肺癌外科治疗进展.ppt

肺癌外科治疗进展,山东省肿瘤医院胸外科张百江,肺癌外科治疗进展,早期NSCLC的外科治疗肺癌的微创治疗A期(N2)NSCLC的治疗期NSCLC的外科治疗期NSCLC的减状手术手术与新辅助化疗肺癌扩大切除,早期NSCLC的外科治疗,早期NSCLC的标准切除方式仍是肺叶切除。癌组织完全切除,减少术后复发和转移,又可保留足够的肺功能,保证患者的生活质量。对于期NSCLC患者,特别是肿瘤直径小于3cm的A期患者,也有医生主张局部切除,包括肺段切除或楔形切除。,早期NSCLC的外科治疗,对某些A期周围型肺癌患者,特别是肿瘤直径小于3cm,局部切除尚有一定争议。有研究表明对于A期患者,肺段切除可以获得与肺叶切除相似的长期生存率,但肿瘤的局部复发率仍高于肺叶切除。因此,肺段切除或楔形切除并不是早期NSCLC的首选手术模式。目前肺段切除等局部治疗模式主要用于因各种原因不能耐受肺叶切除的早期NSCLC患者。,早期NSCLC的外科治疗,国内病例报道、期NSCLC切除术后5年生存率约为30 42。国外大宗随访资料显示，、期NSCLC患者手术治疗的5年生存率分别为64.6 和41.2 早期非小细胞肺癌(、期)行手术切除治疗的疗效已被认同并达成共识。,早期NSCLC的外科治疗,肺癌患者纵隔淋巴结的外科处理目前主要有两种模式 1 纵隔淋巴结采样,即主要强调有选择性地切除淋巴结,同时切除肉眼怀疑有癌转移的同侧纵隔淋巴结。2 系统性纵隔淋巴结清扫术,要求术中将纵隔淋巴结连同周围的脂肪组织连续、整块地切除。,早期NSCLC的外科治疗,这两种纵隔淋巴结切除模式的优劣仍有争议。系统性纵隔淋巴结清扫可以更准确地进行肺癌病理分期,而分期是指导综合治疗的重要依据,许多学者认为对早期肺癌患者,系统性纵隔淋巴结清扫是必要的。,肺癌外科治疗进展,早期NSCLC的外科治疗肺癌的微创治疗A期(N2)NSCLC的治疗期NSCLC的外科治疗期NSCLC的减状手术手术与新辅助化疗肺癌扩大切除,肺癌的微创治疗,微创技术在早期NSCLC的治疗中发展迅速,成功的微创治疗不仅不降低患者的生存率,而且大大改善了患者的生活质量。,肺癌的微创治疗-微创的理解,微创外科的目标是实现新的医学模式，使病人经过治疗后在心理和生理上得到最大限度的康复。真正意义上的微创外科是生物社会心理医学模式的具体体现。,肺癌的微创治疗-微创的理解,广义上讲，无论是传统手术还是胸腔镜手术，无论是标准切口还是小切口，无论是有创治疗还是无创治疗，只要是符合微创外科理念的均属微创外科范畴，如传统外科、腔镜外科、内镜外科、介入放射外科、定向引导外科、远程医学，甚至包括显微外科和基因治疗等。,肺癌的微创治疗-微创的理解,减少手术创伤有利于功能恢复。不以切口大小为依据。重视微创外科的创伤及其对生理的影响。微创外科是技术创新。微创外科是新医学模式的体现。微创外科是高新技术高速发展的结果。,肺癌的微创治疗-微创的理解,以胸腔镜为代表的胸部微创外科是胸外科领域最重要的进展之一，也是胸部微创外科的主要组成部分，但并不是微创外科的全部，过分夸大或贬低胸腔镜外科的作用都是不恰当的。,肺癌的微创治疗-微创的理解,微创外科是理念，不是具体方式微创外科是发展的过程 是认识实践再认识再实践微创外科是持久，不是一种时尚，,肺癌的微创治疗,保留胸壁肌肉的小切口开胸术是常用的微创手术方法。是早期肺癌外科术式的发展方向。切口长约6cm8cm,利用胸腔镜器械或普通手术器械行肺门血管和支气管的解剖以及纵隔淋巴结的清扫,肺癌的微创治疗,电视辅助胸腔镜(video-assisted thoracoscopic surgery，VATS)适合未确诊的肺外周孤立性结节的楔形切除以及期肺癌的根治性手术。利用VATS技术也可行局限性或解剖性肺切除，多是用于不能耐受肺叶或全肺切除，肺功能较差者。随着经验和技术的提高,手术适应证逐渐扩大,国内外也有部分学者将VATS 技术用于 a 期肺癌的治疗。,肺癌的微创治疗,手术切口小,损伤轻,不用切除肋骨,开胸、关胸快,术中失血少,因手术采用双腔气管插管,患侧肺萎陷,不会对肺组织造成挤压、牵拉损伤,对病人肺功能损害小。减轻了患者术后疼痛,减少了对呼吸功能的影响,恢复快,并发症少,住院时间短，美容效果好。,肺癌的微创治疗,VATS 与小切口相互取长补短,照明效果好,消灭了视野盲区可在直视下用常规器械经小切口准确完成肺门及纵隔的操作，成为当代肺癌手术治疗的热点。不过VATS对纵隔淋巴结不能达到系统性清扫的要求，其远期疗效有待进一步研究，故不能代替常规开胸手术。由于可操作空间小，对操作者水平和硬件设施的要求较高。,肺癌外科治疗进展,早期NSCLC的外科治疗肺癌的微创治疗A期(N2)NSCLC的治疗期NSCLC的外科治疗期NSCLC的减状手术手术与新辅助化疗肺癌扩大切除,A期(N2)NSCLC的治疗,对于N2的NSCLC(A期)的治疗选择至今仍有争议。这一期别的患者,外科治疗的5年生存率仍停留在15%以下。部分期NSCLC目前仍主张以手术治疗为主的综合治疗。,A期(N2)NSCLC的治疗,有资料表明,对有N2的NSCLC,外科治疗的适应证是肿瘤限于T1或T2,属于非腺癌细胞类型,纵隔转移性淋巴结不超过3枚者。对于T3腺癌患者,外科治疗可能不是明智的选择。对于T1或T2的腺癌患者,是否适合外科治疗还需要进一步研究。,A期(N2)NSCLC的治疗,对于术前影像学诊断为N2的患者,是否在开胸手术前行纵隔镜活检,明确分期及病理类型,尚存在争议。术时肿瘤的根治性切除以及系统的肺门和纵隔淋巴结清扫,对于肿瘤的分期和生存率的提高至关重要。在此意义上,支气管切除的边缘距肿瘤的肉眼边缘应 1.5cm。如果常规肺叶切除不能满足这些要求,则应该考虑袖式肺叶切除或全肺切除,以达到根治性切除的目的。,A期(N2)NSCLC的治疗,分析结果表明,袖式肺叶切除及全肺切除的生存率高于常规肺叶切除。为了最大限度地保存肺功能,最大限度地切除肿瘤,在技术上许可的情况下,应行袖式肺叶切除而避免全肺切除。全肺切除只是为达到肿瘤的根治性切除,如果不能达到肿瘤根治性切除的目的,则应尽可能避免全肺切除。,A期(T3)NSCLC的治疗,对于术前诊断为T3的患者,要积极检查纵隔淋巴结的转移情况。如果术前影像学发现纵隔淋巴结肿大不能诊断为N2者,应采用纵隔镜活检或胸腔镜活检,在开胸手术前明确TNM分期。至于T3N2患者是否适合外科治疗,还值得进一步研究。,肺癌外科治疗进展,早期NSCLC的外科治疗肺癌的微创治疗A期(N2)NSCLC的治疗期NSCLC的外科治疗期NSCLC的减状手术手术与新辅助化疗肺癌扩大切除,期NSCLC的外科治疗,中国抗癌协会肺癌专业委员会制定的肺癌诊断治疗指引和美国国立癌症综合网络(NCCN)制定的NSCLC临床实践指南推荐将期NSCLC细分为单转移灶和多转移灶两大类。并特别强调,对于单转移灶的病例,不能仅凭影像学包括PET的诊断便下结论,还必须取得病理学的诊断才行。,期NSCLC的外科治疗,同时,要特别地区分出脑或肾上腺或对侧肺的孤立性转移灶,因为对这三个部位的孤立性转移病灶,在全身治疗的基础上外科手术的干预比起单独的化疗有可能取得较好的长期生存益处。,期NSCLC的外科治疗,肺癌肾上腺转移是非常常见的,资料显示,33%的肺癌患者尸解时发现存在肾上腺转移。手术前CT扫描发现的肾上腺团块,应行活检以排除良性病变。如果活检证实为肺癌肾上腺转移同时肺的原发性肿瘤又是可完全性切除的、期病变,手术切除肾上腺和原发性肺癌仍有可能给患者带来长期生存的好处。,期NSCLC的外科治疗,原发肺肿瘤外的同侧肺不同肺叶或对侧肺的孤立性肺结节,即使其病理学是一样的,NCCN的NSCLC临床实践指南仍建议将其当作两个原发性肺癌对待,而不要简单地按1997分期法将其归为M1。,期NSCLC的外科治疗,NCCN的NSCLC临床实践指南推荐:伴有单一脑转移灶而肺部病变又为可切除的NSCLC,脑部病变可手术切除或采用立体定向放射治疗,胸部原发病变则按分期治疗原则进行。特别强调：只有孤立的脑转移灶才可采取这样的治疗策略,多转移灶是不适宜的。,期NSCLC的外科治疗,研究显示脑转移瘤总的中位生存时间11个月,5年生存率14%。如果脑转移瘤和肺原发瘤的手术均为完全性切除的话,中位生存时间为20个月,5年生存率21%。手术切除的死亡率为2%。,肺癌外科治疗进展,早期NSCLC的外科治疗肺癌的微创治疗A期(N2)NSCLC的治疗期NSCLC的外科治疗期NSCLC的减状手术手术与新辅助化疗肺癌扩大切除,B和期NSCLC的减状手术,对治疗手段的临床价值评价,应从该手段的使用后患者的预期寿命能否延长、患者的生存质量能否提高及患者生活的依赖性能否得到改变。应该说,应用外科手段以达到减轻晚期肺癌患者的症状、提高患者生活质量的减状性手术,在晚期NSCLC的多学科综合治疗中不应被忽视。,B和期NSCLC的减状手术,胸膜和心包转移导致的恶性胸腔和心包腔的积液是B和期肺癌常见并发症,全身化疗和局部引流如果仍然不能有效地控制恶性渗出,可考虑辅助外科治疗。手术方法有胸腔镜心包大部分切除术、胸腔镜下胸膜固定粘连术或胸膜剥除术,如癌瘤为周围性可同时行楔形切除术。,B和期NSCLC的减状手术,骨转移导致的疼痛和骨折等骨事件,如果化疗和放疗仍不能解除疼痛,病变部位为非承重骨可考虑局部骨切除如肋骨切除术,承重骨可考虑内固定术甚至关节置换术。,肺癌外科治疗进展,早期NSCLC的外科治疗肺癌的微创治疗A期(N2)NSCLC的治疗期NSCLC的外科治疗期NSCLC的减状手术手术与新辅助化疗肺癌扩大切除,手术与新辅助化疗,部分期NSCLC即局部晚期NSCLC，包括A期及B期肺癌单纯手术治疗失败的主要原因是局部肿瘤复发和远处转移。选择性外科治疗策略即术前行新辅助化疗是近年国内外专家推崇的能够改善NSCLC远期生存率的较好方法,手术与新辅助化疗,新辅助化疗是化疗与手术结合的另一种方式。与辅助化疗相比,新辅助化疗将全身治疗提前至局部治疗前进行,有其潜在的优势。,手术与新辅助化疗,主要用于病变范围大，估计手术不能完全切除的a期或b期NSCLC，以化疗创造手术条件。新辅助化疗被看作为一种细胞减量治疗，通过术前化疗，能够起到缩小肿瘤体积、减轻肿瘤负荷或/和降低病期、早期消灭远处转移等作用，达到提高手术完全性切除及局部肿瘤控制率，延长患者的生存期的目的,手术与新辅助化疗,国内资料报道期非小细胞肺癌术前化疗的对照研究，结果表明术前化疗的长期生存率优于单独手术组，5、10年生存率分别为34.39、29.34 和24.19、2l.64。,手术与新辅助化疗,对部分局部晚期NSCLC患者,新辅助化疗是有益的,但如何筛选出这部分可以从中受益的患者仍是亟待解决的重要课题,也是肺癌综合治疗由标准化向个体化发展的重要内容。新辅助化疗在早期NSCLC治疗中的作用仍是当前肺癌研究的热点之一。,肺癌外科治疗进展,早期NSCLC的外科治疗肺癌的微创治疗A期(N2)NSCLC的治疗期NSCLC的外科治疗期NSCLC的减状手术手术与新辅助化疗肺癌扩大切除,肺癌扩大切除,B期肺癌侵犯心脏，大血管，食管，气管等临床上并不少见，对于此类患者单纯内科治疗疗效极差，绝大数患者在34个月内死亡。近年来的研究发现，虽然病期较晚，但许多患者并无远处转移。,肺癌扩大切除,因肿瘤浸及肺门周围大血管、心脏或心包等重要脏器而呈“冻结”状态,局部淋巴结融合,常规肺切除难以切除病变,如不实行手术切除无论放疗或内科治疗疗效均不佳。,肺癌扩大切除,近几年国内外报道这类患者选择性施行根治性肺切除,同时对受浸的大血管实施解剖、控制、阻断、切除、重建后;再综合放、化疗取得一定的疗效,受到广泛重视及应用。国内报道B期病人行手术治疗术后1，3，5和10年生存率分别为79.36，59.93,33.14,23.56。手术能明显提高生存期，减轻病痛，改善预后,肺癌扩大切除,期肺癌外科治疗主要优势 手术治疗可减轻症状,减少肿瘤本身引起的挤压、转移、代谢、疼痛、呼吸改变等并发症,以及减轻心理承受程度,增加生活环境影响好的因素,为术后及全身其他治疗提供了机会和条件。,肺癌扩大切除,目前引致SVCS 最常见的病因为肺癌,据报告80%以上SVCS 是继发于右侧原发性支气管肺癌。90%的SVCS属急症,临床表现取决于起病缓急、压迫部位与程度及侧支循环情况。肺癌并SVCS多是癌肿直接侵及纵隔淋巴结转移肿大压迫所致,属晚期肺癌表现。,肺癌扩大切除,肺癌累及上腔静脉患者的手术及术后管理相对复杂,应掌握好适应证。患者一般情况较好,能耐受手术。肿瘤或局部淋巴结转移较局限,可经手术切除(经检查证实无血行转移,且不为N3期,对广泛N2期应慎重)。最好为NSCLC,较局限的小细胞肺癌(T4N0期)不应为禁忌。,肺癌扩大切除,体外循环下局部晚期肺癌的扩大切除与重建可能延长部分患者的生存时间,改善生活质量,但至今仍存在争议。争议的焦点之一在于施行这类手术的治疗结果尚不清楚,二是手术创伤大,并发症多,且需要一定的条件与设备,医疗费用昂贵等。,谢谢！,