肝硬化腹水处理指南.ppt
2012年AASLD成人肝硬化腹水处理指南,推荐意见基于以下几点：,1、对于该主题全世界近期发表的文献进行正式的回顾和分析美国内科医师学会评估健康实践和设计实践指南的使用手册方针政策，包括AASLD在发展和运用实践指南的政策以及美国胃肠病协会关于指南的政策说明作者对本病的经验,肝硬化是导致死亡的第八大病因腹水在肝硬化三大并发症中最常见腹水是导致肝硬化病人住院最常见的并发症肝硬化腹水患者1年生存率85%，5年生存率56%,1、腹水评估与诊断,对腹水患者有效地治疗取决于正确的病因诊断约85%腹水患者有肝硬化移动性浊音（1500ml）血浆前脑钠肽(proBNP)有助于鉴别心源性腹水与肝源性腹水心肌病引起的腹水于酒精性肝硬化引起的腹水症状类似肺动脉高压导致的心衰和腹水伴有颈静脉怒张,1.1 腹腔穿刺术,目的：明确病因、确定有无感染、鉴别是否门脉高压性腹水或其他原因引起的腹水左下腹为腹腔穿刺首选部位（髂前上棘向头侧2指宽并向腹中线2指处）,1.2 推荐意见,1、对临床新出现明显腹水的住院或门诊患者应进行腹腔穿刺术获取腹水 2、因为出血非常少见（小于1/1000），不推荐在腹穿前常规预防性应用新鲜冰冻血浆或血小板,2、腹水分析,外观常规培养血清腹水白蛋白梯度（SAAG)LDH、葡萄糖癌胚抗原5ng/ml、碱性磷酸酶240U/L,推荐意见,3、首次腹水实验室检查应包括腹水细胞计数和分类、腹水总蛋白和SAAG4、如果怀疑腹水感染，则于抗生素使用前应进行床旁血培养瓶（厌氧及需氧）腹水培养5、其他检测是为了排除可能存在的基础疾病6、检测血清CA125无助于腹水的鉴别诊断，故不推荐用于任何类型的腹水检查,3、腹水的治疗,明确腹水的原因是有效治疗腹水的关键特别强调了病因治疗的重要性戒酒可逆转酒精性肝硬化的病情（巴氯芬 前3天，5mg，口服，1日3次；以后，10mg，1日3次）抗病毒治疗可改善失代偿期乙肝肝硬化的病情,3.1 一线治疗,限钠（小于2000mg/d）和口服利尿剂是肝硬化 腹水一线治疗的关键治疗的目标之一是每天尿钠排泄超过78mmol一个随机“点”的尿钠浓度大于尿钾浓度具有相同的意义尿钠/尿钾的比值越高，尿钠排出越多重度的低钠血症（血钠120-125mmol/L）患者应限水，高渗盐纠正低钠血症需慎用伐坦类药物（抗利尿激素受体拮抗剂）可用于难治性低钠血症的治疗,3.1 一线治疗,常用利尿剂为口服安体舒通和速尿，起始剂量分别为安体舒通100mg和速尿40mg，如体重下降和尿钠排泄不充分，每3-5天按比例（100mg：40mg)同步增加用量，以维持血钾正常，也可根据血钾情况来调整比例。最大剂量为安体舒通400mg/d，速尿160mg/d男性乳房发育症患者可用阿米洛利（10-40mg/d）替代安体舒通静脉注射速尿80mg可区分是否存在利尿剂抵抗（以8小时内尿钠排泄50mmol为介值，但有可能致氮质血症的发生静脉注射白蛋白有助于改善生存率,3.1 一线治疗,重度腹水患者体重减轻的速度没有限制，一旦外周水肿消退，每天体重减轻最大不超过0.5kg未控制或复发性肝性脑病，限水后血钠仍120mmol/L或血肌酐180umol/L者应该终止利尿剂治疗，并考虑二线治疗方案,3.2 二线治疗,动脉血压可以评估肝硬化患者的生存率，抑制血管收缩的药物可降低血压，导致生存率下降，所以，肝硬化腹水患者应避免或者慎用ACEI或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）。若必须使用，需要密切监测患者血压和肾功能。难治性腹水、低血压、氮质血症患者应停用或者不给予受体阻滞剂非甾体类抗炎药物（阿司匹林）能减少肝硬化患者的尿钠排泄并导致氮质血症，应避免使用,3.2 二线治疗,张力性腹水的治疗 单次放腹水5L是安全的，可以同时静脉给予白蛋白（8g/L腹水)利尿剂敏感者可优先选用利尿剂来减少腹水，同时限制钠盐的摄入对于尿钠/尿钾比值1或者24小时尿钠排泄78mmol而体重未减少的患者，应更严格地限钠每天尿钠78mmol的患者应该增加利尿剂的剂量。每2-4周检查发生腹水者预后较差，应考虑肝移植,推荐意见：,7、酒精性肝病者应戒酒8、酒精性肝病伴腹水者，可用巴氯芬来减少酒精的摄入9、肝硬化腹水患者的一线治疗包括限制钠的摄入和应用利尿剂10、除非血钠125mmol/L,限水并非必须11、伐坦类药物可改善肝硬化腹水患者的血钠水平。但是基于其价格昂贵、具有潜在风险以及缺乏临床有效证据，目前尚无足够证据作为推荐用药12、对张力性腹水，可先行治疗性腹腔穿刺术，随后需限钠并口服利尿剂,推荐意见：,13、对利尿剂敏感的患者应优先采用限钠和口服利尿剂治疗，而非连续性腹穿放腹水14、肝硬化腹水患者应用ACEI或ARB是有害的，必须根据每个患者具体情况认真考虑，同时密切监测血压和肾功能15、除非在特殊情况下，肝硬化合并腹水患者应避免使用非甾体类抗炎药物16、肝硬化腹水患者应考虑肝移植,4、难治性腹水,定义：腹水潴留，对限钠和大剂量的利尿剂（安体舒通400mg/d，速尿160mg/d）治疗不敏感（体重减轻很少且每天尿钠排泄6.0mmol/L）或在治疗性腹腔穿刺术后迅速复发 限钠和大剂量的利尿剂（安体舒通400mg/d，速尿160mg/d）1周以上，患者体重减少0.8kg，定义为治疗应答不良，定位顽固性腹水；还有一种，治疗有效，但2周内患者又出现中等量以上腹水，也称为顽固性腹水；还有一些患者，因为利尿剂的副作用，不能用至足量，液称为顽固性腹水,4、难治性腹水,对于难治性腹水应考虑肝移植应避免使用受体阻滞剂米多君7.5mg，1日3次，可以增加总尿量、尿钠排泄、平均动脉压和生存率，联合利尿剂来升高血压并能增加对利尿剂的敏感性特利加压素的有效性还在研究中当每天尿钠排泄30mmol/L时建议停用利尿剂，连续性腹腔穿刺放腹水可有效地控制腹水，一次最大量为5L腹水在放腹水同时是否补充白蛋白尚有争议，需注意在输注白蛋白时可能带入的钠负荷,4、难治性腹水,经颈静脉肝内门体支架分流术（TIPS）可有效控制腹水，还可改善患者对利尿剂的敏感性，但肝性脑病发生率增高，当心脏射血分数在50-60%之间和舒张功能不全时，TIPS术后发生心力衰竭和生存率下降的风险更高,4、难治性腹水,腹腔静脉分流术仅用于未列入肝移植或TIPS或不能进行治疗性腹穿的患者经验性治疗提示输注白蛋白有助于减少腹水口服可乐定可加速腹水动员,4、难治性腹水,顽固性腹水治疗一线治疗：大量放腹水+利尿剂 二线治疗：TIPS,推荐意见,17、必须认真权衡难治性腹水患者应用受体阻滞剂的利弊。低血压往往病情复杂化，应考虑停药或不给于该类药物18、难治性腹水患者应该避免使用ACEI和ARB19、口服米多君可疑改善临床预后和生存率，此时应考虑使用20、对难治性腹水的患者可行连续性治疗性腹腔穿刺21、单次放腹水少于4-5L者，不必在腹腔穿刺后输白蛋白22、若大量放腹水，推荐每放1L腹水输注6-8g白蛋白,推荐意见,23、难治性腹水患者要尽快转诊进行肝移植24、符合已发表的随机对照研究入选标准的患者，可考虑TIPS治疗25、不适合进行腹腔穿刺、肝移植或TIPS的患者，可考虑由经验丰富的外科医生或介入科医生行腹腔静脉分流术,5、自发性细菌性腹膜炎,SBP示腹水细菌培养阳性并且腹水中性粒细胞PMN计数升高250个/mm3,且可排除继发性腹腔感染试纸测试腹水及自动细胞计数的方法有助于感染的早期检测培养阴性的中性粒细胞性腹水-在排除其他原因所致PMN增高的情况下，应接受经验性抗生素治疗培养阳性而PMN不增高者-中性粒细胞不增高的单纯细菌性腹水肝硬化腹水若有明确的感染症状与体征（发热、腹痛或不明原因的肝性脑病），不论腹水PMN计数多少均应接受经验性治疗直至细菌培养结果出来,5、自发性细菌性腹膜炎,怀疑腹水感染在药敏出来前应选用相对广谱的抗生素治疗头孢噻肟钠或其他第三代头孢菌素示治疗疑诊SBP的首选药物，可覆盖95%的菌群药敏出来后调整使用窄谱抗生素治疗多重耐药感染的危险因素包括院内感染、长期预防性使用抗菌药物、最近使用-内酰胺类抗生素、最近发生过多重耐药感染等不到5%的腹水感染是继发性细菌性腹膜炎，应注意鉴别,推荐意见,26、有腹水的住院患者应行腹腔穿刺检查腹水，有腹水感染的症状、体征和实验室检查异常的患者应重复进行腹腔穿刺检查（不论住院与否）27、腹水PMN 250个/mm3社区获得的、无-内酰胺类抗菌药物暴露的患者应接受经验性抗感染治疗，如第三代头孢菌素，首选头孢噻肟钠2g/8h28、腹水PMN 250个/mm3院内获得的、最近有-内酰胺类抗菌药物暴露的患者，应接受基于当地肝硬化患者药敏测试结果的经验性抗生素治疗29、住院患者既往无喹诺酮类药物使用史，无呕吐、休克、级或以上的肝性脑病或血肌酐3mg/dl，可考虑口服氧氟沙星（400mg，每日2次）来替代静脉用头孢噻肟钠,推荐意见,30、腹水PMN37.8、腹痛、腹部压痛）的患者在等待培养结果同时亦要接受经验性抗感染治疗，如静脉用头孢噻肟钠2g/8h31、若肝硬化患者腹水PMN 250个/mm3且高度怀疑继发性腹膜炎时，还要查腹水总蛋白、LDH、糖和革兰氏染色、癌胚抗原、碱性磷酸酶的检测，并行CT检测，以鉴别SBP和继发性腹膜炎32、若腹水PMN 250个/mm3是发生在院内和（或）最近有-内酰胺类抗菌药物暴露和（或）培养出非典型细菌或临床治疗应答不理想的患者，应在治疗48小时后进行再次腹腔穿刺，再次进行PMN计数和腹水培养,推荐意见,33、腹水PMN 250个/mm3并临床怀疑SBP的患者，若血肌酐1mg/dl、血尿素氮30mg/dl或总胆红素4mg/dl，可在检查后6小时内应用白蛋白1.5g/kg,并在第3天给予白蛋白1.0g/kg,6、SBP的预防,SBP 一年的复发率为69%高危因素：腹水蛋白浓度1g/dl、静脉曲张破裂出血、既往有SBP史口服诺氟沙星400mg，每日2次，连续7天，或静脉用头孢曲松1g/d，连续7天，均有助于预防静脉曲张破裂出血患者发生SBP间歇应用抗菌药可导致菌群的耐药选择性肠道去污药物可导致感染菌株的改变（G+成为优势菌株），但在高危患者使用有很好的成本效益比目前不建议胃肠外抗生素预防肝硬化相关的感染,6、SBP的预防,预防用药-腹水合并上消化道出血、腹水总蛋白15g、曾经发生SBP患者 预防用药要求抗菌谱窄，主要针对G-菌，不影响厌氧菌，肠道吸收差，口服治疗用药-广谱、静脉,推荐意见：,34、肝硬化胃肠道出血患者应予静脉头孢曲松或每日2次的诺氟沙星以预防细菌感染。当患者出血时可肠外给药，能进食后改为口服，总疗程7天35、经历1次SBP发作的患者应接受每日诺氟沙星（或甲氧苄氨嘧啶/磺胺甲恶唑）长期预防性治疗36、对肝硬化腹水患者，如腹水蛋白1.2mg/dl、血尿素氮25mg/dl，血钠9分和血清胆红素3mg/dl），应长期应用诺氟沙星（或甲氧苄氨嘧啶/磺胺甲恶唑）37、间歇给予抗生素预防细菌感染易致细菌耐药，因此，若需要用抗菌药预防细菌感染，应每日给药,7、肝肾综合症（HRS）,主要诊断标准：1、肝硬化伴有腹水2、血清肌酐升高超过1.5mg/dl3、停用利尿剂和用白蛋白扩容（每日1g/kg，最大100g/d），2天以上，血清肌酐没有改善4、排除休克5、近期或目前未使用损害肾功能的药物6、没有肾实质疾病型HRS：肾功能进行性下降，在2周内血清肌酐升高超过2.5mg/dl，或24小时肌酐清除率降低50%型HRS,推荐意见,38、尿生物标记物如中性粒细胞明胶酶相关的脂质运载蛋白有助于对肝硬化患者氮质血症性质的鉴别诊断39、治疗型HRS可考虑用白蛋白联合血管活性药物如奥曲肽和米多君40、当患者在重症监护室时，也可考虑用白蛋白联合去甲肾上腺素治疗型HRS41、肝硬化、腹水合并型HRS或型HRS应该尽快进行肝移植,8、注意事项,肝硬化腹水患者脐疝、肝性胸水、蜂窝织炎脐疝发生率20%肝性胸水发生率5%（TIPS是最常用的二线治疗）蜂窝织炎的高位因素：皮肤创伤/穿刺、肥胖、无家可归、水肿,推荐意见,42、应该谨慎权衡肝硬化腹水患者脐疝修复的利弊。可在肝移植期间或之后选择性修复脐疝43、肝硬化患者如果实施脐疝修补术，最好是在药物控制腹水之后，患者的总体状况达到最佳状态进行，可采用多学科的方法包括考虑术中进行TIPS44、脐疝胶扎或穿孔的急诊手术最好由有处理肝硬化患者经验的外壳医生来实施45、禁止放置胸腔引流管治疗肝性胸水46、限制饮食中钠的摄入和双倍利尿剂是肝性胸水的一线疗法,推荐意见,47、TIPS可作为难治性胸水的二线治疗48、蜂窝织炎可以解释肝硬化腹水患者出现的疼痛及发热，应该使用利尿剂和抗生素治疗49、肝硬化腹水患者尽量避免进行经皮内镜胃造瘘术,好好学习，天天向上！,
