老年心血管疾病高血压.ppt

高血压（hypertension）,协和医院 黄慧玲,高血压（hypertension）,定义：以血压升高为主要表现的临床综合征。,原发：原因不明 95%，高血压病,继发：某些疾病的一种临床表现，有明确而独立 的病因。,血压水平的定义和分类2004,分类收缩压（mmHg)舒张压(mmHg)正常血压120 80正常高值120-139 80-89高血压 140 901级高血压（轻度）140-159 90-992级高血压（中度）160-179 100-1093级高血压（重度）180 110单纯收缩期高血压 140 90,原发性高血压（hypertension）,18岁以上成人，未服抗高血压药物的情况下，SBP140mmHg和/或DBP90mmHg为高血压。患者SBP与DBP属不同级别时，应按两者中较高的级别分类。,原发性高血压（hypertension）,患者既往有高血压史，目前正服抗高血压药，血压虽已低于140/90mmHg，亦应诊断为高血压。二次或二次以上非同日多次重复血压测定所得的均值为据。,原发性高血压（hypertension）,流行病学一、患病率高：91年15岁以上人群抽样普查为11.88%，比10年前上升25%;2004年10月卫生部发布了中国居民营养与健康现状,资料表明18岁成人高血压患病率18.8%,估计全国高血压患者达1.6亿,比91年又上升了31%.,原发性高血压（hypertension）,二、并发症多：脑卒中 全国每年死亡超过100万，存活500600万，75%留有不同程度的残疾。,原发性高血压（hypertension）,心衰 心血管病的死亡不断增加，有高血压病史者发生心衰的危险比无高血压病史者高6倍,原发性高血压（hypertension）,肾衰 患者不断增加（舒张压每降低5mmHg)可能使发生终末期肾病的危险减少1/4）。,原发性高血压（hypertension）,三、防治水平低：美国（NHANES、第2期、91-94)高血压知晓率：68.4%治疗率：53.6%控制率：27.4%,原发性高血压（hypertension）,（2002年）我国高血压知晓率30.2%治疗率24.7%控制率6.1%,原发性高血压（hypertension）,病因：尚不明确 遗传背景:父母均有高血压子女发病概率高达46%，60%的高血压患者可有家族史,环境因素 一.饮食:高钠，低钾，饮酒二.精神应激三其他：体重，避孕药，睡眠呼吸暂停综合征,原发性高血压（hypertension）,原发性高血压（hypertension）,血压的调节：平均动脉血压（BP）=心排血量（CO）总外周阻力（PR）心排血量：血容量、心率、心肌收缩力,原发性高血压（hypertension）,总外周阻力：阻力小动脉结构改变 血管壁顺应性（大动脉）降低 血管舒缩状态,原发性高血压（hypertension）,发病机制：交感神经系统活动亢进肾性水钠潴溜肾素血管紧张素醛固酮系统激活细胞膜离子转运异常胰岛素抵抗动脉的弹性功能,发病机制:交感神经活性亢进,皮层下神经中枢功能变化,神经递质浓度与活性异常,交感神经系统活性亢进,血浆儿茶酚胺浓度升高,小动脉阻力增加,高血压,各种病因,原发性高血压（hypertension）,肾性水钠潴留,各种病因,肾性水钠潴留,为避免组织过度灌注机体代偿,小动脉阻力增加,高血压,原发性高血压（hypertension）,肾素血管紧张素醛固酮（RAAS）系统激活,血管紧张素原,血管紧张素,肾素,血管紧张素,ACE,AT1,小动脉收缩,醛固酮分泌,激活交感神经,高血压,心、血管重构,原发性高血压（hypertension）,细胞膜离子转运异常,细胞膜通透性增强,钙泵活性降低,钠泵活性降低,细胞内Na+、Ca2+升高,血管收缩,心、血管重构,高血压,原发性高血压（hypertension）,胰岛素抵抗（insulin resisitance,IR),胰岛素抵抗,高胰岛素血症,交感神经活性亢进,肾脏钠水潴留,高血压,原发性高血压（hypertension）,大动脉弹性减退致使外周血管压力反射波提前是单纯收缩期高血压的主要机制。总之，高血压是一组异质性疾病，病因发病机制不尽相同，一些细节问题尚须进一步研究。,原发性高血压（hypertension）,病理早期无改变，持续及进展-小动脉改变，管壁增厚，管腔狭窄-血管重构，靶器官损害，促进动脉粥样硬化。,原发性高血压（hypertension）,病理 心：心室肥厚、衰竭、脂质沉积 脑：小动脉硬化及血栓形成腔梗 微动脉瘤破裂脑出血 脑中型动脉粥样硬化脑血栓 肾：动脉硬化，肾实质缺血，囊内压上升，肾小球纤维化,萎缩,肾衰。视网膜：动脉痉挛、硬化、出血、渗出,原发性高血压（hypertension）,临床表现：无症状或头痛、眩晕、疲劳、心悸等 主动脉瓣区第二心音亢进，收缩期杂 音，第4心音,原发性高血压（hypertension）,并 发 症：心：肥厚、衰竭、心绞痛、猝死 脑：出血、血栓、高血压脑病 肾：蛋白尿、肾功能损害，肾衰 血管：血管重构，主动脉夹层,原发性高血压（hypertension）,实验室检查：眼底 1级动脉变细，反光增强2级狭窄，动静脉交叉压迫3级眼底出血，渗出4级视神经乳头水肿,原发性高血压（hypertension）,视网膜 小动脉痉挛、硬化、视网膜渗出、出血、视乳头水肿。,原发性高血压（hypertension）,一.病 史：家族史：询问患者有无高血压、糖尿病、血脂异 常、冠心病、脑卒中或肾脏病的家族史。,原发性高血压（hypertension）,病 程：患高血压的时间、血压水平、曾接受过 的抗高血压治疗及其疗效、副作用。,原发性高血压（hypertension）,症状及过去史：目前及过去有无冠心病、心力衰竭、脑血管病、外周血管病、糖尿病、痛风、血脂异常、支气管痉挛、性功能异常、肾脏疾病等症状或病史及其治疗情况。,原发性高血压（hypertension）,有无提示继发性高血压的症状。生活方式：仔细了解膳食中的脂肪、盐、酒 摄入量，吸烟支数、体力活动量；询问成年 后体重增加情况。,原发性高血压（hypertension）,药物致高血压：详细询问曾否服用可能升 高血压的药物如口服避孕药、非固醇类抗炎 药、甘草等；,原发性高血压（hypertension）,心理社会因素：详细了解可能影响高血压病程及疗 效的个人、心理社会和环境因素，包括家庭情况、工作环境及文化程度。,原发性高血压（hypertension）,二、体格检查：全面的体格检查非常重要，除按下述方法仔细测量血压 外，还应检查下述诸项内容：测量身高和体重，计算体重指数（BMI）：BMI=体重（公斤）/身高（米）的平方,原发性高血压（hypertension）,心血管系统检查：特别注意心脏大小、颈动脉、肾动脉、外周动脉病及主动脉缩窄表现及心力 衰竭等表现；,原发性高血压（hypertension）,肺部检查：注意有无罗音和支气管痉挛；腹部检查：注重有无血管杂音、肾脏增大和其他肿块眼底和神经系统检查：注意有无神经系统损伤。,原发性高血压（hypertension）,四、实验室检查：全血细胞计数 尿常规：肉眼血、蛋白、糖、镜检、比重、PH值 血生化：钾、肌酐、空腹血糖、总胆固醇 心电图,原发性高血压（hypertension）,其他：根据病史、体检及常规实验室检查结果，需要 时（据患者的需要和可能）可进一步选择下列 检查：高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆 固醇、甘油三酯。尿酸、血浆肾素活性、血浆 醛固酮、尿儿茶酚胺。胸片。,原发性高血压（hypertension）,若临床疑及有靶器官损伤，提示左室肥厚或其他心血管病者，应做超声心动图，因为左室肥厚者心血管病危险增高。掌握这方面情况有助于治疗决策。同样，若疑及主动脉、颈动脉及外周动脉病，应检查血管超声图。若疑及肾脏疾病，应做肾超声图。,原发性高血压（hypertension）,临床评估：一 评估血压水平 二 评估危险因素：1.不可变化危险因素：男性55岁、女性 65岁、早发心血管疾病家族史，一级亲属发病年龄小于岁 2.其他危险因素：吸烟、血脂异常总胆固醇5.7mol/L、或LDL-C3.3mol/L或HDL-C1.0mol/L,腹型肥胖(腰围 男性85cm.女性80cm或肥胖BMI28Kg/m,C反应 蛋白10mg/L,原发性高血压（hypertension）,2,三评估靶器官损害（TOD）,左心室肥厚:心电图，超声心动图:LVMI,X线超声示动脉壁增厚(颈动脉超声IMT0.9mm)或动脉粥样硬化性斑块轻度血肌酐浓度升高:男115-133mol/L(1.3-1.5mg/dl)女107-124mol/L(1.2-1.4mg/dl)微量白蛋白尿:30-300mg/dl 白蛋白/肌酐比:男22mg/g(2.5mg/mmol)女31mg/g(3.5mg/mmol),原发性高血压（hypertension）,糖尿病：空腹血糖.mmol/L 餐后血糖.mmol/L,原发性高血压（hypertension）,原发性高血压（hypertension）,四、评估与高血压相关的临床情况（ACC）：1、脑血管疾病：缺血性脑中风、脑出血、TIA2、心脏疾病：心肌梗死、心绞痛、冠脉血管重建术、心力衰竭3、肾脏疾病：糖尿病肾病、肾功能受损(血肌酐)男性133umol/L,女性124mol/L 蛋白尿:300mg/24h 4、血管疾病：夹层动脉瘤、有症状的动脉病5、视网膜病变；出血或渗出、视乳头水肿,五、评估危险程度：,原发性高血压（hypertension）,危险性分层的绝对危险与降压治疗的绝对效益,绝对危险 降压治疗绝对效益危险性（10年内心血管事件）（每治疗1000病人年预防心血管事件数）分层 10/5mmHg 20/10 mmHg低危 30%10 17,原发性高血压（hypertension）临床治疗,随着临床医学的转变,高血压病的治疗已不仅仅是药物治疗；现代医学认为高血压治疗 应包括非药物治疗和药物治疗两方面；非药物治疗被认为是高血压病治疗中不可或缺的重要组成部分。,高血压的非药物治疗减重 减少热量，膳食平衡，增加运动BMI2024,原发性高血压（hypertension）,膳食限盐 每人每日食盐量 6g,原发性高血压（hypertension）,膳食治疗：总脂肪总热量30%饱和脂肪10%新鲜蔬菜：400500g水果：100g肉类：50100g鱼虾类：5g蛋：每周34个奶：每日250g食油：每日2025g少吃糖类和甜食,原发性高血压（hypertension）,增加及保持适当体力活动运动后我感觉良好且保持理想体重,原发性高血压（hypertension）,保持乐观心态提高自我防病能力选择适当文化活动提高生活质量,原发性高血压（hypertension）,戒烟；不吸烟限酒：男性每日饮酒（酒精量）2030g，女性1520g，孕妇不饮酒,原发性高血压（hypertension）,目标：血压降至 mmHg以下老年患者的收缩压降至mmHg以下 有糖尿病或肾病的高血压患者降至 mmHg以下,原发性高血压（hypertension）,采用较小的有效剂量以获得可能有的疗效而使不良反应最小，如效果不满意，可逐步增加剂量以获得最佳疗效。为使降压效果增大而不增加不良反应，用低剂量单药治疗疗效不够时可以采用两种或多种降压药联合治疗。2级以上高血压为达到目标血压常需降压药联合治疗。,原发性高血压（hypertension）,长效制剂，一日一次（T/P 50%）。小时内稳定降压，减少血压变异性，改善治疗依从性。固定小剂量复方制剂。一旦诊断为原发性高血压，通常要终生降压治疗。终止治疗，最终血压会恢复到治疗前水平。但可调整剂量。,原发性高血压（hypertension）,具体患者的心脑血管危险因素状况是否有靶器官损害或临床相关病症是否有限制某类降压药物使用的临床情况是否与其它必须使用的药物有相互作用临床试验获得的证据强度降压药物供应情况和价格及患者支付能力,原发性高血压（hypertension）,各类主要降压药选用的临床参考,类别 适应证 禁忌证 强制性 可能利尿药(噻嗪类）充血性心力衰竭,老年高血压 痛风 妊娠 单纯收缩期高血压利尿药(袢利尿药）肾功能不全,充血性心衰利尿药(抗醛固酮药）充血性心力衰竭,心梗后 肾功能衰竭,高血钾 周围血管病阻滞剂 心绞痛,心梗后,快速心律失常 2-3度房室传导阻滞,糖耐量减低 充血性心力衰竭,妊娠 哮喘,慢性阻塞性肺病 经常运动者钙拮抗剂(二氢吡啶)老年高血压,周围血管病,妊娠 快速心律失常 单纯收缩期高血压,心绞痛,充血性心衰钙拮抗剂 心绞痛,颈动脉粥样硬化 2-3度房室传导阻滞(维拉帕米,地尔硫卓)室上性心动过速 充血性心力衰竭 ACEI 充血性心力衰竭,心梗后 妊娠,高血钾,左室功能不全,非糖尿病肾病 双侧肾动脉狭窄 1型糖尿病肾病,蛋白尿 ARB 2型糖尿病肾病,蛋白尿 妊娠,高血钾,糖尿病微量白蛋白尿,双侧肾动脉狭窄 ACEI所致咳嗽,左室肥厚 阻滞剂 前列腺增生,高血脂 体位性低血压 充血性心衰,降压药物（5类一线药物）1、利尿剂 机理：排钠，减少细胞外液容量，降低血管阻力。分类：噻嗪类、袢利尿剂、保钾利尿剂。代表药物：氢氯噻嗪、速尿、螺内酯。,原发性高血压（hypertension）,利尿剂适应症：轻中度高血压老年人高血压，收缩期高血压，心力衰竭禁用：痛风限制：血脂异常，糖尿病，妊娠小剂量可避免低血钾，糖耐量降低和心律失常等不良反应。,原发性高血压（hypertension）,利尿药,药名 剂量分次/天 主要不良反应噻嗪类利尿药双氢氯噻嗪 12.5-25 mg QD 血钾钙胆固醇糖尿酸氯噻酮 12.5-25mg QD 血钾钙胆固醇糖尿酸吲达帕胺 1.25-2,5 mg QD 血钾袢利尿药布美他尼 0.5-4 mg BID,TID 血钾呋噻米 40-240mg BID,TID 血钾保钾利尿药阿米洛利 5-10 mg QD 血钾螺内酯 25-100mg QD 血钾男性乳房发育氨苯蝶啶 25-100mg QD 血钾,原发性高血压（hypertension）,2、受体阻滞剂 机理：抑制中枢和周围的RAAS；降低心排量。分类：1受体阻滞剂、非选择性（1 与2）受体阻滞剂、兼有受体阻滞作用的受体阻滞剂。代表药物：倍他乐克、心得安、卡维洛尔。,原发性高血压（hypertension）,阻滞剂适应症：轻中度高血压劳力性心绞痛，心肌梗死后，快速心律失常，心力衰竭禁用：哮喘，慢阻肺，周围血管病II-III度心脏传导障碍限制：型糖尿病，体力劳动者,原发性高血压（hypertension）,阻滞剂,药名 剂量分次/天 主要不良反应普萘洛尔 30-90 mg BID,TID 支气管痉挛,心功能抑制美托洛尔 50-100mg BID 支气管痉挛,心功能抑制阿替洛尔 12.5-50mg QD,BID 支气管痉挛,心功能抑制倍他洛尔 5-20mg QD 支气管痉挛,心功能抑制比索洛尔 2.5-10mg QD 支气管痉挛,心功能抑制,原发性高血压（hypertension）,阻滞剂,药名 剂量分次/天 主要不良反应拉贝洛尔 200-600mg BID 体位性低血压,支气管痉挛阿罗洛尔 10-20mg QD,BID 体位性低血压,支气管痉挛卡维地洛 12.5-50mg BID 体位性低血压,支气管痉挛,原发性高血压（hypertension）,3、钙通道阻滞剂 机理：阻滞细胞外钙离子经电压依赖L型钙通道进入血管平滑肌内，减弱兴奋收缩耦联，降低阻力血管的缩血管反应；减轻A和受体的缩血管效应。分类：二氢吡啶类、非二氢吡啶类。代表药物：硝苯地平、维拉帕米和地尔硫卓。,原发性高血压（hypertension）,钙拮抗剂(CCB)适应症：各种程度的高血压，老年高血压，收缩期高血压，稳定型心绞痛，周围血管病，禁用：限制：非二氢吡啶类心脏传导阻滞，心力衰竭短效二氢吡啶类不稳定心绞痛，AMI(以上不适用于长效二氢吡啶类）,原发性高血压（hypertension）,钙拮抗剂,二氢吡啶类药名 剂量分次/天 主要不良反应硝苯地平 15-30mg TID 水肿,头痛,潮红 缓释片胶囊 10-20mg BID 水肿,头痛,潮红 控释片胶囊 30-120mg QD 水肿,头痛,潮红尼群地平 20-60mg BID,TID 水肿,头痛,潮红尼卡地平 60-90mg BID 水肿,头痛,潮红尼索地平 20-60mg QD 水肿,头痛,潮红非洛地平缓释片 2.5-5mg QD 水肿,头痛,潮红 氨氯地平 2.5-10mg QD 水肿,头痛,潮红拉西地平 4-4mg QD 水肿,头痛,潮红乐卡地平 10-20mg QD 水肿,头痛,潮红,钙拮抗剂,非二氢吡啶类药名 剂量分次/天 主要不良反应地尔硫卓 90-360mg TID 心传导阻滞,心功能抑制 缓释片胶囊 90-360mg BID 心传导阻滞,心功能抑制维拉帕米 90-180mg TID 心传导阻滞,心功能抑制,便秘 缓释片 120-240mg QD 心传导阻滞,心功能抑制,便秘,原发性高血压（hypertension）,4、血管紧张素转换酶抑制剂 机理：抑制周围和组织的ACE，使血管紧张素生成减少；抑制激肽酶，使缓激肽降解减少。分类：巯基、羧基、磷酰基。代表药物：卡托普利、依那普利、福辛普利。,原发性高血压（hypertension）,血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)适应症：心力衰竭，心肌梗死后，糖尿病微量白蛋白尿，LVH禁用：妊娠,双侧肾动脉狭窄血肌酐 3mg/dl,高血钾,原发性高血压（hypertension）,血管紧张素转换酶抑制剂,药名 剂量分次/天 主要不良反应卡托普利 25-150mg TID,BID 咳嗽,血钾高,血管性水肿依那普利 5-40mg BID 咳嗽,血钾高,血管性水肿苯那普利 5-40mg QD 咳嗽,血钾高,血管性水肿赖诺普利 5-40mg QD 咳嗽,血钾高,血管性水肿雷米普利 1.25-10mg QD 咳嗽,血钾高,血管性水肿福辛普利 10-40mg QD,BID 咳嗽,血钾高,血管性水肿培哚普利 4-8mg QD 咳嗽,血钾高,血管性水肿,.,原发性高血压（hypertension）,5、血管紧张素受体阻滞剂 机理：阻滞血管紧张素受体亚型 AT1，充分阻断血管紧张素；阻滞AT1 负反馈引起血管紧张素增加，可激活AT2，能进一步拮抗 AT1 的生物学效应。代表药物：氯沙坦、缬沙坦。适应证、禁忌证：同血管紧张素转换酶抑制剂，但不引起干咳。,原发性高血压（hypertension）,血管紧张素 II 受体拮抗剂 适应及禁忌与ACEI相同，目前主要用于ACEI治疗后发生干咳的患者。,原发性高血压（hypertension）,血管紧张素II受体拮抗剂,药名 剂量分次/天 主要不良反应氯沙坦 50-100mg QD 血管性水肿(罕见),高血钾缬沙坦 80-160mg QD 血管性水肿(罕见),高血钾依贝沙坦 150-300mg QD 血管性水肿(罕见),高血钾替米沙坦 20-80mg QD 血管性水肿(罕见),高血钾坎地沙坦 4-16 mg QD 血管性水肿(罕见),高血钾,原发性高血压（hypertension）,阻滞剂 适应症：各种程度的高血压，前列腺肥大，限制：体位性低血压,原发性高血压（hypertension）,阻滞剂,药名 剂量分次/天 主要不良反应多沙唑嗪 1-16mg QD 体位性低血压哌唑嗪 2-30mg BID,TID 体位性低血压特拉唑嗪 1-20mg QD 体位性低血压,原发性高血压（hypertension）,用药选择,心力衰竭ACEI,利尿剂，CCB?老年收缩期高血压 利尿剂，CCB(双氢吡啶类，长效）糖尿病，蛋白尿ACEI,CCB轻中度肾功能不全ACEI(非肾血管性）心肌梗死阻滞剂（无内在拟交感作用）ACEI稳定型心绞痛阻滞剂，CCB脂质代谢紊乱阻滞剂，ACEI,CCB妊娠甲基多巴，阻滞剂前列腺肥大 阻滞剂,原发性高血压（hypertension）,不宜用,哮喘，抑郁症 阻滞剂 痛风 利尿剂心脏自律，传导阻滞 阻滞剂，CCB（非二氢吡啶类）肾血管疾病 ACEI,ARB周围血管病 阻滞剂肝脏疾病 甲基多巴，拉贝洛尔血脂紊乱 阻滞剂，利尿剂（大剂量）妊娠 ACEI,ARB，利尿剂,原发性高血压（hypertension）,现有的临床试验结果支持以下类别降压药的组合:*利尿药和阻滞剂*利尿药和ACEI或ARB*钙拮抗剂(二氢吡啶)和阻滞剂*钙拮抗剂和ACEI或ARB*钙拮抗剂和利尿药*阻滞剂和阻滞剂必要时也可用其他组合，包括中枢作用药如受体激动剂、咪达唑啉受体调节剂，以及ACEI与ARB。,原发性高血压（hypertension）,欧洲高血压指南2003,利尿药,ACE抑制剂,钙拮抗剂,阻滞剂,AT1受体阻滞剂,不同降压药的可能联合,实线为最合理联合,有外框的药物已有对照干预试验证明有益,阻滞剂,推荐的降压联合治疗方案,ACE抑制剂/阻滞剂 钙拮抗剂CCB/利尿剂D 阻滞RAS 刺激RAS A 或 B C 或 D+C 或 D A 或 B,肾素,年轻,年老,提高降压治疗依从性的措施,医师与患者之间建立良好的沟通让患者与家属知道治疗计划强调按时服药，解释治疗过程可能出现的副作用,原发性高血压（hypertension）,特殊高血压人群的特殊考虑,老年人 降压治疗同样受益。应逐步降压，尤其体质较弱者。注意原有的和药物治疗后出现的体位性低血压。老年人有危险因素、靶器官损害、心血管病的多，须结合考虑选用药物。常需多药合用。有证据说明五类主要降压药均有益。80岁以上病人治疗是否有益尚待研究冠心病 稳定性心绞痛时首选阻滞剂或长作用钙拮抗剂；急性冠脉综合征时选用阻滞剂和ACEI；心梗后病人用ACEI、阻滞剂和醛固酮拮抗剂心力衰竭 症状少者用ACEI和阻滞剂；症状多的将ACEI、阻滞剂、ARB、和醛固酮受体拮抗剂与袢利尿剂合用糖尿病高血压 要求将血压降至130/80mmHg以下，因此常须联合用药。噻嗪类利尿药、阻滞剂、ACEI、ARB、钙拮抗剂对减少心血管事件有益；ACEI对1型糖尿病、ARB对2型糖尿病防止肾损害有益。慢性肾病 ACEI、ARB有利于防止肾病进展，重度病人须合用袢利尿剂脑卒中 非急性期的有TIA或卒中史者应进行降压治疗,原发性高血压（hypertension）,老年高血压：年龄60岁，特点：半数以上以SBP为主（大动脉弹性，顺应性，部分是由中年原 发性高血压延续而来，SBP，DBP均高，器官损 害较常见，压力感受器敏感，对血压调节功 能，易血压波动及体位性低血压。）,顽固性高血压：三种以上合适剂量降压药 联合治疗，血压仍未达到目标水平,原发性高血压（hypertension）,原因：血压测量错误 假性高血压 治疗方案不合理 药物干扰 容量超负荷 胰岛素抵抗 继发性高血压,原发性高血压（hypertension）,原发性高血压（hypertension）,一、恶性高血压：由中、重度高血压发展而成，机制不清，中、青年 起病急，血压显著上升，DBP130，头痛,视力模糊，眼底出血，渗出和视乳头水肿，蛋白尿，血尿，管型 尿,可伴肾功能不全，进展迅速，预后不佳,原发性高血压（hypertension）,二、高血压并发症：（一）高血压危象：周围血管阻力突然上升（SBP为 主），血压明显上升，头痛、眩晕、恶心呕吐、心 悸、气急、视力模糊，伴靶器官损害病变者可有心 绞痛，肺水肿，高血压脑病等。,原发性高血压（hypertension）,（二）高血压脑病：急性脑血液循环障碍，引起脑水肿和颅内压上升而产生的临床征象，为过高的血压突破了脑血管自身调节机制，导致灌注过多，液体渗入血管周围组织脑水肿，严重头痛、呕吐、神志改变或烦躁，意识模糊，严重抽搐、昏迷。,高血压急症：短期内血压重度升高，SBP200和（或）DBP130mmHg,伴有重要靶器官严重功能障碍或不可逆损害。,原发性高血压（hypertension）,高血压急症的治疗：静脉用药：硝普钠、硝酸甘油、压宁定、尼卡地平,脑血管病：急性期 一般不主张降压 非急性期 缓慢，平稳，逐渐达到目标,原发性高血压（hypertension）,继发性高血压：中重度高血压升高年轻患者 症状体征或试验室检查有怀疑线索 降压药联合治疗效果差 恶性高血压,继 发 性 高 血 压,继 发 性 高 血 压,继发性高血压 肾实质病变：急性肾炎：青少年、急起、链球菌感染史，发热、血尿，浮肿。,继 发 性 高 血 压,慢性肾炎：反复浮肿，明显贫血、蛋白尿出现早 而血压相对轻，眼底病变不明显。糖尿病肾病：明显蛋白尿及肾功能不全时，血压,肾动脉狭窄：单或双侧，先天、炎症性或动脉粥样硬化，血压高，治疗效果差，DBP中、重度、上腹或背部肋脊角处 血管杂音，超声、核素，造影诊断。手术，PTRA，药物钙抗剂，ACEI不用,继 发 性 高 血 压,嗜铬细胞瘤：肾上腺髓质或交感N节嗜铬细胞分泌过多的肾上腺素和去 甲肾上腺素，阵发或持续性血压,波动明显，伴心动 过速，头痛，出汗，苍白或高代谢表现。测血尿儿茶酚胺及代谢产物VMA，超声检查、CT、磁共振 大多良性，手术切除,继 发 性 高 血 压,继 发 性 高 血 压,原醛：肾上腺皮质增生或肿瘤分泌过多醛固酮所致，高血压并顽固低血钾，周期性麻痹，烦渴、多尿，低钾、高钠，安体舒通试验，超声、CT、腺瘤、癌手术，增生手术+药物,继 发 性 高 血 压,库欣综合征：肾上腺皮质肿瘤或增生分泌过多糖皮质激素所致，高血压，向心性肥胖，尿17羟、酮，颅内蝶鞍X线、肾上腺CT，手术，放疗和药物治疗垂体和肾上腺肿瘤。,继 发 性 高 血 压,主动脉缩窄：多数先天畸形，少数为大动脉炎，血压上肢高下肢不高，胸骨旁、肩胛间区血管杂音，造影，手术治疗,继 发 性 高 血 压,主动脉缩窄：多数先天畸形，少数为大动脉炎，血压上肢高下肢不高，胸骨旁、肩胛间区血管杂音，造影，手术治疗,