骨髓细胞形态学检查 (I).ppt

正常骨髓细胞形态学检查,北京大学第三医院检验科,实习目的,认识正常骨髓细胞各系统、各阶段的形态特点及其比例。了解骨髓细胞学检查在临床的应用。,实习内容,示教片：骨髓各系统、各阶段细胞形态特点观察正常骨髓涂片，描绘各系列细胞形态，说明其特点。结合骨髓片及有关资料，了解骨髓增生程度，计算粒红比、全片巨核细胞个数。骨髓细胞检查报告,复习内容,骨髓穿刺的适应证骨髓穿刺的禁忌证骨髓穿刺检查的临床意义骨髓穿刺部位的选择、注意事项,适应证血液系统疾病的诊断、分型、疗效观察及预后判断 某些感染性疾病的辅助诊断 判断恶性疾病的骨髓转移 协助诊断某些代谢性疾病 禁忌症严重出血倾向者,骨髓细胞形态学检查的注意事项,某些疾病骨髓中的病理变化呈局灶性改变，一次穿刺只能反映穿刺部位的骨髓功能或病理状况，不能反映骨髓的全面状况。某些疾病的诊断除骨髓细胞学改变外，尚需了解骨髓组织结构的变化等。此外，骨髓干抽等情况须结合骨髓活检进行病理学检查。,骨髓细胞学检查的方法,低倍镜检查油镜检查,低倍镜检查内容,1、确定骨髓标本的取材和涂片制作是否满意骨髓穿刺液制成涂片后，肉眼观察，在涂尾部见到散在的约粟粒大小呈浅肉色半透明的骨髓小粒及少量脂肪小滴，在显微镜下见到较多骨髓特有的细胞如各系幼稚细胞及巨核细胞等，是穿刺成功的标志。如骨髓小粒较少或缺如，骨髓特有成份减少，提示骨髓可能有不同的外周血液稀释，为取材不良如脂肪滴增多，则表示红髓成份减少，反映骨髓增生减低2、判断骨髓增生程度骨髓增生程度通常以骨髓中有核细胞的量来反映。采用五级法,骨髓增生程度,骨髓增生程度分级,低倍镜检查内容,3、观察巨核细胞需要注意数量、成熟程度、产血小板功能及其形态（包括血小板的形态）等四个方面。低倍镜下计数全部片膜的巨核细胞数。并转换油镜观察，进行分类计数，注意巨核细胞及血小板的形态有无异常。4、注意有无异常细胞如恶性组织细胞病的异常组织细胞、转移癌细胞、Gaucher细胞、Niemann-Pick细胞等。注意观察有无散在或成堆分布的体积较大、形态特殊的异常细胞出现，尤其应注意涂片尾部、边缘及骨髓小粒周围。发现可疑异常细胞，应在油浸镜下观察加以确认。,油镜检查内容,选择有核细胞分布均匀、结构清晰、着色良好的涂膜体尾交界处部位作油浸镜检查。1、有核细胞分类计数在油浸镜下连续分数200个有核细胞，按细胞的不同系列和不同的发育阶段分别计数。然后计算出其分别占有核细胞总数的百分数。再累计粒系和红系总数，计算粒红比例（G:E）。分类计数时，巨核细胞及分裂、退化细胞不计入。2、观察细胞形态仔细观察各系列细胞的形态有无异常，包括注意成熟红细胞的形态有无异常，有无特殊异常细胞出现，必要时还需注意有无寄生虫。,骨髓血细胞的发育规律,胞体：由大到小，巨核除外核浆比例：从大到小胞核；从大到小，染色质由细致到粗糙、凝聚胞浆：量从少到多染色：从蓝到红或从深蓝到浅蓝颗粒：从无到有,骨髓细胞的正常形态学特征,1、红细胞系统原红（normoblast）早幼红（basophilic normoblast）中幼红（polychromatic normoblast）晚幼红（orthochromatic normoblast）,原红细胞：细胞圆形或椭圆形，直径1522um，细胞边缘有时可见基底宽的半球状或瘤状突起。胞核圆形，居中或稍偏位，约占细胞直径的4/5。核染色质呈细砂状或细粒状，较原粒细胞着色深而粗密。核仁15个，呈暗蓝色，界限不甚清晰，常很快消失。胞质量少，不透明，深蓝色，有时核周形成淡染区，胞质内不含颗粒。,早幼红细胞：圆形或椭圆形，直径1120um。胞核圆形，居中或稍偏位，约占细胞直径的2/3。核染色质开始凝集成小块状，核仁消失。胞质量稍多，不透明深蓝色，有时胞质着色较原红更深，仍可见瘤状突起及核周淡染区，不含颗粒。,中幼红细胞：细胞呈圆形，直径818um。胞核圆形，约占细胞的1/2。染色质凝集成团块状或粗索状，似车轮状排列，其间有明显的淡染区域。胞质量较多，因内含血红蛋白逐渐增多，可呈着色不均匀的不同程度的嗜多色性。,晚幼红细胞：圆形，直径712um。胞核圆形，居中，占细胞的1/2以下。核染色质凝聚成大块状或固缩成团，呈紫褐色或紫黑色。胞质量多，呈均匀的淡红色或极淡的灰紫色。,2、粒细胞系统原粒（myeloblast）早幼粒（pro myelocyte）中幼粒（myelocyte）：中性、嗜酸、嗜碱晚幼粒（metamyelocyte）杆状核粒（stab granulocyte,band granulocyte）分叶核（Segmenteel granulocyte）,原粒细胞：细胞呈圆形或椭圆形，直径1118um。胞核较大，占细胞的2/3以上，圆形或椭圆形，居中或略偏位。核染色质呈淡紫红色细粒状，排列均匀平坦如薄纱。核仁25个，清楚易见，呈淡蓝色或无色。胞质量少，呈透明天蓝色，绕于核周，不含颗粒或有少量颗粒。,早幼粒细胞：圆形或椭圆形，胞体较原粒细胞大，直径1222um。胞核大，圆形或椭圆形，居中或偏位。染色质开始聚集呈粗网粒状分布不均。核仁可见或消失。胞质量较多，呈淡蓝色或蓝色，核周的一侧可出现淡染区。胞质内含有大小、形态和数目不一、分布不均的紫红色非特异性嗜天青颗粒。,中性中幼粒细胞：圆形，直径1018um。胞核内侧缘开始变扁平，或稍呈凹陷，占细胞的2/31/2。染色质凝聚成粗索状或小块状，核仁消失。胞质量多，淡红色，内含细小、分布均匀、淡紫红色的特异性中性颗粒。,晚幼粒细胞：细胞呈圆形或椭圆形，直径1016um。（嗜碱性晚幼粒细胞胞体稍小）。胞核明显凹陷呈肾形，但其凹陷程度一般不超过假设核直径的一半。核染质粗糙呈粗块状，排列紧密。胞质量多，呈淡红色。内含不同的特异性颗粒，可分为中性、嗜酸性和嗜碱性晚幼粒细胞，特异性颗粒的形态、染色及分布等特点同中幼粒细胞。,杆状核粒细胞：细胞呈圆形，直径1015um。胞核狭长，弯曲呈带状，两端钝圆。核染色质粗糙呈块状，染深紫红色。胞质中含特异性颗粒，也可分为中性、嗜酸性、嗜碱性杆状核粒细胞三种，颗粒特点同中幼粒细胞。,中性分叶核粒细胞：细胞呈圆形，直径1015um。胞核分叶状，常分为25叶，以分3叶者多见，叶与叶之间有细丝相连或完全断开，核染色质浓集或呈小块状，染深紫红色。胞质丰富，呈淡红色，布满细小紫红色的中性颗粒。,嗜酸粒细胞（中幼、晚幼、杆状核、分叶核）,嗜碱粒细胞（早幼、中幼、晚幼、杆状核、分叶核）,嗜酸性中幼粒细胞：胞体直径1520um。胞核与中性中幼粒细胞相似。胞质内充满粗大、均匀、排列紧密、有折光感的桔红色特异性嗜酸性颗粒。,细胞呈圆形或椭圆形，直径1016um。胞核明显凹陷呈肾形，但其凹陷程度一般不超过假设核直径的一半。核染质粗糙呈粗块状，排列紧密。胞质量多，呈淡红色。内含嗜酸性颗粒。,嗜酸性杆状核粒细胞：细胞呈圆形，直径1015um。胞核狭长，弯曲呈带状，两端钝圆。核染色质粗糙呈块状，染深紫红色。胞质中含特异性嗜酸性颗粒,嗜酸性分叶核粒细胞：胞体直径1116um。胞核多分为近似对称的两叶。胞质中充满密集粗大、大小均匀的桔红色嗜酸性颗粒。,嗜碱性中幼粒细胞：胞体直径1015um。胞核与上述细胞相似，但轮廓不清，染色质结构模糊。胞质内含数量不多、大小不一但较粗大、分布散乱的紫黑色特异性嗜碱性颗粒，颗粒也可覆盖在细胞核上。,嗜碱性晚幼粒细胞：细胞呈圆形或椭圆形，直径1016um稍小。胞核明显凹陷呈肾形，但其凹陷程度一般不超过假设核直径的一半。核染质粗糙呈粗块状，排列紧密。胞质量多，呈淡红色。内含不同的特异性颗粒,嗜碱性杆状核粒细胞：细胞呈圆形，直径1015um。胞核狭长，弯曲呈带状，两端钝圆。核染色质粗糙呈块状，染深紫红色。胞质中含特异性嗜碱性颗粒,嗜碱性分叶核粒细胞：胞体直径1012um。胞核分叶不明显，或呈堆积状。胞质中有稀疏的大小不一、分布不均、呈紫黑色的嗜碱性颗粒，颗粒常覆盖在核上，致使核的轮廓和结构模糊不清。,3、淋巴细胞系统原淋（Lymphoblast）幼淋（prolymphocyte）淋巴（lymphocyte）大淋巴细胞小淋巴细胞,原淋巴细胞：细胞呈圆形或椭圆形，直径1018um。胞核大，圆或椭圆形，稍偏位。核染色质细致，呈颗粒状，但较原粒细胞稍粗，着色较深，染色质在核膜内层及核仁周围有浓集现象，使核膜浓厚而清晰。核仁多为12个，小而清楚，呈淡蓝色或无色。胞质量少，呈透明天蓝色，不含颗粒。,幼淋巴细胞：圆形或椭圆形，直径1016um。胞核圆形或椭圆形，有时可有浅的切迹。核染色质较致密粗糙，核仁模糊或消失。胞质量较少，淡蓝色，一般无颗粒，或可有数颗深紫红色嗜天青颗粒。,大淋巴细胞：呈圆形，直径1318um。胞核圆形或椭圆形，偏于一侧或着边。染色质常致密呈块状，排列均匀，深染呈深紫红色。胞质丰富，呈透明天蓝色，可有少量大而稀疏的嗜天青颗粒。,小淋巴细胞：呈圆形或椭圆形，直径610um。胞核圆形或椭圆形，或有切迹，核着边，染色质粗糙致密呈大块状，染深紫红色。胞质量极少，仅在核的一侧见到少量淡蓝色胞质，有时几乎不见而似裸核，一般无颗粒。,4、浆细胞系统原浆（plasmablast）幼浆（proplasmacyte）浆细胞（plasmacyte）,原浆细胞：圆形或椭圆形，直径1520um。胞核圆形，占细胞的2/3以上，常偏位。核染色质呈粗颗粒网状，紫红色。核仁25个。胞质量多，呈灰蓝色，不透明，核的一侧可有半圆形淡染区，不含颗粒。,幼浆细胞：细胞多呈椭圆形，直径1216um。胞核圆形，占细胞的1/2，偏位。核染色质开始聚集，染深紫红色，可呈车轮状排列，核仁基本消失。胞质量多，呈不透明灰蓝色，近核处有淡染区，有时可见空泡或少数嗜天青颗粒。,浆细胞：细胞呈圆形或卵圆形，直径820um。胞核圆形，偏位。核染色质凝聚块，深染，排列呈车轮状。胞质丰富，呈不透明深蓝色或蓝紫色，核的一侧常有明显的淡染区。常可见小空泡，偶见少数嗜天青颗粒。,6、巨核细胞系统原巨（megakaryoblast）幼巨（promegakaryocyte）颗粒巨（granular megakaryocyte）产板巨（thrombacytogenous megakaryocyte）裸核（naked nucleous）,原巨核细胞：细胞呈圆形或椭圆形，胞体较大，直径1530um。胞核大，占细胞的极大部分，呈圆形或椭圆形。染色质呈深紫红色，粗粒状，排列紧密。可见淡蓝色核仁23个，核仁大小不一，不清晰。胞质量较少，呈不透明深蓝色，边缘常有不规则突起。,幼巨核细胞：细胞呈圆形或不规则形，胞体明显增大，直径3050um。胞核开始有分叶，核形不规则并有重叠。染色质凝聚呈粗颗粒状或小块状，排列紧密。核仁模糊或消失。胞质量增多，呈蓝色或灰蓝色，近核处可出现淡蓝色或淡红色淡染区，可有少量嗜天青颗粒。,颗粒型巨核细胞：胞体明显增大，直径5070um，甚至达100um，外形不规则。胞核明显增大，高度分叶，形态不规则，分叶常层叠呈堆集状。染色质粗糙，排列致密呈团块状，染深紫红色。胞质极丰富，呈淡紫红色，其内充满大量细小紫红色颗粒，有时可见边缘处颗粒聚集成簇，但周围无血小板形成。,产血小板型巨核细胞（成熟型巨核细胞）：胞质内颗粒明显聚集成簇，有血小板形成，胞质周缘部分已裂解为血小板，使细胞边缘不完整，其内侧和外侧常有成簇的血小板出现。其余的特征均与颗粒型巨核细胞相同。,巨核细胞裸核：产血小板型巨核细胞的胞质裂解成血小板完全脱落后，仅剩细胞核时，称为裸核。,大致正常骨髓象,骨髓有核细胞增生程度 增生活跃粒红比值：24：1粒细胞系统：40%60%红细胞系统：2025%淋巴细胞系统：2025%，成熟单核细胞系统：4%，成熟浆细胞系统：2%，成熟巨核细胞：735个/1.5*3片膜其他细胞：组织细胞、内皮细胞、肥大细胞、脂肪细胞等偶见，分裂象细胞少见，不见寄生虫和异常细胞成熟红细胞、血小板及各种有核细胞形态正常,原红细胞,早幼红细胞,中幼红细胞,晚幼红细胞,原粒 早幼粒 中幼粒,晚幼粒 杆状核 分叶核,淋巴系各阶段的细胞,单核系各阶段的细胞,巨核系各阶段的细胞,各种浆细胞,骨髓象检查的注意事项,细胞形态变化多种多样，观察细胞是不能抓住某一两个特点就轻易地做出肯定或否定的判断，而应全面观察细胞的胞体大小、形态；胞核大小、形态、位置、核染色质、核仁（包括数量、大小、清晰度）；胞浆量、颜色、颗粒、空泡等；同时注意与周围细胞进行比较,骨髓象检查的注意事项,同一病人的骨髓涂片，如涂片、制备、染色、观察等部位不同，其显微镜下的细胞形态相差较大血细胞的发育是一个连续不断的过程，为了便于识别，通常将各系细胞认为划分为若干阶段，但实际观察中常会遇到一些细胞，即具有上一阶段的某些特征，又有下一阶段的某些特征，由于血细胞是向成熟方向发育，故将这种细胞归入下一阶段.,骨髓象检查的注意事项,对于个别细胞介于两个系统细胞之间难以判断时，可采用大数归类法。有时可见难以识别的细胞，可参考涂片上其他细胞后做出判断，如仍不能确定可归入“分类不明”细胞，但不宜过多，若有一定数量，则应通过细胞化学染色等方法弄清类别。,低倍镜观察（取材 涂片 有核细胞增生 巨核细胞 病理细胞）油镜观察 骨髓有核细胞分类计数200500个 细胞系形态学观察 粒系 红系 单核系 淋巴系 浆系 其他细胞 计算结果（各细胞系百分比 粒红比值）观察血片 组织化学染色 填写骨髓图文结果报告单（骨髓细胞特征 血片细胞特征 组化特征）骨髓片存档保存,骨髓象分析步骤示意图,报告方式判断骨髓增生情况计算粒细胞系总百分率及各阶段百分率并描述细胞形态计算红细胞系总百分率及各阶段百分率并描述细胞形态计算粒红比计数巨核细胞总数，描述其细胞形态计算淋巴系、浆细胞、单核等的百分率，描述细胞形态有无寄生虫及特殊细胞描述RBC特点,