急诊医学精美医学资料.ppt

1,急诊医学一门新专业？=全科、通科？,急诊医学科,2,“历史悠久”的“新兴学科”,急诊室 急诊科 急诊医疗体系（EMSS),3,应社会需要而生,对几次战争伤亡人数和原因的分析第一次世界大战伤死率高达84第二此世界大战伤死率45朝鲜战争伤死率25越南战争普鲁士对法战争伤死率2以下对交通意外急救结果的分析对心源性猝死的重视,4,在探讨中发展,美国 60年代侧重于创伤与中毒欧洲 70年代侧重于与创伤与疾病中国 80年代侧重于疾病与创伤,5,美国模式将病人接到医院来,有统一的呼救电话911有多个派送中心：分别属于州、县、市、私人、消防队等急救车为法定紧急车辆有急救直升机急救车或急救直升机上有不同层次的急救医士院前急救与院内急救统一记录表格急救车与派送中心以及基地医院有直接通讯联系，急救医士可以直接接受前往医院的医生的指导,6,美国模式院内急救,医生来源：急诊专业培训的住院医生（或其他科室轮转的医生）很多医院的急诊科医生只处理危重病人和外伤病人“注意分诊区，特别是在较忙的时间，有些操作可以在分诊区进行，而不必等病人进入诊室。护士会提醒住院医如果病人在分诊区超过4小时”急诊科内不再分科急诊病人在就诊前有分诊护士按体征分诊，分区。不同区的应诊时间不同急诊科医生有安排病人的特权,7,美国模式急诊医学教育,70年代，其他专业的医生从事急诊工作80年代，其他专业医生培训急诊医生90年代后，急诊医生培训急诊医生有成型的教材全国至少有超过20个急诊医学住院医生Program政府确定急诊医生的再教育和资格考试（每5年从新认定）以及急救医士的从业资格考试公众培训和普及：大量公益广告、各个医院的急救普及培训,8,欧洲模式将医院 送到病人身边,瑞典自然情况岛国，水域面积大寒冷季节长人口稀少，老龄化严重医疗情况全民公费医疗医疗设施完善，人均病床数多社会稳定，暴力少疾病和以外（冰冻、溺水、自杀）是主要急诊问题,9,急诊医学医疗体系,院前急救医派送中心(Dispatch Center)为核心急救车和急救直升机属各个医院或政府机构急救车分为急救指挥车、病人转运车、MICU和急救运输车急救车属法定紧急车辆有急救医士，但各医院医生轮流参加急救车出诊及现场救护直升机是一种常规的急救运输工具平均反应时间为58分钟，到达医院的时间20分钟急救车与派送中心和前往医院有直接通讯联系,10,急诊科,所有医院有急诊室很少有医院有“急诊科”急诊抢救工作由麻醉科医生来完成需要专科医生时，由急诊护士负责呼叫相应的当班医生医院平均住院日短。后续有恢复医院、康复医院等急诊留滞病人少通常没有EICU和大型的观察病房,11,急诊医学在中国,1980年10月我国卫生部颁发“加强城市急救工作”文件；1983年又颁发了“城市医院急诊室(科)建立方案”明确提出城市综合性医院要成立急救科；1986年11月通过了“中华人民共和国急救医疗法”(草案第二稿);,12,急诊医学在中国,1983年第一个急诊科急诊医学会成立第一届全国急诊医学研讨会,13,急诊医学在中国,1987年5月成立了全国急诊学会。同年11月和 1989年4月在北京召开了城市急救和急诊与灾害 医学国际会议，至此，我国急诊急救医学被提 高到一个新的水平。,14,20年后的急诊医学十字路口,专业领域不明,科研方向不清 学科地位受到怀疑 医院管理者不重视 专业技术队伍不稳定 硬件结构脆弱,15,在SARS事件中急诊的作用,始终站在第一线职责要求 承担最大风险职业特点 不计报酬，任劳任怨-学科特点,16,急诊向何处去？,17,急诊进一步发展的条件,与时俱进政策调整硬件建设业务培训关系协调,18,问题的提起,近年急诊需求增长医院收入急诊是大头各医院急诊普遍发展投诉纠纷也大头医疗、服务质量都在考虑急诊卫生部院长们急诊医师,设备是其它科换下来院内听不到急诊声音教学靠其它科奖金比平均低院内非议不少没人愿干谁都能干急诊医院？急诊室？,19,工作？专业？,一份不得不有人干的工作？各科年轻医师在这里锻炼需要一批雷锋，不为名、不为利工作职责：找人、求人一个专业性不强的专业？卫生部说它是专业院长想不出它为什么是全科医师？一门与内外妇并列的临床专业？,20,老师那辈没有,以前是急诊室，没有专业也挺好疾病是个全过程，不能把急诊割出去急诊医师万金油，水平低急诊是磨练小大夫的地方，看病不最主要,21,讨论内容,医疗需求的变化临床医学的变化医学专业应具备的条件急诊医学的专业特点临床举例,急诊医学专业,急救急诊的管理与实施,22,近年急诊需求增加,富起来了小康：贫困人口从76年90%到2000年3%对生活质量要求高了，有病不抗着了寿命长了，带病生存多了交通便了，原来到不了的到了就医观念变了老年人：多种病、急发、加重、晚期中年人：快节奏工作，不急不来小儿：都是宝贝，有点事就是急的医保政策引导自费病人不急不看，农村87%自费低水平医保，城32.14%/农63.13%(北青报12.28)急诊可报销协和急诊：2003比2000急诊量增40%,23,社会需要急诊医学,老龄化与带病生存的中国社会人群前十位死因与医院急诊心脑血管病31.7%肿瘤 19.8%COPD呼衰 14.9%意外伤害 7.1%自杀 4.4%肺炎 3.5%TB 2.8%其他感染 2.5%肝硬化 2%围产期 2%早期、有力的干预可能提高救治成功率专业干预可能提高救治成功率,24,急性救治的时间性,各种急重病人的救治都有黄金时间问题AMI融栓“时间窗”严重感染与感染休克的救治存在黄金时间Hayes在ICU/Rivers到急诊立即开始，同样积极，后果差大 在ICU内开始干预 急诊开始干预 死亡率 71%42.3%都是Collaborative Study，遵循EBM“黄金时间”常在医院内、在医师的不经意间流逝“黄金时间”没抓住，常有严重后果理论基础是T 50 和氧输送,25,急诊对医院重要性增加,住院病人的重要来源，而且会越来越重要成本低，效益大户社会看医院的主要窗口之一社会要求高/纠纷高发医院医疗质量是一根环环相扣的链各专业和科室都只只是一环，急诊也是链的强度取决于其中最薄弱的一环只把急诊作为年轻医师训练基地是不够的,26,临床医学发展趋势,知识积累、分科更细主要以脏器为基础专科大夫/专病大夫对疾病了解深了张孝骞没有了土壤分科细也有问题专业间界面多了、大夫知识窄了可能导致医疗质量下降,27,发展引出新专业,继续“纵”向发展“横”向普通内科危重医学急诊医学通科装备、技术丰富这些是老师那代没有的,ICU/CCM,急诊医学,普内,普外,28,急诊专业？,知识积累、技术进步展示出疾病急性发生、加重、恶化及危重期有不同平时的规律，传统分科已不能涵盖疾病全过程，因此有了必要性技术快速进步使急诊医学从传统专业中分出有了可能性以前分科不细，手段不多，老师全面,29,WHAT IS A MEDICAL SPECIALITY?,Medical profession which practices within the scope of a particular field of medicine，it traditionally utilizes a unique core of knowledge，specific diagnostic and evaluative methods,manage modalities and decision-making process.From:American Medical Association,30,医学专业的特征,确定的医学专业领域和稳定病源有独特专业知识基础有自身特点的临床思维有自身特点的诊疗措施有自身特点的管理结构模式,31,明确的专业领域和病源,Acutely ill or injured persons who appear either on site pre-hospitally or in the Emergency area in a hospital 所有因急性发病、急性恶化或急性创伤需要医务帮助的人院前，含灾害、战争院内，含急诊及其他区域内,32,EM专业范围,腹部及胃肠疾病心血管疾病皮肤疾患免疫、变态反应性疾病血液系统疾病内分泌、代谢营养性疾病头颈部疾患婴幼儿及儿童期疾病 人体各部的急性病变,肌肉骨骼系统疾患心理疾患胸部及呼吸系疾患泌尿生殖系疾患急诊科管理社会EMS管理各种急诊必要操作技术自：American College of Emergency Physician,33,院前急救,院前急救系统EMSS：Emergency Medical Service System急救指挥中心救护站社会特点，非纯粹医学从医学角度：治疗尽量前移BLS、ALS、ACLS、ATLS“Mobile ICU”Tele-communication,34,灾害医学,灾害医学应对突发的、由于某种社会或自然事件导致超过EMSS和医院常规能力的急性医疗需求的医学科学灾害在增加飞机失事、火车出轨、楼房倒塌、隧道爆炸、坑道塌方、化学泄露、食品中毒、饮水污染、生物武器、街头动乱、足球骚乱、核事故、地震、火灾、战争、沉船、水灾社会的责任、医学的责任，近期较快发展,35,急诊医学在社会中位置,医院,社会,门诊,急诊,社区医学,院前急救与灾害医学,界面:薄弱、复杂、重要、机遇,院前急救和灾害应对主要在社会上活动，是社会生活的一部分，主要由政府承担发展责任。院内急诊是医院临床医学一部分，主要由医院承担发展责任。界面另一方也有责任,36,独特的专业基础,疾病急重期存在不同于慢性期的知识基础各脏器功能间关联更密切，并有规律注重整体、急重病或症状一般都累及全身，也注重局部，疾病常自局部起，局部放在全身中更注重病理生理功能而不是病理解剖从治疗角度抓最要命、最痛苦和影响最大 ABC治疗入手的常不是原发病,37,不严格按脏器而注重功能状态,有效ECF量组织灌注酸碱电解质心功能:左/右无效ECF脑皮层状态 GCS脑干功能疼痛强度焦虑强度肌力状态血液功能:Hb 凝血,呼吸道通畅度、排痰能力气体交换状态WOB及呼吸状态胃肠：消化、运动、血运肝功能肾功能分解代谢强度感染强度营养状态与摄入免疫内分泌：皮质功能、其它.,每种功能按状态分级,38,功能分级,每个脏器、每种功能都有功能储备，储备有表现A:Asymptomatic 无症状B:Beginning of symptomatic 应激时有症状C:Compensated 平时已有症状D:De-compensated 失代偿、衰竭E：End-stage 终末期每级功能都可标定临床MARKERS,39,循环组成,循环功能的分解八要素血容量、心功能、阻力动脉、微循环 微小静脉、a-v短路、大静脉、系统通畅性每项要素的功能状态又按ABCDE分级心功能分级纽约心脏病学会的I-IV传统分级,40,肝肾功能分级-储备,肝B：食欲、肝酶、体力C：Bil升高、PT+A长D：肝性脑病、腹水E：肝功能全面停止，胆汁分泌、蛋白合成、免疫滤过,肾B：蛋白尿、BP、GFRC：Cr、BUN、水肿D：尿毒症、酸中毒、高钾E：尿闭、心衰,From：Rosen&Barkin:Emergency Medicine Concepts&Clinical Practice,41,肝脑综合征程度分级,神志 体征B 轻度错乱、迟钝 无、轻度失用、写字混乱 语言含混、欣快C 时间错乱、嗜睡 关节张力高、反射亢进 扑击样振颤、共济失调D 昏睡，但能叫醒 扑击样振颤、病理反射E 昏迷，叫不醒 无反射，去大脑 自：Current Diagnosis&Treatment,42,急诊医学临床思维,有病什么脏器什么病严重度危重期生命威胁处方,传统专科,急诊科,先瞄准后开火Aimingbeforefiring,先开火后瞄准Firingbeforeaiming,43,先开枪后瞄准？,荒唐？Concorde，巴黎失事，立即全停911后美国打本.拉登。Baxter透析器2001/10/8-10/13，克罗地亚，血透中或后不明原因死亡；A与AF型透析器全世界停用，中国1.5万支，已用7000多无不良反应，全部召回与先瞄准后开枪相辅相成临床医学-不确定性，尤其病情紧急危重时需要先瞄准后开枪，也需要先开枪后瞄准,44,急诊思维,传统专科病人是否有器质性疾病尤其是本专业系统范围内器质性疾病强调诊断：精确定位定性，所有可能手段，常需时间治疗：强调针对病因急诊专科病人是否存在危及生命的紧急情况大致诊断利用可能得到的最简便、快捷、可靠的方法症状、病史、体征、快速检验、快速影象判断（1）什么最可能（最致命的、最痛苦）、严重度（2）干预的必要性和最佳方法加重因素-诱因,45,急诊医学的诊疗措施,针对最严重的生理紊乱在临床医学所有手段中选择最快捷、最有效、最简便的诊断治疗措施,46,急诊病人的时间,病情严重度,时 间,危急 Critical急重 Emergent急 Urgent非急诊 Non-urgent,治 疗,诊 断,47,快速发展的急诊技术与观念,快速检测、诊断：血气、血糖、超声、监护仪、循环测定仪。快速干预：气管穿刺置管、MV、融栓、血管内介入、CRRT、低温。观念：所有可能的技术尽量小型化BLS、ALS、ACLS、ATLS、ABC。均衡观念,48,诊断手段举例,血流动力学阻抗法CO仪NICO床边监护仪氧饱和度计电解质、血气出凝血快速测定急诊超声超声在急诊的服务急诊医师的超声,49,急诊管理特点,病人特点病人自主决定与选择是否看急诊病谱广、病情轻重程度差别大24小时服务、全年无休纠纷风险大急诊任务特点救命救急/评估分流工作人员特点年轻医师、老护士急诊专科医师与轮转医师结合（教学医院）边缘学科，协调共事,50,结论,急诊医学的内容、方法区别于各传统专科，是一门完全意义上的新兴医学专业医学进步要求对传统分科进行补充边缘学科临床医学整体的不同分工互相补充、衔接，各有侧重，但不能互相替代提供与医院整体质量相适应的医疗服务，兼作培训,51,急诊实例1：73 M,剧烈胸骨后痛，伴出汗、呼吸困难6小时到急诊ER:BP 250/134，HR 104 规则，RR 36，T 37.6肺：双肺底罗音，广泛呼气性哮鸣音肢体：脉搏好、无浮肿心：无杂音、颈v怒张，S1、S2规则，S3、S4增强，EKG广泛ST降低，心超-收缩性下降，CXR：心界大，双肺水肿高血压史，不规则治疗大致诊断：急性心肌缺血，心功不全（左心）严重高血压,52,思维,心内心肌缺血和高血压谁原发谁继发？推去超声，造影？CKMB,急诊心脏高后负荷与心缩性下降是需立即纠正的危害高血压是否已引起的各靶脏损害？CKMB、EKG动态立即治疗！,思维 措施,53,急诊实例2,65 F 夜间跌到后意识障碍，3小时后到急诊 既往高血压、DM史，均在治疗和控制中ER：BP 190/110，心律不规则 室率105，RR 32，T 37.7意识：昏迷，GCS 6肺:双肺呼吸音低，上呼吸道痰鸣音，轻度鼾声心：收缩期III级粗糙杂音，无颈V怒张，EKG 房颤肾：Na 138,K 3.2,Cr 2.2,BUN 50mg%,发病后尿失禁1次肢体：右侧肢体无运动，左侧不自主运动大致诊断：脑卒中,54,思维,卒中性质：出血？血栓？栓塞？定位？措施神经系统检查CTLP脱水限液,呼吸？呼吸道？氧合？组织灌注？体温？卒中性质与大致部位措施导气管、氧气血气、尿管、监测BP、HR、SpO2、ETCO2、GCS、出凝血CT，除非怀疑感染不LP脱水、限液，讲程度,头颅CT：左外囊部出血，出血量约35ml,看两专科异同和关系,55,急诊实例3 56 M,进行性加重意识障碍、伴恶心呕吐2天 农民，既往无特殊病史记录110/65 HR 115规则 RR 22 T 38 导尿500 色深意识：昏迷，GCS 8肢体：双侧均有运动，皮肤干燥心、肺无特殊，EKG、CXR无明显异常Na 163，K 5.6，Cl 102，Cr3.2，BUN 77，血糖677mg%Hb 15.5g%，WBC 14000，Plt 27万Bil 2.1mg%，Amy 85，血酮体微量，尿酮体（-）大致诊断：高渗非酮昏迷,56,专业基础与治疗措施,内分泌高糖高渗，兼ECF不足措施RI皮下输液：高糖不能用糖水，高钠不能用盐水，胃管滴白水监测血糖、渗透压,急诊当务之急是严重脱水：ICF、ECF，缺体液8-10L病因有三：DM，肾不全，诱因（感染？）措施大量快速NS、RL、KCl？RI负荷0.3u/kg后小量泵入+液体稀释，降糖速度10%/hr呼吸道与氧合维持维持尿量找诱因,感染灶?,不同专业角度产生不同病生理解与不同治疗重点和紧迫性,57,急诊实例4 37 M,2前从过街天桥摔下ER：BP 100/60，HR 125，RR 35，T 35神清，耳鼻口有不凝血流出，右股骨开放骨折呼吸浅快，CXR 右6、7肋骨折，右侧血气胸血气：pH7.56 PaCO2 27 PaO2 72Hb 13g%,WBC 10000,Plt 17万Na 134 K 4.4 Cl 99 Cr 1.2 BUN 18伤后导尿150ml头颅CT 颅底骨折,颅内无可见血肿腹平片(-),FAST:脾周液区大致诊断：复合伤,58,思维,神外胸外骨科基外要求先明确诊断，反复腹穿、超声直至死亡,急诊ABC、张力气胸、FAST、iv、O2有关科室到什么危害最大诊查不考虑腹穿抓病程演进、休克进展协调先后先开火后瞄准出血性休克液体疗法有特点,先瞄准可能导致死亡,59,急诊实例5 2001-8-20,M 40，烦躁、呕吐诉头痛8hr来院急诊ER：意识清，右侧 肢体活动少 呼吸循环正常范围CT(入院1hr)示左颞 顶部出血,但中线 无偏移,脑室无压缩既往酒精性肝硬变 PT+A正常1.5倍留观：止血吸氧 留观中癫痫样惊厥,60,惊厥时转入急诊抢救室稳定后重复CT(入院7hr)出血量明显 增加 意识丧失 但无其它脑疝表现,61,思维,神经内科临床及CT定性、定位留观对症治疗止血、吸氧惊厥用镇静、抗惊厥神经外科脑血管造影，除外脑内动静脉畸形后考虑手术,急诊科加镇静、镇痛导气管/惊厥加IPPB监测循环、呼吸重视出凝血机制血肿在6小时内进行性增大，意识进行性丧失，保守治疗无效，情况严重，应立即手术干预,病人DSA证实非a-v畸形，但于术前死于脑疝,62,急诊实例6,F 32 难产 外院剖腹产过程中心肺骤停 CPR成功后转我院急诊ER：深昏迷，无自主呼吸，BP 130/76，HR 95，UO 4500ml/D(无mannitol及其它利尿剂,全日液体2500ml)，尿比重1.005,U osm 200,血Na 189，K 3.1，Cl 125，血糖210mg%,63,中枢性DI?,内分泌不能诊断，需测ADH试验治疗：长效尿崩停4u滴鼻,急诊科大致诊断DI治疗立即按重症DI处理DDAVP(去氨加压素)4ug iv 2/D或Vasopressin(血管加压素)2.5u/hr iv或长效尿崩停(血管加压素油剂)，深部肌注1ml（60单位）内分泌再查,专业角度再次产生差异，差异互相补充,64,回顾急诊医学特点,不注重确切原发病机理和诊断不注重非紧急的原发病专项治疗注重各生命功能状态判断，并排轻重缓急快捷有力措施解除/缓解危象和主要痛苦是临床医学整体中一环，与各科共同工作,65,院内急诊质量,急诊医学与院内其它传统专业间既关联、衔接，又相区别的特点决定了急诊质量1、取决是否有一支高质量急诊专业队伍2、取决于院内各传统专业与急诊医学间界面是否协调3、硬件与环境建设,66,医院急诊区的各科协作,急诊科统管，一定规模专业队伍急诊任务重点是救命救急急诊处理不超过6小时观察不超过24小时，其次是评估分流有些医院急诊科有“急诊病房”,不得不传统专科总住院医较多急诊介入快捷专科服务Backup（green channel）AMI组,脑卒中、创伤组、胃镜、放射介入等,67,院内EMSS,医院统一领导下的急诊医疗协调委员会指导以急诊科为中心的院内急救体系急诊区急诊医学科专业医师为主导的急诊服务队伍各其它专业总住院医师为主的专科支持专科诊断和治疗措施的绿色通道收住院制度和滞留病人管理制度非急诊区内急救：急诊主导的多科Team应召,68,急诊与各科摩擦？,产生不同急诊模式的重要原因办急诊室、专科急诊、回到老模式办急诊医院，自成体系、都自己来医院管理的责任，事中协调、事后总结学科主任认识的重要性急诊科其它科组织保障：院级协调委员会,69,急诊教学,基本理论：CPR、氧输送、呼衰中枢、力学、气体交换、肺循环、肺代谢）、循环要素、血流动力学、休克原理及分类、心衰原理及分类）、微循环理论、心律紊乱原理、出凝血机制、肾功原理及肾衰机理、中毒总论、肝功原理及肝衰机制、内环境机制、宿主与致病菌相互作用理论、免疫机制、抗生素原理、意识和意识障碍原理、疼痛理论等基本知识：社会-生物医学模式、循证医学与临床流行病学知识、受体、介质、抗原抗体、免疫反应、ARDS、DIC、MODS、SIRS、CARS、MARS、细菌移位、阻塞性通气障碍、限制性通气障碍、急诊常用药作用原理及临床应用、烧伤处理原则、传染病法及传染病申报手续、隔离、急诊医学概念与体系、临床医学与医院结构、急诊医学与医院关系、涉及临床医学的法律常识基本技能：利用网络能力、利用文献能力、急诊分诊能力、规范的CPR(BLS,ALS,ACLS,ATLS)、APACH II、监护能力、气管插管、呼吸机、麻醉机、IPPB、气管内吸痰、雾化吸入、环甲膜穿刺、解读EKG、电除颤、转复、经皮起博、中心静脉置管、外周静脉切开、测CVP，会LOADING、用泵、了解各种急诊抢救常用药的应用方法及剂量、作血气、血糖、洗胃、用洗胃机、用三腔二囊管等等变请人讲为主要急诊医师自己讲急诊、科内成常规、结合需要、渐成体系,70,急诊科研,研究各种疾病急性发生或加重期的病生改变及其演变规律研究引用各种现有的或发展新的救治手段：如麻醉、心理评估、放射介入、RRT、MV、融栓.研究急诊局部和全院整体有机结合的规律和艺术循证医学,71,急诊亚专业,院前急救胸痛亚专业-胸痛单元卒中亚专业-卒中单元创伤亚专业-创伤组及病房中毒亚专业鉴别诊断亚专业CPR亚专业,72,急诊专业医师的培养,急诊住院医师制3年左右的院内轮转，其中含6m急诊内部要点是学为己用，从急诊专业角度去吸收相关知识这是科主任要做的3年后2-3年科内轮转，相当国外急诊住院医师Program急诊内各亚专业总住院医师 0.5-1年科研,73,急诊医学与其它专业关系,临床医学的一部分分工专业侧重，任务分工24小时内外共同组成医院医疗质量链,74,医院质量链,环环相扣各专业和科室都是其中一环谁也不能离开谁链的整体强度取决于其中最薄弱的一环,75,边缘学科,横向学科急诊科任务之一是为其它专科争取时间疾病、知识是连续和贯通的急诊医学选择应用各科知识和技能急诊科要与其它科室共同工作 与各传统专科协调与否是急诊能否立足、急诊质量能否提高的必要条件,76,急诊医学与通科医学,对象：通科主在社区，与EM院前有重叠内容：通科常见病治疗，家庭病房家庭保健妇幼卫生计划生育预防接种卫生宣传,77,急诊医学与危重病医学,相同或相似危重症多来自急诊，急诊中有危重症整体观与临床思维诊治手段,差异急诊中大量非危重EM门诊式管理，CCM病房式管理，缴费、医师管理急诊抓最突出损害，CCM在EM基础上还要作全身脏器功能评估急诊有突出的鉴别诊断内容急诊治疗突出最急，不让他死，CCM更多考虑均衡，救他活,分还是合？各有道理，各地根据自身人员、病源决定,78,协和急诊的今天与明天,今天重病人多抢救病人2000/年死亡约 340人/年疑难病多庞大的急诊病房东院西院科研教学摸索方向与各科关系时常紧张,明天亚专业胸痛疑难病鉴别诊断危重病创伤群众教育兼管普内？科研：应用引进为主教学本科大纲完善国内EM继教基地,79,YOUNG SPECIALTY,1970 Cincinnati University Hospital1979 the 23th specialty approved in USA1981 wide spread in USA1983 Dept.Of Emergency Medicine in PUMCH1987 National society of EM approved as a specialty in China在中国，院内急救、院前急诊都还有很远的路要走,80,急诊医学的要素和评价标准,急诊医学教学体系急诊医生的培训和再训练急救医士的培训可能参与急救的人群的培训社会公众急救意识的提高和急救与自救的培训急诊医学医疗体系（EMSS）急救呼叫系统急救运输急救通讯现场急救人员构成和素质急诊基地医院和急诊科的功能以及和综合医院的结合,81,很远的路,被领导、同行认可明确院前、院内急诊的发展规律专业队伍明确的科研方向和教学内容,82,急救急诊的管理与实施,1）院前急救的组织管理2）灾害医疗救援的实施3）院内急诊科的建设,83,急诊医学的专业范围,院前急救平时战争灾害院内急诊急诊室急诊病房及其它部位急诊,84,（一）院前急救的组织管理,85,院前急救现状,需求增加富了小康：贫困人口从76年90%到2000年3%对生活质量要求高了讲人权了人命重要了交通方便了、事故增加工业化，灾害工伤增长国家开放，投资环境社会进步到一定程度的必然2008,供给落后（北京）3个急救系统互相独立120、999、医院：分散、重复、界面装备和规模均有限 999-80辆，120-？医院救护重要性下降，但仍有约150车，多闲置未成体系，不必要的低利用：3系统合计2%补偿不足，可持续发展？急救中心120-中心在院内，因为有收入-维持999-红会捐助各医院救护车赔钱救护车质量、设备、人员规范急诊医院布点缺区域规划与消防/公安/公交/通讯少协调,86,群众不满、不用急救资源浪费群众急救教育滞后灾害、事故-行政临时抱佛脚，乱,87,发展院前急救任务紧迫,适应群众需求北京城市现代化的一部分准备2008思路主要不是资源不足，而是管理不到位组织、协调、队伍、政策可持续发展谁是发展和组织院前急救的责任者,88,临床医学与社会的界面,社会生活,预防医学职业病卫生防疫健康教育计划生育急救,急诊医学,内科学,外科学,妇产科学,ENT,口腔医学,儿科学,眼科,神经精神,社 会 界 面 临床医学与医院,89,界面,结合部重要：整体中不同部分间的关联薄弱不稳定：不同部分间差异与矛盾永恒复杂：不同具体条件下差异与矛盾多样整体经常是问题的主要方面，界面中问题常需更多从整体角度给予协调和特别关注,90,院前急救处在社会/医院界面中,急诊病人随时大量发生在社会中灾害事故既是社会问题又是医疗问题急救需多方面参与社会各部门：公交、公安、消防群众教育医疗卫生专业队伍社会急救并非医院功能所能涵盖群众和国际通过急救既看社会又看医院,91,发展社会急救首先是政府职责,目前未上轨，政府一般意义上重视缺少可靠中介和数据，本地区实际需求与现状缺少政策上轨后经理、医师与卫生经济专业人员主角，政府退为监督保障：中介当前政府需要决策确定本地区发展道路组建相应机构采用相关政策依靠有资信的中介和有能力的专业人员,92,政府的调控手段,政策：卫生政策、资源投入、投入方式、管理制度、授权限度、物价政策、人员体制、劳保制度、财务制度、部门协调规则、发展模式选择资源配置：直接财务投入、人员编制监督：中介（含媒体）、直接监督干预,93,院前急救需要网络,一个高效、专业、权威、统一的指挥体系行政与专业结合，接受卫生局领导授予一定行政职能，协调指挥全市急救医疗资源，协调其他公共救援市/区县业务指挥中心下设急救发展研究中心，研究需求和现状，提议政策，教育群众装备一支现场救护队伍责权清晰、装备先进、经费充足一个稳定的院前EMSS人员来源和培养体系规范的救护车装备和功能一套规程将各急诊医院连入EMSS一个监督、考核院前EMSS建设进程的指导委员会,94,院前急救组织结构,救护车组属急救系统所有和领导，平时按区域规划停放在指定地点，最好在某有急诊科的医院，人员平时参加该院急诊工作,95,院前急救可持续发展的政策,体制与经费政府福利？医院办？企业化？公益性福利的定位正确：共担政府：市区级指挥中心建设、急救研究中心、基本硬件医保、病人、就诊医院：共担院前急救费用，并有赢余区域规划：急诊医院及其在社会急救系统中任务政府协调其他相关行业和部门通讯、交通、教委、宣传、投资、社会公益捐助等,96,2008北京城市院前急救网,全市规模的急救网络建成急救网络与各急诊医院协调共组社会急救系统与急救相关的社会部门协调配合重点市民已接受BLS培训市区5分钟内救护车到现场救护车数量够、分级装备规范监护（EKG、SpO2、BP）、简易测定（血糖、血型、血气、电解质）、除颤、手术灯、呼吸机、O2、吸引器、手术包、专业医助、医师通讯、数据传递、全球定位，前后方一体,97,2008北京乡村院前急救网,区域规划、县镇两级医院为核心指挥系统和专职、兼职救护队伍救护车与设备车上急救队伍通讯联络,98,如何评估院前急救工作,EMSS群众了解率、利用率EMSS资源占有量与资源利用效率院前急救行业是否已能在经济上可持续发展院前急救信息系统的运转效率与可靠性院前队伍来源、质量与组成、流失率现场急救规范是否建立和实施率、反馈率群众现场CPR培训人群及范围、现场实施率其他公共应急系统是否已建立急救相关协调机制公安、消防、卫生行政、保险、法律院前EMSS指导委员会工作是否有效卫生行政与专家是否有机结合,99,组建EMSS中的难点,明确责任者投资、运行补偿机制人事与分配制度与医院关系,100,（二）灾害医疗救援,101,什么算灾害,对社会而言对急救中心与医院而言因突发事件伤病员骤增使正常业务受到冲击突发事件受害者量及程度与可利用资源量不适应,102,灾害威胁,9-11唐山地震火车事故地铁矿山山体滑坡战争,103,灾害医学,医学必须面对灾害急诊医学一部分院前-院内都相关特点对病人：不以个体为中心医疗队伍：不以个体为中心，强调行政与统一指挥的突出重要性需要准备：一套体制和预案（方案、人员、设备）,104,灾害现场,抢险队担架队消防队警察（交通、安全与秩序）医疗队家属支持后勤支援总指挥：一线、二线,105,医疗急救链,从现场到后方医院效率有条不紊、各司其职,灾害源,抢险队,担架队,高级抢救区,一般抢救区,分诊区,尸体停放,转运区,公路,停机坪,家属区,总指挥,106,现场规划与设置,评估灾害严重程度及发展趋势选择地点相对安全近交通电力、通讯、上下水、厕所平整、宽阔大型帐篷或房屋快,107,医疗急救链负责人,有行政和医疗急救两方面经验的医师规划现场医疗急救设置支配与指挥现场医疗急救链的全部业务协调现场其它队伍协调后方医院协调后方支援主要任务是管理,108,灾害医疗救治的关键,避免紧缺的医疗资源用于轻症各司其职，避免混乱,109,职责界面,担架队不归医疗队领导医疗队派少量人员在前方帮助分诊与急救后送途中单独体系：救护车、直升机后方医院有人负责联络、通讯、传真,110,分诊区,分诊高级与一般抢救、死亡明显的标记登记建档：所有伤员或死者包括发现地点收集鉴别身份的物品和文件高年护士,111,高级抢救区,有立即的生命危险A：呼吸道梗阻或呼吸困难、停止B：呼吸不全或趋于停止C：休克、心包填塞、活跃出血解除气胸镇痛、保暖、抗惊厥可能干扰其它病人的人需相应的空间、人员和设施、物品,112,一般抢救区,骨折固定伤口包扎一般医护人员,113,后送转运区,各类等待后送包括惊吓或其他撤离人员依轻重缓急有先后秩序观察病情变化一名医师或高年护士负责,114,后方医院,就近指定各方支援：调集各类资源解除或限制其它业务启动院内应急体制，一切为前方后备和其他支持医院入院前联络和尽可能多的伤员信息同样设分诊、高级抢救、一般抢救各类可能的设施前移,115,灾害的平时应对,各有各的责任政府：建立体制、筹备设备物品、筹备干部医院和城市EMSS：预案、队伍、物品市民：急救自救知识城市其它功能：交通、消防、安全、通讯、食物、水暖、宣传、军队有备无患、认真对待,116,（三）院内急诊科建设,117,急诊医学,院前急救：First Aid病人在社会上（含灾害）政府主导专业人士+群众涉及社会多方面急救与转运业务上尽量寻找提前需一套EMSS专业结构,院内急诊In-hospital Emergency Care病人已到医院内病人范围更广专业性更强与院内其他专业界面自身专业性team work,118,急诊在医院中重要性提高,收入：急诊收入占全院毛收入10-25%人员5-7%，面积3-5%住院病人来源急诊来源逐年上升北京朝阳医院刘宝玉、李宁报告40%住院医培养：主要抢救在DEM，2000/年综合训练，急诊医学知识普及训练窗口：检查、信誉、医疗服务质量代表纠纷多,119,急诊近年受到重视,各医院纷纷投资扩建中日、朝阳、协和等卫生部规财司：急诊医学项目医政司：中意急诊医学研讨会市卫生局：局长要听意见各地纷纷办学习班院内急诊到底怎么搞？,120,院内急诊现状,长期滞后、有发展空间：医院各科中最差队伍：医院各科中最弱未成专业成了科、没队伍，各科年轻医师轮转专科急诊为主，供求矛盾跨科病人扯皮，越重越没人管没人研究急诊病人特点急诊不急群众、医师普遍不满意,121,院内急诊质量,急诊医学与院内其它传统专业间既关联、衔接，又相区别的特点决定了急诊质量：（1）取决于是否有一支高质量急诊医师专业队伍（2）取决于院内各传统专业与急诊医学间界面是否协调（3）硬件环境建设,122,发展院内急诊医学科的建议,政策支持发展急诊医学首先是院方责任急诊专业边缘学科处于各传统专业界面中急诊科在院内过弱，各传统专科强大，又在夹缝中需求和供应差距大，需要行政干预扶持上轨后，主角将转移为急诊专业人员支持建设急诊专业队伍（准入制度）支持探讨学科特点，提高待遇、晋升系列、人员扩充协调急诊与各科工作关系形成急诊区域内的互有分工、共同工作的局面、“绿色通道”大力支持急诊科硬件环境建设,123,急诊专业队伍,是发展急诊（专业、质量）的必要条件急诊专业医师与轮转医师（教学医院）1/3二线应是急诊专业医师越高越固定与其它传统专业一样的医教研任务符合专业特点的培训（含管理能力）大护士,124,急诊亚专科,依需求依可能,胸痛亚专科脑卒中亚专科鉴别诊断亚专科创伤亚专科中毒亚专科EICU亚专科,125,对院长的建议,认知急诊医学在新时期对医院建设的重要性和急诊医学特点选择急诊医学科的发展模式吸引和稳定队伍的政策：人员聘任与流动机制报酬比均数高 25%、晋升、福利协调急诊与其他专科间关系建立以急诊医学科为核心的院内急救体系,126,为什么收入要向急诊倾斜,吸力下了班时间是自己的,斥力专业性不强没教学科研辛苦风险大被同行看不起年轻饭晋升难越是节假日越忙要求知识面广，难度大,作为调整杠杆急诊医护收入高全世界都一样,就目前中国看高25%必要,127,对急诊科领导的建议,科室领导的角色研究本单位急诊特点，选择适当急诊模式，摆正急诊科全院业务工作中的位置发动领导协调各科团结学科带头人的角色设计本专业发展目标和步骤学术与技术上不断提高本科室水平和质量发展急诊医学队伍,128,展望院内急诊,医院将重视急诊、将主动研究如何发展扩建调人、培训加强与急救网联系加强对急诊结构、发展必要、前景、政策的研究急诊医学将在与各传统专科的不断摩擦中发展政府将重视院前急救，将选择政策游移，缓慢,129,展望院前急救网（城市）,全体市民普遍受到BLS培训5分钟内救护车到现场救护车内装备齐全监护（EKG、SpO2、BP）、简易测定（血糖、血型、血气、电解质）除颤、手术灯、呼吸机、O2、吸引器、手术包通讯、数据传递、全球定位专业医助急救中心及各大医院通讯设施完备,130,展望院前急救网（乡村）,区域规划、县镇两极医院为核心救护车队伍和指挥系统救护车与设备车上急救队伍通讯联络,131,谢谢！,