食管胃静脉曲张出血的诊治.ppt

肝硬化食管胃静脉曲张出血的防治,兰大一院感染科,2015年肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南解读,门静脉高压症（Portal hypertension,PHT）是指由各种原因导致的门静脉系统压力升高所引起的一组临床综合征，其最常见病因为各种原因所致的肝硬化。上消化道出血Treitz韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或胰胆等部位病变引起的出血。,几 个 概 念,（80%的病人可找到出血的病因）,上消化道出血的病因,食管胃静脉曲张出血(esophageal and gastric variceal bleeding,EGVB)指门静脉高压使食管和（或）胃底静脉曲张，在压力升高或静脉壁发生损伤时，曲张静脉发生破裂出血。在我国以各种原因引起的肝硬化最为常见。,几 个 概 念,食管胃静脉曲张的病因,门静脉解剖学特点,门静脉无瓣膜，其压力维持是通过：流入的血量 流出的阻力 门静脉系位于两个毛细血管网之间 一端是胃、肠、脾、胰的毛细血管网 另一端是肝小叶内的肝窦 门静脉系与腔静脉系之间有四个交通支,正常门静脉压力:13-24cmH2O门静脉高压:,30-50 cmH2O,压力不超过25cmH2O时，食管胃底曲张静脉很少破裂出血。,正常值：3-5mmHg HVPG5mmHg：存在门静脉高压 HVPG10mmHg：可发生静脉曲张 HVPG12mmHg：可发生EVB HVPG20mmHg：提示预后不良,肝静脉压力梯度（HVPG）,对食管胃静脉曲张的发展、曲张静脉出血的风险、腹水、自发性腹膜炎、肝癌和死亡有预测价值。,定义经颈静脉插管测定肝静脉锲入压与游离压，两者之差即为HVPG，反映门静脉压力的大小。,食管胃静脉曲张和出血患者的自然病程,（20mmHg：预后不良）,金标准食管胃十二指肠镜（EGD）检查,食管胃静脉曲张出血的诊断,出血12-24小时之内进行，内镜下可见曲张静脉活动性出血（渗血、喷血），在未发现其他部位有出血病灶但有明显静脉曲张的基础上，发现有血栓头。,新旧指南对于EVB诊断的区别,旧版指南建议48小时内进行胃镜检查，而新版指南更新为12-24小时之内行胃镜检查；旧版认为胃镜是诊断EVB的唯一可靠方法，而新版明确了B超、CT、MRI、肝弹性检测等在EVB诊断方面辅助价值。,GOV分型（LDRf分型）,食管静脉曲张分级,建议初次确诊肝硬化的患者均应常规行胃镜检查。建议无静脉曲张的代偿期肝硬化患者每2年检查1次胃镜。推荐失代偿期肝硬化患者0.5-1年检查1次胃镜。,随 访 建 议,新旧指南对于随访建议的区别,旧版建议无静脉曲张的代偿期肝硬化患者每2-3 年检查1次胃镜，新版更新每2年检查1次。旧版建议失代偿期肝硬化患者每1年检查1次胃镜，新版更新为0.5-1年检查1次。,EGVB治疗原则,预防初次出血：一级预防 控制急性出血：预防再次出血：二级预防 改善肝功能储备：,目的：防止曲张静脉形成和进展、预防中重度曲张静脉破裂出血，防止并发症的发生，提高生存率。,一级预防无静脉曲张,1、不推荐用非选择性阻断剂预防静脉曲张的出现；2、初次EGD检查时没有静脉曲张的代偿期肝硬化患者，每2年复查EGD；3、如果有肝功失代偿的证据，应该立即进行EGD并且每0.5-1年复查。,1、如果符合出血风险升高的标准（Child分级B/C级或曲张静脉存在红色征)，推荐使用非选择性阻断剂来预防首次静脉曲张出血；2、如果不符合出血风险升高的标准，不推荐使用非选择性受体阻滞剂；3、出血风险不大时，对于轻度食管静脉曲张未使用非选择性受体阻滞剂者，应定期复查EGD。,一级预防轻度静脉曲张,1、如果没有出血但是具有出血的高风险（Child分级B/C级或存在红色征），推荐使用非选择性阻断剂或食管曲张静脉套扎治疗（EVL）预防首次静脉曲张出血；2、如果没有出血且没有出血的高风险，推荐首选非选择性阻断剂，当存在阻滞剂的禁忌症、不耐受或服药依从性不好时，应考虑行EVL。,一级预防中、重度静脉曲张,一级预防非选择性阻断剂应用,普萘洛尔：10mg 2次/d，渐增至最大耐受剂量卡维地洛：6.25mg 1次/，如耐受可于周后增12.5mg次/纳多洛尔：20mg 1次/，渐增至最大耐受剂量后应长期使用。,应答达标的标准：12mmHg或较基线水平下降10%。应用普萘洛尔或纳多洛尔的患者，则应使静息心率下降到基础心率的75%或静息心率达 50-60次/min。,硝酸酯类（不论单用或与非选择性阻断剂连用）使用螺内酯使用ACEIARB类药物非选择性受体阻断剂与EVL联合预防分流治疗（外科手术或TIPS）内镜下硬化治疗,一级预防中的六个不推荐,不推荐！,复苏和初步治疗 药物治疗 内镜治疗 介入及外科治疗 预防并发症,禁止搬运，卧床休息，平卧位，禁止搬动，头偏向一侧，避免误吸，保持呼吸道通畅及情绪稳定 开放周围静脉通路（至少2条）/中心静脉通路 吸氧，禁食水 监测生命体征：血压、心率、呼吸、尿量、神志 观察呕血与黑粪情况；必要时中心静脉压监测 定期复查RBC、HB、BUN等 必要时留置胃管、尿管、气管插管,一 般 急 救 措 施,血容量恢复过快会导致门脉压力升高，增加再出血和死亡率 稀释性低凝血症 避免过于积极的用盐水复苏，致再次出血，加重腹水或其它部位液体聚积,容 量 复 苏,限制性容量复苏,？,输 血 指 征,8版内科书 改变体位出现晕厥、血压下降、心率加快 失血性休克 HB1.5倍 输凝血因子,输血目标值：维持血流动力学稳定并使在6dL以上,有 效 血 容 量 恢 复 的 指 征,收缩压 90-120mmHg脉搏17ml/临床表现：神志清楚好转，无明显的脱水貌,药 物 治 疗,早期降门脉压药物 血管加压素联合硝酸甘油可降低治疗失败率，减少副作用，但无生存受益 特利加压素 治疗失败者可联合生长抑素及其类似物，可增加止血率，并发症少，但无生存受益 生长抑素和及其类似物与特利加压素的治疗出血成功率、再出血及死亡率无差别,推荐意见：急性食管胃静脉曲张出血，生长抑素及其类似物、特利加压素疗效相似，推荐作为一线治疗方法，疗程3-5天。,药 物 治 疗,对肝硬化急性静脉曲张破裂出血的患者应短期使用抗生素 首选头孢三代类抗生素新旧指南区别 若头孢三代过敏，则选择喹诺酮类抗生素 疗程：5-7天。,抗生素,推荐意见：抗菌药物可降低食管胃静脉曲张再出血率及出血相关病死率，作为肝硬化急性食管胃静脉曲张出血的辅助治疗。,药 物 治 疗,推荐意见：PPI可提高止血成功率、减少内镜治疗后溃疡及近期再出血率，作为合并胃粘膜病变或内镜治疗后的辅助治疗。,质子泵抑制剂（PPI）,旧版推荐H2RA及PPI用于辅助治疗，新版则仅推荐PPI。,内 镜 下 治 疗,目的：控制肝硬化急性食管静脉曲张出血及尽可能使静脉曲张消失或减轻，防止其再出血。,适应症：急性食管静脉曲张出血外科手术等其他方法治疗后食管静脉曲张再发急性出血 既往有食管静脉曲张破裂出血史,推荐意见：药物治疗失败者，根据医院现有的技术条件和医生的经验，早期实施内镜或TIPS治疗。,静脉曲张套扎治疗（EVL）,内 镜 下 治 疗,曲张静脉注射治疗(EIS),内 镜 下 治 疗,药物与内镜下治疗联合应用是急性静脉曲张出血最合理的治疗方法；食管静脉曲张首选EVL，次选EIS；胃底静脉曲张首选组织黏合剂闭塞治疗；胃底静脉曲张出血无法控制或者药物和内镜下联合治疗后出血复发的患者，应当考虑TIPS。,内 镜 下 治 疗,三腔二囊管压迫,推荐意见：作为药物或内镜治疗失败或无条件进行内镜/TIPS治疗的挽救治疗方法，应在药物或内镜治疗失败后即使用，在血液动力学稳定后行TIPS或再次内镜下治疗。,经颈静脉肝内门体分流术（TIPSS）,介 入 治 疗,TIPSS,优点：微创止血效果好,TIPS治疗,缺点：发生分流道再 狭或闭塞肝功能受损及 肝性脑病,推荐意见：药物治疗失败者，根据医院现有的技术条件和医生经验，早期实施内镜或TIPS治疗。对于Child评分级或14分的级患者，在行最初的内镜或药物止血后72（最好24h内）可考虑行TIPS治疗。,外 科 手 术,HVPG20mmHg但Child A级的患者可行急诊分流术 Child B级的患者多考虑实施急诊断流术 Child C级的患者决定手术应极为慎重（病死率50%）分流术在降低再出血率方面非常有效，但增加肝性脑病的风险，且与药物及内镜治疗相比，并未改善生存率 对Child C级者肝移植是理想的选择,推荐意见：Child-Pugh A/B 级患者，药物或内镜治疗失败者，早期外科手术仍是控制急性食管胃静脉曲张出血的有效方法（A，1）。,预防低蛋白血症预防感染预防腹水、肝性脑病、自发性腹膜炎保护肾脏功能防治水与电解质、代谢紊乱,预 防 并 发 症,早期应用血管活性药物：生长抑素及其类似物或特利加压素,出血原因不明或有急诊内镜条件，早期内镜诊治，无急诊内镜条件，三腔二囊管压迫止血,肝硬化急性上消化道出血患者,非静脉曲张出血（20%左右）,常规血液检查、配血，维持有效循环血容量,快速建立有效的静脉通路，估计失血量，判断病情，生命体征不稳定者入住ICU,监护及液体复苏条件下，早期在全麻插管下内镜诊治。,急诊手术或TIPS挽救治疗。,长期随访，跟踪治疗，病因治疗，检测肝癌,二级预防方案,120h内85-90%止血成功,二 级 预 防,预防目的：根除食管曲张静脉，减少再出血率及病死率。,再出血的危险因素：肝硬化 Child-Pugh C 级门静脉血栓或癌栓重度静脉曲张（直径20 mm）,HVPG18mmHg可能是食管胃静脉曲张再出血最可靠的预测指标。,二 级 预 防,预防时机：既往有EGVB病史的患者急性EGVB终止后5天的患者,预防方法：药物治疗 内镜治疗 非选择性受体阻滞剂联合内镜治疗 外科手术 经颈静脉肝内门体静脉分流术（Tips）,未接受一级预防的患者，二级预防可选择非选择性受体阻滞剂或内镜单独治疗或二者联合治疗；对于已接受非选择性受体阻滞剂一级预防应答差的患者或不能耐受者，可改为内镜治疗；如果内镜或外科手术治疗不可及，可以联合应用5-单硝酸异酸梨酯。,二 级 预 防,TIPS、外科手术可作为Child-Pugh A/B级患者药物或内镜治疗失败的挽救治疗；Child-Pugh C级者优先进入肝脏移植等待名单，选择合适的二级预防方法作为肝移植的过渡桥梁；肝硬化合并顽固性腹水者，无论一级或二级预防均禁用非选择性受体阻滞剂。,二 级 预 防,总 结,建议无静脉曲张的代偿期肝硬化患者每2年检查1次胃镜推荐失代偿期肝硬化患者0.5-1年检查1次胃镜一级预防中推荐使用非选择性阻断剂或食管曲张静脉套扎治疗（EVL）急性静脉曲张出血药物与内镜下治疗联合应用是最合理的治疗方法,总 结,胃镜治疗中：食管静脉曲张首选EVL，次选EIS；胃底静脉曲张首选组织黏合剂闭塞治疗二级预防：可选择非选择性受体阻滞剂或内镜单独治疗或二者联合治疗二级预防中：TIPS、外科手术可作为Child-Pugh A/B级患者药物或内镜治疗失败的挽救治疗，Child-Pugh C级者优先进入肝脏移植等待名单,THANK YOU!,