脊髓损伤治疗师班.ppt
脊髓损伤的康复Spinal injury rehabilitation,南昌大学第二附属医院康复医学科 朱美兰,主要内容,脊髓损伤相关的基础知识脊髓损伤的临床表现脊髓损伤的康复评定脊髓损伤的康复治疗,脊髓,脑延续，平枕骨大孔两处膨大：自颈髓第四节到胸髓第一节称颈膨大；自腰髓第二至骶髓第三节称腰膨大。全长4145厘米成人终于L1下，胎儿则平L3临床上作腰穿或腰麻时，多在第34或第45腰椎之间进行，因为在此处穿刺不会损伤脊髓。,在椎管内，呈前后稍扁的圆索状外包被膜：硬脊膜、蛛网膜、软脊膜脊髓包括纵行脊髓传导束（白质），它围绕中央区域（灰质）。大部分脊髓神经元位于灰质31对脊神经脊髓圆锥与马尾神经（腰骶神经根）,灰质：位于中央部的灰质，呈蝴蝶形或“H”状，其中心有中央管。由大量神经细胞体、突起、胶质细胞组成。分前角（内含运动细胞）和后角（内含感觉细胞），前后角分别发出前、后根组成脊神经。白质：位于周围部的白质，主要由上行（感觉）和下行（运动）有髓鞘神经纤维组成。分为前索、侧索和后索三部分。,脊髓横切面,脊髓灰质,分前角和后角，分别发出前、后根组成脊神经。,灰质：位于中央部的灰质，呈蝴蝶形或“H”状，其中心有中央管。由大量神经细胞体、突起、胶质细胞组成。,脊髓白质,前索位于前外侧沟的内侧，主要为下行纤维束，如皮质脊髓前束（锥体束）、顶盖脊髓束（视听反射）、内侧纵束（联络眼肌诸神经核和项肌神经核以达成肌肉共济活动）和前庭脊髓束（参与身体平衡反射）。两侧前索以白质前连合相互结合。白质：位于周围部的白质，主要由上行（感觉）和下行（运动）有髓鞘神经纤维组成。分为前索、侧索和后索三部分。侧索位于脊髓的侧方前外侧沟和后侧沟之间，有上行和下行传导束。上行传导束有脊髓丘脑束（痛觉、温度觉和粗的触觉纤维所组成）和脊髓小脑束（本体感受性冲动和无意识性协调运动）。下行传导束有皮质脊髓侧束亦称锥体束（随意运动）和红核脊髓束（姿势调节）。后索位于后外侧沟的内侧，主要为上行传导束（本体感觉和一部分精细触觉）。颈部脊髓的后索分为内侧的薄束和外侧的楔束。,白质：位于周围部的白质，主要由上行（感觉）和下行（运动）有髓鞘神经纤维组成。分为前索、侧索和后索三部分。,脊髓功能,脊髓是大脑和躯体之间传递运动和感觉信息的主要通道。传导功能：完成感觉和运动的信息传递。上行束将躯体浅深感觉、内脏感觉的信息传到脑，在脑分析整合后发出各种神经冲动，经下行束传至脊髓-骨骼肌、内脏，引起调节动作。(上传感觉信息、下达运动指令）脊髓是脑与周围神经联系的桥梁，具有传导的功能。来自躯干、四肢及大部分内脏的各种刺激，只有经过脊髓才能传导到脑，脑发出的活动指令也只有经过脊髓才能传导到上述各部，支配其活动。脊髓具有反射功能，可完成一些简单的反射活动。如膝跳反射、跟腱反射等，这些反射的调节中枢就在脊髓。当然，随着脑的发展，正常情况下脊髓的反射活动总是受脑的支配的。反射功能：在脊髓内就能完成简单的反射。,脊柱与脊髓,脊柱功能：支撑躯干，保护脊髓26个脊椎：颈椎7个、胸椎12个、腰椎5个、骶骨1个（由5块骶椎合成）、尾脊骨1个（由4块尾椎合成）脊髓功能：传导功能和反射功能。脊髓31节：颈髓8节、胸髓12节、腰髓5节、骶髓5节、尾髓1节。脊髓节数（31节）与脊椎个数（26个）不一致。脊髓节段与椎骨序数的不对应脊柱损伤与脊髓损伤,脊髓节段与椎骨序数的对应关系,上颈部（C1C4）：椎骨序数=相应颈髓序数下颈和上胸部（C5C8、T1T4）：椎骨序数+1=脊髓节序数中胸部（T5T8）：椎骨序数+2=脊髓节序数下胸部（T9T12）：椎骨序数+3=脊髓节序数全部腰髓L1L5：平对第10、11、12胸椎全部骶髓S1S5、尾髓CO节约平对第1腰椎 为此，也可根据外伤的脊椎位置来初步推断病变脊髓的损伤水平。,主要内容,脊髓损伤相关的基础知识脊髓损伤的临床表现脊髓损伤的康复评定脊髓损伤的康复治疗,脊髓损伤定义,脊髓损伤（spinal cordinjury,SCI)是由于各种不同伤病因素引起的脊髓结构、功能的损害，造成损伤水平以下运动、感觉、自主神经功能的异常以及相应的并发症，导致不同程度的残疾。它是一种严重的致残性损伤，往往造成不同程度的截瘫或四肢瘫，严重影响患者的生活自理和社会活动能力。,造成脊髓损伤的原因,外伤性交通事故工业事故运动损伤高处坠落暴力砸伤刀枪伤注意搬运方法,非外伤性出血引起脊髓局部缺血肿瘤和血管意外横贯性脊髓炎脊髓前动脉血栓,脊髓损伤平面不同,四肢瘫：是指四肢和躯干（包括呼吸肌）的完全或不完全性瘫痪，由颈髓损伤引起。截瘫：是指下肢及躯干的完全或不完全性瘫痪，由胸段、腰段或骶段脊髓（包括马尾和圆锥）损伤引起。,术语,皮节：指每个脊髓节段神经的感觉神经轴突所支配的相应皮肤区域肌节：指每个脊髓节段神经的运动神经轴突所支配的相应的一组肌群。神经平面：是指在身体两侧有正常感觉和运动功能的最低脊髓节段感觉平面：指身体两侧有正常感觉功能的最低脊髓节段运动平面：指身体两侧有正常运动功能的最低脊髓节段，且其上所有节段的关键肌肌力为5级。部分保留带：此术语仅用于完全性损伤，指在神经平面以下一些皮节和肌节保留部分神经支配。,脊髓损伤程度,完全性脊髓损伤不完全性脊髓损伤半切综合征：中央束综合征：前束综合征后束综合征脊髓圆锥综合征马尾综合征脊髓震荡,半切综合征 常见于刀伤或枪伤。脊髓只损伤半侧，由于温痛觉神经在脊髓发生交叉，因而造成损伤同侧肢体本体感觉和运动丧失，对侧温痛觉丧失。,中央束综合征 常见于颈脊髓血管损伤。血管损伤时脊髓中央先开始发生损害，再向外周扩散。上肢的运动神经偏于脊髓中央，而下肢的运动神经偏于脊髓的外周，造成上肢神经受累重于下肢，因此上肢障碍比下肢明显。患者有可能可以步行，但上肢部分或完全麻痹。,前束综合征 脊髓前部损伤，造成损伤平面以下运动和温痛觉丧失，而本体感觉存在。,后束综合征 脊髓后部损伤，造成损伤平面以下本体感觉丧失，而运动和温痛觉存在。,脊髓圆锥综合征 正常人脊髓终止于第1腰椎体的下缘，因此第1腰椎骨折可发生脊髓圆锥损伤，表现为会阴部皮肤鞍状感觉缺失，括约肌功能丧失致大小便不能控制和性功能障碍，两下肢的感觉和运动仍保留正常。,马尾神经综合征 马尾神经起自第2腰椎的骶脊髓，一般终止于第1骶椎下缘，马尾神经损伤很少为完全性的。表现为损伤平面以下驰缓性瘫痪，有感觉及运动功能障碍及括约肌功能丧失，肌张力降低，腱反射消失，没有病理性椎体束征。马尾的性质实际上是外周神经，因此有可能出现神经再生，而导致神经功能逐步恢复。外周神经的生长速度为1mm/d，因此马尾损伤后神经功能的恢复有可能需要2年左右的时间。,脊髓震荡 指暂时性和可逆性脊髓或马尾神经生理功能丧失，可见于只有单纯性压缩性骨折，甚至放射线检查阴性的患者。脊髓并没有机械性压迫，也没有解剖上的损害。另一种假设认为脊髓功能丧失是由于短时间压力波所致。缓慢的恢复过程提示反应性脊髓水肿的消退。此型病人可见反射亢进但没有肌肉痉挛。,脊髓震荡与脊髓休克,脊髓震荡是脊髓损伤中最轻的一种，在伤后24h内出现恢复，6周内完全恢复脊髓功能，故临床早期为“不完全截瘫”的诊断在6周内完全恢复者才能诊断为脊髓震荡，是回顾性诊断。脊髓休克，是脊髓遭受严重损伤后，当脊髓与高位中枢断离时，损伤平面以下脊髓的功能包括感觉、运动和反射(包括阴茎海绵体和肛门反射)的暂时丧失，即抑制状态无反应状态。脊髓休克的恢复则需要数周以至数月。如无器质性损伤（脊髓震荡），数日至数周内可完全恢复，不残留神经系统后遗症；如有器质性损伤（脊髓挫裂伤、断裂伤），脊髓休克期过后，将残留轻重不同的截瘫症状。,脊髓损伤功能障碍,运动功能障碍：骨骼肌痉挛和麻痹；关节活动障碍/挛缩感觉功能障碍：感觉偿失、减退、过敏自主神经过反射：高血压、头痛、面部潮红呼吸系统障碍：肺炎和呼吸障碍血压调节障碍：体位性低血压体温调节障碍：变温血症（体温受环境温度的影响而变化）压疮；血栓异位骨化；骨质疏松二便障碍：大小便失禁，泌尿系感染等心理障碍：抑郁、焦虑；心理过程：反应休克期、否认期、愤怒期、悲观期、承认期性功能障碍：男性勃起障碍和射精障碍日常生活活动员能力障碍：日常生活显著下降，生活质量下降,脊髓损伤引起的一系列变化和功能障碍,SCI,感觉障碍随意运动麻痹,自主神经功能不全,压疮,ROM减少,痉挛,异位骨化,呼吸受损,肺不张、呼吸功能不全,骨质疏松,骨折,膀胱、大肠功能障碍,胃肠、泌尿系并发症,自主神经反射性功能异常,性、生殖功能改变,体温调节受损,心动过缓,周围血管扩张,低血压、体位性低血压,深静脉血栓,肺栓塞,主要内容,脊髓损伤相关的基础知识脊髓损伤的临床表现脊髓损伤患者的康复评定脊髓损伤的康复治疗,脊髓损伤患者的康复评定,临床基本检查损伤程度评定神经损伤平面确定日常生活能力评定预后评定康复疗效的评定,临床基本检查,身高、体重、呼吸、脉搏、体温、血压、感觉、反射肌力、运动功能肌张力、ROM、协调平衡能力、球-肛门反射、肛门指检肛门指检、球-肛门反射,脊髓损伤程度分级,美国脊髓损伤学会（American Spinal Cord Injury Association，ASIA）脊髓损伤神经学分类国际标准（ISNCSCI)1992年ASIA制订的脊髓损伤评定标准，突破点：关键肌和关键点的概念，采用记分方式，使评定标准化。,感觉平面,28对皮节关键点每部位检查两种感觉:针刺觉和轻触觉,分别以面颊部的正常感觉作为参照。按三个等级分别打分，正常者两侧总记分112分。感觉不到=0 感觉受损=1 正常=2 NT=无法检查,感觉检查注意几点,轻触觉检查需要在患者闭眼或视觉遮挡的情况下，使用棉棒末端的细丝触碰皮肤，接触范围不超过去1cm。针刺觉检查时，可用大头针，尖端检查锐觉，圆端检查钝觉。应确定患者可以准确可靠地区分每个关键点的锐性和钝性感觉。不能区别钝性和锐性刺激的感觉应评为0级分对于存在可疑情况时，应以10次中8次正确为判断标准。,C2 枕骨粗隆C3 锁骨上窝C4 肩锁关节的顶部C5 肘前窝的外侧面C6 拇指近节背侧皮肤C7 中指近节背侧皮肤C8 小指近节背侧皮肤T1 肘前窝的内侧面T2 腋窝的顶部T3 第3肋间T4 第4肋间(乳头平面),感觉关键点,T5 第5肋间(在T4一T6的中点)T6 第6肋间(剑突水平)T7 第7肋间(在T6一T8的中点)T8 第8肋间(在T7T9的中点)T9 第9肋间(在T8一T10的中点)T10 第10肋间(脐)T11 第11肋间(在T10一Tl2的中点)T12 腹股沟韧带中点,L1 T12与L2之间上13处L2 大腿前中部L3 股骨内髁L4 内踝L5 足背第3跖趾关节S1 足跟外侧S2 腘窝中点S3 坐骨结节S4-5 肛门周围(作为1个平面),感觉评分,最尾端平面的肌力在3级或以上，而相邻头端的肌力都在5，即确定为3级的那个平面。每群肌肉5分，总共100分。,运 动 平 面,运动检查十块肌肉及代表节段,L2 屈髋肌群L3 伸膝肌群L4 踝背屈肌群L5 拇长伸肌S1 踝跖屈肌群,C5 屈肘肌群C6 伸腕肌群C7 伸肘肌群C8 指深屈群T1 小指展肌,运动评分,该平面关键肌肌力3级，上一平面关键肌肌力5级,感觉平面 运动平面,ASIA脊髓损伤程度分级表,损伤程度 运动和感觉功能A：完全性损伤 骶区节段S4、5 无任何运动和感觉功能保留。B：不完全性损伤 受损平面以下至骶段S4、5 有感觉的残留但无运动功能。C：不完全性损伤 受损平面以下，有运动功能保留，但一半以下关键肌的肌力在3级以下。D：不完全性损伤 受损平面以下，有运动功能保留，且一半以上关键肌肌力均大于或等于3级。E：正常 运动、感觉功能正常。,日常生活能力的评定,日常生活能力的评定主要是为了解患者生活自理的能力和需要帮助的程度常用的评价方法有 FIM量表，截瘫MBI，四肢瘫功能指数QIF等,功能独立性评定(FIM)内容,从六个方面评分，总积分最高126分,最低18分,改良Barthel指数（截瘫MBI）,四肢瘫功能指数(QIF),包括转移、梳洗、洗澡、进食、穿衣、坐轮椅、床上活动、直肠功能、膀胱功能和护理知识测试等10 大内容，各大项又含若干小项，每小项的得分为5级（04分），根据各大项的权重系数得出各大项的得分，总分为0100分,康复疗效评定,注：显著有效：升级：有效：加分；无效：分数无变化,主要内容,脊髓损伤相关的基础知识脊髓损伤的临床表现脊髓损伤患者的康复评定脊髓损伤的康复治疗,脊髓损伤的康复分期,早期康复阶段：前个月 急性不稳定期（卧床期）：疾病24周之内 急性稳定期（轮椅活动期）：上期后的48周中后期康复阶段：伤后个月后。,早期康复训练时机,一旦生命体征平稳，就应尽早进行康复干预，在身体允许的情况下，最大限度地调动残存的功能，以预防并发症的发生，减轻残疾程度，提高患者的生活质量。注意：急救康复从车轮下开始，从正确的搬运开始。,第一阶段：急性期,以医疗管理为主的卧床阶段，从受伤开始到脊柱可负重为止。康复治疗以固定保护脊柱、避免脊柱脊髓进一步受损、保持呼吸道通畅、抢救生命为主要目标，并对残存肌力及损伤平面以上的肌肉进行肌力和耐力训练，保持关节活动，为下一阶段的治疗创造条件，同时预防褥疮等并发症的出现。,正确体位：患者在床上的正确体位，不仅对于保持脊柱骨折部位的正常排列，而且对于预防压疮、关节挛缩及痉挛的发生都是非常重要的，应在发病后立即按照正确体位摆放患者。体位变换：可采取的体位有仰卧位、侧卧位等，并应注意每2-3h定时变换体位以促进血液循环，预防压疮发生，防止关节挛缩。注意：轴线滚翻，避免脊柱的扭转使用气压床垫,四肢瘫患者仰卧位：头下放置薄枕，将头两侧固定。肩胛、上肢、膝、踝下垫枕，用毛巾卷将腕关节保持背伸位。尽量在足上放一架子，把被子放在架子上，避免被子压在足上，引起垂足。,四肢瘫患者侧卧位：上侧的肘保持伸展位、下肢屈曲位，肢体下均垫长枕。背后用长枕等靠住，以保持侧卧位尽量让头部和颈椎保持正常对线。,翻身动作,全辅助下翻身：急性期，将床单卷起，听号令一起将患者移向一侧。患者独立的翻身动作：位于上方的上肢用力前伸，完成翻身动作。应用布带进行翻身：,关节训练：在生命体征稳定之后就应立即开始全身各关节的被动活动。在主动运动能力基本恢复之前，患肢各关节的全范围被动运动可以帮助保持关节活动度和牵伸软组织、防止下肢水肿或帮助水肿消散。注意：治疗时要注意活动范围应保持在生理范围与无痛或尽量少痛的范围内，并注意保护关节周围的韧带与软组织，同时保护伤部脊柱，以防加重损伤，需要是应使用支具。,呼吸与排痰训练：急性高位SCI极易导致伤后的呼吸功能不全，且在急性期患者呼吸道分泌物增多以至无法正常排出，易致肺部感染，应尽快对患者呼吸情况进行评估，可行腹式呼吸、咳嗽、咳痰能力、震动、叩击、辅助咳嗽技术和体位排痰训练。维持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物，必要时雾化吸入稀释痰液药，促进痰液排出。,辅助患者咳痰。康复人员置双手于患者肋下部，在咳嗽时用手掌快速施压，帮助患者将痰液咳出。注意用力不宜过大,以免加重脊神经损伤或造成脊柱骨折。同时，由于截瘫患者长期卧床，咳嗽反射减弱或消失，呼吸道分泌物排出不畅，亦可引起肺部感染。保持呼吸道通畅应注意及时清除呼吸道分泌物，给予雾化吸入，实施正确的叩背方法。同时注意保暖，预防上呼吸道感染。病情稳定者，床头抬高15-30cm。机械通气装置-最大呼气率优于手法辅助咳嗽，相当于正常咳嗽。,指导患者呼吸功能训练的方法,采用吹气球法、缩唇呼吸法、深呼吸法，锻炼肺功能；吸气训练。康复人员用手掌轻压患者紧靠胸骨下的部位，帮助患者膈肌吸气动作；呼气训练。康复人员用单手或双手在上腹部施加压力，在呼气接近结束时突然松手，以代替腹肌的功能，帮助患者完成有效呼气；,排尿训练：目的是保持有规律的排尿，以减少残余尿量，从而减少结石及泌尿系感染的发生，同时可以提高患者生存质量。尿潴留:持续导尿-定期排放(300-400ml),进水量2500-3000ml/日，执行饮水计划 清洁自主间歇导尿-严格遵守出入水量要求排便困难:蔬菜、水果、直肠润滑剂和缓泻剂、定时排便,第二阶段：稳定期,通过康复训练和矫形器等的应用，进一步改善和加强患者残存功能，训练各种转移能力、姿势控制及平衡能力，尽可能使患者获得自理生活的能力，使他们有可能回归家庭和社会。,肌力训练：目标是使肌力达到3级以上，恢复其实用功能。可根据患者残存肌力的情况采用助力运动、主动运动和抗组运动。完全性SCI患者肌力训练的重点是肩和肩胛带的肌肉，特别是背阔肌、内收肌、上肢肌肉和腹肌、臀大肌股四头肌小腿肌等；不完全SCI也要训练好残存肌力。尤其是上肢支撑力、肱三头肌和肱二头肌的训练和握力训练，对患者的移动能力和日常生活独立能力起着关键作用。强调：加强残存肌力和全身耐力的训练,垫上运动训练：主要进行躯干四肢的灵活性训练、力量训练和功能动作的训练。方法有：翻身训练以改善床上活动度、牵伸训练以减轻肌肉痉挛、垫上支撑以锻炼支撑手的力量和平衡能力以及垫上移动、手膝位负重及移行训练等。,垫上支撑训练,坐起训练：SCI患者脊柱稳定性良好者应早期开始坐位训练。坐位训练要求患者的躯干具有一定的肌力和控制能力，且双下肢各关节活动范围、尤其是髋关节活动范围接近正常。床上坐位训练：平卧位半卧位坐位早期起立床站立：预防体位性低血压的适应性训练，牵拉易于缩短的软组织（髋、膝、踝）负重，防止骨质疏松和骨折，刺激内脏的功能 改善通气，预防肺部感染,平衡训练：坐位静态平衡训练、动态平衡训练躯干向前后、左右、侧倾斜和旋转时,转移训练：包括帮助转移和独立转移。床上转移、床与轮椅之间的转移、轮椅与坐便器之间的转移、轮椅与汽车之间的转移以及轮椅与地之间的转移，这些训练不仅帮助患者增强肌力，同时锻炼肌肉与关节在实际应用中的运动，帮助患者增强自理能力与社会适应能力。,床上转移训练,轮椅移床训练,轮椅训练：伤后2-3个月，患者脊柱稳定性良好，坐位训练已完成，能独立坐15分钟以上，可开始进行轮椅训练。轮椅训练分为轮椅上的平衡训练和轮椅操作训练。教会患者如何使用轮椅，熟练掌握轮椅的各种功能，同时应注意预防压疮的发生。,轮椅驱动训练,每30分钟进行一次坐位减压的习惯，以预防压疮的发生,理疗：对症、增强肌力、防止萎缩 运用超短波、紫外线、离子导入等方法可以减轻损伤部位的炎性反应，改善神经功能；运用低频电、生物反馈可改善松弛性瘫痪。痉挛肌治疗仪降低肌张力等。,步行训练：站立和步行可以防止下肢关节挛缩，减少骨质疏松，促进血液循环。因此只要有可能，患者应尽早开始站立和步行训练。根据损伤程度与损伤平面不同制定不同的训练目标和运动量，以期患者能够最大限度地恢复功能和适应日常生活与社会职能。,功能性电刺激（FES）：可促使不能活动的肢体产生功能性活动，促进手的抓握功能和下肢的行走能力。有研究发现，功能性电刺激诱导的下肢踏车运动可阻止肌肉萎缩、增加下肢肌肉的横截面积和肌肉组织与脂肪组织的比例，并能提高所刺激肌肉对疲劳的抵抗力，并能够有效预防深静脉血栓。,矫形器的应用：佩戴适当的下肢矫形器对于截瘫患者重获站立及行走功能极为重要。根据损伤平面及损伤程度的不同，残存的肌肉力量与功能存在差异，以此佩戴不同的矫形器，使患者可以在支具的辅助下完成各种支撑及运动功能。正确地确定适应证、选择相应的矫形器或支具和合理安装使用其他辅助器械。可以改善患者的生活自理能力，有利于患者心理和体质的全面康复，开始自理的、创造性的生活。,作业疗法 仰卧时可折纸玩具、编织；乘轮椅后可用锤、锯等做木工及坐位套圈、投球游戏练站时可做些手工艺制作。锻炼躯干、肢体的肌力、耐力及手的灵活性，可进一步进行ADL的训练后期行体育和娱乐活动，对于体质、心肺功能的增强和情绪改善均有好处,第三阶段：回归家庭、社会期,家庭生活指导：对回归家庭的患者进行日常生活活动独立性的训练，帮助患者不仅能够完成指定的康复治疗动作，更能够完成日常生活中的复杂动作。同时向患者和家属传授基本的康复训练、康复护理知识、生活照顾的技能和方法，并提出对家庭环境无障碍设施的修改意见，以帮助患者更好地适应院外回归家庭、社会之后的日常生活。,日常生活活动能力训练：对于SCI患者而言，生活自理应包括床上活动、穿脱衣服、洗漱梳头、进食、淋浴、大小便、阅读、书写、使用电话、使用普通轮椅、穿脱矫形器具等。脊髓损伤平面对患者日后生活自理的程度起着重要作用，C7是关键水平，损伤在C7以下完全能自理，在C7水平的患者基本上能自理，C7和C6部分自理，C4完全不能自理。,心理支持：在患者即将回归家庭时应更多地向患者和家属传授脊髓损伤后心理变化的特点，在家庭和社会有可能遇到的困难，帮助患者树立信心，培养患者良好的心理素质；帮助患者重塑自身形象，在社会中重新寻找自己的位置。,祝学习、生活愉快！,
