癫痫的护理查房 .ppt
癫 痫 儿科 高明言,查房目标,1什么是癫痫2癫痫的发病原因3癫痫的临床表现4癫痫发作时如何处理5如何对癫痫患儿护理,病史汇报,321 男 14岁，因诊断癫痫十四年走路不稳十余天入院于2016-02-21 患儿出生四天因抽搐在上海儿童中心医院诊断癫痫，予口服维生素B6 苯巴比妥钠，奥卡西平及中药治疗，近2-3年来患儿抽搐次数较前增加，约一天2次，抽搐是神智不清，呼之不应，双眼上翻，口角歪向一边，四肢抖动，伴小便失禁,病史汇报,一分钟可缓解，无明显昼夜规律。近十余天前患儿稍有鼻塞、流涕，偶有咳嗽，无咳痰，出现走路不稳，家人至附近诊所给予输液治疗三天，鼻塞流涕减轻，仍走路不稳，且不能独站，进食减少，现家人为求进一步诊治来我院。,病史汇报,入院查体：T37.0 BP118/71mmHg神志清楚，精神反应欠佳，呼吸尚平，面色苍黄，全身皮肤无黄染，全身浅表淋巴结未及肿大。头颅无畸形，眼神不灵活，对光反射存在。无心前区隆起，心率86次/分，心音有力，律齐，心前区未闻及病理性杂音。腹平软，无胀气。,实验室检查,初步诊断：1.癫痫 2.上呼吸道感染。诊疗计划：给予单磷酸阿糖腺苷抗感染，甘露醇降颅压、补液等对症支持治疗。,病情发展,2016-2-22 09：23患儿夜间未再抽搐，有时进食后出现呛咳，打喷嚏，无咳痰及呼吸困难，无腹痛腹泻，无抽搐发作。2016-2-22 12：47患儿突发出现抽搐，表现为双眼上翻凝视，四肢强直抖动，立即给予鲁米那镇静，抽搐约1分钟逐渐缓解。2016-2-22 14：20患儿再次出现抽搐，表现为双眼上翻凝视，四肢强直抖动，口吐白沫，持续约40s后自行缓解，口腔分泌物较多，予吸痰保持呼吸道通畅。,2016-2-23 01：19患儿于1：15左右睡眠中出现抽搐，表现为双眼上翻凝视，四肢抖动，稍有口吐白沫，持续约30s后自行缓解，暂未予特殊处理。2016-2-23 05：58患儿于5:50左右睡眠中再次出现抽搐，表现为双眼上翻凝视，双上肢强直抖动，稍有口吐白沫，予鲁米那镇静，持续约1分钟渐缓解。,2016-2-23 09：54患儿昨日阵发性抽搐，发作时间短，抽搐程度不重，体温正常，食欲好。神志清楚，痴呆貌，呼吸平稳，面色如常，全身皮肤无皮疹及出血点，巩膜及全身皮肤无黄染，弹性可。25羟维生素D12.54ng/ml.肌注维生素D,2016-2-24 11：10今董建华副主任医师查房，患儿白天未见抽搐发作，夜间仍阵发性抽搐，发作时间短，抽搐程度不重，约于几秒钟可自行缓解。抽搐间歇期精神反应尚可，体温正常，食欲好，无呕吐，无腹泻，无鼻塞流涕，无咳嗽咳痰，大小便正常。患儿检查25羟维生素D12.54ng/ml，明显低于正常，昨日已经给予维生素D肌注补充，微量元素检查：钙元素1.40mmol/L,铜元素：9.36微mol/L,铁元素：6.82mmol/L，铅元素：76.24微mol/L，锌元素：76.2微mmol/L，镁元素：1.25mmol/L，稍有异常。追问病史，患儿自出生后反复抽搐，外院已反复使用多种抗癫痫药物，但控制一直不理想，属于难治性癫痫。,2016-2-25 09：21患儿昨日仍阵发性抽搐，大多数发作时间短，抽搐程度不重，约于几秒钟可自行缓解，仅一次在静推安定后不久出现抽搐发作程度较重，体温平，无呕吐腹泻，无鼻塞流涕，无咳嗽咳痰，大小便正常。查体：神志清楚，痴呆貌，呼吸平稳，鼻翼无煽动。今日抗癫痫药卡马西平联合丙戊酸钠应用，加入参麦活血化淤，增加维生素B6剂量。,02.29患儿精神好转，体温正常，四肢可自主活动，昨日出现两次小抽发作时间短，无呕吐腹泻，无咳嗽痰鸣,知识回顾；癫痫发作和癫痫,癫痫发作 是由于脑部神经元发作性异常放电引起脑功能障碍的一组临床症状，表现为意识障碍、抽搐、精神行为异常等，多数癫痫发作持续时间短暂呈自限性。,癫痫 由多种原因引起的脑部慢性疾患，是脑内神经元反复发作性异常放电导致突发性、暂时性脑功能失常，临床出现意识、运动、感觉、精神或自主神经运动障碍。多数癫痫在儿童期发病。,病因,1遗传因素 多数为单基因遗传，病例基因影响到神经细胞膜的例子通道，使癫痫发作阈值降低而发作。,病因,2 脑内结构异常 多种先天后天性脑损伤产生异常放电的致病灶或降低了阈值发作3诱发因素 如年龄 内分泌，睡眠等均匀与癫痫发作有关,临床表现-一 癫痫发作,一 癫痫发作 1局灶性发作 1）单纯局灶性发作：临床以据造型发作最为常见，表现为面颈四肢某部分的强直或阵挛性抽动，头，眼持续同向偏斜，无意识丧失,2）复杂局灶性发作：意识部分丧失，精神行为异常，如吞咽，摸索，自语，咀嚼等。局灶性发作时局部的神经元异常放电可向脑的其他部位扩散甚至波及全脑而继发全身性发作。,2全面性发作 1）强直-阵挛发作 又称大发作，以意识障碍，全身抽搐为特点，占癫痫发作的81%发作时突然意识丧失，全身骨骼肌出现剧烈的强直性收缩，呼吸机的强直收缩将肺内空气压出，发出尖叫声，呼吸暂停，发绀，常有舌咬伤，尿失禁发生。强直症状持续数秒至数十秒后出现较长时间反复的痉挛，即全身肌肉节律性抽搐，口吐白沫，持续约1-5分钟，发作后深睡，醒后头痛，嗜睡，乏力等,强直-阵挛发作分为几期：A 先兆期：约15%有先兆，上腹部不适、情绪不稳及感觉异常 B 强直期：突然意识丧失，全身肌肉强直收缩，瞳孔散大，光反应消失，口唇青紫，约1020秒 C 阵挛期：全身肌肉有节律的收缩，约13分钟 D 恢复期：呈昏睡状态，经数分钟数小时不等,2）失神发作 意识丧失未主要症状，双眼凝视，正在进行的活动突然停止，持续数秒后恢复，对所发生的情况并无记忆。发作次数频繁，每天可发生数十次。,3）失张力发作 发作时肌肉张力突然短暂性意识丧失，同时伴有意识障碍。若累计全身肌肉，可晕倒，伤及头部。4）阵挛性发作，最常见的婴儿发作，表现为点头，伸臂、弯腰、踢腿。,二癫痫综合症,部分患儿具有一组相同的症状与体征1）良性癫痫2-14岁多见，其中9-10岁为发病高峰，多数患儿于入睡后或觉醒前呈局灶性发作，从口面部开始，如喉头发声面部抽搐，唾液增多等，很快发展至全身强直-阵挛发作意识丧失。患儿智力发育正常，体检无异常，有家族史，药物控制良好。一般15-19岁前停止发作。,2 失神癫痫 起病3-13岁，6-7岁为高峰，女孩发病多于男孩。常因过度换气、情绪及注意力改变而诱发，表现为频繁而短暂的失神发作。每日数次甚至数十次，每次发作数秒，意识障碍突然发生，突然恢复。发作时不跌到，发作后不能回忆发作情况，无头痛嗜睡等症状。体检无异常。预后良好，用药容易控制。,3 婴儿痉挛又称WEST综合症 多在婴儿生后4-7个月为发病高峰，频繁的强直痉挛发作，表现为屈曲性、伸展性和混合性。屈曲性发作时婴儿呈点头屈腿状，伸展性发作表现为角弓反张、肢体频繁颤动，在入睡不久和刚醒时加重。若患儿病前有脑损伤，精神运动发育异常。多数患儿可能遗留智力障碍。若患儿病前无脑损伤，早期接受治疗后，约40%患儿的智力与运动发育可基本正常。,癫痫一次发作持续30分钟以上，或反复发作间歇期意识不能完全恢复达30分钟以上者。临床多见强直-阵挛持续状态，为儿科急症。,三）癫痫持续状态,四 睡眠障碍：,癫痫患儿睡眠习惯多较差，发生睡眠障碍的可能性很大。睡眠障碍可导致睡眠降低，影响癫痫的控制及患儿的行为、神经心理发育、诊断和解决睡眠问题可促进癫痫发作的控制。,几个名词,1 晕厥 是一种广泛脑供血不足导致大脑皮质高度抑制而引起短暂意识丧失的综合征。常见原因有反射性，心源性，脑源性等。2 癔病 见下表,癫痫 癔病,无明显诱因 精神因素发作突然 缓慢意识丧失 神清瞳孔散大 正常小便失禁 无持续时间短 相对较长可自然恢复 暗示可停止,辅助检查,典型脑电图 棘波、尖波、棘-慢复合波等癫痫样波 影像学检查 CT、MRI,治疗要点,1、抗癫痫药物 先选单种药物，从小剂量开始至完全控制发作，如单种药物不能控制，可选用多种药物联合治疗。一般在服药后2-4年完全不发作，再经3-6月的逐渐减量可停药。抗癫痫的药物丙戊酸钠、氯硝西泮。新型抗癫痫药物左乙拉西坦作为添加治疗对4岁以上儿童部分性发作和难治性癫痫儿童安全有效。,治疗要点,癫痫持续状态时，可静脉注射足量的安定（地西泮），可于1-2分钟内止惊，必要时0.5-1小时后重复使用，24小时内可用2-4次。用药同时采取支持疗法，维持正常生病体征。发作停止后，立即开始长期抗癫痫治疗。,治疗要点,手术治疗 首先患儿必须被诊断为抗癫痫药物治疗无效的难治性癫痫，然后在充分进行术前评估的前提下实施手术治疗。如颞叶病灶切除等，可安全治愈或不同程度地改善癫痫状态。但伴有进行性大脑疾病、严重精神障碍等患儿禁忌手术。,发作时治疗：安定10mg/支 iv、鲁米那0.g/至 im或iv癫痫持续状态的治疗：立即给予 安定10mg iv，必要时可重复给药。不能纠正者用米达唑仑泵入 其它：吸氧、脱水、抗感染、补液、注意电解质口服丙戊酸钠，德巴金等。该患儿应用丙戊酸钠口服,我们科室常用治疗,常用抗癫痫药及不良反应,常见护理诊断/问题,有窒息的危险 与喉痉挛、呼吸道分泌物增多有关。有受伤的危险 与癫痫发作时抽搐有关。焦虑恐惧 与癫痫突然发作以及对病情的不了解有关 潜在并发症 脑水肿、酸中毒、呼吸衰竭、循环衰竭。知识缺乏：患儿家长缺乏癫痫发作的急救知识及正确服用的药物的知识。,四、癫痫发作和癫痫,护理措施-有窒息的危险,保持呼吸道通畅：患者癫痫发作时应帮助其取头低侧卧或平卧头侧位，下颌稍向前；松解领带、衣扣和裤带；及时清理口鼻分泌物；立即放置压舌板，防止舌咬伤，必要时用舌钳将舌拖出，防止舌后坠阻塞呼吸道，以利呼吸道通畅。o：患儿发作后可恢复，没有发生窒息，呼吸道通畅,病情监测：,严密监测生命体征及神志、瞳孔变化，注意发作过程有无心率 增快、血压升高、呼吸减慢或暂停、瞳孔散大、牙关紧闭、大小便失禁等；观察发作的类型，记录发作的持续时间与频率；观察发作停止后病人意识是否完全恢复，有无头痛、疲乏及行为异常。,护理措施有受伤的危险,安全防护 护理作时勿强行按压患儿肢体，以免引起骨折。患儿癫痫发作时要保护患儿肢体，防止抽搐时造成皮肤破损，骨折或脱臼，坠床等。移开周围可能造成患儿受伤的物品，拉好床栏，专人守护。意识恢复后仍要加强保护，以防因身体衰弱或精神恍惚发生意外事故。O：患儿抽搐为小抽搐，可自行缓解，没有受到意外伤害。,心理护理-焦虑恐惧,帮助病人结识其他病友，以便相互鼓励，交谈一些有益的感受。鼓励其家属 多关心患者，给予病人精神上的支持。O病人父亲配合较好，焦虑恐惧情绪减轻.,健康指导,1、一般护理原则 心理调适：患者应保持平衡心态，树立治疗信心。该患儿存在沟通障碍，可以逗其开心，和他玩乐饮食调理：宜进食清淡、无刺激、富于营养的食物，保持大便通畅，避免饥饿或过饱。2、活动与休息 癫痫发作时与发作后均应卧床休息，平时建立良好的生活习惯，劳逸结合，保持充足的睡眠，减少精神和感觉刺激。该患儿长期卧床，注意翻身,健康指导,3配合治疗 坚持长期有规律服药，切忌突然停药、减药、漏服药及自行换药。定期复查，一般与首次服药后5-7天复查抗癫痫药物的血药浓度，每3个月至半年抽血检查1次，每月检查血常规和每季检查肝、肾功能1次。,补充：发作间歇期的安全护理,给病人创造安全、安静的休养环境，保持室内光线柔和、无刺激；床两旁安装床档；清除床旁热水瓶、玻璃等危险物品；随时提醒病人及家属做好防止意外发生的准备；频繁发作期，告知病人最好不要外出活动。,专科指导,向病人将解有关本病的病因、影响因素、发病症状、治疗及护理等相关知识，使其对本病有一定了解，基本掌握发作时的自我护理及日常的自我管理。,用药指导,1）服药原则与注意事项：药物应坚持单药治疗，一般从小剂量开始，逐渐加量。应告知病人要严格遵医嘱用药，间断用药不利于癫痫控制，且易导致癫痫持续状态的发生。抗癫痫药一般多为碱性，宜饭后服用，可减轻胃肠道反应；告知病人不可擅自减药或停药以免导致癫痫发作。,用药指导,2）药物不良反应的观察与处理：抗癫痫药均有多项不良反应，与血药浓度有关，多数不良反应应为短暂性反应，缓慢减药即可明显减少，进食时服药可减少恶心反应，将较大的1次剂量睡前服用可减少镇静作用。严重特异反应如卡马西平所致皮疹、肝损害，苯妥英钠所致神经系统损害，苯巴比妥引起的智能、行为改变等应考虑减药或停药。,用药指导,3）停药时机与方法：病人应在医生指下服药与停药。GTCS、强直发作、阵挛发作完全控制4-5年后，失神发作停止半年后可考虑停药；停药前应有一个缓慢减药的过程，一般不少与1-1.5年。病人对本病知识有一定了解，对自我管理知识有所了解，准确用药，无严重特异不良反应发生。,OK,
