抗菌药物临床应用讲稿.ppt

衡阳市第一人民医院 严谨创新 敬业务实,抗菌药物临床合理应用及管理蒋跃辉,衡阳市第一人民医院 严谨创新 敬业务实,第一部分 医疗机构抗菌药物临床应用管理办法,衡阳市第一人民医院 严谨创新 敬业务实,一、制定的历史背景去年8月因“超级细菌”而引发的全球恐慌。2008年在一位印度商瑞典尿路感染患者中发现“超级细菌”，是产NDM-细菌，它携带一种新型金属一内酰胺酶，对所有一内酰胺类抗生素耐药，对环丙沙星也不敏感，仅对替加环素、黏菌素具有较高敏感性。目前有感染病例报道的国家和地区：比利时、日本、中国台湾、澳大利亚、加拿大和美国。,衡阳市第一人民医院 严谨创新 敬业务实,衡阳市第一人民医院 严谨创新 敬业务实,抗菌药物是人类历史上最伟大的科学发明之一，抗菌药物的应用有效控制了肆虐人类数千年的细菌感染性疾病，大大减少了产妇、新生儿感染和外科手术等感染，挽救了亿万患者的生命，一度被认为是“魔弹”，有人曾满怀信心地预言，细菌感染将不再严重威胁人类健康，然而，曾几何时，人们却又突然发现，这种美好的憧憬，被细菌耐药无情地打破，传统的“魔弹”已不再神奇。由于细菌的耐药，导致细菌感染性疾病的病死率不断上升、住院时间延长和医疗费用不断上涨。长此以往，人类将重回没有抗菌药物可用的时代，细菌耐药已经成为全球性严重公共卫生问题。2011年世界卫生组织在世界卫生日向全球发出呼吁：“抵御耐药性今天不采取行动，明天就无药可用”。,衡阳市第一人民医院 严谨创新 敬业务实,今年2月14日卫生部召开了2011年全国医疗管理工作会议，将开展抗菌药物应用专项治理行动，主要针对预防使用抗菌药物、滥用喹诺酮类抗菌药物等不合理用药最为严重的问题进行集中整治。还将组织专项检查组，不定期进行飞行检查，检查结果不合格的医疗机构将被公示、谈话、通报。今年5月卫生部制定了医疗机构抗菌药物临床应用管理办法，该办法共分为六章、五十三条，自2011年7月1日起施行，首次将抗菌药物的不合理使用纳入法律责任范畴。,衡阳市第一人民医院 严谨创新 敬业务实,二、管理办法解读（一）、总则1、管理办法制定的依据依据是中华人民共和国药品管理法、中华人民共和国执业医师法、医疗机构管理条例和处方管理办法等法律、法规和规章。2、制定的目的是为了加强医疗机构抗菌药物临床应用管理，规范抗菌药物临床应用行为，控制细菌耐药，保障医疗质量和医疗安全。,衡阳市第一人民医院 严谨创新 敬业务实,3、抗菌药物临床应用的原则及管理遵循安全、有效、经济的原则和实行分级管理的办法。4、什么是抗菌药物?抗菌药物是指治疗细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌等病原微生物所致感染性疾病的药物，不包括各种病毒所致感染性疾病和寄生虫病的治疗药物。,衡阳市第一人民医院 严谨创新 敬业务实,（二）、组织机构和职责1、责任明确（1）、医疗机构负责人是本机构抗菌药物合理使用管理的第一责任人。（2）、医疗机构应当建立抗菌药物管理工作制度和监督管理机制，由医务部门负责日常监督管理工作。,衡阳市第一人民医院 严谨创新 敬业务实,（3）、卫生行政部门与医疗机构负责人、医疗机构负责人与临床科室负责人分别签订抗菌药物合理应用责任状，明确抗菌药物合理应用控制指标。卫生行政部门和医疗机构把抗菌药物合理应用情况作为院长、科室主任综合目标考核以及晋升、评先评优的重要指标。卫生部和省级卫生行政部门将抗菌药物临床应用情况纳入医院评审、评价和临床重点专科建设指标体系，提高指标权重。,衡阳市第一人民医院 严谨创新 敬业务实,2、设立抗菌药物管理小组二级以上医院应当在药事管理与药物治疗学委员会下设立抗菌药物管理工作组，由医务、药学、感染性疾病、临床微生物、护理、医院感染管理等部门负责人和具有高级专业技术职务任职资格的人员组成。3、二级以上医院应当设置感染性疾病科、配备感染专业临床药师和建立临床微生物室。感染专业医师、微生物检验专业技术人员和临床药师，在抗菌药物临床应用中发挥重要作用，为医师提供抗菌药物临床应用相关专业培训，对临床科室抗菌药物临床应用进行技术指导，参与抗菌药物临床应用管理工作。,衡阳市第一人民医院 严谨创新 敬业务实,（三）、抗菌药物临床应用管理1、抗菌药物应当由药学部门统一采购供应，其他科室或者部门不得从事抗菌药物的采购、调剂活动，不得在临床使用非药学部门采购供应的抗菌药物。(包括病人外购药)2、购进抗菌药物，优先选用国家处方集、国家基本药物目录和国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录 收录的抗菌药物品种。,衡阳市第一人民医院 严谨创新 敬业务实,3、严格控制抗菌药物购用品规数量，三级医院购进抗菌药物品种不得超过50种，二级医院购进抗菌药物品种不得超过35种；同一通用名称抗菌药物品种，注射剂型和口服剂型各不得超过2种，处方组成类同的复方制剂1一2种。具有相似或相同药学特征的抗菌药物不得重复采购。三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不得超过5个品规，注射剂型不得超过8个品规；碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不得超过3个品规；氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不得超过4个品规；深部抗真菌类抗菌药物不得超过5个品规。,衡阳市第一人民医院 严谨创新 敬业务实,4、抗菌药物采购目录（包括采购抗菌药物的品种、剂型和规格）要向核发其医疗机构执业许可证的卫生行政部门备案。5、确因临床工作需要，需采购的抗菌药物品种、规格超过上述规定，经备案的卫生行政部门审核同意后，向省级卫生行政部门提出申请，并详细说明理由。由省级卫生行政部门核准其申请抗菌药物的品种、规格的数量和种类。,衡阳市第一人民医院 严谨创新 敬业务实,6、新引进抗菌药物品种，由临床科室提交申请报告，经药学部门提出意见后，报抗菌药物管理工作组审议。抗菌药物管理工作组2/3以上成员审议同意后，提交药事管理与药物治疗学委员会审核，经药事管理与药物治疗学委员会2/3以上委员审核同意后方可列入采购供应目录。对存在安全隐患、疗效不确定、耐药严重、性价比差或者违规促销使用等情况的抗菌药物品种，临床科室、药学部门、抗菌药物管理工作组和药事管理与药物治疗学委员会可以提出清退或者更换意见。清退或者更换获得抗菌药物管理组1/2 以上成员同意后执行，并报药事管理与药物治疗学委员会备案。清退或者更换的抗菌药物品种原则上6个月内不得进入药物采购供应目录。,衡阳市第一人民医院 严谨创新 敬业务实,7、因特殊感染患者治疗需求，未列入药品处方集和基本药品供应目录的抗菌药物，可以启动临时采购程序。临时采购应当由临床科室提交申请报告，说明申请购入药品名称、规格、剂型、数量、使用对象和使用理由，经抗菌药物管理工作组审核同意后由药学部门一次性购入使用。8、要严格控制临时采购抗菌药物品种和数量，同一通用名抗菌药物品种启动临时采购程序不得超过5 次。如果超过5 次，抗菌药物管理工作组应当进行调查，决定是否同意继续临时采购或者列入常规药品采购程序。,衡阳市第一人民医院 严谨创新 敬业务实,9、实施抗菌药物分级管理制度。抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特殊使用三级。（一）非限制使用级抗菌药物。经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。（二）限制使用级抗菌药物。与非限制使用级抗菌药物相比较，在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等方面存在局限性，不宜作为非限制级药物使用。,衡阳市第一人民医院 严谨创新 敬业务实,（三）特殊使用级抗菌药物。具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用的抗菌药物；需要严格控制使用避免细菌过快产生耐药的抗菌药物；新上市不足5年的抗菌药物，疗效或安全性方面的临床资料较少，不优于现用药物的抗菌药物；价格昂贵的抗菌药物。抗菌药物分级管理目录由卫生部另行制定。,衡阳市第一人民医院 严谨创新 敬业务实,10、预防感染、治疗轻度或者局部感染应当首先选用非限制使用级抗菌药物；严重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只对限制使用类抗菌药物敏感时，可以选用限制使用级抗菌药物；严格控制特殊使用级抗菌药物使用。11、二级以上医院应当对医师和药师进行抗菌药物临床应用知识和规范化管理的培训。医师经考核合格后获得抗菌药物处方权，药师经考核合格后获得抗菌药物调剂资格。,衡阳市第一人民医院 严谨创新 敬业务实,对医师和药师进行抗菌药物临床应用知识和规范化管理培训和考核内容至少应当包括：（一）药品管理法、执业医师法、抗菌药物临床应用管理办法、处方管理办法、医疗机构药事管理规定、抗菌药物临床应用指导原则、国家处方集等相关法律、法规、规章和规范性文件；（二）抗菌药物临床应用及管理制度；（三）细菌耐药与抗菌药物相互作用；（四）抗菌药物不良反应的防治。,衡阳市第一人民医院 严谨创新 敬业务实,12、具有中级以上专业技术职务任职资格的医师，经培训并考核合格后，方可授予限制使用级抗菌药物处方权。具有高级专业技术职务任职资格的医师，经培训并考核合格后，方可授予特殊使用级抗菌药物处方权。13、临床应用特殊使用级抗菌药物应当严格掌握用药指征，经抗菌药物管理工作组指定人员会诊同意后，由具有相应处方权医师开具处方。门诊医师不得开具特殊使用级抗菌药物处方。（会诊处方权）特殊使用级抗菌药物会诊人员由具有抗菌药物临床应用经验的感染性疾病科、呼吸科、重症医学科等具有高级专业技术职务任职资格的医师和感染专业临床药师担任。,衡阳市第一人民医院 严谨创新 敬业务实,14、紧急情况下，医师可以越级使用抗菌药物，处方量应当限于1天用量。15、抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内。住院患者抗菌药物使用率不超过60%，严格控制门诊患者静脉输注使用抗菌药物比例，门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下；I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%；住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时内，清洁手术用药时间不得超过24小时。,衡阳市第一人民医院 严谨创新 敬业务实,16、应当开展细菌耐药监测工作，定期发布细菌耐药信息，建立细菌耐药预警机制，采取相应措施。对接受抗菌药物治疗患者，微生物检验样本送检率不得低于30。（一）对主要目标细菌耐药率超过30的抗菌药物，应当及时将预警信息通报本机构医务人员。（二）对主要目标细菌耐药率超过40的抗菌药物，应当慎重经验用药。（三）对主要目标细菌耐药率超过50的抗菌药物，应当参照药敏试验结果选用。（四）对主要目标细菌耐药率超过75的抗菌药物，应当暂停临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复临床应用。,衡阳市第一人民医院 严谨创新 敬业务实,（四）、监督管理1、省级以上卫生行政部门和医疗机构应当建立抗菌药物临床应用情况排名、公示和诫勉谈话制度。对各行政区域、医疗机构、临床科室和医务人员抗菌药物使用量、使用率和使用强度等情况进行排名，对排名情况予以公示；对排名后位或者发现严重问题的卫生行政部门负责人、医疗机构负责人和医师进行诫勉谈话，情况严重的予以通报。2、卫生行政部门应当将医疗机构抗菌药物临床应用情况纳入医疗机构负责人任用考核指标体系；将抗菌药物临床应用情况作为医疗机构定级、评审、评价重要指标，考核不合格的，视情对医疗机构作出降级、降等、评价不合格处理。,衡阳市第一人民医院 严谨创新 敬业务实,3、有下列情形之一的，由县级以上卫生行政部门责令限期改正：（一）未建立抗菌药物管理组织机构和相应的规章制度，医疗机构抗菌药物临床应用管理混乱的；（二）未按照本办法规定执行抗菌药物分级管理、医师抗菌药物处方权限管理，未配备相关专业技术人员的；（三）将抗菌药物购销、临床应用情况与个人或者科室经济利益或者奖金分配挂钩的，或者在抗菌药物购销、临床应用中牟取不正当利益的；（四）违反本办法相关规定造成严重后果的。,衡阳市第一人民医院 严谨创新 敬业务实,4、落实抗菌药物处方点评制度。组织感染、药学等相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱实施专项点评。每个月组织对25%的具有抗菌药物处方权医师所开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于50份处方、医嘱，重点抽查感染科、外科、呼吸科、重症医学科等临床科室以及I类切口手术和介入治疗病例。根据点评结果，对合理使用抗菌药物前10名的医师，向全院公示；对不合理使用抗菌药物前10名的医师，在全院范围内进行通报。点评结果作为科室和医务人员绩效考核重要依据。对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；限制处方权后，仍连续出现2次以上超常处方且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权。,衡阳市第一人民医院 严谨创新 敬业务实,5、医师出现下列情形之一的，应当取消其抗菌药物处方权：（一）抗菌药物培训考核不合格的；（二）未按照规定开具抗菌药物处方造成严重后果的；（三）未按照规定使用抗菌药物造成严重后果的；（四）开具抗菌药物处方牟取私利的。,衡阳市第一人民医院 严谨创新 敬业务实,6、药师连续3次以上未按照规定审核抗菌药物处方与医嘱，或者发现处方不适宜、超常处方未进行干预且无正当理由的，取消其抗菌药物调剂资格。7、应当对以下抗菌药物临床应用异常情况开展调查，并根据不同情况作出处理：（一）使用量异常增长的抗菌药物；（二）半年内使用量始终居于前列的抗菌药物；（三）经常超适应证、超剂量使用的抗菌药物；（四）企业违规销售的抗菌药物；（五）频繁发生严重不良反应的抗菌药物。,衡阳市第一人民医院 严谨创新 敬业务实,（五）、法律责任1、医疗机构有下列情形之一的，由县级以上卫生行政部门按照医疗机构管理条例第四十八条的规定，一责令限期改正，并处以5000 元以下罚款；情节严重的，吊销其医疗机构执业许可证：（一）使用未取得抗菌药物处方权的医师或者被取消抗菌药物处方权的医师开具抗菌药物处方的；（二）从未经国家相关部门批准的生产、经营企业购入抗菌药物的；（三）非药学部门从事抗菌药物购销、调剂活动的；（四）未对抗菌药物处方、医嘱实施适宜性审核，给患者造成严重损害的。,衡阳市第一人民医院 严谨创新 敬业务实,2、医师出现以下情形之一的，由县级以上卫生行政部门按照执业医师法第三十七条的规定给予警告或者责令暂定六个月以上一年以下执业活动；情节严重的，吊销其执业证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任：（一）未取得抗菌药物处方权或者被取消抗菌药物处方权后仍开具抗菌药物处方的；（二）未按照本办法规定开具抗菌药物处方造成严重后果的；（三）使用未经批准抗菌药物的；（四）索取、收受药品生产、经营企业财物或者通过开具抗菌药物牟取不正当利益的；（五）违反本办法其他规定的。,衡阳市第一人民医院 严谨创新 敬业务实,3、药师出现以下情形之一的，由县级以上卫生行政部门按照药品管理法有关规定，给予警告或者责令暂定六个月以上一年以下执业活动；情节严重的，依法给子降级、撤职、开除处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任：（一）违法购入未经批准抗菌药物的；（二）未调剂审核处方、医嘱，造成患者严重损害的；（三）未按照本办法规定，私自增加抗菌药物品种和规格的；（四）在药品购销、临床应用中牟取不正当利益的；（五）违反本办法其他规定的。,衡阳市第一人民医院 严谨创新 敬业务实,第二部分 抗菌药物临床应用的基本原则,衡阳市第一人民医院 严谨创新 敬业务实,一、抗菌药物临床应用的基本原则（一）、抗菌药物治疗性应用的基本原则1、诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物（1）、根据患者的症状、体征及血、尿常规等实验室检查结果，初步诊断为细菌性感染者以及经病原检查确诊为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物；（2）、由真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染亦有指征应用抗菌药物；（3）、乏细菌及上述病原微生物感染的证据，诊断不能成立者，以及病毒性感染者，均无指征应用抗菌药物。,衡阳市第一人民医院 严谨创新 敬业务实,2、尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物（1）、抗菌药物品种的选用原则上应根据病原菌种类及病原菌对抗菌药物敏感或耐药，即细菌药物敏感试验(以下简称药敏)的结果而定。因此有条件时，住院病人必须在开始抗菌治疗前，先留取相应标本，立即送细菌培养，以尽早明确病原菌和药敏结果；门诊病人可以根据病情需要开展药敏工作。（2）、危重患者在未获知病原菌及药敏结果前，可根据患者的发病情况、发病场所、原发病灶、基础疾病等推断最可能的病原菌，并结合当地细菌耐药状况先给予抗菌药物经验治疗，一旦获知细菌培养及药敏结果后，对疗效不佳的患者调整给药方案。给予针对性目标治疗。临床无感染表现而病原检查获阳性结果时，应注意排除污染菌、正常菌群和定植菌的可能。,衡阳市第一人民医院 严谨创新 敬业务实,3、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药各种抗菌药物的药效学(抗菌谱和抗菌活性)和人体药代动力学(吸收、分布、代谢和排出过程)特点不同，因此各有不同的临床适应证。临床医师应根据各种抗菌药物的上述特点，按临床适应证正确选用抗菌药物。4、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订根据病原菌、感染部位、感染严重程度和患者的生理、病理情况制订抗菌药物治疗方案，包括抗菌药物的选用品种、剂量、给药次数、给药途径、疗程及联合用药等。,衡阳市第一人民医院 严谨创新 敬业务实,在制订治疗方案时应遵循下列原则（1）、品种选择：根据病原菌种类及药敏结果选用抗菌药物。（2）、给药剂量：按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药。治疗重症感染（如败血症、感染性心内膜炎等）和抗菌药物不易达到的部位的感染（如中枢神经系统感染等），抗菌药物剂量宜较大（治疗剂量范围高限）；而治疗单纯性下尿路感染时，由于多数药物尿药浓度远高于血药浓度，则可应用较小剂量（治疗剂量范围低限）。,衡阳市第一人民医院 严谨创新 敬业务实,（3）、给药途径：、轻症感染可接受口服给药者，应选用口服吸收完全的抗菌药物，不必采用静脉或肌内注射给药。重症感染、全身性感染患者初始治疗应予静脉给药，以确保药效；病情好转能口服时应及早转为口服给药。、抗菌药物的局部应用宜尽量避免：皮肤黏膜局部应用抗菌药物后，很少被吸收，在感染部位不能达到有效浓度，反易引起过敏反应或导致耐药菌产生，因此治疗全身性感染或脏器感染时应避免局部应用抗菌药物。青霉素类、头孢菌素类等易产生过敏反应的药物不可局部应用。氨基糖苷类等耳毒性药不可局部滴耳。,衡阳市第一人民医院 严谨创新 敬业务实,（4）、给药次数：为保证药物在体内能最大地发挥药效，杀灭感染灶病原菌，应根据药代动力学和药效学相结合的原则给药。青霉素类、头孢菌素类和其他内酰胺类、红霉素、克林霉素等消除半衰期短者，应一日多次给药。氟喹诺酮类、氨基糖苷类等可一日给药一次(重症感染者例外)。（5）、疗程：抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正常、症状消退后7296小时，特殊情况，妥善处理。但是，败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎、深部真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈，并防止复发。,衡阳市第一人民医院 严谨创新 敬业务实,（6）、抗菌药物的联合应用要有明确指征：单一药物可有效治疗的感染，不需联合用药，仅在下列情况时有指征联合用药。、病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。、单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，2种或2种以上病原菌感染。、单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染。、单一抗菌药物不能控制的耐药菌感染，特别是医院感染。、需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病。、联合用药的协同抗菌作用，能减少抗菌药物的剂量，减少细菌耐药性的产生，从而减少其毒性反应。如：青霉素类、头孢菌素类等其他内酰胺类与氨基糖苷类联合；两性霉素B与氟胞嘧啶联合。此外，必须注意联合用药后药物不良反应的增多。,衡阳市第一人民医院 严谨创新 敬业务实,（二）、抗菌药物预防性应用的基本原则1、内科及儿科预防用药（1）、用于预防一种或两种特定病原菌入侵体内引起的感染，可能有效；如目的在于防止任何细菌入侵，则往往无效。（2）、预防在一段时间内发生的感染可能有效；长期预防用药，常不能达到目的。（3）、患者原发疾病可以治愈或缓解者，预防用药可能有效。原发疾病不能治愈或缓解者(如免疫缺陷者)，预防用药应尽量不用或少用。对免疫缺陷患者，宜严密观察其病情，一旦出现感染征兆时，在送检有关标本作培养同时，首先给予经验治疗。（4）、通常不宜常规预防性应用抗菌药物的情况：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者。,衡阳市第一人民医院 严谨创新 敬业务实,2、外科手术预防用药（1）、预防用药目的预防手术后切口感染，以及清洁-污染手术或污染手术后手术部位感染及术后可能发生的全身性感染。（2）、预防用药基本原则根据手术野有否污染或污染可能，决定是否预防用抗菌药物。、清洁手术：分甲、乙两类。甲类：如疝、乳房、甲状腺、精索静脉、大隐静脉曲张等一般中小清洁手术，原则上可不用抗菌药物。如需使用，可术前0.52小时内或麻醉开始时使用一个剂量。介入治疗术中有关抗菌药物应用亦可参照此类用药。,衡阳市第一人民医院 严谨创新 敬业务实,乙类：如心脏、胸部、头颅、骨、关节及有人工植入物的大型清洁手术，预防用药以第一线抗菌药物为主，尽量缩短抗菌药物使用时间。一般于术前0.52小时静脉给药。若所用药物半衰期短，手术时间超过3小时，可于术中加用一次。糖尿病或免疫功能低下等情况行介入治疗时可参照此类用药。、清洁-污染手术清洁但易受污染手术，如胃、肠、肺、耳鼻喉科、妇产科、口腔颌面外科等手术以及开放性创伤，原则上手术当日使用抗菌药物，必要时可延长至术后48h。如经阴道子宫切除术，可用至术后2-3天。,衡阳市第一人民医院 严谨创新 敬业务实,、污染手术：由于胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出或开放性创伤未经扩创等已造成手术野严重污染的手术。此类手术需预防用抗菌药物。术前已存在细菌性感染的手术，如腹腔脏器穿孔、腹膜炎、脓肿切除术、化脓性胆管炎、骨髓炎、气性坏疽截肢术等，属抗菌药物治疗性应用，不属预防应用范畴。,衡阳市第一人民医院 严谨创新 敬业务实,(三)、抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则1、肾功能减退患者抗菌药物的应用（1）、基本原则、尽量避免使用肾毒性抗菌药物，确有应用指征时，必须调整给药方案。、根据感染的严重程度、病原菌种类及药敏试验结果等选用无肾毒性或肾毒性低的抗菌药物。、根据患者肾功能减退程度以及抗菌药物在人体内排出途径调整给药剂量及方法。,衡阳市第一人民医院 严谨创新 敬业务实,（2）、抗菌药物的选用及给药方案调整根据抗菌药物体内过程特点及其肾毒性，肾功能减退时抗菌药物的选用有以下几种情况。、主要由肝胆系统排泄或由肝脏代谢，或经肾脏和肝胆系统同时排出的抗菌药物用于肾功能减退者，维持原治疗量或剂量略减。、主要经肾排泄，药物本身并无肾毒性，或仅有轻度肾毒性的抗菌药物，肾功能减退者可应用，但剂量需适当调整。、肾毒性抗菌药物避免用于肾功能减退者，如确有指征使用该类药物时，需进行血药浓度监测，据以调整给药方案，达到个体化给药；也可按照肾功能减退程度(以内生肌酐清除率为准)减量给药，疗程中需严密监测患者肾功能。,衡阳市第一人民医院 严谨创新 敬业务实,肾功能减退时抗菌药物给药剂量的估计肾功能指标:正常 轻度损害 中度损害 重度损害内生肌酐清除率:90 50 90 10 50 10（ml/min）给药剂量:正常量 1/2 1/3 1/51/2 1/101/5（正常量）（正常量）（正常量）,衡阳市第一人民医院 严谨创新 敬业务实,2、肝功能减退患者抗菌药物的应用（1）、主要由肝脏清除的药物，肝功能减退时清除明显减少，但并无明显毒性反应发生，肝病时仍可正常应用，但需谨慎，必要时减量给药，治疗过程中需严密监测肝功能。红霉素等大环内酯类（不包括酯化物）、林可霉素、克林霉素属此类。（2）、药物主要经肝脏或有相当量经肝脏清除或代谢，肝功能减退时清除减少，并可导致毒性反应的发生，肝功能减退患者应避免使用此类药物，氯霉素、利福平、红霉素酯化物等属此类。,衡阳市第一人民医院 严谨创新 敬业务实,（3）、药物经肝、肾两途径清除，肝功能减退者药物清除减少，血药浓度升高，同时有肾功能减退的患者血药浓度升高尤为明显，但药物本身的毒性不大。严重肝病患者，尤其肝、肾功能同时减退的患者在使用此类药物时需减量应用。经肾、肝两途径排出的青霉素类、头孢菌素类均属此种情况。（4）、药物主要由肾排泄，肝功能减退者不需调整剂量。氨基糖苷类抗生素属此类。,衡阳市第一人民医院 严谨创新 敬业务实,3、老年患者抗菌药物的应用（1）、老年人肾功能呈生理性减退，按一般常用量接受主要经肾排出的抗菌药物时，由于药物自肾排出减少，导致在体内积蓄，血药浓度增高，容易有药物不良反应的发生。因此老年患者，尤其是高龄患者接受主要自肾排出的抗菌药物时，应按轻度肾功能减退情况减量给药，可用正常治疗量的2/31/2。青霉素类、头孢菌素类和其他内酰胺类的大多数品种即属此类情况。,衡阳市第一人民医院 严谨创新 敬业务实,（2）、老年患者宜选用毒性低并具杀菌作用的抗菌药物，青霉素类、头孢菌素类等内酰胺类为常用药物，毒性大的氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等药物应尽可能避免应用，有明确应用指征时在严密观察下慎用，同时应进行血药浓度监测，据此调整剂量，使给药方案个体化，以达到用药安全、有效的目的。,衡阳市第一人民医院 严谨创新 敬业务实,4、新生儿患者抗菌药物的应用（1）、新生儿期肝、肾均未发育成熟，肝酶的分泌不足或缺乏，肾清除功能较差，因此新生儿感染时应避免应用毒性大的抗菌药物，包括主要经肾排泄的氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等，以及主要经肝代谢的氯霉素。确有应用指征时，必须进行血药浓度监测，据此调整给药方案，个体化给药，以确保治疗安全有效。不能进行血药浓度监测者，不可选用上述药物。,衡阳市第一人民医院 严谨创新 敬业务实,（2）、新生儿期避免应用或禁用可能发生严重不良反应的抗菌药物。可影响新生儿生长发育的四环素类、喹诺酮类禁用，可导致脑性核黄疸及溶血性贫血的磺胺类药和呋喃类药避免应用。（3）、新生儿期由于肾功能尚不完善，主要经肾排出的青霉素类、头孢菌素类等内酰胺类药物需减量应用，以防止药物在体内蓄积导致严重中枢神经系统毒性反应的发生。（4）、新生儿的体重和组织器官日益成熟，抗菌药物在新生儿的药代动力学亦随日龄增长而变化，因此使用抗菌药物时应按日龄调整给药方案。,衡阳市第一人民医院 严谨创新 敬业务实,5、小儿患者抗菌药物的应用（1）、氨基糖苷类抗生素：该类药物有明显耳、肾毒性，小儿患者应尽量避免应用。临床有明确应用指征且又无其他毒性低的抗菌药物可供选用时，方可选用该类药物，并在治疗过程中严密观察不良反应。有条件者应进行血药浓度监测，根据其结果个体化给药。（2）、万古霉素和去甲万古霉素：该类药也有一定肾、耳毒性，小儿患者仅在有明确指征时方可选用。在治疗过程中应严密观察不良反应，并应进行血药浓度监测，个体化给药。,衡阳市第一人民医院 严谨创新 敬业务实,（3）、四环素类抗生素：可导致牙齿黄染及牙釉质发育不良。不可用于8岁以下小儿。（4）、喹诺酮类抗菌药：由于对骨骼发育可能产生的不良影响，该类药物避免用于18岁以下未成年人。,衡阳市第一人民医院 严谨创新 敬业务实,6、妊娠期和哺乳期患者抗菌药物的应用（1）、妊娠期患者抗菌药物的应用、对胎儿有致畸或明显毒性作用者，如四环素类、喹诺酮类等，妊娠期避免应用。、对母体和胎儿均有毒性作用者，如氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等，妊娠期避免应用；确有应用指征时，须在血药浓度监测下使用，以保证用药安全有效。、药毒性低，对胎儿及母体均无明显影响，也无致畸作用者，妊娠期感染时可选用。青霉素类、头孢菌素类等内酰胺类和磷霉素等均属此种情况。,衡阳市第一人民医院 严谨创新 敬业务实,（2）、哺乳期患者抗菌药物的应用哺乳期患者接受抗菌药物后，药物可自乳汁分泌，通常母乳中药物含量不高，不超过哺乳期患者每日用药量的1；少数药物乳汁中分泌量较高，如氟喹诺酮类、四环素类、大环内酯类、氯霉素、磺胺甲噁唑、甲氧苄啶、甲硝唑等。青霉素类、头孢菌素类等内酰胺类和氨基糖苷类等在乳汁中含量低。然而无论乳汁中药物浓度如何，均存在对乳儿潜在的影响，并可能出现不良反应，如氨基糖苷类抗生素可导致乳儿听力减退，氯霉素可致乳儿骨髓抑制，磺胺甲噁唑等可致核黄疸、溶血性贫血，四环素类可致乳齿黄染，青霉素类可致过敏反应等。因此治疗哺乳期患者时应避免选用氨基糖苷类、喹诺酮类、四环素类、氯霉素、磺胺药等。哺乳期患者应用任何抗菌药物时，均宜暂停哺乳。,衡阳市第一人民医院 严谨创新 敬业务实,二、常见手术预防用抗菌药物的选择,衡阳市第一人民医院 严谨创新 敬业务实,衡阳市第一人民医院 严谨创新 敬业务实,注：1、类切口手术常用预防抗菌药物为头孢唑啉或头孢拉定。2、类切口手术常用预防抗菌药物单次使用剂量：头孢唑啉 1-2g；头孢拉定 1-2g；头孢呋辛 1.5g；头孢曲松 1-2g；甲硝唑 0.5g。3、对-内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克林霉素预防葡萄球菌、链球菌感染，可选用氨曲南预防革兰氏阴性杆菌感染。必要时可联合使用。4、耐甲氧西林葡萄球菌检出率高的医疗机构，如进行人工材料植入手术（如人工心脏瓣膜置换、永久性心脏起搏器置入、人工关节置换等），也可选用万古霉素或去甲万古霉素预防感染。,衡阳市第一人民医院 严谨创新 敬业务实,三、主要抗菌药物相互作用,衡阳市第一人民医院 严谨创新 敬业务实,衡阳市第一人民医院 严谨创新 敬业务实,衡阳市第一人民医院 严谨创新 敬业务实,衡阳市第一人民医院 严谨创新 敬业务实,衡阳市第一人民医院 严谨创新 敬业务实,衡阳市第一人民医院 严谨创新 敬业务实,衡阳市第一人民医院 严谨创新 敬业务实,衡阳市第一人民医院 严谨创新 敬业务实,衡阳市第一人民医院 严谨创新 敬业务实,衡阳市第一人民医院 严谨创新 敬业务实,衡阳市第一人民医院 严谨创新 敬业务实,衡阳市第一人民医院 严谨创新 敬业务实,衡阳市第一人民医院 严谨创新 敬业务实,衡阳市第一人民医院 严谨创新 敬业务实,衡阳市第一人民医院 严谨创新 敬业务实,衡阳市第一人民医院 严谨创新 敬业务实,衡阳市第一人民医院 严谨创新 敬业务实,衡阳市第一人民医院 严谨创新 敬业务实,四、慎重使用万古（去甲万古）霉素(VRSA-耐万古霉素金黄色葡萄球菌)（一）、万古霉素及去甲万古霉素的适应症1、治疗耐-内酰胺类抗生素革兰阳性球菌的严重感染，但对-内酰胺类抗生素敏感革兰阳性菌，万古霉素不如-内酰胺类抗生素杀菌作用强；2、对-内酰胺类抗生素高度过敏革兰阳性球菌感染的危重病人；3、对甲硝唑治疗无效的抗生素相关性腹泻或病情严重危及生命者；,衡阳市第一人民医院 严谨创新 敬业务实,4、按美国心脏学会推荐，用于有并发细菌性心内膜炎高危因素的某些手术，并且患者对-内酰胺类抗生素过敏者预防用药；5、在MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）或MRSE（耐甲氧西林表皮葡萄球菌）检出率高的医疗机构，进行假体或人工材料植入（如：心血管材料、全髋关节置换）时预防用药。一般在术前给予一次剂量，手术时间超过六小时可追加一次，最多不能超过2次用药。,衡阳市第一人民医院 严谨创新 敬业务实,（二）、以下情况不应使用万古（去甲万古）霉素1、常规外科手术预防使用，患者也非-内酰胺类抗生素过敏者；2、中性粒细胞减少发热患者的经验性使用；3、针对细菌培养阴性的耐-内酰胺类抗生素革兰阳性菌感染的长期经验治疗；4、全身或局部用于预防中心静脉与外周静脉导管感染或细菌定植；5、选择性消化道去污染，用于消除患者消化道的病原微生物；,衡阳市第一人民医院 严谨创新 敬业务实,6、消除MRSA定植状态；7、抗生素相关腹泻的首选治疗；8、低体重婴儿（体重低于1500g）的常规预防用药；9、连续非卧床腹膜透析或血液透析者常规预防用药；10、肾功能不全患者对-内酰胺抗生素敏感革兰阳性药感染；11、局部使用万古霉素或者去甲万古霉素冲洗。,衡阳市第一人民医院 严谨创新 敬业务实,第三部分 我院抗菌药物使用情况分析,衡阳市第一人民医院 严谨创新 敬业务实,一、抗菌药物不合理应用表现在诸多方面1、无指征的预防用药和无指征的治疗用药现在“围手术期预防用药目前是严格控制抗生素使用的重点”。可个别医师在患者手术前，一次性开一个疗程的抗生素提前在手术前使用。“其实在围手术期，一般不需要预防性使用抗菌药物”。另外，一般的普通感冒使用第三代头孢菌素的注射剂，有的还与第三代氟喹诺酮类药物合用。2、抗菌药物品种、剂量的选择错误如：颈部外科（含甲状腺）手术抗菌药物选择应为第一代头孢菌素，而不可选择第三代头孢菌素以及上感不能选择第三代头孢菌素等。,衡阳市第一人民医院 严谨创新 敬业务实,3、给药途径及方法（1）、口服用药改为外用；（2）、肠溶药改为半片服用；（3）、类切口手术预防使用抗菌药物-术前0.5-2小时内，或麻醉开始时首次给药；手术时间超过3小时或失血量大于1500ml，术中可给予第二剂；总预防用药时间一般不超过24小时。（取消-个别情况可延长至48小时）,衡阳市第一人民医院 严谨创新 敬业务实,4、给药次数（1）、缓释制剂一日3-4次；（2）、半衰期长的阿奇霉素每次0.5克，一日3次；（3）、时间依赖性抗菌药物包括青霉素及半合成青霉素、头孢菌素类、单胺类、碳青霉烯类、万古霉素、大环内酯类、林可霉素类等，应小剂量均匀分次给药，甚至持续给药，是该类抗生素的最佳给药方案，而不能一日一次给药（头孢呋辛钠）。,衡阳市第一人民医院 严谨创新 敬业务实,5、疗程不合理大多数抗菌药物的疗程3-7天。一旦使用抗生素不要随便停药，要按时按量使用，以维持药物的有效浓度，象头孢呋辛钠一日一次仅一天给药等不合理用药现象时有出现。6、联合用药不合理（1）、杀菌剂与抑菌剂合用，（头孢呋辛与克林霉素合用）；（2）、门诊病人三种高档注射抗生素联用。7、另外，抗感染药与中药注射剂、维生素和激素联用成为“常规用法”,衡阳市第一人民医院 严谨创新 敬业务实,二、围手术期抗菌药物使用情况分析,衡阳市第一人民医院 严谨创新 敬业务实,衡阳市第一人民医院 严谨创新 敬业务实,本次共抽查手术病历9份，其中清洁手术5例占55.6%，清洁-污染手术3例33.3%，污染手术1例11.1%，调查结果显示，在围手术期抗菌药物的给药时机方面，11.1%的病历（1例）从术前1天甚至数天前即开始使用，88.9%的病历（8例）回病房才给药，在手术室（术前2h以内）为零，提示我院围手术期开始给药的时机仍不规范。在抽查的所有手术病历中，抗菌药物使用的平均疗程为8.3天，66.7%病历（6例）停药时间超过术后7天。总的来说，围手术期的抗感染疗程偏长，有个别科的个别人围手术期抗感染平均疗程超过10天。,衡阳市第一人民医院 严谨创新 敬业务实,本次抽查的围手术期病历（6例）用一种抗菌药物预防感染的比例为66.7%，围手术期二联预防感染的比例为33.3%（3例）。除用于预防需氧菌与厌氧菌的混合感染，一般围手术期预防感染不主张联合应用抗菌药物。,衡阳市第一人民医院 严谨创新 敬业务实,三、门诊处方用药情况分析（一）、门诊抗菌药物使用要求1、门诊患者需使用抗菌药物治疗的，原则上只能选择使用一线抗菌药物。如因病情需要使用二线药物的，应经专科主治医师以上任职资格的医师会诊同意后，方能使用。严禁在门诊治疗中使用三线抗菌药物。2、门诊原则上应使用单一抗菌药物治疗，尽可能避免联合用药。需要联合应用抗菌药物的，只能选择两种一线抗菌药物联合应用，严禁三种抗菌药物联合应用（抗结核治疗除外）。3、门诊抗菌药物使用的时间最长不得超过3天（肺结核除外）。使用时间在3天以上、病情未能得到有效控制的，原则上应住院治疗，并应进行病原学监测和药物敏感试验，根据检验结果选择有效抗菌药物治疗。,衡阳市第一人民医院 严谨创新 敬业务实,4、门诊抗菌药物的使用，应以口服或肌肉注射为主，最好不要在门