起搏器心电图及分析.ppt
起搏器心电图及分析,内容,基本概念起搏心电图（四种工作方式）特殊功能起搏心电图常见故障分析,一、起搏器基本概念,脉冲发生器,电极导线,起搏系统,人体组织,电池为发送电脉冲提供能源电路控制起搏器工作的,脉冲发生器：,脉冲发生器类型,脉冲发生器的历史,将电脉冲从脉冲发生器传到心脏感知心脏除极,电极导线,植入途径经静脉导线：被动固定，主动固定 心外膜导线极性单极双极,导线的类型,经静脉导线有不同的固定装置,被动固定电极,被动固定：叉齿卡在心脏的肌小梁间,主动固定电极,主动固定可使导线放置于心腔内的任何位置,心外膜导线,Bipolar,Unipolar,单极导线,单极导线比双极导线的直径小 单极导线在心电图上的脉冲信号较大,电荷从电极顶端电极（阴极）流出刺激心脏通过体液和组织返回到脉冲发生器（阳极）,单极起搏系统,阴极,阳极,-,+,单极起搏系统只有阴极位于心脏内，在这个系统中：,双极导线,双极导线不易过度感知非心脏信号（肌电位和电磁干扰）,同轴导线设计,外绝缘层,外层导丝(阳极),内绝缘层,内层导丝(阴极),阳极,电荷通过导线末的顶端电极流出刺激心脏返回到环形电极环极距离在1cm左右,双极起搏系统中阳极和阴极都在心脏内，这个系统：,阴极,双极起搏系统,二、起搏心电图（四种工作方式）,心房起搏，心室起搏(Ap-Vp：DDI),DDD起搏的四种工作形式（1）,心房起搏,心室感知,心房起搏,心室感知,心房起搏，心室感知(Ap-Vs：AAI工作),DDD起搏的四种工作形式（2）,心房感知，心室起搏(As-Vp：VAT工作),心房感知,心室起搏,心房感知,心室起搏,DDD起搏的四种工作形式（3）,心房感知，心室感知(As-Vs：ODO),DDD起搏的四种工作形式（4）,三、特殊功能起搏心电图,心室起搏,心室起搏,心室感知,心室起搏,低限频率间期-60 ppm,1.滞后频率,在感知自身搏动后,起搏频率可降到设定的低限频率以下,滞后频率-50 ppm,3,正常起搏功能 正常感知功能 正常滞后功能,Mode VVI Base Rate 70bpm Hysteresis 50bpm,滞后频率,低限频率间期,高限跟踪频率极限,2.高限跟踪频率,SAV,SAV,VA,VA,心室跟踪心房事件所能达到的最大频率,高限频率行为,文氏现象2：1阻滞,PVARP,文氏现象,高限跟踪频率,AS,AS,AR,心房起搏,心室起搏,心室起搏,心室起搏,TARP,SAV,PAV,PVARP,SAV,PVARP,P 波阻滞,当窦性节律超过高限跟踪频率时，SAV会自动延长，以确保心室频率不会超过高限频率,TARP,TARP,PP间期,当窦性节律进一步增快时，两个P波中有一个都会进入心房不应期，不能触发心室激动，房室按照2:1下传,AR:P 波阻滞,AV,PVARP,AV,PVARP,TARP,TARP,2:1 阻滞,文氏现象与 2:1 阻滞,当窦性节律超过高限跟踪频率时If 高限跟踪频率间期心房总不应期，首先表现文氏现象行为If 高限跟踪频率间期心房总不应期，将发生 2:1 阻滞,3.频率适应性房室间期,随着心房率的增快而缩短AV间期更符合生理使心房感知窗延长,频率适应性房室间期,频率(ppm),开始心率,终止心率,房室间期(ms),4.交叉感知与心室安全起搏,交叉感知是一个心腔感知另一个心腔的起搏刺激，它会导致脉冲发放抑制,心室安全起搏,在心房起搏事件后，会触发一个心室空白期，空白期之后开始一个30-40ms心室安全起搏窗口。如果在安全起搏窗口发生一个心室感知，起搏器就会在110 ms发放一个起搏脉冲，提早激动心室。,心室安全起搏窗口,心室空白期,AV间期150ms,110ms,PVARP,心室安全起搏,AV,PVARP,PVARP,AV,110 ms,心室感知,心室起搏,心室起搏,心房起搏,心房起搏,心房起搏,150ms,心室起搏,心室安全起搏,DDD 60/120,Base Rate 60 ppmMTR120 ppmAVD200 msPVARP250 ms,ECG#8,正常心房、心室夺获 心房、心室感知未知 交界区搏动引起心室安全起搏,心室安全起搏,5.自动模式转换,当发作快速房性心律失常时，会出现快速的心室起搏,自动模式转换,当检测到房性心律失常时，模式将从跟踪模式(DDDR,DDD)转换到 DDIR（非跟踪模式）,6.PMT的预防室性早搏反应,起搏器介导的心动过速是一种折返心律，由起搏器前传，房室结逆传。发生的前提是房室失同步，常见诱因：室性早搏心房无夺获心房感知不良,Base Rate 60 ppmMTR120 ppmAV200 msPV150 msMin.PV 88 msPVARP250 ms,ECG#24,正常心房感知、夺获 正常心室夺获 室早诱发PMT,室性早搏诱发的PMT,PMT的预防室性早搏反应,室早后，起搏器将自动延长PVARP,Base Rate 60 ppmMTR120 ppmAV200 msPV150 msMin.PV 88 msPVARP250 ms,ECG#26,正常心房夺获 正常心室夺获、感知 PVC后逆传P波落在PVARP,室性早搏反应,针对血管迷走性晕厥等心率骤降超过低限频率的加速起搏,7.频率骤降反应,8.频率应答DDDR VVIR,运动或发烧等机体耗氧量增加时，超过低限频率起搏60BPM睡眠时则可以低于低限频率起搏60BPM,DDDR方式,散步,睡眠,VVIR方式,活动量由小增大,四、起搏器常见功能故障,起搏器常见故障,感知故障（感知不足/过度）起搏故障（完全/部分不起搏）,1.感知故障,感知不足：起搏器对于不应期之外的自身心电信号不能确切的感知。感知过度：起搏器对不应被感知的信号进行感知,起搏器感知功能,较好的心内信号幅度和频谱起搏器和电极导线的阻抗起搏器的感知阈值,感知不足常见的原因,感知灵敏度设置不够灵敏自身心电信号太小电极导线故障：电极微脱位、电极移位、电极断裂和绝缘层破裂,感知不足感知灵敏度设置过高,I AVB+SSS 患者植入起搏器后出现的感知不良,Case 1,感知不足感知灵敏度设置过高,Case 1,心室感知不足,Case 2,Base Rate 60 ppmMTR120 ppmAVD200 msPVARP250 ms,ECG#6,正常心房夺获 正常心室夺获 正常心房、心室感知 心房融合波,心房融合波,Base Rate 60 ppmMTR120 ppmAVD200 msPVARP250 ms,ECG#7,正常心房、心室夺获 正常心室感知 心房感知未知 心室融合波,心室融合波,Base Rate 60 ppmMTR120 ppmAVD200 msPVARP250 ms,ECG#13,正常心房感知、夺获 正常心室感知、夺获 心室融合波（1跳）,心室融合波,过度感知,过度感知为起搏器对不应被感知的信号进行感知。心房过度感知会造成不适当心室起搏，甚至错误的AMS；心室过度感知会造成起搏脉冲发放延迟,感知过度常见原因,感知灵敏度程控不适当电极绝缘层破裂电极移位电磁干扰肌电干扰,感知过度,患者XXX，因IIIAVB植入起搏器。术后3个月复查，患者诉活动右上肢时出现头晕、黑蒙等不适。起搏器参数如下：-起搏频率：60ppm-起搏输出：3.5V/0.4ms-心室感知灵敏度：2.0mV测试导线参数如下：-起搏阈值：0.75V/0.4ms-感知阈值：10.0mV-阻抗：745,Case 3,肌电干扰引起起搏器感知障碍,过度感知感知肌电位,将心室感知灵敏度由2.0mV程控为8.0mV后，再次活动右上肢？,感知过度,患者XXX，因IIIAVB植入VDD起搏器。因起搏器电磁耗竭，更换时将起搏器升级为DDD起搏器。更换术后患者因心悸就诊。,Case4,感知过度,T波过度感知？,Case4,感知过度,VDD参数：-A sensitivity:0.3/BipoleDDD参数：-A sensitivity:0.5/Unipole,Case5,感知过度对策,调整感知灵敏度（增加感知灵敏度数值）调整感知不应期（延长感知不应期）调整感知极性（程控双极感知）纠正起搏导线故障,2.起搏故障,起搏故障表现为起搏脉冲部分不能或完全不能夺获心脏,起搏故障常见的原因,电极导线：电极脱位、导线断裂或绝缘层破裂心内膜组织学变化：起搏阈值升高，自身或药物电池：电池耗竭,心室电极移位导致心室起搏无效,VVI起搏方式,Base Rate 60 ppmMTR120 ppmAVD200 msPVARP250 ms,ECG#10,功能性心房失夺获（1跳）正常心室夺获 心房感知不足 心室感知未知,起搏故障,患者XXX，因“SSS”植入AAI起搏器，术后将起搏频率定为60ppm患者因乏力、头晕、自扪脉搏仅45ppm就诊,Case 6,心房起搏故障,1000ms,1000ms,1000ms,1000ms,AAI 60ppm 3.5V/1.0ms不起搏,Case 7,起搏故障,IIIAVB患者植入双腔起搏器后5年，因反复黑蒙，晕厥2次再次就诊,Case 8,Case 8,Case 8,起搏故障对策,调整起搏电压输出在患者心律和心率许可的情况下酌情关闭不起搏的心腔，减少对起搏器脉冲发放的干扰纠正电极故障,
