肠内营养病例汇报 ppt课件.ppt
病例分享,亳州市人民医院北ICU 颜秀侠,病例介绍,患者，男性，86岁，主诉因“反应迟钝5年，加重1月入院”。入院前5年无明显诱因下出现反应迟钝，伴记忆力减退、行走迟缓。1月前患者摔倒后出现症状加重，伴有纳差，无发热，无咳嗽咳痰，饮食睡眠差，偶有黑绿色大便。近两个月进食较差，卧床，精神逐渐萎靡，11月15日在我院门诊化验大便隐血阳性，11月20日入住中医科。11月27日因突发胸闷、气喘，呼吸急促，痰液粘稠难以咳出，氧饱和度下降至70%-80%，转入ICU继续治疗。,既往史,否认高血压、糖尿病、冠心病、慢支等慢性病史。有老年痴呆病史5年。10年前有结肠癌手术病史术后未行放化疗。长期饮酒，无吸烟史。,病例介绍,入院：（1）生化：白蛋白 23.6 g/L，钠 128.0 mmol/L，钙 1.93 mmol/L，超敏C反应蛋白 67.50 mg/L。（2）血常规报告：白细胞计数 7.68*109/L，中性粒细胞百分比 92.30%，淋巴细胞百分比 6.30%，单核细胞百分比 1.30%，血红蛋白 75.00 g/L，红细胞压积 0.250。（3）血气：乳酸 2.00 mmol/L，Ph值 7.48，二氧化碳分压 26.70 mmHg，氧分压 81.40 mmHg，实际碱剩余-3.10 mmol/L，碳酸氢根浓度 19.50 mmol/L。（4）男性瘤标：癌胚抗原 200.00 g/L，糖基抗原125 162.20 U/ml，复查与次结果持平。（5）大便隐血试验（+）免疫检验报告：降钙素原 0.098 ng/ml，最高0.467 ng/ml,病例介绍,11-27头肺CT示：1）.脑干、双侧枕叶、基底节区、侧脑室旁及双额叶多发腔梗，脑萎缩，必要时MR检查。2）.考虑两肺慢支伴感染，局部实变，双侧胸腔少量积液，两侧胸膜增厚；3）.部分冠脉钙化；所扫腹腔积液。12-1腹部CT：腹腔部分肠管充气扩张，局部密度增高，管壁增厚，腹盆腔大量积液，腹腔脂肪间隙模糊，必要时增强CT扫描。右侧腹股沟疝；脾大，考虑左肾囊肿，前列腺钙化灶；考虑低蛋白血症可能；所扫两下肺局部实变影，双侧胸腔积液，两侧胸膜增厚,病例介绍,诊断：肺部感染、呼吸衰竭低蛋白血症腹腔积液 消化道出血、贫血 消化道肿瘤可能老年性痴呆,治疗,1、舒普深+阿奇霉素抗感染，吸氧；2、化痰、抑酸护胃、输红悬、补充各种维生素等。3、大量输白蛋白。4、鼻胃管，营养支持 评估并根据需要制定营养支持方案,“If the gut function,use the gut!If enteral nutrition can be used effectively,the critically ill patient can be saved.”“如果肠道有功能，就可以使用肠道，如果可以有效地使用肠内营养，这个重危病人就有救了。”,Mette M.Berger,MD,Ph.D.DEAAA 10-Year Survey of Nutritional Support in A surgery ICU:1986-1995Nutrition 13;1997(10):870-877,治疗：营养评估,肠内营养支持流程图,营养状态评估及风险筛查,营养途径及开始时间,能量计算及底物供给,营养配方,输注管道,输注方式,调整,监测,执行,评估,制定营养处方,实施,治疗：营养评估,第一步：评估患者是否存在肠内营养风险？,营养筛选初筛表(N-1),NRS2002,以上任一问题回答“是”则直接进入营养状态评分,营养筛选复筛表(N-2),NRS2002,治疗：营养评估,通过营养风险筛查可以发现本例患者存在营养风险（总分=6分），需及时进行营养支持治疗。根据2012年欧洲重症监护医学协会年会（ESICM）重症患者肠道功能障碍推荐意见，评估患者目前处于急性胃肠损伤（AGI）级（存在胃肠道功能障碍和衰竭的风险），建议24-48小时尽早给予肠内营养(1B)。,治疗：营养方案,本例患者营养途径：鼻胃管。开始时间：立即。能量计算及底物供给：1.能量计算：急性应激期：20-25 kcal/kgd，患者60kg，应给予1200-1500kcal。2.营养配方：1.0kcal/ml瑞素。3.输注方法:60ml注射器分次注入，随时回抽观察吸收情况。,治疗：营养方案,1、给予瑞素500ml Tid（1500Kcal），并每4小时监测胃储留量（GRV），逐渐加量。2、肠内营养注意：监测血糖，床头抬高30-45，营养液温度38左右等。3、血糖控制：控制目标为8-10mmol/L。4、大变量多，黑便1000ml/day，Hb下降最低64g/L，未停肠内，量未变，增加奥曲肽同时反复输红悬效果不佳，此时：“肠外？”OR“肠内+肠外？”,治疗：营养方案,我科：消化道出血增多，停EN，12-08锁骨下深静脉置管增加肠外（PN），1500Kcal。（白蛋白10g Q8H同时进行）后院外专家会诊：EN（逐渐加量）+PN（下调）,血白蛋白变化曲线,入住ICU天数,白蛋白g/L,血红蛋白变化曲线,血钾mmol/L,入住ICU天数,治疗：营养方案,12-15血培养阳性（金葡菌），拔除深静脉,肠内（EN）500ml Tid,后消化道出血再次增多，EN减量至500ml bid，出血无缓解,营养如何选择？,我科：高糖+脂肪乳+氨基酸（外周V，家人拒绝置管）出血量缓解，间断输红悬可稳定Hb，期间因反复肺部感染、尿路感染、血源性感染且为多重耐药菌，给予多次调整抗生素抗感染治疗出血缓解后给予肠内500ml/day滋养型喂养联合外周输注糖、脂肪乳、氨基酸后期患者因消化道肿瘤（胃占位）出现不完全性肠梗阻，给予禁食、胃肠减压，PICC置管全肠外营养,讨 论,欧洲ESPEN危重病人肠外营养治疗指南,预计3d内无法达到营养摄入标准的患者，如果EN禁忌或EN不耐受，应该在2448h内接受PN 当没有设备测量能量消耗时，ICU患者应该接受25kcal/kg/d的能量，并于23天内逐渐增加到目标值 所有给予EN2天仍不能达到目标值的患者，应考虑给予补充肠外营养(SPN),讨 论,较强的证据认为：对于低营养风险、ICU留住时间短的危重病人，强烈建议不推荐早期添加肠外营养(SPN)或和静脉补充大剂量葡萄糖制剂 对于不能耐受足够肠内营养喂养量的重症病人，尚无充分证据能够明确推荐何时添加肠外营养,肠外营养的时机选择,讨 论,病人结局：本病人因感染无法控制，最终家属放弃治疗。问题：对于高龄、肿瘤、长期入住ICU、卧床、感染风险极高且合并消化道出血的病人（结肠癌病史、腹部CT胃占位、腹腔游离肿大的淋巴结），营养支持该何去何从？,结束,THANK YOU!,
