肺结核患者报告、管理及结核分类诊断.ppt

肺结核患者报告、管理及结核分类诊断,河源市慢性病防治院 刘宪强2018年3月29日 龙川,内容,结核病防治管理办法部分章节肺结核患者报告、转诊及追踪肺结核患者健康管理服务结核病分类、肺结核诊断标准,一、结核病防治管理办法部分章节,第二章 机构与职责疾病预防控制机构职责：第七条（三）组织落实肺结核患者治疗期间的规范管理；（四）组织开展肺结核或者疑似肺结核患者及密切接触者的追踪工作；结核病定点医疗机构职责：第八条（一）负责肺结核患者诊断治疗，落实治疗期间的随访检查；（二）负责肺结核患者报告、登记和相关信息的录入工作；,非结核病定点医疗机构职责：第九条（一）指定内设职能科室和人员负责结核病疫情的报告；（二）负责结核病患者和疑似患者的转诊工作；（三）开展结核病防治培训工作；（四）开展结核病防治健康教育工作。基层医疗卫生机构职责：第十条（一）负责肺结核患者居家治疗期间的督导管理；（二）负责转诊、追踪肺结核或者疑似肺结核患者及有可疑症状的密切接触者；（三）对辖区内居民开展结核病防治知识宣传。,一、结核病防治管理办法部分章节,第四章 肺结核患者发现、报告与登记第十八条 各级各类医疗机构应当对肺结核可疑症状者及时进行检查，对发现的确诊和疑似肺结核患者应当按照有关规定进行疫情报告，并将其转诊到患者居住地或者就诊医疗机构所在地的结核病定点医疗机构。第二十条 基层医疗卫生机构协助县级疾病预防控制机构，对已进行疫情报告但未到结核病定点医疗机构就诊的肺结核患者和疑似肺结核患者进行追踪，督促其到结核病定点医疗机构进行诊断。,一、结核病防治管理办法部分章节,用语含义：第八章 附 则 第三十九条肺结核可疑症状者：咳嗽、咯痰2周以上以及咯血或者血痰是肺结核的主要症状，具有以上任何一项症状者为肺结核可疑症状者。疑似肺结核患者：凡符合下列条件之一者为疑似病例。（1）有肺结核可疑症状的5岁以下儿童，同时伴有与传染性肺结核患者密切接触史或者结核菌素试验强阳性；（2）仅胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变。,一、结核病防治管理办法部分章节,转诊：指各级医疗卫生机构将发现的疑似或确诊的肺结核患者转至结核病定点医疗机构。追踪：指基层医疗卫生机构在疾病预防控制机构的指导下，对未到结核病定点医疗机构就诊的肺结核患者和有可疑症状的密切接触者进行追访，使其到结核病定点医疗机构就诊。基层医疗卫生机构：指乡镇卫生院、村卫生室和城市社区卫生服务机构。,一、结核病防治管理办法部分章节,二、肺结核患者报告、转诊及追踪,医疗机构：肺结核病人的报告与转诊结防机构：肺结核患者的追踪核实,（一）医疗机构,病人发现 是结核病防治中控制传染源的重要环节，是结防机构对病人进行治疗管理的前提和基础。,医疗机构在结核病控制中的作用,1、肺结核病人识别2、肺结核病人的报告、转诊,识别,医疗机构的首诊医生要提高对肺结核可疑症状者的警觉性。对于接诊的可疑症状者进行X线检查和痰涂片检查。不具备查痰条件的医疗机构，直接转诊至当地结核病防治机构进行确诊和治疗管理。,可疑症状者的识别,肺结核病人多有咳嗽、咳痰或咯血等呼吸道症状，特别是咳嗽、咳痰症状持续2周或2周以上或咯血、血痰为肺结核的主要症状，医疗卫生机构的医务人员应保持对肺结核病的高度警觉，向就诊的病人询问以下问题：有咳嗽、咳痰、咯血吗？咳嗽、咳痰有多长时间了？,报告,各级各类医疗机构和其他传染病责任报告单位应建立健全传染病信息报告管理组织和制度，建立传染病诊断、报告和登记制度，负责对本单位相关医务人员进行传染病信息报告培训，建立传染病诊断和报告登记。,报告对象：肺结核患者（包括结核性胸膜炎）、疑似肺结核患者；病例分类：临床诊断、实验室诊断、疑似病例；报告分类：利福平耐药、涂阳、仅培阳、菌阴、未痰检。,报告程序、方式及时限,传染病报告卡由首诊医生或其他执行职务的人员负责填写；传染病疫情信息网络直报；实行网络直报的责任报告单位应于诊断后24小时内进行网络报告；,补充说明,慢性传染病的报告遵循原则：,医疗卫生机构在做出艾滋病、乙肝、丙肝、肺结核、梅毒、血吸虫病等慢性传染病诊断时，如已知该患者本次病程曾经作出诊断并被报告过，则可不再进行报告；如对该患者的报告情况不清楚，仅对首次就诊进行一次性报告，再次就诊时诊断结果未发生变更则不再进行报告；跨年度的既往病例，如诊断变更或因该病死亡时应再次报告。,重点传染病报告原则,肺结核.治疗失败病例、返回病例、未完成疗程病例、中断治疗后重新治疗的既往肺结核病例，不需报告，可在门诊日志等登记册中记录为复诊病例。.对新发现的、经规范治疗治愈后再次复发的病例需要报告。.诊断为耐多药结核需要报告，并在备注栏中填写“MDRTB”。,订正,在同一医疗卫生机构发生报告病例诊断变更、已报告病例死亡或填卡错误时，应由该医疗卫生机构及时进行订正报告，并重新填写传染病报告呀，卡片类别选择“订正”项，并注明原报告病名；对报告的疑似病例，应及时进行排除或确诊。,登记,建立门诊登记本、放射科登记本、实验室登记本及出入院登记本并认真做好相应记录以备核查。,门诊日志至少包括就诊日期、姓名、性别、年龄、职业、现住址、病名（初步诊断）、发病日期、初诊或复诊9项基本内容。,出入院登记本至少包括姓名、性别、年龄、职业、现住址、入院日期、入院诊断、出院日期、出院诊断、转归情况（是否死亡、死亡原因、死亡日期等）检验部门登记项目应包括送检科室或医生、病人姓名、年龄、检验结果、检验日期。影像部门（包括放射科、超室等）检查登记应包括开单科室或医生、检查日期、病人姓名、年龄、检查结果。,转诊,发现的肺结核病例或疑似病例，在网络报告的同时，填写肺结核病例转诊单一式三份，一份由病人携带，一份由感染性疾病科（防保）备案，一份由感染性疾病科送达结核病防治机构，将病人转至结核病防治机构，并做好转诊登记，感染性疾病科每天核查报告和转诊情况。,核实信息并进行转诊登记,感染性疾病科（防保科或其他指定科室）每天收集传染病报告卡及转诊单，并及时核对填写资料，对患者相关信息，尤其是患者联系信息不详的，要督促转诊医生及时更正。同时填写“医院肺结核患者及疑似患者转诊登记本”，还需定期对相关科室的登记信息进行内部督导。,评价指标,报告肺结核患者数：内科、呼吸内科、感染科、门诊.报告率：报告数/登记数转诊率：转诊数/报告数转诊到位率：转诊到位数/转诊数总体到位率：到位数/报告数肺结核诊断符合率：符合诊断标准例数/诊断肺结核例数,（二）结防机构,网络报告肺结核病人的追踪核实结核病防治机构指定专人负责，对未转诊到位的肺结核病人或疑似肺结核病人进行追踪。,追踪时间,结核病防治机构每日对网络直报的结核病人采取各种措施进行联系，敦促病人来到结核病防治机构进行检查，登记和治疗管理。对未到结防机构来的病人，应在疫情报告7天内完成追踪工作。,追踪核实程序,每天将前一天的传染病网络报告信息系统中的病人基本信息导出为表格，包括患者姓名、性别、出生日期、电话、工作单位、现住详细地址、职业、发病日期、诊断日期、填卡医生、医生填卡日期、报告单位等相关信息，以备核对到位情况使用。核对初诊病人登记本，确定病人是否到结核病防治机构就诊，对未转诊到位者进行追踪。,肺结核/疑似肺结核追踪,目的 督促网络直报中现住址为本辖区患者到结防机构就诊。基层机构追踪对象 结防机构电话追踪3天内仍未到结防机构就诊患者,报告信息中无联系电话的患者。由县级结防机构告知基层机构需追踪患者名单！,（三）基层机构追踪,乡镇卫生院（社区卫生服务中心）收到“追访通知”形式：电话、传真、邮件、微信内容：包括患者基本信息（姓名、性别、年龄、现住址、联系电话）、就诊医院等。设追踪本，记录患者信息。立即电话通知村卫生站/社区服务站开展现场追踪并记录。,村卫生站/社区服务站上门追访并督促患者尽早到结防机构就诊，将追访情况（时间、患者就诊态度）反馈，乡镇卫生院/社区服务中心收到反馈后需记录。若村卫生站/社区服务站追访后3天内未收到县区结防机构的到位反馈，乡镇卫生院/社区服务中心的防痨医生需上门追访患者并记录追访情况，同时填写追访通知单位（第二联）交县区结防机构或电话告知情况（县区结防机构需记录电话时间和内容）若患者就诊，县区结防机构需及时将患者到位情况反馈给乡镇卫生院/社区服务中心的防痨医生。,强调！,追踪工作的顺利开展与首诊医生的传染病报告、转诊关系密切！尽可能增加转诊到位比例，需要转诊医生转诊工作及健康教育工作到位！传报卡要详细填写患者信息，特别是患者联系方式、详细地址等，学校疑似结核病患者必须填写就读学校班级与联系电话。,三、肺结核患者健康管理服务,结核病防治策略以控制传染源为核心的控制策略早期发现：识别可疑症状者联合用药：4种一线抗结核药品规律服药：全程（6-8个月）按时服药,服务规范,辖区内确认：以患者居住在辖区来理解,服务对象,也就是包括上级医院确诊患者均要落实管理。,筛查及推介转诊对象：肺结核可疑症状者重点人群：老年人、糖尿病患者服务流程,鉴别诊断,此职责基于基层机构无结核病检查手段（胸片、查痰、PPD、结核抗体检测等），否则可按报告转诊要求做。,鉴别诊断（症状）,备注：如果是住院患者，在“住院”栏中注明住院日期，在“备注”栏中注明出院日期；备注栏可记录结核病防治机构反馈的本院转诊患者的到位和确诊结果。,疑似患者的报告转诊,转诊可疑症状者也考虑参与的科室和相关资料保存。,协助追踪肺结核或疑似肺结核患者对象即：非结防机构报告但未到结防机构就诊的辖区内患者,可设立追踪登记本，记录追踪及其结果。做到工作要留记录痕迹。,肺结核患者管理管理对象居家治疗的肺结核患者，包括耐多药肺结核患者服务流程,县区级定点医疗机构要及时将确诊患者通知基层机构；上级定点医疗机构确诊患者，也需由县区级定点医疗机构通知。,1.第一次入户随访,患者信息登记内容：暂无统一登记格式，但至少满足工作需要，例 患者基本信息（姓名、性别、年龄、现住址）诊断信息（诊断日期、诊断分型、痰菌结果）登记信息（登记号、登记日期、登记分类）治疗信息（始治日期、化疗方案）和随访信息等,除随访信息外，其他资料可从专报中下载后整理获得。,既往“管理通知单”和“管理登记本”,治疗管理通知单的内容？方式？,确定首次随访事宜明确哪级基层机构负责：初期由乡镇/街道级为佳参与人员乡镇卫生院/社区卫生服务中心结防医生村卫生站/社区卫生服务站医务人员患者督导服药人员（若为家庭成员或志愿者）明确首次随访的时间地点：门诊或家庭（上门访视为首选。电话随访不是首次随访的选项！）,WHO谁参加？WHEN什么时候？WHERE在哪？,商定督导服药事项与患者共同确定督导服药人员优先为医务人员，也可为患者家属或志愿者选择原则：原则上应由医务人员进行督导服药（耐多药患者必须由医务人员进行督导服药）如果患者居住地距督导服药点超过1.5km，或者村级医生无法承担督导任务时，可以实行家庭成员督导或者志愿者督导,告知患者和督导服药人员落实督导服药的要求，包括督导服药的目的：确保患者规则服药督促患者按时服药：做到送药到手、看服到口管理“患者治疗记录卡”并做好每一次服药记录 有不良反应需及时就诊出现中断用药现象需及时上报督促患者按时取药和及时复诊，告知取药时需携带“患者治疗记录卡”治疗结束时，将“患者治疗记录卡”交基层机构转给县区结防机构,若由医务人员督导服药，还需与患者商定服药时间与地点。,患者居住环境评估和宣教,（宣教内容续）,（宣教内容续）,（宣教内容续）,肺结核患者治疗疗程-（初治）,肺结核患者第一次入户随访记录表,来源于“肺结核患者治疗记录卡”,肺结核患者第一次入户随访记录表（续）,首次入户随访表一般由乡镇卫生院/社区卫生服务中心防痨医生填写并保存；若村卫生站/社区卫生服务站人员能落实相关工作要求，也可由村卫生站/社区卫生服务站人员填写，但完成填写后须及时交乡镇卫生院/社区卫生服务中心防痨医生保存！请保留首次入户随访的现场相片证据。,记下患者下次复诊取药的门诊地点和日期,肺结核患者随访服务记录表,肺结核患者随访服务记录表（续）,按照频次要求自行计算（正常6个月的患者，如由家属成员督导的，应访视次数为11次=1+10）,2.督导服药,要求患者每次服药都需在督导服药人员面视下进行服药后，由督导服药人员按要求在“肺结核患者治疗记录卡”/“耐多药肺结核患者服药卡”上记录服药情况：在“”上划“”,3.随访管理,随访方式门诊、家庭或电话随访频次对于由医务人员督导的患者，医务人员至少每月记录1次对患者的随访评估结果如：初治6个月方案完成治疗时，应该有7次随访（首次入户、强化期2次、继续期4次）对于由家庭成员督导的患者，基层医疗卫生机构要强化期或注射期内每10天随访1次继续期或非注射期内每1个月随访1次如：初治6个月方案完成治疗时，应该有11次随访（首次入户、强化期2个月6次、继续期每4次）,原则上，不允许有自服药。,随访内容评估是否存在危急情况，如有则紧急转诊对无需紧急转诊的，依据随访表了解患者服药情况（规则服药？不良反应？）以及症状变化、生活方式（吸烟？喝酒？）等情况提醒患者按时进行复诊依据评估结果进行分类管理,随访管理流程,4.结案评估,当患者停止抗结核治疗后，要对其进行结案评估评估内容包括完成“患者随访服务记录表”的填写记录患者停止治疗的时间及原因对其全程管理情况进行评估访视情况服药情况收集和上报患者的“肺结核患者治疗记录卡”或“耐多药肺结核患者服药卡”督促患者至县区结防机构进行治疗转归评估，并于2周内进行电话随访，看是否前去就诊及确诊结果,考核指标肺结核患者管理率公式考核时间：登记日期为本月份/季度/年度登记分母：上级通知管理、现住址为辖区内的患者人数数据源：通知管理的患者名单（乡镇级）、现住址在县区内的名单（县区级）丢失、迁出、拒绝治疗、已死亡、因不良反应中断治疗、诊断变更等要在随访记录是备注原因，因不良反应中断治疗需要结核病定点医疗机构临床诊断,县区患者数乡镇1+乡镇2+乡镇3+,分子：上述患者中，具有第一次入户随访记录，且治疗期间每月至少有1次随访记录的患者人数（治疗期间指实际治疗期间，而不是计划治疗期间）数据源：“首次入户随访记录表”“随访服务记录表”,以登记日期为起点、结束治疗日期为终点进行评价！,肺结核患者规则服药率公式分母：同期辖区内已完成治疗的肺结核患者人数（完成治疗指计划疗程而言。若有耐多药患者，需分开计算：耐多药按上两年度登记。随访表的停止治疗原因包括：完成疗程和未完成疗程（死亡、丢失和转耐多药治疗）数据源：通知管理的患者名单分子：在整个疗程中，规定的服药时间内实际服药次数占应服药次数的90%以上的患者数数据源：每一患者的最后一张“随访服务记录表”考核年度：上一年度登记,（耐多药患者则为上两年登记）,问题：结防机构执行方面患者管理通知不全面、不及时未将所有确诊治疗患者信息通知患者居住辖区的基层机构跨区县登记的患者？按患者居住的乡镇/街道整理患者信息，每天通知基层机构。QQ、邮件通知的同时，也需电话告知机构的结防医生。我市各县慢病站在登记了居住在其他县区的患者，会将信息发到市慢病院，市慢病院转发患者患者现住地址所属县慢病站，由患者现住地址所属县慢病站通知到基层机构。县区结防机构管理的患者？原因：结防机构未通知（医生未向患者说清楚）？患者不愿意接受基层管理？患者信息通知不及时每天？每周？每月？,问题：基层机构执行方面首次随访执行不到位以门诊访视为主，甚至100%患者都是门诊访视忽视督导服药的必要性，首次随访未就督导服药进行商讨督导服药难得到真正落实过于强调医务人员督导服药的难虽然随访表填写督导服药人员为家庭成员或志愿者，但实际患者是自服药的状态村医基本未参与患者的服药管理或随访管理,“服药记录卡”管理和填写不规范部分县区的“服药记录卡”一式三份，但基层机构存留的常常未及时抄录，甚至结束治疗患者的“服药记录卡”也存在信息不完整的现象取药和服药不按要求填写“”和“”患者治疗期间的随访存在“走过场”的现象以电话随访为主，有的基层机构甚至100%患者的随访均为电话随访结案评估信息未及时填写，尤其是服药情况“服药记录卡”未及时收回？,建议,各级卫生行政部门须加强肺结核健康管理服务项目的组织管理，建立健全项目工作运转机制强化“三级防痨网络”建设根据规范统一部署协调肺结核健康管理服务项目工作做好项目工作培训制定项目实施细则，尤其县区级（实施细则需明确工作任务和要求，确定各项工作的人员和职责，以及制定各项工作的工作流程。）督促结防机构履行专业技术指导职责督促基层机构落实服务项目各项工作,各级结防机构要承担肺结核健康管理服务项目工作的技术指导将服务项目工作指导与规划督导整合开展承担肺结核患者诊治工作职责的结防机构或定点医院，须按要求将确诊患者信息通知乡镇/社区级基层机构重点督促基层机构对患者治疗管理工作的落实患者治疗过程中，痕迹资料需规范填写和保存患者治疗结束时，资料需及时归档或上交,乡镇/社区级基层机构要主动承担肺结核健康管理服务项目工作所有患者都要登记管理积极落实对患者的督导服药管理和随访管理对每一患者均确定督导服药人员并交待相关事项按随访频度开展随访工作，确保患者规则服药合理利用基卫项目经费激励参与肺结核健康管理服务的医务人员体现谁工作谁受益的激励原则不可忽视对村卫生站医务人员的激励,须重点关注服务项目的数据质量管理表册、随访记录表和治疗管理卡等项目资料须规范填写和保存，患者治疗结束时要及时归档或上交报表必须依据原始项目资料进行统计填报定期开展服务项目技术指导日常技术指导需将报表数据核实作为工作内容之一,三、结核病分类、肺结核诊断标准,（一）结核病分类（WS 1962017）,前 言本标准第 3 章为强制性条款，其余为推荐性条款。本标准按照 GB/T 1.12009 给出的规则起草。本标准代替 WS 1962001结核病分类。本标准与 WS 1962001 相比，主要技术变化如下：增加了结核分枝杆菌潜伏感染者、非活动性结核病分类（见 3.1、3.3）；将气管结核病、支气管结核病、结核性胸膜炎纳入肺结核分类和管理（见 3.2.2.1）。,1、范围本标准规定了结核病的分类方法、检查方法和病历记录格式。本标准适用于各级各类医疗卫生机构医务人员对结核病的分类。2、规范性引用文件下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅所注日期的版本适用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单位）适用于本文件。WS 288 肺结核诊断,3、结核病分类,结核分枝杆菌潜伏感染者 机体内感染了结核分枝杆菌，但没有发生临床结核病，没有临床细菌学或者影像学方面活动结核的证据。活动性结核病概述 具有结核病相关的临床症状和体征，结核分枝杆菌病原学、病理学、影像学等检查有活动性结核的证据。活动性结核按照病变部位、病原学检查结果、耐药状况、治疗史分类。,按病变部位,肺结核：指结核病变发生在肺、气管、支气管和胸膜等部位。分为以下 5 种类型：a)原发性肺结核：包括原发综合征和胸内淋巴结结核（儿童尚包括干酪性肺炎和气管、支气管结核）；b)血行播散性肺结核：包括急性、亚急性和慢性血行播散性肺结核；c)继发性肺结核：包括浸润性肺结核、结核球、干酪性肺炎、慢性纤维空洞性肺结核和毁损肺等；d)气管、支气管结核：包括气管、支气管粘膜及粘膜下层的结核病；e)结核性胸膜炎：包括干性、渗出性胸膜炎和结核性脓胸。肺外结核：指结核病变发生在肺以外的器官和部位。如淋巴结（除外胸内淋巴结）、骨、关节、泌尿生殖系统、消化道系统、中枢神经系统等部位。肺外结核按照病变器官及部位命名。,按病原学检查结果,a)涂片阳性肺结核：涂片抗酸染色阳性；b)涂片阴性肺结核：涂片抗酸染色阴性；c)培养阳性肺结核：分枝杆菌培养阳性；d)培养阴性肺结核：分枝杆菌培养阴性；e)分子生物学阳性肺结核：结核分枝杆菌核酸检测阳性；f)未痰检肺结核：患者未接受痰抗酸染色涂片、痰分枝杆菌培养、分子生物学检查。肺外结核的病原学分类参照执行。,按耐药状况,非耐药结核病。结核患者感染的结核分枝杆菌在体外未发现对检测所使用的抗结核药物耐药；耐药结核病。结核患者感染的结核分枝杆菌在体外被证实在一种或多种抗结核药物存在时仍能生长。耐药结核病分为以下几种类型：a)单耐药结核病:指结核分枝杆菌对一种一线抗结核药物耐药；b)多耐药结核病：结核分枝杆菌对一种以上的一线抗结核药物耐药，但不包括对异烟肼、利福平同时耐药；c)耐多药结核病（MDR-TB）：结核分枝杆菌对包括异烟肼、利福平同时耐药在内的至少二种以上的一线抗结核药物耐药；d)广泛耐药结核病（XDR-TB）：结核分枝杆菌除对一线抗结核药物异烟肼、利福平同时耐药外，还对二线抗结核药物氟喹诺酮类抗生素中至少一种产生耐药，以及三种注射药物（如：卷曲霉素、卡那霉素、丁胺卡那霉素等）中的至少一种耐药；e)利福平耐药结核病：结核分枝杆菌对利福平耐药，无论对其他抗结核药物是否耐药。,按治疗史,初治结核病。初治患者指符合下列情况之一：a)从未因结核病应用过抗结核药物治疗的患者；b)正进行标准化疗方案规则用药而未满疗程的患者；c)不规则化疗未满 1 个月的患者。复治结核病。复治患者指符合下列情况之一：a)因结核病不合理或不规则用抗结核药物治疗1 个月的患者；b)初治失败和复发患者。,非活动性结核病,非活动性肺结核病 无活动性结核相关临床症状和体征，细菌学检查阴性，影像学检查符合以下一项或多项表现，并排除其他原因所致的肺部影像改变可诊断为非活动性肺结核：a)钙化病灶（孤立性或多发性）；b)索条状病灶（边缘清晰）；c)硬结性病灶；d)净化空洞；e)胸膜增厚、粘连或伴钙化。非活动性肺外结核病非活动性肺外结核诊断参照非活动性肺结核执行。,4、检查方法,（1）病原学检查标本：痰、体液（血液、胸腔积液、腹腔积液、脑脊液、关节腔积液等）、脓液、灌洗液等。检查方法：a)涂片抗酸杆菌检查；b)结核分枝杆菌培养、菌种鉴定及药敏试验；c)结核分枝杆菌核酸检测。检查结果记录方式如下：a)结核分枝杆菌细菌学检查结果：阳性、阴性、未做；b)菌种鉴定结果：结核分枝杆菌复合群、非结核分枝杆菌；c)抗结核药物敏感性试验结果：敏感、耐药；d)结核分枝杆菌核酸检测：阴性、阳性。,（2）其他检查结核病检查还包括病理学、血清学、结核菌纯蛋白衍生物（PPD）试验（具体详见WS 288）、-干扰素释放试验等其他方法。,5、病历记录格式,结核分枝杆菌潜伏感染者按诊断，检查方法及结果顺序书写。结核菌纯蛋白衍生物（PPD）试验按照硬结实际测量值横径（mm）直径（mm）记录，并记录水泡、双圈等表现。-干扰素释放试验记录检测值。示例1：结核分枝杆菌潜伏感染者，PPD 试验 5 mm12 mm，水泡。,活动性结核肺结核 按肺结核类型、病变部位、细菌学检查结果、抗结核药物敏感性试验结果、治疗史等顺序书写。示例2：急性血行播散性肺结核，双肺，涂（阴），培（未做），初治。示例3：继发性肺结核，左上肺，涂（阳），培（阳），耐多药（耐异烟肼、利福平、链霉素等），复治。,肺外结核 按肺外结核病变部位、细菌学检查（注明标本）、抗结核药物敏感性试验结果、治疗史等顺序书写。示例4：右髋关节结核，关节液涂（阴），培（未做），初治。示例5：结核性脑膜炎，脑脊液涂（阳），培（阳），敏感，初治。,非活动性肺结核 按病变部位、影像学表现顺序书写。示例6：非活动性肺结核，左上肺，钙化病灶（孤立性）。,（二）肺结核诊断（WS 2882017）,前 言本标准“第3章第5章”为强制性条款，其余为推荐性条款。本标准按照GB/T 1.12009给出的规则起草。本标准代替WS 2882008肺结核诊断标准。本标准与WS 2882008相比,主要变化如下：增加了荧光染色显微镜检查、液体培养基培养检查、分子生物学检查（见 3.4.1 和 3.4.2）；修改了肺结核确诊病例条件（增加了分子生物学检查结果）（见 5.3）；增加-干扰素释放试验检查（见 3.4.4.2）；增加了支气管镜检查及气管、支气管结核镜下表现（见 3.5）；增加了结核病病理学检查（见附录 C）增加了非结核分枝杆菌肺病诊断内容（见附录 E 中的 E.2）；增加了儿童肺结核诊断特点内容（见 3.2.1 和 3.3.1）。,1、范围,本标准规定了肺结核诊断依据、诊断原则、诊断和鉴别诊断。本标准适用于全国各级各类医疗卫生机构及其医务人员对肺结核的诊断。,2、术语和定义,下列术语和定义适用于本文件。肺结核 pulmonary tuberculosis 发生在肺组织、气管、支气管和胸膜的结核病变。肺结核病原学参见附录A。结核分枝杆菌 mycobacterium tuberculosis 简称结核杆菌，是人类结核病的病原菌。结核分枝杆菌的形态为细长直或稍弯曲、两端圆钝的杆菌，长1m4m，宽0.3m0.6m。,3、诊断依据,流行病学史：有肺结核患者接触史。临床表现症状：咳嗽、咳痰2周，或痰中带血或咯血为肺结核可疑症状。肺结核多数起病缓慢，部分患者可无明显症状，仅在胸部影像学检查时发现。随着病变进展，可出现咳嗽、咳痰、痰中带血或咯血等，部分患者可有反复发作的上呼吸道感染症状。肺结核还可出现全身症状，如盗汗、疲乏、间断或持续午后低热、食欲不振、体重减轻等，女性患者可伴有月经失调或闭经。,少数患者起病急骤，有中、高度发热，部分伴有不同程度的呼吸困难。病变发生在胸膜者可有刺激性咳嗽、胸痛和呼吸困难等症状。病变发生在气管、支气管者多有刺激性咳嗽，持续时间较长，支气管淋巴瘘形成并破入支气管内或支气管狭窄者，可出现喘鸣或呼吸困难。少数患者可伴有结核性超敏感症候群，包括：结节性红斑、疱疹性结膜炎/角膜炎等。儿童肺结核还可表现发育迟缓，儿童原发性肺结核可因气管或支气管旁淋巴结肿大压迫气管或支气管，或发生淋巴结-支气管瘘，常出现喘息症状。当合并有肺外结核病时，可出现相应累及脏器的症状。,体征早期肺部体征不明显，当病变累及范围较大时，局部叩诊呈浊音，听诊可闻及管状呼吸音，合并感染或合并支气管扩张时，可闻及湿性啰音。病变累及气管、支气管，引起局部狭窄时，听诊可闻及固定、局限性的哮鸣音，当引起肺不张时，可表现气管向患侧移位，患侧胸廓塌陷、肋间隙变窄、叩诊为浊音或实音、听诊呼吸音减弱或消失。病变累及胸膜时，早期于患侧可闻及胸膜摩擦音，随着胸腔积液的增加，患侧胸廓饱满，肋间隙增宽，气管向健侧移位，叩诊呈浊音至实音，听诊呼吸音减弱至消失。当积液减少或消失后，可出现胸膜增厚、粘连，气管向患侧移位，患侧胸廓可塌陷，肋间隙变窄、呼吸运动受限，叩诊为浊音，听诊呼吸音减弱。原发性肺结核可伴有浅表淋巴结肿大，血行播散性肺结核可伴肝脾肿大、眼底脉络膜结节，儿童患者可伴皮肤粟粒疹。,胸部影像学检查,原发性肺结核原发性肺结核主要表现为肺内原发病灶及胸内淋巴结肿大，或单纯胸内淋巴结肿大。儿童原发性肺结核也可表现为空洞、干酪性肺炎以及由支气管淋巴瘘导致的支气管结核。血行播散性肺结核急性血行播散性肺结核表现为两肺均匀分布的大小、密度一致的粟粒阴影；亚急性或慢性血行播散性肺结核的弥漫病灶，多分布于两肺的上中部，大小不一，密度不等，可有融合。儿童急性血行播散性肺结核有时仅表现为磨玻璃样影，婴幼儿粟粒病灶周围渗出明显，边缘模糊，易于融合。,胸部影像学检查,继发性肺结核继发性肺结核胸部影像表现多样。轻者主要表现为斑片、结节及索条影，或表现为结核瘤或孤立空洞；重者可表现为大叶性浸润、干酪性肺炎、多发空洞形成和支气管播散等；反复迁延进展者可出现肺损毁，损毁肺组织体积缩小，其内多发纤维厚壁空洞、继发性支气管扩张，或伴有多发钙化等，邻近肺门和纵隔结构牵拉移位，胸廓塌陷，胸膜增厚粘连，其他肺组织出现代偿性肺气肿和新旧不一的支气管播散病灶等。气管、支气管结核气管及支气管结核主要表现为气管或支气管壁不规则增厚、管腔狭窄或阻塞，狭窄支气管远端肺组织可出现继发性不张或实变、支气管扩张及其他部位支气管播散病灶等。,胸部影像学检查,结核性胸膜炎结核性胸膜炎分为干性胸膜炎和渗出性胸膜炎。干性胸膜炎为胸膜的早期炎性反应，通常无明显的影像表现；渗出性胸膜炎主要表现为胸腔积液，且胸腔积液可表现为少量或中大量的游离积液，或存在于胸腔任何部位的局限积液，吸收缓慢者常合并胸膜增厚粘连，也可演变为胸膜结核瘤及脓胸等。,实验室检查,细菌学检查：检查方法见附录 B。检查结果如下：a)涂片显微镜检查阳性；b)分枝杆菌培养阳性，菌种鉴定为结核分枝杆菌复合群。分子生物学检查：结核分枝杆菌核酸检测阳性。结核病病理学检查：结核病组织病理改变见附录 C。免疫学检查结核菌素皮肤试验，中度阳性（硬节平均直径 10mm,15mm）或强阳性（见附录 D）。-干扰素释放试验阳性。结核分枝杆菌抗体阳性。,支气管镜检查,支气管镜检查可直接观察气管和支气管病变，也可以抽吸分泌物、刷检及活检。,4、诊断原则,肺结核的诊断是以病原学（包括细菌学、分子生物学）检查为主，结合流行病史、临床表现、胸部影像、相关的辅助检查及鉴别诊断等，进行综合分析做出诊断。以病原学、病理学结果作为确诊依据。儿童肺结核的诊断，除痰液病原学检查外，还要重视胃液病原学检查。,5、诊断,疑似诊断临床诊断确诊病例,疑似诊断,具备胸部影像学特征。5岁以下儿童具备临床表现，有肺结核患者接触史或结核菌素皮肤试验中度阳性或强阳性或-干扰素释放试验阳性。影像学检查：原发性肺结核血行播散性肺结核继发性肺结核气管、支气管结核结核性胸膜炎,临床诊断,原发性肺结核；血行播散性肺结核；继发性肺结核；气管、支气管结核临床诊断：具备胸部影像学特征，经鉴别诊断排除其它肺部疾病，同时符合下列项目之一者1、临床表现：症状和体征2、结核菌素皮肤试验中度阳性或强阳性3、-干扰素释放试验阳性4、结核分枝杆菌抗体阳性5、肺外组织病理检查证实为结核病变者儿童临床诊断：具备胸部影像学特征、临床表现：症状和体征，经鉴别诊断排除其它肺部疾病，结核菌素皮肤试验中度阳性或强阳性或-干扰素释放试验阳性。,临床诊断,结核性胸膜炎临床诊断：具备胸部影像学特征，经鉴别诊断排除其它肺部疾病，胸水为渗出液、腺苷脱氨酶升高，同时符合下列项目之一者1、结核菌素皮肤试验：中度阳性或强阳性2、-干扰素释放试验阳性3、结核分枝杆菌抗体阳性 儿童临床诊断：具备胸部影像学特征、临床表现：症状和体征，经鉴别诊断排除其它肺部疾病，结核菌素皮肤试验中度阳性或强阳性或-干扰素释放试验阳性。,确诊病例,痰涂片阳性肺结核：2份痰标本涂片抗酸染色显微镜检查阳性1份痰标本涂片抗酸染色显微镜检查阳性，同时具备胸部影像学特征1份痰标本涂片抗酸染色显微镜检查阳性，同时1份痰标本分枝杆菌培养阳性，菌种鉴定为结核分枝杆菌复合群,确诊病例,仅分枝杆菌分离培养阳性肺结核 至少2份痰标本涂片阴性，分枝杆菌培养阳性，菌种鉴定为结核分枝杆菌复合群，同时具备胸部影像学特征分子生物学检查阳性肺结核 结核分枝杆菌核酸检测阳性，同时具备胸部影像学特征肺结核病理学检查阳性肺结核 结核病组织病理改变,确诊病例,气管、支气管结核支气管镜检查可直接观察气管和支气管病变，也可以抽吸分泌物、刷检及活检。同时具备以下之一者1、气管、支气管病理学检查到结核病组织病理改变2、气管、支气管分泌物，涂片显微镜检查阳性3、气管、支气管分泌物，分枝杆菌培养阳性，菌种鉴定为结核分枝杆菌复合群4、气管、支气管分泌物，结核分枝杆菌核酸检测阳性,确诊病例,结核性胸膜炎具备胸部影像学特征，同时具备以下之一者1、胸水或胸膜病理学检查到结核病组织病理改变2、胸水病原学检查，涂片显微镜检查阳性3、胸水病原学检查，分枝杆菌培养阳性，菌种鉴定为结核分枝杆菌复合群4、胸水病原学检查，结核分枝杆菌核酸检测阳性,附 录 E 1肺结核鉴别诊断,影像呈浸润表现的肺结核鉴别 影像呈浸润表现的肺结核应与细菌性肺炎、肺真菌病和肺寄生虫病等感染性肺疾病相鉴别。细菌性肺炎常有受凉史，多伴血白细胞升高，抗感染治疗病灶吸收较快；肺真菌病常有长期应用抗生素、免疫抑制剂或患有免疫疾病史，痰真菌培养阳性，血G试验及GM试验阳性，抗炎、抗结核治疗无效，抗真菌治疗有效；肺寄生虫病患者常有在流行地区居住史，食污染食物及饮生水史，痰内或胸水查到虫卵，血清特异性抗体检查有助于诊断。,肺结核球鉴别 肺结核球与周围性肺癌、炎性假瘤、肺错构瘤和肺隔离症等相鉴别。周围性肺癌患者常以咳嗽、胸痛就诊或体检发现病灶，病灶多有分叶、毛刺，多无卫星病灶，患者痰中可找到瘤细胞，经皮肺穿刺活检或经支气管镜肺活检病理检查常能确诊；炎性假瘤是一种病因不明炎性肉芽肿病变，患者以前曾有慢性肺部感染史，抗炎治疗病灶逐渐缩小；肺错构瘤常为孤立病灶，呈爆米花样阴影；肺隔离症以20岁年轻人较多，不伴肺内感染时可长期无症状，病变好发于肺下叶后基底段，以左下肺多见，密度均匀、边缘清楚，很少钙化，血管造影及肺放射性核素扫描可见单独血供，可确诊。,附 录 E 1肺结核鉴别诊断,血行播散性肺结核鉴别 血行播散性肺结核与支气管肺泡细胞癌、肺含铁血黄素沉着症和弥漫性肺间质病相鉴别。肺泡细胞癌患者多无结核中毒症状，胸闷、气短症状明显，可以有较多泡沫样痰液，病灶多发生于双肺中下肺野，分布不均匀，痰中检查可查到癌细胞，经皮肺活检、经支气管镜肺活检常能确诊；肺含铁血黄素沉着症患者常有反复咳嗽、咯血及缺铁性贫血症状，有过敏、二尖瓣狭窄、肺出血-肾炎综合征等病史，阴影中下肺野分布较多，患者痰巨噬细胞内发现含铁血黄素颗粒可助诊断，确诊通常依靠经皮肺组织活检或经支气管镜肺活检病理检查；弥漫性肺间质病患者病史较长，进行性呼吸困难，部分患者有粉尘接触史，阴影以中下肺野、内中带较多，患者未并发感染时，多无发热，低氧血症明显，确诊通常需肺活检病理检查。,附 录 E 1肺结核鉴别诊断,支气管淋巴结结核鉴别 支气管淋巴结结核与中央型肺癌、淋巴瘤和结节病相鉴别。肺癌患者年龄多在40岁以上，患者早期可有刺激性干咳、血痰，多无结核中毒症状；淋巴瘤为淋巴系统的恶性肿瘤，可表现单侧或双侧肺门淋巴结肿大，患者多伴血色素降低、浅表部位淋巴结肿大；结节病是原因不明的全身性肉芽肿疾病，影像学表现双侧肺门或纵隔淋巴结肿大，结核菌素试验多为阴性，Kveim试验阳性，血管紧张素转化酶升高，肾上腺皮质激素治疗有效，以上疾病确诊通常需支气管镜检查或超声内镜检查并病理检查。,附 录 E 1肺结核鉴别诊断,肺结核空洞鉴别 肺结核空洞与癌性空洞、肺囊肿和囊性支气管扩张相鉴别。肺癌性空洞洞壁多不规则，空洞内可见结节状突起，空洞周围无卫星灶，空洞增大速度较快；肺囊肿为肺组织先天性异常，多发生在肺上野，并发感染时，空腔内可见液平，周围无卫星灶，未并发感染时可多年无症状，病灶多年无变化；囊性支气管扩张多发生在双肺中下肺野，患者常有咳大量脓痰、咯血病史，薄层CT扫描或碘油支气管造影可助诊断。,附 录 E 1肺结核鉴别诊断,结核性胸膜炎鉴别 结核性胸膜炎与各种漏出性胸腔积液、癌性胸腔积液和肺炎旁胸腔积液相鉴别。胸腔积液诊断的一项必要工作是鉴别是渗出液（来自侵及胸膜的疾病或导致血管通透性增加和或胸腔淋巴回流减少的疾病）还是漏出液（起因与正常胸膜系统胸内流体静力压和胶体渗透压的紊乱），其鉴别目前仍采用Light标准检测胸液（PF）、血清乳酸脱氢酶（LDH）和总蛋白。如果符合下列一项或多项标准，胸液可能是渗出性的：a)PF的蛋白/血清蛋白比值0.5；b)PF的LDH/血清LDH比值0.6；c)PF的LDH2/3正常血清LDH上限。,附 录 E 1肺结核鉴别诊断,胸腔积液脂质和胆固醇的测量一般用于怀疑乳糜胸或假性乳糜胸的诊断。当胸腔积液总甘油三酯（TG）110 mg/dL，胸腔积液TG/血清TG1，胸腔积液胆固醇/血清胆固醇1时，可诊断乳糜胸。胸腔积液TG50 mg/dL可排除乳糜胸的诊断。心源性胸腔积液、肝性胸腔积液和肾性胸腔积液，临床上积液多为双侧，有原发病病史，无结核中毒症状，胸水密度1.016，蛋白含量30 g/L，通常为漏出液，原发病好转后胸水很快吸收。肿瘤胸膜转移及胸膜间皮瘤，患者常有剧痛，胸水多为血性，胸水瘤细胞及胸膜活检特别是胸腔镜下直视活检病理检查可助诊断。肺炎旁胸腔积液患者有感染史，抗感染治疗后胸水很快吸收。,肺结核与非结核分枝杆菌肺病鉴别 非结