特发性血小板减少性紫癜患者的护理.ppt

,特发性血小板减少性紫癜病人的护理查房,急诊病房：张虹 2014年9月,参加人员：主持人：主讲人：时间：,张春霞（护士长）：金秋时节，丹桂飘香，每月一次的业务学习时间又到了。今天我们的主题是“ITP”患者的护理。首先请夏莉莉进行病情介绍。,病例介绍,夏莉莉（护师）：患者任X X，女性，60岁主诉：因皮肤反复瘀点瘀斑一年余于8月7日入院。现病史：两年前无明显诱因出现四肢皮肤瘀点瘀斑，多次检查血小板较低，骨髓象提示”ITP”。予以糖皮质激素、人免疫球蛋白治疗后病情好转，血小板恢复正常。一年来多次复发，经前述治疗方法后好转。今年一月初,使用糖皮质激素治疗两个月，因副反应过重而停用，再次出现瘀点瘀斑，并出现口腔血疱，检查血小板31X109L，予以人免疫球蛋白+口服甲泼尼龙+抗ITP治疗后，血小板上升，查骨髓象示“巨核系成熟障碍”。后转至100医院口服环孢素250mgd,后因肝功能损伤严重而停用。此次系血小板下降严重而收入我科治疗。,既往史：有糖尿病病史，口服降糖药物治疗；否认手术、外伤、输血、药物过敏史。体格检查：神志清楚，面部浮肿，全身未见瘀点瘀斑。心肺听诊（），腹平软，肋下未及肝脏脾脏，肾脏叩击痛（）。,治疗：经全院会诊于术前一天即8月18日下午输注血小板1个单位治疗量，8月19日上午在全麻下行脾切除+腹腔引流术。术后予以抗感染、抑酸、补充电解质等治疗。病情逐渐好转，8月20日拔除胃管，进流食；8月28日拔除腹腔引流管；切口愈合良好；血小板恢复至正常范围。于9月2日出院。,提问,张春霞（护士长）：那么，什么是ITP（特发性血小板减少性紫癜）？,定义,王晶（护师）：特发性血小板减少性紫癜（ITP）是一种原因不明的获得性出血性疾病，以血小板减少、骨髓巨核细胞正常或增多，以及缺乏任何原因为特征。ITP在育龄期女性发病率高于男性，其他年龄阶段男女比例无差别。,提问,张春霞（护士长）：ITP根据病程长短可分为哪3种类型？,张虹（主管护师）：ITP根据持续时间可分为新诊断、持续性（持续时间在312个月）及慢性（持续时间大于或等于12个月）。成人典型病例一般隐匿起病，病前无明显的病毒感染或其他疾病史，病程多为慢性过程。儿童ITP一般为自限性，约80%的患儿在6个月内自发缓解。,病因及发病机制,目前认为ITP是一种器官特异性自身免疫性出血性疾病，是由于人体产生抗血小板自身抗体导致单核巨噬系统破坏血小板过多造成血小板减少，其发病原因尚不完全清楚，可能与感染、免疫因素、肝、脾与骨髓的因素及其它因素有关，发病机制也未完全阐明。,临床表现,一般起病隐袭，表现为散在的皮肤出血点及其他较轻的出血症状，如鼻衄、牙龈出血等。紫癜及淤斑可出现在任何部位的皮肤或黏膜，但常见于下肢及上肢远端。ITP患者的出血表现在一定程度上与血小板计数有关。,临床表现,血小板数在2050109/L之间轻度外伤即可引起出血，少数为自发性出血，如淤斑、淤点等，血小板数小于20109/L，有严重出血的危险，血小板数小于10109/L，可能出现颅内出血。查体通常无脾大，少数患者可有轻度脾大，可能由于病毒感染所致。,实验室检查,1.血象检查：急性型血小板常低于20109L，慢性型在(3080)109L之间。血小板平均容积(MPV)增大。血小板功能正常。放射性核素测定血小板寿命，较正常明显缩短。2.骨髓检查：急性型幼稚巨核细胞明显增多，且伴有成熟障碍；慢性型颗粒型巨核细胞增多。血小板生成减少。,骨髓象：颗粒巨核细胞,骨髓象：幼稚巨核细胞,3.出凝血机制检查：出血时间延长、血块回缩不良、束臂试验阳性。束臂试验（毛细血管脆性实验）：在手臂局部加压，使静脉回流受阻，给毛细血管以负荷，检查一定范围内新出现的出血点的数目来估计血管壁的完整性和脆性。正常值：男性小于5个，女性及儿童小于10个。,4.血小板抗体检查：血小板相关抗体（PAIg）增高和血小板相关补体（PAC3）增高。,诊断要点,目前ITP的诊断仍是临床排除性诊断。其诊断要点如下：至少2次检查血小板计数减少，血细胞形态无异常；脾一般不大；骨髓中巨核细胞数正常或增多，伴有成熟障碍；需排除其他继发性血小板减少症。,治疗,张虹（主管护师）：本病治疗的目的是控制出血症状，减少血小板的破坏，但不强调将血小板计数提高至正常，以确保患者不因出血发生危险，又不因过度治疗而引起严重不良反应。,包括,一般治疗糖皮质激素脾切除免疫抑制剂,输血及血小板悬液急重症处理其它治疗,一般治疗,血小板明显减少时卧床休息防止创伤避免使用可引起血小板 减少的药物,糖皮质激素,首选，近期有效率是80%。其作用：1.降低毛细血管通透性；2.减少PAIgG生成及减轻抗原抗体反应；3.阻止血小板破坏；4.刺激骨髓造血及血小板向外周血释放；,脾切除,适应证：1.糖皮质激素治疗36个月无效者；2.出血明显，危及生命者；3.激素治疗有效但维持量大 30mg/d者；4.51Cr（铬）扫描脾区放射指数增高者；禁忌证：妊娠期或不能耐受手术者。,提问,张春霞（护士长）：51Cr扫描是什么？张虹（主管护师）：51Cr（铬）用于标记红细胞，进行红细胞寿命、血小板寿命、血容量测定，也可用于脾扫描，测定脾功能。,免疫抑制剂,不做首选适应证：用于以上疗法无效或疗效差常用药物：长春新碱、环磷酰胺、硫唑嘌呤、环孢素,输血及血小板悬液,1.危重出血2.脾切除术,张春霞（护士长）：患者术前一天输完1个单位治疗量血小板1小时后，出现了寒颤，数分钟后自行缓解，未用药，患者的体温是正常的，并未发热。在我们急诊科，需要输血小板治疗的病人很少。那么，在输注血小板时应注意那些？,输注血小板注意事项,1、使用前充分混匀：血小板患者在输注前血小板前应轻摇血袋，使血小板和血浆充分混匀，输注时应使用Y形标准输血器。2、尽快输注：如用全血制备的浓缩血小板，多个单位合并后应在4小时内尽快输注，以免发生细菌污染，如果未及时,输注应放在室温下暂时保存，4储血冰箱保存可降低血小板的功能。3、严密监测病情：血小板一般应在30分钟内输完，在输注过程中应该严密监测病情变化，婴幼儿、老年及心功能不全等患者，应酌情减慢输注速度。,4、输注ABO同型血小板：因血小板表面有ABO血型抗原，而受血者体内的抗-A/抗-B与输入血小板表面的红细胞A/B抗原相互作用，可导致血小板破坏，引起受血者红细胞溶血。Rh（D）阳性献血者的血小板不能输给可能怀孕的Rh（D）阴性妇女。,急重症处理,治疗方法：血小板悬液输注 根据病情可重复使用 大剂量甲泼尼龙 静脉注射丙种球蛋白 血浆置换,静脉输注丙球,剂量：0.4g/kg/日，连用5天，有效率6080%，一般用药后第2天即可见血小板数量上升。治疗机制：1、封闭单核-巨噬细胞FC受体2、抑制抗体产生3、中和抗血小板抗体产生4、调节机体免疫反应,提问,张春霞（护士长）：ITP最严重的并发症是什么？伍向阳（护士）：是颅内出血。张春霞（护士长）：回答正确。,张春霞（护士长）：ITP常见的护理诊断、措施有哪些？请张虹一一阐述。,护理诊断,张虹（主管护师）：P1：组织完整性受损：出血 与血小板减少、血小板生存时间缩短及血小板抗体有关。预期目标：患者住院期间出血减少。I：1、病情监测：观察病人生命体征及神志 变化，注意出血部位和出血量。观察 尿、便的颜色，注意观察皮肤出血点 情况，是否有新增出血点。,2、饮食以半流、软食为主。避免进食粗硬食 物及油炸或有刺激的食物，以免诱发消化 道出血。多吃蔬菜、水果，防止便秘。3、预防或避免加重出血：避免一切可能造成 身体受伤害的因素，如剪短指甲，预防抓 伤皮肤；避免扑打、拳击；禁止牙签剔牙 或用硬牙刷刷牙等。保持皮肤清洁，穿棉,质宽松衣物，避免皮肤受刺激引起出血；注意保暖，避免受凉、咳嗽；避免使用引 起血小板减少的药物如：阿司匹林、磺胺 等；应使用生理盐水封管，不要使用稀释 肝素液。4、提高静脉穿刺的准确性，穿刺针头宜选用 小号，穿刺结束应注意按压穿刺点。,5、用药护理：长期服用激素者应向病人解释该药物可引起库欣综合征，易诱发或加重感染，应注意预防；长春新碱可引起骨髓造血功能抑制、末梢神经炎；环磷酰胺可致出血性膀胱炎等。用药期间定期检查血压、血糖、尿糖、白细胞分类计数，并观,察药物的疗效。发现可疑药物不良反应，应及时配合医生处理。6、成分输血的护理O:患者术后血小板逐渐恢复正常，出血减少。,P2：体温升高：与抵抗力下降、手术有关。预期目标：体温恢复正常。I：1、Q4H监测体温变化；2、遵医嘱合理使用抗生素；3、物理降温；4、遵医嘱使用退热剂。O：患者体温恢复正常。,P3：焦虑、恐惧：与血小板过低、担心预后有关。预期目标：病人情绪稳定，积极配合治疗。I：1、对病人的不良情绪表示理解，安慰病 人，鼓励病人表达自己的感受，耐心 解答病人提出的各种问题；,2、进行护理操作要沉着冷静、敏捷准确，增 加病人的安全感和信任感;3、取得家属的紧密配合，满足病人情感上的 需要；4、告知病人术后血小板在逐渐上升，树立战 胜疾病的信心；O:患者情绪稳定，睡眠良好。,P4：潜在并发症:颅内出血。预期目标：患者住院期间未发生颅内出血。I：1、当血小板计数在20X109/L以下时应警惕脑出血，应嘱病人卧床休息；2、便秘、剧烈咳嗽会诱发脑出血，故便秘时要用泻药或开塞露，剧咳者可用镇咳药；3、严密观察病人生命体征和神志的变化，若,有烦躁不安、嗜睡、头痛、呕吐，甚至惊 厥、颈项抵抗，提示颅内出血。应及时处 理。4、颅内出血时，出现呼吸变慢不规则、双侧 瞳孔大不等，提示合并脑疝。按相应护理 常规护理。O:患者住院期间未发生颅内出血。,总结,张春霞（护士长）：儿童ITP属良性疾病，少数重度血小板减少患者可并发颅内出血而死亡，死亡率不到1%。成人ITP自发缓解者很少，约1/3的患者对激素及脾切除无效，这些患者常常迁延不愈，约5%的患者可死于颅内出血。做好出院指导是十分重要的。,保健指导,1、给病人讲述本病有关的知识，使其能正确认识疾病，避免情绪紧张及波动，保持乐观的生活态度，积极配合治疗。2、注意休息和营养，增强机体抵抗力。慢性病人适当活动，血小板在50X109/L以下时，避免强体力活动，可适当散步、打 太极拳、下象棋等，预防各种外伤。,3、用药指导，不滥用药物，特别是对血小板有损伤作用的药物。长期服用糖皮质激素者应该告知按医嘱服药，不可自行减量或突然停药，否则易出现反跳现象。服药期间注意个人卫生，防止感染；低盐饮食，每周测体重，防止水钠潴留，加重肾脏负担；注意观察其不良反应。4、定期门诊复查血小板，出现出血征象应及时就医。,练 习 题,1、一女性青年经常月经量过多，四肢皮肤散在瘀点、瘀斑，确诊为慢性ITP.该患者首选的治疗是:答案(E）A.应用免疫抑制剂 B脾切除C.血浆置换术 D.输注血小板悬液E.糖皮质激素,2、患者女性，30岁，四肢皮肤反复出现 1年余，血小板明显减少，红、白细胞基本正常。应考虑：答案（D)A.白血病 BDICC.贫血 D.特发性血小板减少性紫癜E.再生障碍性贫血,谢谢！,