肝硬化的治疗 ppt课件.ppt
肝硬化的治疗2012-5-14,一般治疗,避免过度体力活动，病人可以正常活动、工作(不能紧张工作)或做些家活；休息食物无特殊，高蛋白，高热量，维生素丰富，但应禁酒支持治疗,药物治疗：病因治疗,治疗,治疗,肝硬化及其并发症的治疗,肝硬化,肝内阻力,窦状隙压力,门体压力梯度,腹 水,侧支循环,内脏和全身血管阻力,门脉血流,有效动脉血容量,激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统和交感神经系统,水、盐潴留,结构改变肝内NO减少,内脏和外周NO增加,1.食管静脉曲张,门脉高压时的门体侧支循环,早期小的食管静脉曲张,较大的扭曲的静脉曲张,大的静脉曲张，超过食管半径的50%，出血的危险性最大,高度出血危险性静脉曲张，曲张静脉呈沟样征,曲张静脉沟样征,2.胃底静脉曲张,胃底静脉曲张外观像一串葡萄,3.其他部位的静脉曲张,直肠静脉曲张(孤立扭曲的曲张静脉),多发的直肠静脉曲张,肛门静脉曲张,胃窦的血管扩张,4.静脉曲张治疗,(1)预防静脉曲张出血治疗,非选择性的受体阻滞剂可以降低心输出量(1受体)，同时减少内脏动脉血流(2受体)，从而降低门脉血流和压力用非选择性的受体阻滞剂治疗中度及重度静脉曲张时，可以使静脉曲张第一次出血的发生率降低一半不能耐受受体阻滞剂的或有副作用应的，应该行内镜套扎作为预防，尤其是出血高风险患者(Child C级，重度静脉曲张，红色征),(2)急性静脉曲张出血治疗,严重的临床急症，需全力抢救根据患者临床表现和最简便的检查（HCT、HGB）判断其出血程度，尽快恢复血容量、纠正低血容量休克忌过量扩充血容量，会增加门脉压力，诱发再出血,(2)急性静脉曲张出血治疗,急性静脉曲张破裂出血治疗的关键措施,三腔二囊管,(2)急性静脉曲张出血治疗-三腔二囊管,药物治疗失败，或因大量出血内镜下治疗难以实施时使用前预测胃和食管囊压力情况，胃囊可缓慢充气250ml左右，维持48-72小时，食管囊内压维持在35-45mmHg,持续压迫不超过24小时，每隔6-8小时放气1次主要并发症是吸入性肺炎和食管贲门撕裂,其他药物治疗,奥曲肽，50-100ug/q8h，皮下注射 或，25ug/h，持续静脉点滴思他宁，250ug st，以后以250ug/h，持续静脉点滴垂体后叶素静脉点滴 0.1u/min 开始，可逐渐增加到最大为0.4u/min,内镜治疗,内镜下食管静脉曲张套扎治疗,食管静脉曲张的套扎治疗,内镜下食管静脉曲张硬化剂治疗 鱼肝油酸钠、1%乙氧硬化醇、组织胶,胃静脉曲张：(a)活动性出血；(b)注射组织胶后立即止血,a,b,经颈静脉肝内门体静脉分流术(TIPS),对于药物和内镜治疗难以控制的急性静脉曲张破裂出血,手术治疗,肝移植分流术,治疗,1.限盐饮食,饮食中的钠应限制在每天0.5-0.8g(NaCl 1.2-2.0g),2.限水饮食,临床上限水已成为严重低钠血症的常规治疗进水量限制在1000ml/d左右若有显著低钠血症(120mmol/L)，应限水在500ml/d左右,腹水,3.利尿剂,应用原则：先用较温和的利尿剂，后用较强的利尿剂；先单一用药，后联合用药；先小量用药，后逐渐增加剂量,3.利尿剂,螺内酯是一种醛固酮拮抗剂，作用于远曲小管，可以用于肝硬化的初始治疗(40mg-60mg-100mg-400mg)。螺内酯比袢利尿剂如呋塞米具有更好的排水钠和利尿作用。螺内酯最常见的副作用与该药抗雄激素活性有关，如性欲降低、阳痿和男性乳房发育等高钾血症限制了螺内酯的单独使用。呋塞米是一种袢利尿剂，每天20mg-40mg-160mg可以作为螺内酯的辅助治疗,腹水治疗的原则为“阶梯性治疗”，一旦水肿消退但仍有腹水的话，每天体重下降的速度应该不超过0.5kg/d。过分利尿会导致血容量过低、肾脏受损、肝性脑病和低钠血症等,难治性腹水,利尿剂抵抗：在限盐饮食(90mmol/d)的前提下，经过螺内酯400mg/d和呋塞米160mg/d治疗至少一周后腹水仍难以消退死亡率较高最有效的方法是肝移植,一些临床对照研究证实，大量放腹水并补充胶体的方法是快速、安全和有效的。可以一次大量放腹水，但应该同时扩容，最好每放1L腹水补充68g白蛋白有研究比较了张力性腹水患者连续放腹水时补充或不补充白蛋白的区别。没有用白蛋白治疗的患者肾损几率明显升高，血钠显著下降，肾素-血管紧张素-醛固酮系统被激活,放腹水时补充白蛋白,未予扩容治疗会导致“引流后循环衰竭”，并引起肾功能受损。一次放完腹水会引起腹腔内和下腔静脉(IVC)压力显著下降，并导致右房压力(CVP)迅速下降。继而引起心输出量上升，体循环血管阻力下降，动脉血压下降。引流后循环衰竭的严重程度与患者的生存率相关,TIPS是治疗难治性腹水非常有效的方法。大多数研究显示93%-100%的病例成功完成了手术，50%-92%的腹水得到了控制。TIPS引起肝性脑病发生率为25%。Child-Pugh C级的患者行TIPS预后不佳。需要频繁放腹水者(3次/月)可以考虑行TIPS治疗,经颈静脉肝内门体静脉分流术,与以下因素有关：,病因年龄大者，男性预后较差黄疸持续存在，预后不佳腹水出现而持续存在，预后严重白蛋白25g/L者，预后不佳食管静脉曲张出血，首次死亡率10%，再次出血则死亡率高达60%凝血机制障碍,预后,肝硬化不同分期的预后,谢谢,Thank You,
