药物降压以外保护作用的循证医学证据？严晓伟.ppt

药物降压以外保护作用的循证医学证据？,北京协和医院心内科 严晓伟,Prospective Studies Collaboration.Lancet 2002;360:190313,年龄特异的平时血压与血管性死亡的相关性在无既往血管病史的个体,降压治疗的益处收缩压降低1012mmHg或舒张压降低5-6mmHg,危险度减少(%),降压以外的作用与卒中预防,LIFE:相似的降压效果,研究月份,收缩亚,舒张压,平均动脉压,mmHg,阿替洛尔 145.4 mmHg,氯沙坦 144.1 mmHg,阿替洛尔 80.9 mmHg,氯沙坦 81.3 mmHg,Dahlf B et al Lancet 2002;359:995-1003.,阿替洛尔 102.4 mmHg,氯沙坦 102.2 mmHg,LIFE Subgroup Analysis：24h ABPM,mmHg,时间（时）,治疗一年后,治疗前,氯沙坦,阿替洛尔,致死和非致死性卒中,氯沙坦,阿替洛尔,校正后危险性下降 24.9%,p=0.001未校正危险性下降 25.8%,p=0.0006,研究月份,0,6,12,18,24,30,36,42,48,54,60,66,Dahlf B et al Lancet 2002;359:995-1003.,氯沙坦 4605 4528 4469 4408 4332 4273 4224 4166 4117 3974 1928 925阿替洛尔 4588 4490 4424 4372 4317 4245 4180 4119 4055 3894 1901 897,致死性和非致死性中风,发生首次事件的患者比例(%),JIKEI Heart:治疗后血压的变化,缬沙坦治疗组(N=1541),非ARB治疗组(N=1540),血 压(mmHg),160,140,120,100,80,0,收缩压,舒张压,平均收缩压 131 vs 132mmHg n.s.,平均舒张压 77 vs 78mmHg n.s.,0,6,12,18,24,30,36,42,（月),注：缬沙坦治疗组血压(mmHg):基线139.2/81.4，结束时131/77 非ARB治疗组血压(mmHg):基线138.8/81.4，结束时132/78,JIKEI Heart:新发或再发卒中,6,0,0.0,0.5,1.0,1.5,2.0,2.5,3.0,3.5,12,18,24,30,36,42,48,1541,1540,1504,1502,1450,1442,1258,1093,855,689,368,368,1266,1079,836,656,343,343,缬沙坦组 29例,非ARB组 48例,HR=0.60,P=0.028 95%CI 0.38-0.95,40%,事件率（%）,危险人数,非ARB组,缬沙坦组,Paolo Verdecchia,et al.Hypertension 2005;46;386-392,CCB与ACEI对脑卒中的影响,11,MOSES:依普沙坦与尼群地平的降压效果,MOSES:Secondary Prevention of Stroke,降压以外的作用与蛋白尿,2型糖尿病蛋白尿和高血压对病死率的影响,标化病死率,2型糖尿病合并高血压(H)和蛋白尿(P),Wang et al.Diabetes Care 1996;19:30512,0,500,1000,P-H-P-H+P+H-P+H+,P-H-P-H+P+H-P+H+,Men,Women,Survival Curves in Type 2 DM According To Baseline AER Category,AER categories:I=10 mg/24hII=10.1 to 20 mg/24hIII=20.1 to 30 mg/24h,Rachmani et al.Diabetes Res Clin Pract 2000;49:18794,Ibsen et al.Hypertension 2005;45:198202,在高血压合并LVH患者不同白蛋白尿患者的CVD事件发生率The LIFE Study,联合终点心血管死亡,致密或非致密卒中,致命或非致命心肌梗死,70,80,90,100,110,120,130,140,150,160,0,3,6,9,12,15,18,21,24,27,30,33,36,39,42,45,48,收缩压,舒张压,动脉血压(mmHg),随访(月),维拉帕米,群多普利,群多普利维拉帕米,安慰剂,Ruggenenti et al.N Engl J Med 2004,不同治疗组血压的变化,0,5,10,15,0,6,12,18,24,30,36,42,48,累计的微量白蛋白尿发病率(%),随访(months),601603,503463,469424,441405,417376,399357,380338,311270,220188,No.at riskACE inhibitorNo ACE inhibitor,无ACEI(66 events),ACEI(35 events),20,A.F.(95%C.I.)=0.44(0.27 0.70)p=0.001,Ruggenenti et al.N Engl J Med 2004,增加ACEI剂量时血压和蛋白尿的变化,%与对照相比下降,-80,-70,-60,-50,-40,-30,-20,-10,0,5 mg,10 mg,15 mg,20 mg,赖诺普利剂量(mg),BP,尿蛋白,Adapted from Palla et al.Int J Clin Pharmacol Res 1994;14:3543,0,70,130,160,Months,Mean SeSBP and SeDBP(mm Hg),80,90,100,110,120,140,150,Control SeDBPIrbesartan 150 mg SeDBPIrbesartan 300 mg SeDBP,Control SeSBPIrbesartan 150 mg SeSBPIrbesartan 300 mg SeSBP,Parving H-H,et al.N Engl J Med 2001;345:870-878.,Concomitant antihypertensive agents received by 56%of patients in the control group,45%in the irbesartan 150 mg group,and 43%in the irbesartan 300 mg group.,IRMA 2血压的变化,Subjects(%),Control(n=201),150 mg(n=195),300 mg(n=194),Irbesartan,9.7,5.2,14.9,RRR=39%P=0.08,RRR=70%P0.001,IRMA 2 主要终点发生临床蛋白尿,Parving H-H,et al.N Engl J Med 2001;345:870-878.,IRMA 2 UAER恢复正常的患者的比例,Subjects(%),Control(n=201),150 mg(n=195),300 mg(n=194),Irbesartan,24,34,21,P=0.006,Parving H-H,et al.N Engl J Med 2001;345:870-878.,Viberti et al.Circulation 2002;106:6728,平均 BP变化(mmHg),-11.2,-11.6,-6.6,-6.5,SBP,DBP,UAER(g/min),0,10,20,30,40,50,60,70,缬沙坦,氨氯地平,p 0.001,基线,缬沙坦 24 Wks,氨氯地平 24 Wks,The MARVAL Study,0,2,4,6,8,10,12,缬沙坦和氨氯地平在2型糖尿病合并微量白蛋白尿患者对血压和AER的影响,MARVAL：缬沙坦降低微量白蛋白尿,Novartis,Data on File,周,UAER变化（%）,氨氯地平,缬沙坦,0,4,8,12,18,24,-60,-40,-20,0,20,P 0.001,-8%,-44%,降压以外的作用与糖尿病,VALUE:收缩压变化,Julius S et al.Lancet.June 2004;363.,缬沙坦(N=7649),氨氯地平(N=7596),135,140,145,150,155,mmHg,月,(或末次随访),不同时间和治疗组坐位 SBP,基线,1,24,48,2,3,4,6,12,18,30,36,42,54,60,66,0,1.0,2.0,3.0,4.0,1,24,48,mmHg,2,3,4,6,12,18,30,36,42,54,60,66,月,(或末次随访),5.0,缬沙坦和氨氯地平两组 SBP 差,1.0,VALUE:舒张压变化,Julius S et al.Lancet.June 2004;363.,缬沙坦(N=7649),氨氯地平(N=7596),mmHg,月,(或末次随访),不同时间和治疗组坐位 DBP,mmHg,基线,1,24,48,2,3,4,6,12,18,30,36,42,54,60,66,75,85,80,90,0,1.0,2.0,1,24,48,2,3,4,6,12,18,30,36,42,54,60,66,月,(或末次随访),3.0,缬沙坦和氨氯地平两组 DBP 差,1.0,4.0,5.0,VALUE:新发糖尿病,新发糖尿病的患者比例(%),Julius S et al.Lancet.June 2004;363.,0,2,4,6,8,10,12,14,缬沙坦为基础的治疗方案(n=7649),氨氯地平为基础的治疗方案(n=7596),13.1%,16.4%,16,18,P 0.0001,23%,VALUE:药物治疗对糖代谢参数的影响,Kjeldsen et al.J Hypertension 2006;24:140512,GLUT4 Protein/Actin Protein(au),缬沙坦在STZ糖尿病大鼠对比目鱼肌GLUT4 mRNA和蛋白表达水平的影响,GLUT4 mRNA/-Actin MRNA(au),正常大鼠,STZ糖尿病大鼠对照,STZ糖尿病大鼠缬沙坦治疗,0,0.2,0.4,0.6,0.8,1.0,1.2,1.4,1.6,0,0.1,0.2,0.3,0.4,*,*,Mean+SE(n=6/group).au=arbitrary units;STZ=streptozotocin*p0.01 compared with vehicle-treated normal rat,Chan et al.J Hypertens 2003;21:7619,缬沙坦增加外周组织对葡萄糖的利用,正常大鼠,STZ糖尿病大鼠对照,STZ糖尿病大鼠缬沙坦治疗,依治疗意愿,LIFE:新诊断糖尿病,氯沙坦,阿替洛尔,研究月份,校正后危险性下降 25%,p0.001未校正危险性下降 25%,p0.001,B.Dahlf at the American College of Cardiology,Atlanta,GA,March 17-20,2002.,到达终点比率,降压以外的作用与心房颤动,6.7%,5.5%,7.9%,5.1%,安慰剂 坎地沙坦安慰剂坎地沙坦事件/治疗的患者 215/3221177/3225174/2190 113/2205OR/HR 0.810.6395%CI 0.660.990.490.81P0.0480.0003,1086420,CHARM,Val-HeFT,安慰剂ARBs,Patients(%),CHARM and Val-HeFT:ARB预防心房颤动,Ducharme et al.Am Heart J 2006;151;98591;Maggioni et al.Am Heart J 2005;149:54857,Val-HeFT 亚组分析 基线时无房颤的病人缬沙坦显著降低新发房颤,代文组 n=2205;安慰剂组n=2190;Maggioni A.Am Heart J 2005;149:548-57,RRR 37%,35,缬沙坦和氨氯地平治疗组新发房颤患者治疗后血压的变化,ESH 2006,-30,-25,-20,-15,-10,-5,0,SBP,DBP,血压下降 mm HG,缬沙坦,氨氯地平,36,持续性心房颤动,ESH 2006,Value研究:缬沙坦显著降低新发和持续性房颤：16%和32%,2.60%,4.34%,1.97%,2.60%,3.67%,1.35%,0%,5%,10%,基线期,治疗期新发房颤,持续性房颤,以氨氯地平为基础的治疗方案n=6888,以缬沙坦为基础的治疗方案N=6872,Schmieder R,et al.Circulation 2006;114(Suppl II):(2756),p=0.044,p=0.005,发生率,LIFE:新发心房颤动,Dahloff B.et al ESC 2003,Valsartan-Amlodipine vs Atenolol-Amlodipine Prevention of A Fib Recurrence in Hypertensive Diabetic Patients研究设计,高血压病人(SBP 130 80 100 mm Hg)2型糖尿病控制良好(HbA1c 7%)在过去的6个月中心电图显示至少2次以上的房颤发作，入选时为窦性心率,缬沙坦 氨氯地平160 mg/2.5-10 mg(n=112),首要终点:评估两个治疗组在房颤高危病人中对房颤复发的预防作用，12周的剂量调整期，1年的随访观察期,阿替洛尔 氨氯地平100 mg/2.5-10 mg(n=109),1周安慰剂洗脱1:1 随机(n=250),Fogari R,et al.Circulation 2006;114(Suppl II):789(3695),缬沙坦 氨氯地平vs 阿替洛尔-氨氯地平在高血压糖尿病病人中预防房颤的复发,154,96,155,95,126,76,128,78,0,20,40,60,80,100,120,140,160,180,SBP,DBP,SBP,SBP,mm Hg,治疗前的血压,治疗后的血压,缬沙坦-氨氯地平(n=112),阿替洛尔-氨氯地平(n=109),Fogari R,et al.Circulation 2006;114(Suppl II):789(3695),14%,41%,缬沙坦-,氨氯地平,阿替洛尔-,氨氯地平,房颤发作*,*研究时间1年 P 0.01,代文显著降低房颤的复发,总 结,血压下降是评价降血压疗效的最主要指标，降压以外的保护作用仍然是目前讨论的热点问题研究表明降压以外的保护作用不可否定。在对卒中、尿蛋白、新发糖尿病、房颤发病方面拥有最多的循证医学证据仍然需要设计精密的临床研究，在获得相同血压下降的前提下，才能准确地评价药物降压以外的保护作用,