教学查房狼疮性肾炎.ppt

教学查房,病史,患者，朱xx，女性，22岁主诉:颜面部及双下肢浮肿1月,现病史,患者于1月前无明显诱因下出现颜面部及双下肢浮肿，非凹陷性，眼睑水肿伴有面部少许对称性红斑，否认长时间日光暴露，无口腔溃疡，无明显脱发，解泡沫尿，量可，无肉眼血尿，无尿频尿急尿痛感，无腰酸腰痛，无畏寒发热，无头晕头痛，无胸闷气促，休息后症状未见好转，逐渐加重，遂来我院就诊，门诊查尿常规：尿蛋白+3，尿红细胞24/ul，尿白细胞105/ul；24小时尿蛋白定量 3138.17mg/24h；尿特定蛋白：尿免疫球蛋白G 1270mg/L，尿转铁蛋白 753mg/L，尿微量白蛋白 9660mg/L，K-链414mg/L，L-链314mg/L；生化：肌酐57.1umol/L，白蛋白20.3g/l，钙1.86mmol/L，总胆固醇8.72mmol/L；抗核抗体测定：SM抗体 阳性，Ul-nRNP抗体阳性；免疫功能+抗O全套：补体C3 0.49g/l，补体C4 0.11g/l；血常规无殊。为求进一步诊治，门诊拟“肾病综合征、狼疮性肾炎？”收住入院。患者病来，神志清，精神可，胃纳夜眠可，大便无殊，小便如上述，近来体重无明显增减。,既往史,平素健康状况一般，否认高血压病史，否认糖尿病病史，否认结核病史，否认肝炎病史，否认其他传染病史，否认输血史，否认药物过敏史，否认药源性疾病，否认食物过敏史，否认食物中毒史，否认手术史，否认外伤史，否认其他重大疾病史，有预防接种史，具体不详。,个人史婚育史家族史,体 检,T 37.4，P99 次/分，R 20次/分，BP 153/115mmHg，神志清，咽无充血，甲状腺无肿大，浅表淋巴结未触及肿大，两肺呼吸音清，未及干湿罗音，心率99次/分，律齐，未闻及杂音，腹软，无压痛，反跳痛，肝脾肋下未触及，双肾无叩痛，双下肢浮肿。面部皮疹，压之不褪色。,辅助检查,2015-12-12生化：肌酐57.1umol/L，白蛋白20.3g/l，钙1.86mmol/L，总胆固醇8.72mmol/L；尿常规：尿蛋白+3，尿红细胞24/ul，尿白细胞105/ul；24小时尿蛋白定量 3138.17mg/24h；尿特定蛋白：尿免疫球蛋白 1270mg/L，尿转铁蛋白 753mg/L，尿微量白蛋白 9660mg/L，K-链414mg/L，L-链314mg/L；免疫功能+抗O全套：补体C3 0.49g/l，补体C4 0.11g/l抗核抗体测定：SM抗体 阳性，Ul-nRNP抗体阳性；血常规无殊。肝胆胰脾肾B超：肝胆胰脾肾未见明显异常。附见：少量腹腔积液。,初步诊断,入院后辅检,大便常规、2-微球蛋白（血）、术前传染病检查、补体c1q测定、甲状腺功能：无殊。2-微球蛋白（尿）0.33 mg/l。双链DNA抗体定量测定 128.6，ANA 1:80 陽性 核颗粒型，ANA 1:160 陽性 核颗粒型，ANA 1:320 陽性 核颗粒型 动态血沉分析 37 mm/hr，尿常规：流式红细胞计数 96.7/l，隐血+-，尿蛋白质+1，显微镜检查上皮细胞+/HP，纤维蛋白原(仪器)4.42 g/L，乙肝三系：乙肝病毒表面抗体 109.4 mIU/mL，,入院后辅检,尿蛋白测定：尿免疫球蛋白G 91.7 mg/L，尿转铁蛋白 59.5 mg/L，尿微量白蛋白 633 mg/L，轻链L链（尿）24.9 mg/L，轻链K链（尿）36.4 mg/L 血常规：白细胞计数 3.82 109/L，*血红蛋白 109 g/l，红细胞计数 3.93 1012/L，*血小板计数 184 109/L 生化：补体C3 0.46 g/L，补体C4 0.04 g/L，总胆红素 3.2 mol/L，总蛋白 45.2 g/L，白蛋白 21.8 g/L，钾 3.4 mmol/L，钙 1.95 mmol/L，磷 1.94 mmol/L，总胆固醇 7.07 mmol/L。心电图：窦性心律。,24H尿蛋白定量 488.65 mg/24h，24h尿酸 1076.71 umol/24h。夜间尿常规示尿蛋白+1，尿红细胞+/HP，尿白细胞+/HP，显微镜检查上皮细胞+/HP。粪常规阴性尿AlbU 197 mg/L,HE见肾小球内细胞数目增多,PAS见系膜细胞和基质轻度增生,PASM见基底膜增厚，可见较多钉突样结构,免疫荧光见IgG沉积,诊断,狼疮性肾炎系统性红斑狼疮膜性狼疮性肾炎V型,系统性红斑狼疮 定义,系统性红斑狼疮（Systemic lupus erythematosus,SLE）是一种病因未明的自身免疫性结缔组织病，临床主要特点为患者体内产生多种致病性自身抗体和免疫复合物，造成多系统、多脏器的损伤。SLE常被称为自身免疫性疾病的原型。,系统性红斑狼疮,自身免疫病血液中可检出多种自身抗体，尤其是抗核抗体可同时累及全身多个系统/脏器，也可以仅有单一系统受累重要脏器的受累，特别是肾脏和中枢神经系统的受累，是重要的死亡原因与治疗相关的并发症也是导致死亡的原因之一,病因,遗传因素：同卵双生发病率25%性别：成年女/男：8-12/1感染：CMV环境：日光药物：肼苯哒嗪，普鲁卡因酰胺,发病机理,临床表现,非特异的全身症状：发热血液系统：贫血、血小板减少、白细胞减少皮肤：狼疮特异性皮损、非特异性皮损关节：肌肉：心、肺：瓣膜病变，心律失常，肺动脉高压浆膜炎消化系统：胃肠道、胰腺和肝脏神经精神系统：狼疮性头痛、癫痫、脑血管病颅神经病变、周围神经病变,狼疮性肾炎的临床表现,无症状性血尿或/和蛋白尿慢性肾炎综合征高血压肾病综合征急进性肾炎综合征晚期尿毒症，个别患者首诊即为慢性肾衰竭,自身抗体检查,抗核抗体（ANA）：敏感性高、特异性低,是SLE的主要筛选试验。抗双链DNA(ds-DNA)抗体：特异性高、敏感性稍低,对SLE的诊断及病情状态判定意义大。对肾损害确定有意义。抗Sm抗体：特异性高，敏感性差，与疾病活动无关，在回顾性诊断上意义较大。抗RNP抗体：对SLE特异性不高，可见于其它结缔组织病。,自身抗体检查,抗SSA（Ro）抗体：特异性低，在老年或新生儿狼疮，SLE伴干燥综合征，ANA阴性的SLE患者均可阳性。抗SSB（La）抗体：特异性低，多见于继发干燥综合征。抗Rib-P(rRNP)抗体:抗核糖体P蛋白抗体,特异性高,常与SLE伴神经系统损害相关。抗磷脂抗体：此抗体阳性、易发生动脉血栓、习惯性流产、血小板减少。,自身抗体检查,其它抗体：抗组蛋白、抗红细胞膜、抗血小板、抗淋巴细胞膜、抗神经元抗体等。补体：C3、C4下降，CH50（总补体）下降，特异性较高，对SLE诊断有帮助，并提示SLE活动。,诊 断1982年美国风湿病协会（ACR）标准,颧部蝶形红斑盘状红斑光过敏口腔溃疡关节炎浆膜炎肾脏病变：蛋白尿0.5g神经精神异常血液系统异常：溶血性贫血伴网织RBC增多免疫学异常：LE细胞阳性，或anti-dsDNA阳性，或anti-Sm抗体阳性，或梅毒血清学反应假阳性抗核抗体阳性,1.颧部红斑(Malar rash)2.盘状红斑(Discoid rash)3.光过敏(Photosensitivity)4.口腔溃疡(Oral ulcers)5.关节炎(Arthritis)6.浆膜炎(Serositis)7.肾病变(Renal disorder)8.神经系统病变(Neurologic disorder)9.血液系统异常(Hematologic disorder)10.免疫学异常(Immunologic disorder)抗dsDNA抗体阳性，或抗Sm抗体阳性，或抗磷脂抗体阳性11.抗核抗体阳性(Positive antinuclear antibodies),如果11项中有4项阳性者，在除外感染、肿瘤和其他结缔组织病后，可诊断为SLE。其特异性为85，敏感性为95%,SLE分类标准(美国风湿学会1997年修订）,诊 断,在确诊为SLE的基础上，如有持续性蛋白尿或管型，可诊断狼疮性肾炎,LN诊断,SLE疾病活动度的评价SLE disease activity index(SLEDAI),10天内是否出现上述症状，10考虑狼疮活动,肾活检的目的肾脏病理分型病理的活动性和慢性化积分狼疮肾炎肾脏病分型的历史 WHO分型：1974 1982和1995二次修订2003年ISN/RPS分型新分型的目的统一专业名词的标准化定义强调与临床相关的病变鼓励不同中心应用统一、可重复性的病理报告,狼疮肾炎的肾脏病理分型,指导治疗判断预后,进行性硬化型狼疮性肾炎，90肾小球呈球性硬化，非硬化肾小球不伴有活动性病变,型,膜型狼疮性肾炎，可以联合发生型或型，也可表现为进行性硬化,型,弥漫型（50%的小球受累，应列出纤维素样坏死、新月体及其程度）：节段增生性；球性增生性；节段增生硬化性；球性增生硬化性；节段硬化性；球性硬化性,型,局灶硬化性肾炎,（C）型,活动性伴慢性病变：局灶增生硬化性肾炎,（A/C）型,活动性病变：局灶增生型狼疮性肾炎,(A)型,局灶型（50%的小球受累）,型,系膜增生型，光镜下任一程度的单纯系膜增生或系膜基质增多，伴系膜区免疫复合物沉积，免疫荧光或电镜下可见少量孤立的上皮下或内皮下沉积物，但光镜下不能见到,型,系膜轻微病变型，光镜下基本正常，免疫荧光可见系膜区免疫复合物沉积,型,病理表现,病理分型,2003 ISN/RPS LN 分型新标准,新分型的主要改变,取消正常的类型取消V型的亚型各型之间划分更为精确明确定义活动性和慢性病变IV型增加亚型 节段性(IV-S)和全球性(IV-G)病变IV病例增加VI型:硬化肾小球 90%,CLASS I,CLASS II,CLASS III,CLASS I,CLASS I,CLASS IV,CLASS V,CLASS VI,LN 肾脏病理评分（肾小球病变）,LN 肾脏病理评分（肾小管间质病变）,每项评为0至3分纤维素样坏死和细胞性新月体乘以2个活动指数活动指数最高为24分，慢性指数最高为12分,狼疮肾炎的转型-重复肾活检？,各种肾脏病变中很独特的一种现象发生率约3050%系膜增生型（II）局灶节段增生型（III）弥漫增生型（IV）是病情加重或缓解的表现,膜型（V）,LN的治疗,1980年代引入了CTX冲击疗法，至今激素CTX仍是WHO IV型LN的标准治疗。形成共识：治疗慢性自身免疫性疾病，如系统性红斑狼疮和狼疮性肾炎，可以分为诱导（induction）阶段和维持（maintenance）阶段。2000年代以后在循证医学指导下的治疗规范化，和治疗方案的推陈出新，激素CTX诱导缓解后，不同维持治疗方案（CTX，MMF，硫唑嘌呤）的序贯治疗研究等生物制剂,狼疮肾炎的治疗,评价疾病活动情况诱导缓解治疗(induction therapy)强化治疗维持缓解治疗(maintenance therapy)及时发觉疾病的变化（复燃flare，复发relapse）并及时给予相应的处理,治疗手段,糖皮质激素细胞毒性药物（环磷酰胺）免疫抑制剂（MMF，LEF、AZA、CSA、FK506、羟氯喹、雷公藤）免疫球蛋白血浆置换其它（LJP394，抗淋巴细胞抗体）,何时需要强化治疗？,病理上“极”活动性病变肾小球毛细血管袢纤维素样坏死多数大新月体形成肾间质小动脉纤维素样坏死炎 临床“危象”中枢神经系统血液系统（严重溶血性贫血、粒细胞缺乏、血小板减少性紫癜）心脏严重狼疮性肺炎严重狼疮性肝炎严重的血管炎（HUS/TTP）,强化治疗,甲基强的松龙冲击疗法多数（一般不超过1g）x 3 血浆置换与免疫吸附与常规疗法相比无肯定的额外好处可用于HUS/TTP可用于控制肺毛细血管炎引起的大咯血,激素的应用,1mg/kg/d6-8wks,每1-2周减10%维持剂量10mg/d,细胞毒及免疫抑制剂作用机理,CTX静脉或口服?,国内常规用法CTX剂量812mg/kg/d2天,每月1次,总量至150mg/kg后改每3个月1次,2次后改半年一次，共2年，每月1次8次，改3月1次，至活动静止后1年,Balow JE et al.Lupus Nephritis,In Brady HR,Wilcox C(eds):Therapy in Nephrology and Hypertension.WB Saunders,Philadelphia,pp130-137,1999,环磷酰胺（CTX）,原理肾脏排泄（95%）,肝脏,羟化酶,CTX,丙烯醛,结合DNA,磷酸酰胺氮芥,膀胱毒性,转录和翻译,CTX临床应用的注意事项,胃肠道症状较常见性腺抑制与累积剂量和年龄相关骨髓抑植，血液系统恶性肿瘤发生率监测血常规肝损害监测肝功能CTX：出血性膀胱炎/膀胱肿瘤充分水化2-巯基乙烷硫酸盐（MESNA）:中和丙烯醛，剂量为CTX的20%终生监测尿常规,CsA,多为临床观察性研究，包括难治性LNtargeted serum trough level:80-150 ng/ml治疗6个月以上免疫抑制治疗疗效肯定缓解率：60%2周后蛋白尿减少激素：维持不加量SLEDAI可显著下降（8.6+/-5.3 to 4.4+/-2.5）复发率下降60%副作用与剂量无关：32.2%，需停药,Ogawa,et al.Lupus 2010;18(2):162-9,FK506,多为临床观察性研究，包括难治性LN1-6 mg/d()糖皮质激素可不加量24周以上 免疫抑制治疗疗效肯定缓解率：75%以上维持药物全血浓度（2-15ng/ml）血清白蛋白恢复早主要的副作用血糖升高,Suziki,etal.Rheumatol Int.2010 Feb 19.EpubSzeto CC,et al.Rheumatol 2008;47:1678-81Mok CC,et al.Kidney Int 2005;68:813-7刘玉春等。中国实用内科 2004;24:175-176,CsA（FK506）的肾毒性,血管损伤（内皮细胞损伤）：血栓性微血管病血管收缩（肾素产生、释放增多）系统性高血压肾内血管收缩肾脏低灌注、低滤过慢性CsA肾病：CIN,FK506的代谢及清除特点,经CYP3A4酶系统代谢：肝脏、小肠清除前99%已被代谢，主要经胆汁清除清除率：肾移植患者肝移植患者健康人儿童是成人的2倍严重肝脏损伤，明显降低代谢清除CYP3A受体抑制剂和诱导剂可显著影响药物血浓度血液透析不能清除药物,49,FK506的吸收过程,CYP3A4,CYP3A4,肠腔,肠壁,门静脉,肝,有效部分消除部分,50,部分影响FK506血药浓度的药物和食物,51,硫唑嘌呤,作用机理,常用于自身免疫性肾脏病的维持缓解狼疮肾炎ANCA相关小血管炎可用于合并妊娠者？,AZA,6-MP,6-thionosinic acid6-thioguanylic acid,De novo purine synthesis,结合DNA,-,DNA和RNA合成障碍,AZA临床应用注意事项,嘌呤类似物胃肠道症状常用血液系统受累常见监测血常规自身免疫病常用剂量：1-2.5mg/kg/d禁忌或高度注意与别嘌呤醇合用黄嘌呤氧化酶不能灭活AZA的活性代谢产物,MMF,RCT研究证实免疫抑制疗效肯定疗效与CTX相仿不良反应发生率与IV-CTX相仿肾功能影响药物代谢：肾功能不全易造成蓄积感染药物代谢监测：酶酚酸CD4阳性T细胞计数,国际多中心RCT370例活动性LN:24wMMF=185：3g/dIVC=185：缓解率MMF vs IVC：56.2%vs 53.0%不良反应：相仿,Appel et al.J Am Soc Nephrol 2009;20-1103-12,吗替麦考酚酯（MMF）,高效、选择性、非竞争性、可逆性的次黄嘌呤单核苷酸脱氢酶（IMPDH）抑制剂抑制鸟嘌呤核苷酸的经典合成途径,作用机理,MMF,MPA,IMPDH,De novo purine synthesis,-,-,56,LEF,2009年4月SFDA批准首个具有治疗活动性狼疮肾炎适应证的免疫抑制剂,LEF治疗活动性狼疮肾炎-诱导,多中心、前瞻、随机、开放、阳性药物对照临床观察目的：LEF治疗活动性狼疮性肾炎的疗效和安全性LEF和CTX组:6个月LEF:50mg/d x 330mg/dCTX：0.5g/m2/m，ivLEF组包括更多难治性疗效与安全性相仿总有效率LEF vs CTX：78.70%vs 77.64%延长治疗时间可进一步提高疗效主要不良反应高血压:-减量,Wang HY,et al.Lupus 2008;17(7):638-644,LEF-作用机理,抑制嘧啶的从头合成途径抑制酪酸激酶的活性抑制NF-kB的激活,LEF,A77 1726,二氢乳清酸脱氢酶DHODH,De novo pyrimidine synthesis,-,LEF临床应用注意事项,二氢乳酸脱氢酶(DHODH)抑制剂胃肠道症状常见减少剂量转氨酶升高常见监测血常规剂量：负荷量100mg/d x 320-30mg/d与MTX有协同效应，但可能增加肝毒性高血压常见,60,狼疮性肾炎,Treatment of Lupus Nephritis:The 2011 KDIGO guidelinePresented by Prof Brad H Rovin-USA,I,II型狼疮性肾炎 激素和免疫抑制剂治疗只用于有肾外损害的SLE（未分级）如果患者尿蛋白3g/d,我们建议使用激素或者钙调磷酸酶抑制剂治疗微小病变或局灶节段肾小球硬化（2D）足细胞病，特征为广泛的足突融合，不伴有肾小球毛细血管壁免疫复合物沉积和毛细血管内增生，在SLE患者中更普遍,VI型狼疮性肾炎 激素和免疫抑制剂治疗只用于有肾外损害的SLE（2D）作为CKD，病因治疗，降蛋白尿，降压以及肾脏保护治疗旨在保护残存肾功能尽可能延缓ESRD进程,增殖性狼疮性肾炎的治疗策略,初始治疗,恶 化,选择其他初始治疗,稳定好转部分缓解完全缓解,维持治疗,完全缓解,部分缓解,继续,考虑逐渐停止治疗,3-6M,6-24M,12M,随时,Treatment of Lupus Nephritis:The 2011 KDIGO guidelinePresented by Prof Brad H Rovin-USA,III/IV型狼疮性肾炎的初始治疗方案,Treatment of Lupus Nephritis:The 2011 KDIGO guidelinePresented by Prof Brad H Rovin-USA,III/IV型狼疮性肾炎其他初始治疗方案 硫唑嘌呤 欧洲RCT：AZA+corticosteroids vs.IV-CYC+corticosteroids 2年结果：治疗反应率无差异；AZA的副作用更少 长期随访：AZA 组复发率更高,肌酐翻倍的风险更高，肾活检慢性病变更多环孢素A 小型开放性RCT(N=40)：CSA(9 M)vs.静脉&口服CYC(非经典方案）9个月，18个月的治疗反应率无差异他克莫司+MMF 中国小型RCT比较他克莫司(4 mg/d)+MMF(1 g/d)+激素 vs.IV-CYC+激素 用于Class IV+V LN 6个月缓解率多靶点治疗90%vs CYC组45%(P=0.002)尚未评估其他人种,Treatment of Lupus Nephritis:The 2011 KDIGO guidelinePresented by Prof Brad H Rovin-USA,Treatment of Lupus Nephritis:The 2011 KDIGO guidelinePresented by Prof Brad H Rovin-USA,维持治疗方案激素（10 mg/d 强的松 及相当的激素）+MMF（1-3g/d)(1B)或+AZA（1.5-2.5mg/kg/d)(1B)或+CNI（若不耐受MMF或AZA）（2C）,维持治疗时间 达到完全缓解后，建议维持治疗至少1年后再减量(2D)如果维持治疗减量期间出现肾功能恶化或蛋白尿恶化，建议将免疫抑制剂增加到之前控制LN的水平(2D)如果12个月的维持治疗不能达到完全缓解，应在改变免疫治疗方案之前进行肾活检(未分级),Austin,et al,NEJM,1986;Boumpas,et al,Lancet,1992;Contreras,et al,NEJM,2004;Houssiau,et al,Ann Rheum Dis;Grootscholten,et al,Kidney Int,2006;Chan,et al,JASN,2005;Mok,et al,AJKD,2001,7个RCT统计：平均治疗：3.5年中位治疗：2年范围：1.5-7年,Treatment of Lupus Nephritis:The 2011 KDIGO guidelinePresented by Prof Brad H Rovin-USA,RCT显示：*40%达到完全缓解的患者，肾脏复发的中位时间为缓解后41个月 63%达到部分缓解的患者，肾脏复发的中位时间为缓解后11.5个月 预示复发的最有力的因素为是否达到完全缓解，风险指数（HR）为6.2,狼疮性肾炎复发的治疗 LN在达到完全缓解或者部分缓解后复发，建议给予初始的诱导治疗方案（2B）如果重复初始治疗导致环磷酰胺累计治疗量超过限制，建议采用非环磷酰胺的初始治疗（2B）如果怀疑LN的病理类型有改变，或者LN活动性VS慢性病变有不确定性，可考虑在复发时做重复肾活检(未分级),Treatment of Lupus Nephritis:The 2011 KDIGO guidelinePresented by Prof Brad H Rovin-USA,难治性狼疮性肾炎的治疗 对于经过一种初始治疗后出现肌酐和/或蛋白尿恶化的患者，可考虑重复肾活检以明确狼疮性肾炎是否活动或者结瘢(未分级)如果患者采用初始治疗仍有活动性狼疮性肾炎（未分级）对于一种以上推荐的初始治疗无反应的患者可考虑：静脉免疫球蛋白（2D）环孢素或者他克莫司（2D）利妥昔单抗（2D）,Treatment of Lupus Nephritis:The 2011 KDIGO guidelinePresented by Prof Brad H Rovin-USA,狼疮性肾炎和妊娠 在达到完全缓解之前应避免妊娠(2D)妊娠期间不应用CYC,MMF,ACEi,和ARB治疗(1A)妊娠期间应该继续使用羟氯喹(2B)患者在应用MMF治疗期间妊娠，应该转为硫唑嘌呤治疗(1B)妊娠期间如果狼疮性肾炎复发，应给予激素和硫唑嘌呤（根据严重性）治疗 如果妊娠的患者正在接受激素或硫唑嘌呤治疗，不要减量，继续治疗至产后至少3个月(未分级)妊娠期间给予低剂量的硫唑嘌呤可减少胎儿丢失的风险(2C),Treatment of Lupus Nephritis:The 2011 KDIGO guidelinePresented by Prof Brad H Rovin-USA,狼疮性肾炎和妊娠 缓解期的狼疮性肾炎患者，胎儿丢失率为 8-13%活动性狼疮性肾炎患者，胎儿丢失率为 35%低补体血症致胎儿丢失的相关风险系数为19 低剂量的硫唑嘌呤致胎儿丢失的相关风险系数为 0.11 妊娠期间或妊娠后有 10-69%的患者会复发 部分缓解，受损肾功能或蛋白尿大于1g/d的患者，复发更多,Treatment of Lupus Nephritis:The 2011 KDIGO guidelinePresented by Prof Brad H Rovin-USA,LN的最新治疗指南,LN 分型治疗原则,型和型不需要免疫抑制剂治疗和型需要积极激素+免疫抑制剂治疗型当合并或型时与和型相同型单独存在时治疗策略略有不同型通常需要替代治疗而不是免疫抑制剂此外慢性程度高，LN对免疫抑制剂药物反应越差，活动（A）或慢性（C）未进行推荐,狼疮肾炎（LN）早诊断早治疗,终末期肾病（ESRD）危险因素1肾穿前肾脏受累表现持续 6个月血肌酐水平 140umol/L收缩压 180mmHg肾脏治疗应答相关因素2基线C4水平自狼疮肾炎诊断至治疗时间基线GFR水平早期补体水平恢复正常蛋白尿水平下降,Faurschou M,Dreyer L,Kamper AL,et al.2010DalleraM,StoneD,LevesqueV,et al.2011,特殊的病理改变与预后,新月体形成与肾脏不良预后密切相关血管病变合并血栓性微血管病预后最差肾间质病变间质炎症、小管萎缩、间质纤维化与不良预后相关足细胞病变型LN合并足细胞病变，给予CNIs治疗,ClassIII/IV LN诱导治疗,MMF和CYC两种方案疗效相等MMF在所有种族疗效相似（白种人、亚洲人、非洲裔美国人等）。黑人及Hispanic人群对CYC的反应率较低，因此对该类人群，MMF为首选MMF在中国人群当中效果良好（反应率80%），pred+MMF 与 pred+CYC(口服)疗效相当。,诱导治疗疗效和改变治疗的时机,治疗8周，蛋白尿下降25%，C3或C4正常治疗6个月，血肌酐下降，尿蛋白1g/24h,50%患者明显改善，12-24个月后达到65-80%。在需要作出较大治疗改变前，CYC或MMF诱导治疗的大多数患者需随访6个月（可改变GC剂量）治疗3个月时有明显恶化证据（尿蛋白或血肌酐增加50%以上）才需改变治疗方案。,维持治疗,维持治疗药物选择选择MMF或AZA，时间不短于3年MAINTAIN研究：MMF=AZA 随访53个月结果显示，肾脏及肾外复发率相似，其不良反应如血肌酐两倍升高、感染等的发生率亦相似。ALMS研究：MMF优于AZA pred+MMF 维持方案比pred+AZA方案疾病复发率低，且该结果不受人种及地理区域影响。,亚洲人群LN的治疗共识,The AsianLupus Nephritis Network(ALNN)consensus recommendations,亚洲人群LN治疗共识,轻-中度疾病（Class II LN）此类患者中大部分呈现非肾病范畴蛋白尿，且不伴肾功能恶化。与KDIGO的建议类似，治疗药物主要为中等剂量GC，可联用或不联用免疫抑制剂。免疫抑制剂使用的主要目的是减少激素用量，达到“steroid-sparing effect”。值得注意的是，由于肾活检取材部位局限，可能错过严重的肾脏组织学改变部位，故而应密切监测患者治疗反应及病情变化。,亚洲人群LN治疗共识,重度疾病指Class III or Class IV LN（伴或不伴Class V 膜性特征），或 Class V LN 伴严重蛋白尿者。当肾活检有困难时，有镜下血尿及异性红细胞的患者（伴或不伴红细胞管型），高滴度的抗dsDNA 抗体以及有补体激活证据（如低补体血症），较高程度蛋白尿及肾功能不全者均属严重肾炎，并采取相应的治疗措施。对于治疗前先行肾活检的患者，活检出现新月体，纤维素样坏死累及肾小球毛细血管，以及血栓性微血管病者提示需要进行更为积极的治疗策略,亚洲人群LN治疗共识,对于严重程度略低的患者，GC冲击治疗方案未达成共识,亚洲人群LN治疗共识,重度疾病 GC+CTX/GC+MMF在亚洲人群中有效性和耐受性良好，为标准LN治疗方案。析因分析研究：MMF与CYC在Class III/IV LN 治疗中短期疗效相似，但CYC持续缓解率更高，且长期预后较好。采用MMF作为诱导缓解治疗的患者中，在诱导缓解后MMF使用时间小于24月者比长期使用者疾病复发率高。MMF剂量：治疗第一年内MMF应不小于1.5g,第二年内不小于1.0g.惕。治疗周期短于24个月时疾病复发风险增高，应当警,亚洲人群LN治疗共识,重度疾病GC+他克莫司或GC+MMF+他克莫司方案对Class III/IV LN及Class III/IV+Class V LN 有效（初步研究数据）以上方案的长期随访研究仍在进行中,亚洲人群LN治疗共识,Class V LN肾功能正常，血清学非活动的Class V LN患者，当蛋白尿 2 g/day时 为免疫抑制剂开始使用的标志，但有蛋白尿加重、肾功能恶化、狼疮血清学活动证据时可放宽使用指征。单纯Class V LN，高度蛋白尿患者的治疗：GC与一种免疫抑制剂（CYC，AZA,MMF,或钙调磷酸酶抑制剂）联合治疗。药代动力学的个体差异性，因此应监测血药浓度以维持有效药物浓度，减少不良反应（如肾毒性）。大量蛋白尿患者，尤其伴有血栓形成风险者应当考虑抗凝治疗。控制高血压及其他危险因素如血脂异常及糖尿病等对阻止血管并发症进展十分重要。,SLE 病人的死亡原因,狼疮肾炎（约10-15%的LN患者在10年内进入ESRD）中枢神经系统受累其他重要器官受累（心脏、肺）感染,小 结,SLE、LN的定义SLE、LN的临床表现SLE疾病活动度的评价LN的病理分型LN的诊断LN的治疗,谢 谢！,