胃癌护理查房22.ppt

胃癌的护理查房,肿瘤外科,胃癌相关知识,概述：全球每年新发胃癌100余万，中国占42%，死亡约80万，是胃癌发病率和死亡率最高的国家之一。据相关资料显示:我国胃癌发病率和死亡率的男女之比均为2比1；农村的发病率是城市的1.6倍、农村的死亡率是城市的1.9倍。胃癌的发病率随着年龄的增加而显著升高，发病的高峰年龄在50岁80岁，但已逐年呈现年轻化趋势，胃癌中1935岁患者的比例40年来已从1.7%升至当前的3.3%。,胃癌相关知识,胃的形态及分部：,胃癌相关知识,病因：1、饮食因素:熏烤、腌制、含亚硝酸盐、防腐添加剂、真菌污染的食物。2、环境因素：职业、生活习惯（如抽烟）、生活环境。3、遗传因素：近亲、血型、种族、体质。4、疾病因素：胃溃疡、萎缩性胃炎、肠上皮化生、胃息肉症。5、胃酸缺乏或无胃酸：幽门螺旋杆菌感染的人群。,胃癌相关知识,病理分型：1、早期胃癌；病变仅局限于黏膜或黏膜下层。2、进展期胃癌：（1）.结节型（2）.溃疡局限型（3）.浸润溃疡型（4）.弥散侵润型3、转移途径：直接蔓延，淋巴转移（最常见），血行转移，腹腔种植转移。,胃癌相关知识,临床表现：早期多无明显症状，部分可有上腹部不适、嗳气、食欲减退等类似于溃疡病上消化道症状，无特异性。随病情进展，常有上腹疼痛、饱胀、乏力、消瘦等，部分出现恶心、呕吐。不同部位的胃癌有其特殊表现。贲门癌可有胸骨后疼痛和进行性吞咽困难；幽门附近的胃癌可有幽门梗阻表现；肿瘤侵犯血管可以出现粪便隐血试验阳性，甚至呕血或排黑便。晚期出现贫血、消瘦、营养不良甚至恶病质等表现，锁骨上可触及质硬的大淋巴结，腹部触及固定的肿块，可伴有腹水、黄疸等.,胃癌相关知识,诊断要点：1、X线钡餐检查 2、B超和CT 3、胃镜检查 4、大便隐血试验治疗方案1.手术治疗外科手术切除加区域淋巴结清扫是目前唯一有可能根治胃癌的方法。2.化学治疗有结转移淋巴癌灶的早期胃癌及全部进展期胃癌均需辅以化疗，在术前、术中及术后使用，以使癌灶局限、消灭残存癌灶以防止复发和转移。常用化疗药有5-FU、艾恒、卡铂等。3.放疗对早期胃癌可在胃镜下行高频电凝切除术、激光或微波凝固及光动力治疗等。,病情介绍,患者，洪mou某某，男性，69岁，已婚，务农，初中文化，因反复上腹部胀痛2月余、可忍受，与进食无明显关系，无恶心呕吐，无反酸，头痛头晕乏力，无呕血、无腹泻等不适。2014-7-11患者于衡阳县人民医院行胃镜示：胃底内容物混浊，有胆汁咖啡样胃内容物，胃体粘膜光滑，充血水肿，胃窦小弯可见一处凹陷，大小约1.5*1.8cm 有伪足，溃疡面覆白苔，溃疡周边粘膜充血水肿，活检五块，质硬。活检病理：胃窦腺癌 门诊拟胃窦癌收入我科，入院来，精神可，体重无明显减轻。,病情介绍,体格检查：入院体查：T 36.1，P89次/分，R20次/分，Bp100/60mmHg神志清楚，腹平，未见胃肠型及蠕动波，未见局部隆起，无腹部静脉曲张，腹肌软，剑突下压痛（），无压痛及反跳痛，未扪及腹腔明显包块，肝肾叩击痛（）,移动性浊音（），肠鸣音4-5次。,病情介绍,既往史：有高血压史，服药至今控制尚可，有缺铁性贫血，否认“肝炎”、“结核”等传染病史，否认“冠心病”、“糖尿病”病史，否认手术史、外伤史。过敏史：否认药物、食物过敏史婚育史：育有2子1女，爱人及子女均体健。家族史：家族中未见与本病相关疾病史可询。个人史：出生在衡阳，无异地居住史，生活规律。其他：家庭经济状况一般，患者已知道自己的病情，患者及家属十分但心预后，家属十分关心患者。,病情介绍,7月14日予完善肝肾功能、电解质、三大常规、心电图、腹部CT、胸片等评估术前情况，定血型，排除手术禁忌，限期手术。7月15日 患者一般情况可，血常规示：红细胞2.43*10二次方/L、血红蛋白77g/L，粪常规+粪便：隐血4+，凝血功能无异常，肿瘤标志物基本正常，目前基本考虑病情伴消化道出血，继续完善相关术前检查，限期手术。入院来告知流质饮食，行饮食宣教，给予昂丹司琼、冸托、钠钾镁钙、維生素等护胃，营养药物支持。7月17日拟于明日在全麻下行胃癌根治术，完善相关术前准备。,病情介绍,7月18日14:20入手术室手术，于全麻下行胃癌根治术毕2式术，手术顺利，术中渗血约400ml，术中输血少白细胞红细胞B型血200ml，入麻醉复苏室复苏后于22:35返回监护室病房，麻醉清醒，伤口敷料干净，接尿管、中心静脉置管、留置胃管及右侧腹腔引流管一根，镇痛泵一个连接中心静脉置管，R：21次/min，HR：90次/min，BP：125/85mmhg，CVP：6.5cmh2o，予以禁食，监测生命体征，吸氧2L/min,补液等处理，急查血常规，电解质，给予抗感染（头孢米诺纳2.0 bid）、止血（尖吻血凝酶）、化痰（静滴溴己新，雾化吸入）等治疗。,病情介绍,7月19日（术后第一天）患者生命体征平稳，伤口敷料干燥，右腹腔引流管共引流出100ml暗红色血性引流液，持续维持胃肠减压，胃管引流出棕色的液体150ml,患者诉伤口疼痛，持续镇痛泵泵入。术后查，血常规，红细胞3.54*1012/L,血红蛋白110.00g/L,白细胞10.13*109/L，今晨复查血常规：红细胞2.56*1012/L,血红蛋白78.00g/L,白细胞5.3*109/L总白蛋白：33.2g/L，再次复查白细胞正常，考虑一过性的白细胞升高，患者白蛋白值低，予以输注人血白蛋白10g BID，予以升蛋白治疗，继续予以止血营养支持等对症处理，协助患者翻身咳嗽，预防肺部感染。,病情介绍,7月20日（术后第二天），生命体征平稳，伤口敷料干净，无渗湿，右腹腔引流管共引流出暗红色液体约300ml，胃管引流出棕色液体50ml,诉腹部胀痛，肛门未排气，叩诊腹部鼓音。患者蛋白降低，予以输注人血白蛋白10g BID，予以升蛋白治疗诉喉咙有痰，指导有效咳嗽及预防伤口裂开、行雾化吸入等。7月21日（术后第三天），协助患者下床活动，仍腹胀，遵医嘱拔除尿管，患者自行解淡黄清亮小便，咳嗽能力加强，但仍诉喉咙有少许痰，换药见伤口无红肿渗液，镇痛泵由麻醉师拔出，右腹腔引流管引流出淡红色液体250ml,胃管见少许棕色液体流出，抽血查血常规结果示：白蛋白值：24g/L,患者蛋白降低，予以输注人血白蛋白10g BID，予以升蛋白治疗。,病情介绍,7月22日（术后第四天），患者腹胀明显减轻，咳嗽能力强，无痰液咳出，伤口敷料干燥，无渗液,腹腔引流管引流出少许红色血性液体，胃管引流出少许棕色液体，患者蛋白降低，予以输注人血白蛋白10g BID，予以升蛋白治疗。7月23日（术后第五天），患者白蛋白值：25.9g/L,予以白蛋白 10g 静脉滴入，能自行下床活动，伤口敷料干净，肛门排气，腹腔引流管通畅，生命体征平稳。7月24日（术后第六天），生命体征平稳，遵医嘱拔出胃管。7月25日（术后第七天），遵医嘱予以流质饮食，向其行相关饮食知识指导。7月28日(术后第十一天)生命体征平稳，伤口敷料干净，右侧腹腔引流管未见明显液体流出，遵医嘱拔出右侧腹腔引流管。7月29号至今：生命体征平稳，伤口敷料干净，能自主活动。,术前护理诊断及相应护理措施,1营养失调：低于机体的需要量，与胃癌进食后不适有关2知识缺乏：缺乏胃癌及手术的知识3恐惧：与患胃癌及但心手术有关,1营养失调：低于机体的需要量，与胃癌进食后不适有关,护理措施：1、给予高蛋白、高热量、高高维生素易消化的流质饮食，注意少量多餐。2、遵医嘱输液提供静脉营养支持，予以昂丹、泮托拉唑护胃药物，尔棋护肝药物，钠钾镁钙，水溶维生素营养药物支持。评价：患者体重无减轻。,2知识缺乏：缺乏疾病及手术的知识,护理措施：1、向病人和家属讲解疾病和治疗的知识，手术治疗的必要性，放置各种引流管的目的、注意事项，以及术后可能出现的不适和并发症。2、发放胃癌的知识宣教卡。3、让患者及家属听“围手术期病人的健康教育”讲座。评价：病人及家属能掌握宣教内容。,3恐惧：与患胃癌及担心手术有关,护理措施：1、鼓励患者说出自己的感受。2、给于患者更多的帮助、关心和支持。3、介绍成功做过手术的病人与之交谈，以树立患者的信心。评价：患者恐惧感减轻。,术后护理诊断及相关护理措施,1：组织灌注量改变：与手术大量失血有关2：疼痛：与手术切口有关3：有体液不足的危险：与手术导致水电解质有关4：营养失调：低于机体需要量 5：清理呼吸道低效：与术后患者体质下降、咳痰无力及切口疼痛影响排痰有关6：有感染的危险：与手术、切口愈合有关,术后护理诊断及相关护理措施,7：潜在并发症：胃出血、吻合口瘘、肠梗阻、倾倒综合症8：活动无耐力：与营养缺乏有关9：睡眠型态紊乱：与术后不适和翻身时疼痛有关10：恐惧、焦虑：与知识缺乏有关11：有皮肤完整性受损的危险：与术后躯体活动受限有关：12：舒适的改变：与手术、引流管、体位有关：,1：组织灌注量改变：与手术大量失血有关,护理措施：（1）密切观察神志、四肢温度、皮肤黏膜、血压、脉搏、呼吸等，并做好记录；（2）做好各种监测：配合医生进行中心静脉压的监测，留置导尿监测尿量；（3）协助患者翻身、排痰、口腔护理等；（4）密切注意观察用药反应，严格掌握补液速，并观察尿量变化，防止药液外渗，造成皮肤黏膜的坏死；(5)根据患者情况，有必要的及时输血。评价：患者术中有出血，术后体液流失，术后血结果示血红蛋白值低，予以积极升白蛋白治疗。,2、疼痛 与手术切口有关,护理措施：1、心理安慰；2、提供安静的环境，舒适的体位；3、观察疼痛的部位、性质及持续时间；4、分散注意力；5、观察镇痛泵的效果，如果病人疼痛厉害可以遵医嘱予以强痛定等止痛药物。评价：患者疼痛减轻。,3：有体液不足的危险 与手术导致水电解质失衡有关,护理措施：观察和记录出入量。生命体征，包括体温、脉搏、呼吸、血压及中心静脉压等。皮肤弹性、干湿度和温度；口唇颜色和干燥程度。尿量、尿比重、尿氯化物、尿pH值等。神经肌肉的应激性改变及有无感觉、运动障碍。有无意识障碍及意识障碍的程度。实验室监测，包括红细胞比容、血清电解质、血pH值等。注：体液不足：迅速补充血容量，维持体液平衡，建立静脉通路，大量快速补液。严密观察患者病情变化，准确记录患者出入量。评价：患者CVP值波动在6.5-9cmh2o之间，每日尿量大于1500ml,出入水量平衡。,4：营养失调：低于机体需要量,护理措施：术后禁食禁饮，待肛门排气后胃肠蠕动后，给予少量温开水，逐步过渡到流食到普食1、提供良好的进食氛围；2、饮食适合患者口味，注意食物温度适宜、高热量高蛋白高维生素易消化饮食，禁食霉变、腌制食品；3、少择合适时间进餐；4、少量多餐，鼓励进食；可以经口进食时要循序渐进，拔出胃管当日给少量饮水，每次4-5汤匙，1-2小时1次，第2天进半量流质，每次50-80ml，第3日全量流质，每次100-150ml，无不适，第4日进半流质，以稀饭为宜，第10-14日可进软食逐步过渡到普食。5、选患者讲解饮食对疾病恢复的重要作用；6、定期监测体重变化；7、静脉营养支持，给予促消化药物；评价：患者体重无明显减轻，皮肤及粘膜正常。,5：清理呼吸道低效 与术后患者体质下降、咳痰无力及切口疼痛影响排痰有关,护理措施：1、术后注意观察病人咳嗽情况及痰液性质，量，是否易咳出。2、听诊病人两肺的呼吸音，了解肺部痰液淤积情况。3、嘱病人每2-4小时，做几次深呼吸，同时协助翻身拍背，排痰。4、指导病人有效咳嗽的方法，病人半卧位，先进行几次深呼吸，然后再深吸气后 保持张口，用力进行2次短促的咳嗽，将痰咳出。5、对于咳嗽时疼痛的病人，嘱病人用手捂住疼痛部位。6、遵医嘱每天2次超声雾化吸入。7、保持病房清洁，维持室温在1822，湿度在50%-60%。8、必要时用负压吸痰法将痰液吸出 评价：病人能够掌握有效咳嗽的方法，呼吸道痰液顺利排出,6：有感染的危险 与手术、切口愈合有关,护理措施：1、加强营养，以增加机体抵抗力；2、嘱病人注意休息，避免劳累，尽量减少外出和探视，防止感染；3、保持良好的个人卫生习惯；协助病人于晨起、睡前漱口，禁食期间做好口腔护理；应注意尿道口的护理，避免尿路感染；4、检查和护理病人前应洗手，谨防医源性感染；5、定期监测体温、血常规中白细胞及中性粒细胞等指标。评价：病人感染的危险因素降低，切口愈合无异常变化。,7：潜在并发症：胃出血、吻合口瘘、肠梗阻、倾倒综合症,护理措施：胃出血：1、观察呕吐物及排泄物颜色性质；2、监测血压；3、若渗血较少可应用局部止血药，如出血量超过100mI/h，则考虑出血量较大，需急诊手术。吻合口瘘：1、严密观察引流管的性质、量及颜色；若发生吻合口瘘可以通过冲洗及低负压吸引保持局部清洁，促使漏口愈合。2、手术治疗：吻合口瘘发生后是否行手术治疗应根据漏口大小、引流量多少及全身与局部情况而定，其中体温、脉搏、有无腹痛、白细胞计数常为重要的观察指标。若上述各项均正常，则可行保守治疗；若瘘口大、发生早、引流量多、有腹痛等征象，则应以手术引流为主。评价：患者未发生胃出血、吻合口瘘。,7：潜在并发症：胃出血、吻合口瘘、肠梗阻、倾倒综合症,肠梗阻：1、功能性肠梗阻：经补液及保守治疗后可缓解，近来常用泛影葡胶80ml口服，观察了解排出情况，由于重力的关系，12 小时内则可通气、通便，可见有药物排出，如不排出则需手术治疗。2、机械性肠梗阻：机械性肠梗阻的治疗需视患者具体情况而定。如患者仅表现为腹胀、暧气、呃逆、呕吐等，给予保守治疗3-4周常可缓解。若患者表现为突发腹痛、呕吐，腹部出现肌痉挛、压痛、反跳痛，甚至出现肠管坏死、休克等时，应行急诊手术解除梗阻。此外，如为完全性肠梗阻则需手术治疗。3、经常按摩腹部，防止肠黏连引起肠梗阻评价：患者未发生肠梗阻。,7：潜在并发症：胃出血、吻合口瘘、肠梗阻、倾倒综合症,倾倒综合征：（发生于任何类型的胃部手术之后，以Billroth 式胃大部切除术后更为多见，食管手术引起迷走神经损伤也可产生倾倒症状。临床表现可分为腹部症状和全身性症状。腹部症状有腹胀、沉重感、不适感、腹痛及腹泻;全身性症状有乏力、恶心、晕厥、眩晕、头痛、心悸、烦热、呼吸困难及出汗等）。早期倾倒综合征早期倾倒综合征多发生在进食后半小时内，患者以循环系统和胃肠道症状为主要表现。这时应该指导患者通过饮食调整来缓解症状，避免过浓、过甜、过咸的流质食物，宜进低碳水化合物、高蛋白食物，餐食限制饮水喝汤，进餐后平卧10-20分钟，术后半年到1年内逐渐自愈，极少数症状严重而持久的患者需手术治疗。晚期倾倒综合征（低血糖综合症）患者餐后2-4小时出现头晕、心慌、出冷汗、脉搏细弱甚至虚脱等表现。主要是因为进食后，胃排空过快，含糖食物迅速进入小肠而刺激胰岛素大量释放，继之发生反应性低血糖，所以晚期倾倒综合征又称为低血糖综合征。医护人员应指导患者在出现症状时控制食物的摄入量。评价：患者未发生倾倒综合症。,8：活动无耐力 与营养缺乏有关；,护理措施：1、适当床边活动；2、经常肢按摩体，保持正常功能；3、给予营养支持：提供高热量、高蛋白、丰富维生素易消化食物，少食多餐，避免辛辣刺激。评价：病人活动耐力提高，病人能逐渐完成日常生活料理，如洗漱、排便、饮食等。,9：睡眠型态紊乱 与术后不适和翻身时疼痛有关,护理措施：1、做好晚间护理，睡前泡脚；2、保持病室空气的清新；3、减少陪人，按时关灯，避免情绪激动，可听轻音乐放松心情；4、睡前不饮可乐、浓茶、咖啡，避免神经过度兴奋；5、晚间进食量不宜过多，减少饮水，避免频繁排尿；6、睡眠时取舒适卧位，病室温度及盖被厚薄适宜；7、夜间加强巡视，及时发现并解决影响睡眠的因素。评价：患者每日睡眠约6-8小时。,10：恐惧、焦虑：与知识缺乏有关,护理措施：1、多于患者沟通，鼓励同病室的患者之间的交流；2、耐心倾听患者心声，帮助解决生活上的需要；3、向患者讲解疾病的有关知识，举一些治疗效果明显患者的例子，帮助树信心；4、谈论一些患者的爱好或建立感兴趣的事情评价：患者焦虑、恐惧明显减轻。,11：有皮肤完整性受损的危险 与术后躯体活动受限有关,护理措施：1、患者回监护室后，评估全身的皮肤情况，根据术中麻醉方式安置体位，去枕平卧，头偏向一侧。2、麻醉反应过后，血压平稳，给予取低半坡卧位。定时变换体位，防止局部受压过久。3、保持衣裤、褥垫柔软、清洁、干燥、平整。4、定时翻身按摩，避免拖拉病人，鼓励病人早期下床活动 5、指导病人及家属正确使用便器，气垫，气圈等用具 评价：病人能掌握皮肤护理的方法，能避开皮肤受损的危险因素，全身皮肤无异常,12：舒适的改变 与手术、引流管、体位有关,护理措施：1、注意观察患者不舒适的症状和原因，采取各种方法增进病人的舒适度。2、由切口疼痛引起，检查镇痛泵是否脱落、关闭，遵医嘱使用镇痛药物。3、呕吐时头偏向一侧，防止误吸，及时清除呕吐物，保持床单位整洁，遵医嘱使用止吐药。4、妥善固定各引流管及各部位的衔接，防止脱出对周围皮肤进行适当的保护。5、观察切口敷料是否脱落、有无被渗血、渗液湿透，有渗湿及时通知医师更换。6、经常调节体位，以自觉舒适为宜。评价：患者舒适度有改善。,健康教育,1.指导病人正确饮食，多食高蛋白、高维生素、高热量、易消化的食物，如富含维生素C的水果、蔬菜，鱼类，豆制品，乳制品；避免高盐饮食，少食咸菜、烟熏和腌制食品。2.指导病人规律生活，保证充足的睡眠，适量活动，增强机体免疫力。3.保持心情愉快。4.指导病人合理用药，遵医嘱按时按量服药。5.定期来医院复查，不适随诊。,讨论：,1、需要补充的护理诊断和措施？2、胃癌术后主要的并发症有哪些及相关护理措施？,