日起，每日划，直至满30天。每次服药后，在的外面加圈，即。2、治疗记录卡左侧1-12指的是治疗的月序，并非自然月份。3、每个月有大小月份之分，所以县（区）级医生给病人发完药后要划“”时要注意是否画错。例如4月份共30天，如果划“”划到31号就错了。,服药卡填写示范,结核病防治核心信息,一、面向所有人群的核心信息,1.肺结核是我国发病、死亡人数最多的重大传染病之一。2.肺结核主要通过咳嗽、打喷嚏传播。3.勤洗手、多通风、强身健体可以有效预防肺结核。4.咳嗽喷嚏掩口鼻、不随地吐痰可以减少肺结核的传播。,5.如果咳嗽、咯痰2周以上，应及时到医院诊治。6.我国在结核病定点医疗卫生机构对肺结核检查治疗的部分项目实行免费政策。（各地在宣传中应明确定点医疗卫生机构名称和具体免费项目）,结核病防治核心信息,一、面向所有人群的核心信息,结核病防治核心信息,二、面向目标人群的核心信息,（一）政府领导的核心信息。1.肺结核是我国依法防治的重大传染病。2.肺结核疫情直接反映当地社会经济发展水平。3.政府的重视和投入是控制肺结核疫情的关键。4.做好肺结核防治是政府关注民生的具体体现。5.（由各地添加当地肺结核疫情和控制现状）。,5.如果咳嗽、咯痰2周以上，应及时到医院诊治。6.我国在结核病定点医疗卫生机构对肺结核检查治疗的部分项目实行免费政策。（各地在宣传中应明确定点医疗卫生机构名称和具体免费项目）,结核病防治核心信息,一、面向所有人群的核心信息,结核病防治核心信息,二、面向目标人群的核心信息,（一）政府领导的核心信息。1.肺结核是我国依法防治的重大传染病。2.肺结核疫情直接反映当地社会经济发展水平。3.政府的重视和投入是控制肺结核疫情的关键。4.做好肺结核防治是政府关注民生的具体体现。5.（由各地添加当地肺结核疫情和控制现状）。,结核病防治核心信息,二、面向目标人群的核心信息,（二）面向医务人员的核心信息。1.对咳嗽、咯痰两周以上的患者要警惕肺结核。2.发现疑似肺结核病例，依法报告、转诊。3.要对疑似肺结核患者及家属进行健康教育。,结核病防治核心信息,二、面向目标人群的核心信息,（三）面向肺结核患者的核心信息。1.坚持完成全程规范治疗是治愈肺结核、避免形成耐药的关键。2.避免肺结核传播是保护家人、关爱社会的义务和责任。,结核病防治核心信息,二、面向目标人群的核心信息,（四）面向密切接触者的核心信息。1.要督促患者按时服药和定期复查，坚持完成规范治疗。2.如出现咳嗽、咯痰要及时就诊。3.注意房间通风和个人防护。,结核病防治核心信息,二、面向目标人群的核心信息,（五）面向流动人口的核心信息。1.肺结核诊治优惠政策不受户籍限制。2.患者尽量留在居住地完成全程治疗；如必须离开，要主动告知主管医生。3.患者返乡或到新的居住地后，要主动到当地结核病定点医疗卫生机构继续治疗。,结核病防治核心信息,二、面向目标人群的核心信息,（六）面向教师的核心信息。1.结核病检查是学校常规体检项目之一。2.教师有义务对学生开展结核病防治健康教育，并督促咳嗽、咯痰2周以上的学生及时就医。3.学校依据结核病定点医疗卫生机构的诊断证明，管理学生患者的休学、复学。,如何与病人进行沟通,社区肺结核病人管理 规范的健康教育,对病人进行健康教育的内容,肺结核病人的家庭成员应注意的内容,应当让村民了解的结核病相关知识,社区肺结核病人管理 规范的健康教育,如何与病人进行沟通,更多的同情、关心和照顾，不要歧视诚恳、关切、乐观的态度尊重病人的隐私权,社区肺结核病人管理 规范的健康教育,对病人进行健康教育的内容,国家的免费政策服药的方法和疗程只要接受正规治疗，结核病是可以治愈的中断治疗的后果服药后的常见反应定期复查的重要性治疗过程中的注意事项,社区肺结核病人管理 规范的健康教育,肺结核病人的家庭成员应注意的内容,有可疑症状及时到县结防机构检查治疗后短时间内传染性会消失，不偏见或歧视给病人跟多的关心和照顾，支持、督促出现药物不良反应及时向村医报告开窗通风,社区肺结核病人管理 规范的健康教育,应当让村民了解的结核病相关知识,慢性传染病，经呼吸道传播，咳嗽、打喷嚏或大声说话咳嗽、咳痰超过2周或咯血应及时到县级结防机构就诊设有检查治疗结核病的专门机构提供免费检查、免费药物接受正规治疗23周后，传染性明显降低,耐多药结核病治疗药物和方案,治疗方案,6Cm.LFX.PTO.PAS.PZA./18LFX.PTO.PAS.PZA其他个体化方案,抗结核药物分组,一线抗生素,HRZE,注射用药物,SMKMAMK CM,喹诺酮类药物,CPX 环丙沙星 OFX 氧氟沙星 LFX 左氧氟沙星 MFX 莫西沙星 GFX 加替沙星,二线抗生素,疗效不确切的药物,PAS 对氨水杨酸钠 CS 环丝氨酸 Eto 乙硫异烟胺/Pto 丙硫异烟胺,未被推荐为常规用药(氨苄青霉素/克拉维酸,氨苯吩嗪,克拉霉素),全球基金项目选用药物,一线口服E、Z,注射用Km、Cm,氟喹诺酮类Ofx、Lfx,口服抑菌类Pto、Cs、PAS,Z,Km,Ofx,Cs,pto,标准化方案6 Z Km/Cm Lfx Pto PAS/18 Z Lfx Pto PAS,2个阶段,MDR-TB管理中采取DOT的作用是什么,MDR-TB治疗通常是患者最后治愈的机会，如果治疗失败将会造成严重的公共卫生问题。因此所有接受MDR-TB治疗的患者，无论治疗是在社区、卫生中心、还是在医院，都必须接受DOT。,管理者的职责,通过督导(DOT)确保患者完成治疗。对患者及其周围人员进行关于耐药结核病、传播、治疗的健康教育。确保患者进行所需的医疗评估，包括临床及毒性监测。对传染源的接触者进行确诊、追踪到位、评估，必要时进行治疗。定期对治疗结果进行评价，如果与预期不一致，进一步进行评价。,实施DOT不能增加患者及其家庭的负担。患者距服药点距离过远或获得医疗服务时困难重重会降低DOT的效果。,提供DOT的人员首选是卫生人员。如果人力资源或经济条件不允许，经过适当培训的社区人员也能承担DOT的任务。经过适当培训和支持，他们可以在家里或工作场所访视患者。与药物敏感患者相比，为MDR-TB患者提供DOT的社区人员更需要得到卫生专业人员更好的培训和指导。不推荐家庭成员实施DOT，MDR-TB患者家庭关系常常复杂，而且家庭督导者往往会受到患者、亲属或者上级等的潜在影响。,MDR-TB患者既往可能存在依从性差的问题。另外，由于大量药物组成的长期治疗方案可能导致严重不良反应，MDR-TB的治疗依从性更为困难。因此，保持患者依从性并提供支持性措施非常重要。,情感支持,社会支持,临床关怀,耐多药患者,社区,护士/DOT人员,护士/DOT人员,护士/DOT人员,如果采取充分的支持性措施，保证患者较高的依从性，MDR-TB患者治疗可以取得成功。这些措施包括：对DOT的激励措施，营养补给，情感支持，对患者及家庭进行MDR-TB治疗方面的宣教，以及早期、有效的不良反应处理等。,保护隐私。DOT人员应注意保护患者隐私。应该建立一个工作系统，使患者能得到治疗而又不被他人知晓。,社会心理和情感支持 提供情感支持可以增加患者治疗依从性。这些支持措施可以由经过培训的人员通过小组或者面对面体咨询等方式实施。医生、护士、DOT人员或家庭成员也可以提供非正式的情感支持。大多数MDR-TB规划采用由社会工作者、护士、健康教育者、同伴和医生组成的多层面协调团队来提供社会心理和情感支持。,第一阶段,确保患者家庭成员参与关怀。对他们的支持给与鼓励和赞扬。在实施治疗时，尽一切可能获得家庭成员尤其是配偶的配合和支持。,宣传和告知,简单的感染控制措施保持家里良好的通风，限制访视者出现不良反应报告，以利及时处理治疗依从性差的潜在后果最大限度提高营养摄入量患者接触者的评估强调按时复诊的重要性了解非传染性的标准,第二阶段,重点继续帮助患者了解疾病。共同努力克服困难以完成疗程而不是中断治疗。药物不良反应在任何一个阶段都能出现，应继续密切监测。,注意事项,激励患者强调查痰的重要性适当的体力活动非传染期并不等于已治愈,第三阶段,临床上持续好转，确保继续坚持治疗，完成疗程以防复发。关注困难，解决问题。,第四阶段,停药后监测的重要性不适随诊定期检查,当前结核病人管理模式及时间,治疗过程（68月）,确诊,病人管理,耐多药结核病人管理,始于确诊持续于治疗中止于治疗结束后2年或病人中断治疗,治疗过程（2年）,确诊,治疗结束后随访（2年）,病人管理,病人管理,激励机制,患者：每次到地市结防机构复查，将得到40元作为交通餐饮补助；对家庭贫困的患者，将得到每月70元的交通补助（20）。（以上补助可以现金或实物形式支付）。DOT人员：每完成一名患者全疗程督导治疗，DOT人员将被提供2000元的补助。补助每半年发放一次。,结核病人的治疗管理工作指标,1、肺结核治疗方案规范率90；2、病人复诊率90，规范治疗率95%；3、完成治疗率 90%4、肺结核病例治疗期间规定月份查痰率95；5、肺结核病例治疗2月末痰菌阴转率初治85、复治75；6、肺结核病例满疗程痰菌阴转率初治90、复治80,案 例,某男性，30岁，反复咳嗽、咳痰2周，偶有痰血，无发热、盗汗，无胸痛、气急，无消廋。既往无特殊病史。体检无阳性体征。问需要做哪些检查？,检查结果,X线胸片：右上中斑片状阴影，边缘模糊，密度不均。痰涂片找抗酸杆菌2次1+，1次阴性PPD试验阳性问诊断？写出标准的诊断格式问治疗方案？写出国家统一的标准方案还需做什么？,治疗半月咳嗽咳痰症状缓解，但感觉乏力，恶心，食欲减退，关节痛，视物模糊。问应考虑什么原因，如何处理？,治疗3月痰涂片仍阳性问应如何处理？,治疗5月仍阳性问应如何处理？,问对该病人怎么管理？如何填写服药卡和访视记录？,谢谢！,