广州市长期护理保险服务管理规定.docx

广州市长期护理保险服务管理规定（征求意见稿）第一条（文件依据）为推动本市长期护理保险（以下简称长护险）试点工作，加强和规范长护险服务管理，根据国家、省有关规定，结合本市实际，制定本规定。第二条（适用范围）本市长护险失能评估、延续护理评估和设备使用评估（以下统称长护险评估）的管理，长护险定点护理机构、定点设备机构（以下统称定点服务机构）的协议管理，以及长护险经办服务、监督考核等服务管理活动,适用本办法。第三条（职责分工）市医疗保障行政部门负责组织实施本规定，并对医疗保障经办机构（以下简称医保经办机构）执行情况进行指导和监督。医保经办机构负责制定长护险评估操作规范，组织开展核查评估；负责长护险经办管理，具体负责审核、拨付长护险评估费用，负责参保登记、待遇审核、费用结算审核、基金拨付、协议和监督管理、信息系统建设维护等。受委托的第三方机构负责护理服务巡查、享受长护险待遇的参保人员（以下简称护理对象）回访等，对评估机构评估情况进行核查，协助开展对定点服务机构的专项稽核、年度考核等；负责政策宣传、咨询、档案管理等其他需要委托经办的业务。市（区）民政、卫生健康等部门按职能开展对长护险定点机构的管理工作。第四条（评估机构选定及职责）医保经办机构按照采购有关规定和要求，选定从事长护险评估工作的机构（以下简称评估机构），并对其进行指导、监督和管理。评估机构负责按规定组织实施长护险失能评估和延续护理评估，负责评估受理、评估实施、评估复核、评估费用申报、出具评估结论、评估宣传解释等工作，对评估结论负责。按照国家、省有关规定，适时实行评估机构定点管理制度。第五条（评估申请途径）参保人员本人或者其监护人、代理人，通过统一信息平台或者到医保经办机构服务窗口，向评估机构提出失能评估或者延续护理评估申请。参保人员本人或者其监护人、代理人，到定点设备机构提出设备使用评估申请。第六条（失能评估程序）60周岁及以上参保人员的失能评估纳入本市老年人照护需求综合评估，60周岁以下参保人员的失能评估参照本市老年人照护需求综合评估有关规定执行。参保人员提交失能评估申请表及病历资料，评估机构受理后，按照本市老年人照护需求综合评估程序开展评估，其中受理审核、现场评估、复核与结论的总体时限不超过13个工作日。评估机构将失能评估结果在统一信息平台或者申请人居住社区公示3个工作日，公示结束后出具评估结论，并于5个工作日内告知申请人。失能评估结论出具后，申请人对评估结论有异议的，按照本市老年人照护需求综合评估有关规定提出复评申请。第七条（延续护理评估程序）符合规定条件的参保人员在住院期间或者出院后7天内提交延续护理评估申请表，评估机构受理后，组织申请人所住定点医疗机构具有副主任医师及以上职称的医师、主管护师及以上职称的护师开展评估,作出评估意见。其中，医师根据申请人病情判断其是否符合规定的病种情形及享受延续护理待遇期限，护师根据申请人病情制订其出院后需开展的医疗护理项目及计划。评估机构将延续护理评估结果在统一信息平台或者申请人居住社区公示3个工作日，公示结束后出具评估结论，并于5个工作日内告知申请人。延续护理评估结论出具后，申请人对评估结论有异议的,自收到评估结论3个工作日内，通过原渠道提出复评申请，评估机构受理后，组织申请人所住定点医疗机构具有相应资质的医师和护师开展复评。参与初次评估的医师和护师不得参与复评。第八条（设备使用评估程序）参保人员提交设备使用评估申请，定点设备机构受理后，组织至少1名专职服务人员，依据评估机构出具的失能评估、延续护理评估结论，按照广州市康复辅助器具社区租赁服务相关评估适配服务工作指引开展评估，并按照长护险规定的设备使用项目表确定适配设备的品类、数量及使用期限等。第九条（不予受理评估申请情形）参保人员有下列情形之一的，评估机构不予受理其长护险评估申请：（一）患有急需治疗的各种危重疾病，或者病情不稳定的；（二）提供虚假材料申请评估，自发现之日起未满1年的；（三）申请现场评估地点在本市行政区域外的；（四）其它不具备评估条件的客观情形。第十条（核查评估）定点护理机构、第三方机构或者医保经办机构发现评估结论存有疑义、护理对象病情或者失能状况发生明显变化的，由医保经办机构组织评估机构开展核查评估。核查评估结论出具的次日起，参保人员按核查评估结论享受相应的长护险待遇。第十一条（不配合评估的处理）评估机构开展长护险评估时，因申请人及其家属不配合导致无法完成评估的，评估机构终止评估，视同申请人撤回评估申请，且评估机构3个月内不再受理其评估申请。评估机构开展核查评估时，因参保人员及其家属不配合导致无法完成评估的，评估机构终止评估。参保人员正在享受长护险待遇的，自终止评估次月起，医保经办机构不予结算相应长护险费用。第十二条（评估费用申报结算）申请人经评估符合享受长护险待遇条件的，评估机构应当在出具评估结论后15个工作日内，将评估费差额返还申请人。评估机构每月向医保经办机构申报评估费用，医保经办机构按照月度结算、年度清算的方式与评估机构结算评估费用。第十三条（评估机构管理要求）评估机构承担其评估人员管理工作的主体责任，组织评估人员按照评估规范和评估程序开展评估工作。评估机构应当按规定建立健全档案管理制度，做好现场记录资料、专业评估量表等档案留存归档，并做好保密工作。第十四条（服务机构准入条件）纳入长护险定点的服务机构，应当具备以下条件：（一）在本市行政区域内有满足工作需要的固定服务场所和相应的设施设备，从递交申请资料之日起，具有服务场所使用权或者租赁合同剩余有效期限2年以上；（二）具有符合长护险管理要求的服务、财务、业务、信息、档案、质量控制及人力资源等管理制度，依法为其员工参加社会保险；（三）具有符合长护险管理要求的信息系统和接口，实现与长护险信息系统有效对接，按要求向长护险信息系统传送参保人员相关信息，信息设备、通信链路资源等条件满足长护险费用结算和服务管理要求；（四）符合法律、法规、规章及医疗保障行政部门规定的其他条件。第十五条（护理机构准入条件）纳入长护险定点的护理机构，除符合第十四条规定之外，还应当具备以下条件：（一）符合下列条件之一：1.依法取得养老机构备案回执的养老机构；2 .有编制住院床位的定点医疗机构；3 .取得医疗机构执业许可证的护理机构；4 .依法在民政部门或者市场监管部门登记，能够提供养老服务、社区居家养老服务、照护服务的机构；（二）配备经职业技能等级认定或者培训合格的相关护理人员，人员类型、数量与服务能力、服务需求相匹配；质控管理员不少于1人，由护士或者高级（国家职业技能三级）及以上养老护理员担任；每名专职护理人员服务的达到重度失能标准的对象不超过3名；（三）截至提交申请时，已为失能人员提供对应服务类别的从业经验3个月及以上，并能提供不少于15例的服务案例资料。第十六条（提供机构护理的准入条件）护理机构提供机构护理服务的，还应当具备以下条件：5 一）在民政、卫生健康部门批准的床位数不少于10张；（二）提供医疗护理服务的，本机构或者内设医疗机构应当取得医疗机构执业许可证，或者在所属区范围内选择定点医疗机构或者定点护理机构，与其签订长护险医疗护理合作协议，配备执业医师或者执业护士，并同时提供生活护理服务；（三）医疗机构提供机构护理服务的，应当设置长护险服务专区。第十七条（提供居家护理的准入条件）护理机构提供居家护理服务的，还应当具备以下条件：（一）配备居家护理团队，其中专职医护人员不少于3人、专职护理人员不少于5人；（二）提供医疗护理服务的，本机构或者内设医疗机构应当取得医疗机构执业许可证。第十八条（设备机构准入条件）纳入长护险定点的设备机构，除符合第十四条规定之外，还应具备以下条件：（一）在事业单位登记管理部门、社会组织登记管理部门或者市场监管部门依法登记，可以提供康复辅助器具适配、医疗设备租赁等服务；（二）场地运营状况好、交通便利、服务对象相对集中，提供社区养老、残疾人社区康复或者照料护理等服务；（三）场地内部具有合理的区域规划，服务区域面积不少于25平方米，可设立摆放区、体验区、服务区，仓储保障面积不少于10平方米；（四）具有设备服务从业经验及评估适配能力，配备具有康复治疗师或者康复辅助技术咨询师从业资格的专职服务人员不少于1人；（五）提供的设备可正常使用，符合相关法律法规和标准要求，并建立产品追溯、维修保养、安全防护制度。第十九条（定点申请指引）医保经办机构应当向社会公布长护险定点服务机构申请指引，主要包括申请条件、所需资料、受理时间、受理地点、受理时限、办理流程等。申请定点的服务机构应当按照医保经办机构申请指引的要求，提交申请并承诺相关事项的真实性。第二十条（不予受理定点情形）服务机构存在下列情形之一的，医保经办机构不予受理其长护险定点申请：（一）以弄虚作假等不正当手段申请定点，自发现之日起未满3年的；（二）因违反服务协议规定被解除服务协议未满1年的，或者已满1年但未完全履行违约责任的；（三）自申请之日起回溯2年内，因违法违规行为受到相关管理部门处理的；（四）法律、法规规定的其他不予受理的情形。第二H一条（定点申请受理）服务机构提出定点申请,医保经办机构应当即时受理。对资料提供不全的，医保经办机构应当自收到之日起5个工作日内一次性告知服务机构补充，服务机构在5个工作日内不能补齐资料的视为放弃当次申请。第二十二条（定点评估程序）医保经办机构应当组织评估小组，以书面、现场等形式开展评估。自受理申请资料之日起，应当在3个月内完成对服务机构的评估，服务机构补充材料时间不计入评估期限。评估结果分为合格和不合格。对于评估合格的服务机构,医保经办机构应当向社会公示，公示期为7个工作日，公示期间未收到举报或者收到举报但经核查不影响评估结果的，纳入拟签订服务协议的服务机构名单。对于评估不合格的服务机构，应当告知其理由，提出整改建议；自评估结果告知送达之日起，整改3个月后可以再次组织评估，评估仍不合格的，1年内不予受理其定点申请。第二十三条（协议签订）医保经办机构与评估合格的服务机构，就双方的权利、义务和责任，以及服务机构的服务范围、服务内容、服务质量、支付标准、结算方式等内容协商谈判，达成一致的，双方自愿签订服务协议。第二十四条（协议期限及文本）长护险服务协议期限一般为3年。服务协议执行期间如有新增约定事项，通过补充服务协议予以明确。长护险服务协议及补充服务协议文本，由医保经办机构根据长护险政策规定及服务需求，与定点服务机构协商拟定。第二十五条（机构信息公布）医保经办机构应当向社会公布签订服务协议的定点服务机构信息，包括名称、地址等，供参保人员选择。第二十六条（定点标识管理）定点服务机构应当悬挂统一格式的定点服务机构标识，不得私自制作、悬挂。第二十七条（定点机构管理要求）定点护理机构应当建立健全护理服务人员管理制度，按照医保经办机构要求，组织其护理人员完成长护险培训。应当为护理对象办理建床手续，根据其评估等级和失能状况，为护理对象制定具体服务次数、服务时长等护理服务计划并签订服务协议，按照护理计划提供必要、适度的服务。定点设备机构应当向参保人员提供设备试用、配置服务并签订服务协议。第二十八条（定点机构信息变更）定点服务机构出现迁移、分立、合并、停业或者被撤销、关闭等情况，应当提前10个工作日书面告知医保经办机构。定点服务机构名称、法定代表人、主要负责人或者实际控制人、所有制性质、地址、床位、收费标准等重大信息变更时，应当在相关行政部门批准之日起30个工作日内，向医保经办机构申请办理变更。第二十九条（协议续签）服务协议有效期限届满前30天内，定点服务机构向医保经办机构提出续签服务协议书面申请。医保经办机构与定点服务机构就服务协议续签事宜进行协商谈判，双方根据协议履行和绩效考核等情况决定是否续签协议。协商一致的，可续签协议；未达成一致的，协议到期后自动终止。第三十条（协议中止）长护险服务协议中止是指医保经办机构与定点服务机构暂停履行服务协议约定，中止期间发生的费用，长护险基金不予结算。中止期结束，未超过服务协议有效期的，服务协议可以继续履行；超过服务协议有效期的，服务协议终止。定点服务机构提出，经医保经办机构同意，可以中止服务协议，但中止时间原则上不得超过180日；超过180日定点服务机构仍未提出继续履行服务协议申请的，原则上服务协议自动终止。定点服务机构有下列情形之一的，医保经办机构应当中止服务协议：（一）根据日常检查和年度考核，发现对长护险基金安全和参保人员权益可能造成重大风险的；（二）医疗保障行政部门或者其他有关部门发现定点服务机构存在重大违法违规行为，且可能造成长护险基金重大损失的；（三）未按规定向医疗保障部门提供有关数据，或者提供数据不真实的；（四）根据服务协议约定应当中止服务协议的;（五）法律、法规、规章规定的应当中止服务协议的其他情形。第三十一条（协议解除）长护险服务协议解除是指医保经办机构与定点服务机构之间的服务协议解除，协议关系不再存续，协议解除后产生的费用，长护险基金不予结算。定点服务机构有以下情形之一的，医保经办机构应当解除服务协议，并向社会公布：（一）服务协议有效期内，累计2次及以上被中止服务协议，或者中止服务协议期间未按要求整改或者整改不到位的；（二）以弄虚作假等不正当手段申请并取得定点资格的;（三）经医疗保障部门和其他有关部门查实有欺诈骗保行为的；（四）为非定点服务机构或者处于中止服务协议期间的定点服务机构提供长护险费用结算的；（五）拒绝、阻挠或者不配合医疗保障部门开展审核、年度考核、监督检查等，情节恶劣的；（六）发生上述第二十八条规定的情形，未按规定向医保经办机构报告或者办理变更手续的;（七）被吊销或者注销事业单位法人证书、民办非企业单位登记证书、营业执照、医疗机构执业许可证的，或者未依规取得有效的养老机构备案回执的；（八）法定代表人、主要负责人或者实际控制人不能履行服务协议约定，或者有违法失信行为的；（九）主动提出解除服务协议且医保经办机构同意的；（十）根据服务协议约定应当解除服务协议的；（十一）法律、法规、规章规定的应当解除服务协议的其他情形。第三十二条（违约处理）定点服务机构违反服务协议的,医保经办机构可以督促其履行服务协议，按照服务协议约定暂停或者不予拨付费用、追回违规费用、中止相关责任人员或者所在定点服务机构涉及长护险基金使用的护理、设备使用服务，直至解除服务协议。第三十三条（护理对象管理要求）护理对象及其家属应当遵守长护险相关规定，配合医保经办机构及第三方机构的监督巡查工作。护理对象或者其监护人、代理人拒绝接受巡查的，自拒绝巡查次月起，医保经办机构不予结算相应长护险费用。第三十四条（费用申报结算）定点服务机构提供服务发生的、由长护险基金支付的费用，由定点服务机构按月向医保经办机构申报。医保经办机构以定点服务机构的月度申报费用为基数，按照92%的比例预拨付，预留8%作为质量保证金，根据年度考核结果按比例进行年终清算。第三十五条（日常经办管理要求）医保经办机构应当建立定点服务机构日常巡查、专项检查、年度考核等多维度监管体系，根据政策规定及服务协议对定点服务机构的协议履行情况、长护险基金使用情况、服务行为等进行监督，有权从定点服务机构获得监督检查、稽查审核、绩效考核、财务记账等所需要的信息数据和资料。定点服务机构应当主动配合，并按规定提供相关材料。第三十六条（年度综合考核）医保经办机构根据政策规定及服务协议制定考核方案，组织对评估机构、第三方机构、定点服务机构进行年度综合考核。考核结果与费用结算、质量保证金、协议续签等挂钩。第三十七条（名词解释）本规定所称专职医护人员，是指具有医师、护士相关执业资格，依法与定点护理机构签订劳动合同、参加社会保险，能够提供医疗护理服务的人员。本规定所称专职护理人员，是指依法与定点护理机构签订劳动合同、参加社会保险，能够提供生活照料服务的人员。第三十八条（实施时间）本规定自2024年1月1日起施行，有效期5年，广州市医疗保障局广州市民政局广州市卫生健康委员会关于延长广州市长期护理保险协议定点护理机构及评估管理办法有效期的通知（穗医保规字（2022）5号）同步废止。本规定实施后，已有文件相关规定与本规定不一致的，以本规定为准；国家、省对本办法相关事项有新规定的，从其规定。附件2起草说明一、必要性为推动本市长期护理保险（以下简称长护险）试点工作，我市自2021年1月1日起印发实施广州市医疗保障局广州市民政局广州市卫生健康委员会关于印发广州市长期护理保险协议定点服务机构及评估管理办法的通知（穗医保规字（2020）11号），对长护险定点申请、条件评估、协议签订、监督管理以及长护险评估等作了详细规定，有效期至2022年12月31日。为做好政策衔接，于2022年12月26日印发广州市医疗保障局广州市民政局广州市卫生健康委员会关于延长广州市长期护理保险协议定点服务机构及评估管理办法有效期的通知（穗医保规字（2022）5号），有效期至2023年12月31日。由于穗医保规字（2020）11号文延长的有效期届满，且部分评估内容已统一纳入我市老年人照护需求综合评估。结合近年长护险实际运行情况，有必要修订穗医保规字（2020）11号文，形成广州市长期护理保险服务管理规定（以下简称规定），进一步加强和规范长护险评估、定点、经办、监督等服务管理。二、文件依据（一）国家医保局财政部关于扩大长期护理保险制度试点的指导意见（医保发（2020）37号）；（二）广东省医疗保障局关于印发广东省医疗机构医疗保障定点管理暂行办法的通知（粤医保规（2021）1号）。三、主要调整内容（一）强化动态评估管理一是建立核查评估机制，有效衔接各个评估环节。根据现行评估相关规定，只能由申请人发起评估，而对于在评估有效期内，相关部门发现享受待遇人员能力等级发生变化的,缺乏主动开展评估的依据和规定。同时，经抽查发现个别评估结论的准确性也存在问题。因此，规定明确了发现评估结论存在疑义、护理对象病情或者失能状况发生明显变化的,由医保经办机构组织评估机构开展核查评估，实现长护险评估初评、复评和医保核查评估机制之间有效衔接，形成完整的评估管理闭环程序。二是强化评估对象责任意识，解决不配合评估问题。实际运行中，存在部分申请人、护理对象及家属不配合评估的情况，影响评估工作开展及评估结果的判断，造成资源浪费或者基金支出不合理。因此，规定明确了因申请人、护理对象及其家属不配合导致无法完成评估的，予以终止评估、视同撤回评估申请、长护险相关费用不予结算等处理，强化申请人、护理对象及其家属配合评估工作的责任。(一)严格定点服务机构准入和管理一是细化定点服务机构准入条件，提高准入标准。参照广东省医疗机构医疗保障定点管理暂行办法有关规定，规定细化了长护险定点服务机构相关信息系统条件要求;参照养老机构设置标准，明确机构护理机构床位配置的具体条件，新增护理服务人员与服务对象数量比要求；增加居家护理服务机构提供医疗护理的医疗资质要求，提高居家护理服务机构的专职护理人员人数条件，定点设备机构应当配备具有相应从业资格的专职服务人员。同时，规定明确了4种不予受理新增定点的情形，从严管理新增定点申报条件，提高新增定点服务机构质量。二是规范定点服务机构准入流程，压实机构责任。参照广东省医疗机构医疗保障定点管理暂行办法有关规定，规定细化了新增定点申请、评估、公示、协议签订等相关内容，规范新增定点准入的工作流程，明确3个月内完成新增定点准入评估的办理时限。同时，对初次评估不合格的服务机构，整改3个月后可以再组织评估，评估仍不合格的，1年内不予受理定点申请，压实服务机构申请定点的责任，也避免质量不高的护理机构反复申请，造成资源浪费。三是列明定点服务机构负面清单，加强动态管理。参照广东省医疗机构医疗保障定点管理暂行办法有关规定,规定对定点服务机构的协议续签、协议中止和协议解除情形予以明确，列明“负面清单”，并规范违约处理，明确经办机构可以按照服务协议约定，对违约的定点服务机构进行相应处理。（三）加强护理人员和服务质量管理一是加强护理人员内部管理，提升专业能力。目前我市护理人员资格门槛较低，市面上培训机构、培训教材五花八门，有的人员仅完成1天的课程学习就取得护理员培训证书，不能保证达到掌握护理服务的要求。为进一步提升专业护理能力和护理服务质量，规定明确了定点护理机构应当建立健全护理服务人员管理制度，按照医保经办机构要求组织其护理人员完成长护险培训。二是规范护理计划管理，保障服务质量。目前我市护理机构服务方式存在短板，专职护理员占比普遍不高，且养老护理服务人才队伍职业化、专业化水平也偏低。因此，为加强并规范护理服务质量管理，规定明确了定点护理机构应当制定护理计划，明确服务次数、服务时长等内容，护理人员严格按照护理计划开展服务，加强服务质量管控和风险防范，确保长期护理保险护理服务规范有序开展。（四）优化经办服务管理一是累计计算评估时限，适应经办服务实际情况。目前，失能评估受理审核、现场评估、复核与结论的各个环节分开计算时限，在到期评估量剧增和评估人员人手不足的情况下，时限分开计算不利于评估工作统筹推进，出现碎片化的现象,也存在超时限办理的风险。因此，结合经办服务能力实际情况，规定明确了将评估各个环节的时限累计计算，有效整合评估资源和力量。二是优化服务渠道，提升参保人办事体验。改变目前参保人只能通过线上途径办理手续的做法，实现参保人可以通过线上或者线下两种途径，提交评估申请，满足参保人多元化的办事需求。三是预留质量保证金，实现费用结算与考核挂钩。规定参照医保费用结算的相关规定，明确了定点服务机构费用申报流程和结算办法，月度结算时预留8%的质量保证金，根据年度考核结果按比例进行清算，将年度综合考核结果运用于协议续签和费用结算等工作，强化定点服务机构履约行为。（五）其他表述修改一是由于长护险失能评估已统一纳入老年人照护需求综合评估中，删除了原办法关于失能评估的相关内容，在本规定中作原则性表述。二是原办法中涉及定点服务机构的禁止性行为，属于行政执法文件的配套条款，在部门规范性文件中予以删除，相关内容在服务协议中进行明确。