胸部肿瘤的外科诊疗策略.ppt
胸部肿瘤的外科诊疗策略,山西省人民医院胸外科 白晓鸣,我院胸外科手术病人构成比（1987-2005）,肿瘤性病变 60-70%感染性病变 10-15%结构性病变 8-10%创伤性病变 6-8%先天性病变 3-5%功能性病变 2-4%,胸外科的专业特点：,疾病谱窄肿瘤为主恶性肿瘤90%以上结论：胸外科已发展成为胸部肿瘤科 肿瘤治疗已成为今后工作重点 了解和掌握肿瘤治疗原则 和外科诊疗 策略 是我们每一位胸外科医师无法回 避和必须面对的现实与挑战 胸外科医师同时也应是肿瘤专家,胸部肿瘤外科诊疗策略 肿瘤治疗原则,肿瘤多学科综合治疗 肿瘤的标准化治疗 吴一龙 根据病人的身心状况、肿瘤的具体部位、病理类型、侵犯范围（病期）和发展趋向，结合细胞分子生物学的改变，有计划地、合理地应用现有的多学科各种有效治疗手段，以最适当的经济费用取得最好的治疗效果，同时最大限度地改善病人的生活质量。,胸部肿瘤外科诊疗策略 必要性,肿瘤的发生、发展、演进、预后是一个多阶段、多环节、多因素、多机制的复杂生物过程肿瘤的治疗效果是以预后做为终点目标，而个体的治疗预后是不确定的，预后的不确定性导致治疗选择的复杂性外科治疗贯穿整个肿瘤过程，外科医生在肿瘤诊疗的各个环节都起着无可替代的重要作用胸部肿瘤的外科治疗创伤大，脏器功能缺失严重，生理心理扰乱重，患者耐受有限面对的是日益成熟理性的患者群,胸部肿瘤外科诊疗策略 必要性,肿瘤生物学的复杂性、预后的不确定性、治疗的综合性，手术的风险性，患者的耐受性，要求我们胸外科医生能够从错综复杂的众多因素中理出头绪，为病人制定出科学规范 循证合理的诊疗策略明确的诊疗流程合理的预后分析规范的质量控制严密的随访观察,胸部肿瘤外科诊疗策略 诊疗关系,诊断与治疗密不可分，诊断是治疗的开始，诊断是治疗的基础，诊断是治疗的保障诊断决定预后，预后指导治疗肿瘤病变的预后及对机体的影响，由其空间效应和时间效应决定恶性肿瘤不受机体控制的无限自主性增殖（空间效应）与演进（时间效应），如无治疗干预，其自然预后必然是死亡良性肿瘤的预后及治疗取决于其空间占位效应和时间发展效应对生命和机体功能的影响程度,诊断 预后分析 治疗根据预后分析、病变性质及治疗目的，所有疾病的外科治疗可以分为三级 I级：挽救机体生命，延长生存（生命需求）II级：改善生理机能，解除症状（生理需求）III级：提高生活质量，满足心理（心理需求）外科治疗分级为不同期别不同阶段肿瘤的外科介入提供了依据和明确了目的,胸部肿瘤外科诊疗策略 诊疗关系,胸部肿瘤的外科诊断策略 诊断的的分级,一级诊断：病史、症状、体征 敏感性高 特异性低 如 咯血 进行性吞咽困难二级诊断:实验室 肿瘤标记物 特异性低，仅为肿瘤相关性标记物而非特异性，需联合应用 如 SCLC：CEA ACTH NSE CA50 NSCLC：CYFRA21-1 CEA SCC 三级诊断：X线/CT、MRI、PET、ECT、B超、内镜 定有定位诊断准确率较高 定量定性诊断准确率较低 四级诊断：细胞、组织学诊断 肿瘤定性诊断的金标准 五级诊断：分子生物学诊断 是今后的发展方向 从分之水平揭示肿瘤发生、发展、预后的本 质,胸部肿瘤的外科诊断策略 外科诊断与内科诊断,肿瘤外科诊断的方法与内科诊断有所不 同，是为肿瘤外科治疗方案的制定提供依据肿瘤外科治疗的有创性和局限性决定了肿瘤外科诊断包涵的内容远较内科诊断丰富和全面,胸部肿瘤的外科诊断策略 外科诊断方法及意义,定有诊断 判定肿瘤的存在与否 T0-TN定性诊断 明确肿瘤的性质 良性/恶性 决定外科治疗 的目的：生命需求/生理需求定量诊断 CTNM分期诊断决定治疗模性质：根治/姑息,评估能否达到生物学意义上的根治 定位诊断 制定手术方法/判定手术的安全性/决定手术性质：评估能否达到解剖学意义上的根治,胸部肿瘤的外科诊断策略 外科诊断方法及意义,外科诊断 穿刺活检/手术活检/纵隔镜/胸腔镜/开胸 探查/进 一步明确肿瘤的性质和进展程度，完善和补充定量诊断内科诊断 了解病人的内科疾病体质状况判定手术的 耐受性术中诊断 术中通过直视、外科探查、冰冻病理对定 性/定量/定位诊断做一个全面重新评估，进一步判定手术的安全性、根治性（生物学/解剖学）、可行性、必要性，进而决定手术性质的取向和进程术后诊断 PTNM诊断通过分析细胞类型和分化程度、淋巴结转移数和转移度、切缘的残留情况和安全性、潜在远处转移和局部复发的危险度，从而制定术后辅助治疗方案和随访计划,胸部肿瘤的外科诊断策略 判定外科手术治疗的条件,至少具备三级以上诊断标准:定有诊断，定性 诊断 定量诊断（分期诊断/外科诊断）确定为局限 期病变，有生物学根治的可能性 如确实无法获得定性诊断或定量诊断不明 确者，经定位诊断证实无重要脏器结构受侵，手术安全性/肿瘤解剖根治性/脏器功能性有 保障者，可直接手术否则经外科诊断方法获 取病理诊断决定治疗方案 内科诊断无严重基础疾病，PS评分2，病人对手术的耐受性和依从性好 病人的选择意愿,胸部肿瘤的外科诊断流程,定有诊断 定性诊断 良性肿瘤 恶性肿瘤 性质不明 预后分析 定量诊断（TNM诊断）外科诊断 空间效应 时间效应 局限期 广泛期 恶性 良性（占位）（进展）根治性治疗（治愈为目的）姑息性治疗（延长生存改善生活质量）（手术/化疗/放疗/生物/物理/中药/支持）定位诊断 可能手术 可手术 不能手术 术前辅助治疗（解剖/生物学评估）化/放疗联合治疗 内科诊断 耐受手术 不耐受手术 不耐受 手术 术后分期诊断 术后辅助治疗 术后随访观察,胸部肿瘤外科治疗策略 外科治疗肿瘤地位,众多临床试验从循证医学的角度证实，外科治疗在恶性肿瘤多学科综合治疗中占有极其重要的地位Tubiana在1998年的报告中指出，45%的恶性肿瘤是可以治愈的，其中22%是以手术为主治愈的，18%是以放疗为主治愈的，5%是以化疗为主治愈的具备外科治疗条件的胸部肿瘤原则上应以手术治疗为首选外科治疗肿瘤的重要地位不容置疑,胸部肿瘤外科治疗策略 外科治疗肿瘤发展,外科手术切除肿瘤，是肿瘤治疗最古老的方法之一，现代外科手术切除肿瘤始于1809年，McDowell为一妇女切除了10.2公斤重的卵巢肿瘤，术后病人生存了30年。从肿瘤外科发展史中，不难看出，在今后相当长的一段时间内，外科手术仍是最常用最为有效的实体肿瘤的治疗手段之一 大约三分之一的肿瘤患者接受外科手术后获得长期生存。,胸部肿瘤外科治疗策略 外科治疗肿瘤机制,通过有创的手术切口，在直视下必要时结合病理检查，通过外科技术，完整准确的切除肿瘤及周围受侵的组织结构和脏器，彻底清除肿瘤引流区域的淋巴结和周围脉管组织，最大限度的保留正常组织和脏器，使得手术切缘（横向与纵向）尽可能无镜下残留（R0），以达到肿瘤的解剖性根治，解除肿瘤的空间效应，为最终达到肿瘤生物学治愈创造条件和机会。与放化疗相比具有更高的精确性和适型度，是一种最为有效的肿瘤局部清除手段。,胸部肿瘤外科治疗策略 外科治疗与病期的关系,肿瘤发展与外科治疗的关系,胸部肿瘤外科治疗策略 外科治疗的基本原则,根治性最大限度的切除肿瘤，最小的功能障碍、最小的残缺畸形，提高生存率、提高生存质量，是可根治性肿瘤（NSCLC：I-IIIa非N2；食管癌：I-IIa)外科治疗的基本原则根治性切除是肿瘤的标准化外科治疗，是手术选择和手术效果评判的金标准 肿瘤自主性无限增殖的生物特性，决定了根治性是外科治疗肿瘤的根本肿瘤播散是肿瘤存在的必然事件，肿瘤局部控制是肿瘤可能治愈的必须条件和保障根治性切除与否对治疗效果有着显著差异，术后补救性治疗并不能改善这种差异,胸部肿瘤外科治疗策略 外科治疗的基本原则,肿瘤性病变内科治疗的基本原则是没有病理，没有治疗(NO meat NO treatment)，外科治疗的基本原则是，没有肿块，没有治疗(NO mass NO treatment)原发肿瘤（T）的存在和存在形式的定性/定量/定位诊断是决定外科手术方式、手术安全性、手术性质和能否达到解剖学根治的重要因素淋巴结转移（N）和远处播散（M）的存在和存在形式的定性/定量/定位诊断是决定治疗性质和能否达到生物学根治的重要因素生物学根治是适合外科治疗肿瘤性病变的终点目标，解剖学根治是达到生物学根治的前提和重要手段肿瘤能否生物学治愈是由多因素决定的：肿瘤的生物学特性、细胞的分化程度、TNM分期、手术的性质、术前术后的辅助治疗、病人的年龄、体质状况等,胸部肿瘤外科治疗策略 外科治疗的基本原则,现有诊断技术和条件的局限性导致诊断不明确肿瘤性病变（以细胞增殖为主）的客观存在，主要为定性（病理）诊断、定量（分期）诊断不明确由于技术、设备、条件、病人等各种原因导致定性/定量诊断确不能明确者不应轻易放弃外科治疗，需进一步定位诊断后做出选择定位诊断确认手术可安全完整切除者，直接选择外科治疗。定位诊断难以判定手术安全性和根治性者，可外科探查+术中病理。定位诊断判定手术安全性和根治性无保障者，可采用外科诊断目前外科治疗肿瘤仍是一种最为有效的手段和方法，我们有责任和义务为病人创造和提供外科治疗的机会尊重病人的选择意愿，建立良好的医患沟通,胸部肿瘤外科治疗策略 外科治疗的基本原则,手术的安全性对于病人和术者而言都是至关重要的主要取决于施术者的主体因素，是由手术医生对肿瘤病期的认知判断能力、技术技巧水平、手术阅历积累、应变突发事件等综合能力决定术前对手术安全性的客观正确的评估和术中精确适度的操作，是术者综合素质（理论与技能）和对病人责任感的具体体现盲目强行完成手术，无视手术的安全性是外科医生的大忌。,胸部肿瘤外科治疗策略 外科治疗的基本原则,病人对手术的耐受性是影响手术成功与否不容忽视的重要客观因素术前全面准确的评估和及时纠治病人的体质状况、营养状态、脏器功能、内科疾病是确保手术成功与安全必不可少的重要环节如果无视病人的耐受性，盲目片面的追求手术的成功与创新，是极度危险的，应引起外科医生的高度重视 化放疗联合治疗与手术治疗一样，同属根治性治疗，是不能耐受手术局限期病变的最佳选择,胸部肿瘤外科治疗策略 外科治疗的基本原则,恶性肿瘤病人对手术的依从性，包括病人术后的生活质量和对术后辅助治疗的耐受性现代医学已发展到生物社会心理模式，如有证据表明，外科手术有可能造成病人组织创伤过度，脏器功能严重缺失，导致病人术后生活质量严重受损和后续治疗难以完成，则应放弃手术而选择其他治疗模式已有资料表明，术后生活质量和辅助治疗的完成，是影响肿瘤病人预后的重要因素关注病人的手术依从性，尤其是恶性肿瘤病人，严格掌握手术适应症，正确认识手术创伤性，合理选择手术方式，牢固树立微创理念，最大限度的降低手术给病人造成的生理心理扰乱，最大限度的延长病人的生存期，这是肿瘤外科治疗的最终目的和真正内涵。,胸部肿瘤外科治疗策略 定位诊断对治疗决策的影响,定位诊断是判定手术安全性、根治性的重要指标现有诊断技术和设备的局限性，导致定位诊断存在一定的假阳性和假阴性，影响了诊断的准确性外科医生应有过硬的定位诊断技术，能够权衡各种因素，甄别真伪假阴性的发生率和危害性均高于假阳性，外科医生应适当“高估”病情重要组织结构脏器受侵，是导致手术安全性、根治性无法保障的主要原因，应结合自身能力、技术条件谨慎处置，切记鲁莽,胸部肿瘤外科治疗策略 淋巴结肿大对外科治疗的影响,局部和区域淋巴结肿大是肿瘤发生发展过程中的必然事件，其发生概率远远大于血行播散，淋巴结(N)的定位/定量/定性诊断是决定外科治疗可否达到生物性治愈的重要因素局部和区域淋巴结肿大是导致远处血行播散发生的可能事件之一肿瘤侵及细胞外基质，肿瘤细胞脱落、基质破坏必然形成免疫反应和肿瘤源性的炎症反应，导致引流区域淋巴结的反应性增殖和肿大肿瘤细胞在淋巴结内进一步增殖存活形成淋巴结转移性病灶肿大淋巴结肿大存在的可能病理形式：淋巴结反应性增殖、淋巴结微小转移灶形成、淋巴结转移性病灶形成淋巴结肿大存在的临床形式：单区域散在偶发性淋巴结肿大、多区域性淋巴结肿大、淋巴结包膜外侵润融合形成团块状,胸部肿瘤外科治疗策略 淋巴结肿大对外科治疗的影响,无论何种形式的淋巴结肿大，原则上都应通过无创或有创手段明确其病理性质如因各种原因无法明确病理性质者，应根据其存在的临床形式和可能对应的病理结果选择治疗方式单区域散在偶发性淋巴结肿大偶然性淋巴结转移，因从生物学和外科技术角度而言都有可能达到根治性切除，可直接选择外科治疗多区域性淋巴结肿大边缘性淋巴结转移，因从生物学和外科技术角度而言都很难直接达到根治性切除，可先选择辅助治疗，如淋巴结明显降期局限或消失成为偶然性淋巴结肿大可选择外科治疗，否则应放弃淋巴结包膜外侵润融合形成团块状必然性淋巴结转移，因从生物学和外科技术角度而言都很难达到根治性切除，应先选择放化疗联合治疗，如病灶局限消失可考虑外科介入，否则应放弃外科治疗,胸部肿瘤外科治疗策略 外科治疗的质量控制,肿瘤无分割技术：避免医源性种植肿瘤无触摸技术：避免医源性播散肿瘤无残留技术：组织切缘镜下阴性并达到一定的安全限度淋巴结廓清技术：系膜外系统性淋巴结廓清，并达到一定数目方可进入术后分期评估，否则无意义（食管癌两野清扫大于15，肺癌清扫大于6），区域性淋巴结清扫或采样只适宜于无法根治性切除的病例,胸部肿瘤外科治疗策略 外科治疗对术后病理分期的重要性,多学科综合治疗是恶性肿瘤的标准化治疗，但并不意味着可盲目随意组合。理想的治疗方案和措施的选择，是基于病人的临床因素和分子生物学机制而制定的个性化治疗决定个性化综合治疗的主要临床因素是肿瘤TNM分期，术后TNM病理分期是最为精确的分期诊断。规范化的外科治疗是获取准确TNM病理分期诊断的前提和保障准确的TNM病理分期诊断对预后的判断，学术交流，疗效观察等有着极为重要的意义外科医生在肿瘤治疗的同时，还肩负着肿瘤TNM病理分期的重任，在肿瘤多学科综合治疗中起着至关重要和无可替代的作用，为病人提供客观准确的临床诊疗依据，协同相关的专业医生，制定最佳的多学科综合治疗方案，最大限度的延长患者的生存期是我们的职责,胸部肿瘤外科治疗策略 外科治疗的局限性,肿瘤区域和全身播散的生物学特点与以局部控制为主的外科治疗之间的矛盾，导致了治疗生物学上的局限性胸部肿瘤易侵犯重要组织结构及脏器，使得手术的安全性根治性受到了限制，导致了治疗技术上的局限性手术是以牺牲病人组织结构的完整性和脏器功能做为代价。外科治疗的有创性造成了巨大的生理扰乱，导致了治疗生理学上的局限性外科手术是肿瘤综合治疗过程中的一个重要根治手段和环节，但不是唯一手段也不是终末环节，外科医生在重视外科治疗的同时，也不能无视其局限性的存在,胸部肿瘤外科治疗策略 外科治疗的危害性,如同其他治疗手段一样，肿瘤的外科治疗对机体功能同样具有一定的危害性手术的风险性、创伤性、并发症等构成外科治疗对机体的近期危害脏器功能的缺失受损、体质下降、生活质量差、对辅助治疗不能耐受等构成外科治疗对机体的远期危害严格掌握肿瘤的外科治疗原则和手术适应症是术前预防外科治疗危害性发生的重要环节审慎严谨的术中诊断和对治疗性质、手术性质、手术安全性的再评估，对于减少外科治疗危害性的发生具有重要意义正确认识外科治疗的局限性和危害性，适时终止和改变手术方式，保全患者的脏器功能和体质状态，为后续治疗的进行提供机会，是一种明智而富有积极意义的选择,胸部肿瘤外科治疗策略 外科治疗的多样性,肿瘤外科治疗作用的多样性：预防、诊断、治疗、康复、重建肿瘤外科治疗性质的多样性：根治、姑息、辅助、补救肿瘤外科治疗形式的多样性：减状、减积肿瘤外科治疗组合的多样性：化/手、放/手、化/放/手、手/化、手/放、手/化/放等肿瘤外科治疗的多样性丰富了不同期别、不同阶段肿瘤治疗的手段，充实了肿瘤外科治疗的内涵,胸部肿瘤外科治疗策略 外科随访,肿瘤病人要终生定期随访术后1-2年是肿瘤病人复发与死亡的高峰随访内容：体格检查、必要的实验室检查和影像检查。随访目的：及早发现复发和转移病灶，及时治疗。对手术治疗和其它治疗方法的效果进行评价，对于提高治疗水平有极大的帮助。随访时限：0-1年 1/3月、1-2年 1/4月、3-5年 1/6月、5年以上 1/年、,谢谢,
