白细胞疾病检验的应用.ppt

详解白细胞疾病检验的应用,医学百事通,第一节 白血病概述,第十二章 第一节 白血病概述,白血病(leukemia)是造血干细胞克隆性疾病，是具有高度异质性的恶性血液病，其特点为白血病细胞异常增生、分化成熟障碍，并伴有凋亡减少,编辑制作 莫武宁,我国白血病的发病率为2.67/10万人，急性白血病多于慢性白血病，在全国各年龄恶性肿瘤死亡率中白血病占第6位（男性）和第8位（女性），在儿童和35岁以下的人群中占第1位。白血病的病因尚不完全清楚，许多因素与其发病有关。,发病情况,第十二章 第一节 白血病概述,细胞成熟障碍阻滞阶段,阻滞发生在较早阶段急性白血病，6月,阻滞发生在较晚阶段慢性白血病，12个月,第十二章 第一节 白血病概述,白血病分类,临床表现,RBC生成减少正常造血功能受抑制 PLT生成减少 WBC细胞功能异常胸骨压痛及肝、脾、淋巴结肿大,第十二章 第一节 白血病概述,贫血,出血,感染,浸润,白血病细胞在骨髓中大量积聚、骨髓腔内压力增高窦样隙屏障被破坏，白血病细胞继续保持分裂的能力,临床表现,胸骨压痛,肝、脾、淋巴结肿大,第十二章 第一节 白血病概述,外周血可见幼稚细胞浸润,细胞学诊断要点,第十二章 第一节 白血病概述,6.白血病细胞浸润,5.骨髓中其他系细胞受抑,4.细胞分裂异常,3.细胞形态畸形,2.细胞成熟障碍,1.某系细胞异常增生,细胞学诊断要点,1976年法（F）、美（A）、英（B）三国协作组提出一个急性白血病FAB的形态学分型方案及诊断标准，将急性白血病分为急性淋巴细胞白血病和急性非淋巴细胞白血病两大类及其亚型，1985年进行修改。此分型方案得到了广泛的应用。,急性白血病分型,第十二章 第一节 白血病概述,FAB分型,FAB分型,近年来，在FAB形态学分型的基础上开展免疫学及染色体的研究工作，组成了一个白血病的MIC研究协作组（Morphological Immunological Cytogenetical Study Group），并分别于1985年、1986年、1987年提出了急性淋巴细胞白血病、急性髓细胞白血病的MIC分型。,急性白血病分型,第十二章 第一节 白血病概述,随着分子生物学技术的崛起和发展，尤其对染色体易位形成融合基因的检出更反映急性白血病的生物学本质，提出了白血病的MICM（Morphological，Immunological，Cytogenetics，Molecular biology）分型方案。,急性白血病分型,第十二章 第一节 白血病概述,医学百事通，私人医生,MICM分型，使白血病的诊断从细胞水平上升到分子水平，这不仅对识别白血病的本质、研究白血病发病机制和生物学特性有重要意义，而且对指导临床治疗和判断预后亦具有实用价值。基于免疫表型、细胞遗传学特征及特殊基因表达的分型方法，已越来越多地被用于制定最佳治疗方案，始于治疗前的全面诊断及评估。,急性白血病分型,第十二章 第一节 白血病概述,2001年3月里昂会议上，国际血液学及血液病理学专家推出一个造血和淋巴组织肿瘤WHO新分型方案的建议。该分型应用了MICM分型技术，结合临床综合进行分型，力求反映疾病的本质，成为国际上一种新的分型诊断标准。,急性白血病分型,第十二章 第二节 急性白血病分型及诊断,WHO分型,第二节 急性白血病分型及诊断,急性白血病的正确分型对白血病的诊断、治疗方案的制订、疗效与预后的判断十分重要。,第十二章 第二节 急性白血病分型及诊断,骨髓细胞形态学诊断迄今仍是急性白血病诊断、分型的最主要依据，特别是原始细胞的数量和形态，FAB分型提出以原始细胞30为急性白血病的诊断标准。以原始细胞形态学特征，将急性白血病分为急性淋巴细胞白血病（ALL）、急性髓细胞白血病（AML）或称急性非淋巴细胞白血病（ANLL）两大类及其亚型，以后进行了多次修改补充，由于分型标准明确，目前已被广泛采用。,急性白血病分型-FAB分型,第十二章 第二节 急性白血病分型及诊断,急性白血病分型-FAB分型,第十二章 第二节 急性白血病分型及诊断,急性白血病分型-FAB分型,第十二章 第二节 急性白血病分型及诊断,急性白血病分型-FAB分型,第十二章 第二节 急性白血病分型及诊断,医学百事通，私人医生,急性白血病分型-FAB分型,第十二章 第二节 急性白血病分型及诊断,原始细胞：指不包括原始红细胞及小巨核细胞。原始细胞包括型和型，型为典型原始细胞，型胞质可出现少许细小嗜天青颗粒。核质比例稍低，其他同型原始细胞。NEC：非红系细胞计数，是指不包括浆细胞、淋巴细胞、组织嗜碱细胞、巨噬细胞及所有有核红细胞的骨髓有核细胞计数。ANC：指所有有核细胞中的比例。,急性白血病分型-FAB分型,第十二章 第二节 急性白血病分型及诊断,第十二章 第二节 急性白血病分型及诊断,急性白血病分型-FAB分型,我国分型 1980年，以FAB分型标准为模板，结合我国的特点制定了我国急性白血病的分型标准。1986年天津会议上又进行修改，并将我国首次提出的亚急性粒细胞白血病列为原粒细胞部分成熟型(M2b），已为国外一些学者认可并应用。,第十二章 第二节 急性白血病分型及诊断,急性白血病分型-FAB分型,FAB分型标准明确，国内外分型基本统一，对急性白血病的诊断、治疗、预后及生物学特性的研究起到重要作用，是目前应用最多和最广的分型及诊断方法，也是今后诊断白血病不可缺少的基本方法之一。但形态学诊断存在主观性，加上白血病细胞的异质性和多态性，判断符合率低（6477）。细胞化学染色补充了单凭形态学对细胞辨认的不足，对ALL和AML的鉴别、尤其对AML亚型之间的鉴别诊断较形态学更为可靠。,第十二章 第二节 急性白血病分型及诊断,急性白血病分型-FAB分型,免疫学分型是利用了造血细胞分化为成熟细胞过程中会出现一系列的免疫表型的变化。白血病是造血细胞的某一克隆被阻滞在某一分化阶段上并异常增殖的结果，故白血病细胞往往停滞在细胞分化的某一抗原表达阶段，因此可以利用单克隆抗体检测相应白细胞表面抗原或胞质内的分化抗原进行白血病类型的鉴别、细胞发育阶段的鉴别，从而指导治疗，判断预后。,第十二章 第二节 急性白血病分型及诊断,急性白血病分型-免疫学分型,近年来采用急性白血病的一线单抗来筛选急性髓系白血病及T、B淋巴系白血病，用二线单抗进一步确定系内亚型。,第十二章 第二节 急性白血病分型及诊断,急性白血病分型-免疫学分型,注：*胞质表达*胞核表达,第十二章 第二节 急性白血病分型及诊断,急性白血病分型-免疫学分型,第十二章 第二节 急性白血病分型及诊断,急性白血病分型-免疫学分型,AML的免疫学分型 髓系相关抗原的表达反映了细胞的起源。目前，已初步建立了FAB（M0-M7）与免疫学的联系，并在以下方面达成共识，即，CD34抗原表达与低分化形式的AML相关，在CD34为造血干细胞标志M0、M1和M5a型中往往有较高表达率，而白血病细胞较成熟的亚型M2b、M3及M5b则极少表达或不表达。,第十二章 第二节 急性白血病分型及诊断,急性白血病分型-免疫学分型,CD13、CD15和CD33与分化程度相对较高 的AML相关，50%M3可阳性。CD14与单核细胞白血病相关(M4、M5）抗髓过氧化物酶（MPO）单抗为AML所特有，比CD33、CD13更敏感。新发现单抗 CD117对髓系的特异性比CD13和 CD33更好，且有较高的敏感性。,第十二章 第二节 急性白血病分型及诊断,急性白血病分型-免疫学分型,抗血型糖蛋白 A或H单抗被认为是鉴定M6 的敏感而特异的单抗。抗血小板GPba（CD41a）、（CD41b)、a（CD61）、b（CD42b）的单抗被认为是鉴定M7的敏感而特异的 单抗。,第十二章 第二节 急性白血病分型及诊断,急性白血病分型-免疫学分型,急性髓细胞白血病FAB分型与免疫标志,第十二章 第二节 急性白血病分型及诊断,免疫学分型与FAB分型相比，不仅更客观、准确、重复性好，还可鉴别白血病细胞的起源、分化阶段及基因克隆的特点，提高了白血病的诊断，可将99的AML与ALL鉴别开；可明确对ALL进行免疫分型；可确定形态学不能或很难区分的白血病类型及亚型，如 M0、M7、混合细胞白血病。,第十二章 第二节 急性白血病分型及诊断,免疫学分型与FAB分型,免疫表型补充了形态学的不足，提高了分型的正确性，已成为白血病诊断、治疗及基础研究的重要手段，但尚不能取代形态学分型。由于白血病细胞具有“异质性”和“非同步性”，且常伴有抗原表达紊乱现象，有时免疫分型的分化抗原在单抗表达上会出现一些差异，故免疫标记诊断需要综合分析。,第十二章 第二节 急性白血病分型及诊断,免疫学分型与FAB分型,特异性染色体的异常是恶性血液病发生过程中的重要环节，更代表疾病的本质，细胞染色体分析已成为研究和诊断白血病的重要方法之一。近年来，细胞培养和染色体分带技术的研究，特别是采用FISH技术、多元FISH和多色频谱核型（SKY）检测技术，克隆性染色体异常的检出率明显增高，染色体异常表现与某些急性白血病之间的关系愈来愈清楚。,第十二章 第二节 急性白血病分型及诊断,急性白血病分型-细胞遗传学分型,AML核型异常检出率达93，AML核型异常可分为两类，一类是平衡型畸变，是和FAB亚型相关的特异性染色体结构重排，主要是相互易位或倒位，其结果产生融合基因，约占60；另一类是和FAB亚型不相关的异常，多数为数目异常的不平衡畸变，表现为染色体整条或部分增加或丢失，最多见是+8，其次为-5/del（5q），-7/del（7q）和+21。,第十二章 第二节 急性白血病分型及诊断,急性白血病分型-细胞遗传学分型,第十二章 第二节 急性白血病分型及诊断,急性髓细胞白血病的MIC分型,大约90以上ALL可检出克隆性核型异常，其中66为特异性染色体重排，并和其免疫学亚型相关。数目异常以超二倍体、亚二倍体及假二倍体常见。有22及14号染色体异常的男性可有XXY，少数可出现单倍体。,第十二章 第二节 急性白血病分型及诊断,急性白血病分型-细胞遗传学分型,细胞遗传学的改变往往与预后有关：预后较好的有 t(8;21)、inv(6)、t(15;17)。特征性的染色体5q、7q缺失或单倍体，3号染色体的易位或倒位，t(6;9)，t(9;22)及染色体11q23异常，均提示AML病人化疗后的预后特别差。儿童AML，t(1;22)预后很差。白血病细胞对化疗的反应与细胞核型有关，特异性染色体异常可作为监察病情缓解和复发的重要指标。,第十二章 第二节 急性白血病分型及诊断,急性白血病分型-细胞遗传学分型,白血病的这些特异性染色体易位在分子水平的改变，表现为与白血病发病机制有关的基因重排及各种融合基因的形成，在病程中比较稳定，是可靠的分子标志。ALL为单克隆淋巴细胞的恶性增殖，产生大量单一和特定的DNA重排片段，故可显示与胚系带位置不同的独特的重排带型，成为该恶性克隆的分子基因标志。,第十二章 第二节 急性白血病分型及诊断,急性白血病分型-分子生物学分型,特异性IgH及轻链基因重排可作为B系ALL的特异性克隆标志，并可对B系ALL进行分型，如早B前体-ALL型的婴幼儿白血病中，染色体11q23上存在一个与白血病发生相关的重要基因HRX又称MLL基因，故11q23染色体易位引起MLL基因重排；前B-ALL有IgH蛋白表达，并有t（1;19）所致的PBX-E2A融合基因；而B-ALL则有IgH和轻链在细胞膜表面的表达。,第十二章 第二节 急性白血病分型及诊断,急性白血病分型-分子生物学分型,T细胞受体（TCR）和基因重排见于所有T系ALL及半数B系ALL。TCR基因重排或缺失见于80的T系ALL。现在发现 TCR和Ig基因重排有交叉，但典型的AML发生重排者甚少。,第十二章 第二节 急性白血病分型及诊断,急性白血病分型-分子生物学分型,AML-M3型，90以上患者可见到t(15;17)(q22;q12)的特异性染色体异常，17q上的维甲酸受体（RAR）基因和15q上的早幼粒细胞白血病（promyeloblastic leukemia，PML）基因发生互相易位，形成PML-RAR及RAR-PML两种融合基因，是M3型的特异性分子基因标志，不但有助于M3确诊，且便于及早采用维甲酸治疗。,第十二章 第二节 急性白血病分型及诊断,急性白血病分型-分子生物学分型,第十二章 第二节 急性白血病分型及诊断,急性白血病分型-分子生物学分型,也有少数核型正常，未检出 t（15;17）而发现有PML-RAR融合基因，提示融合基因检测更敏感，更具特异性。,第十二章 第二节 急性白血病分型及诊断,急性白血病分型-分子生物学分型,约90AML-M2b有t（8;21）（q22;q22），易位导致21q的急性粒细胞白血病基因(AML1)重排和8q上的MTG8（ETO）基因融合形成AML1-MTG8融合基因，故AML1基因重排是M2b型的基因标志，以此可与形态学上易混淆的M4Eo相区别，这种白血病细胞有一定分化能力，对化疗反应较好。,第十二章 第二节 急性白血病分型及诊断,急性白血病分型-分子生物学分型,细胞遗传学/分子生物学异常可能对白血病危险程度及预后的评估提供重要信息，如 ALL中已证实t（9;22）/BCR-ABL和t（4;11）/ALL-AF4预后较差。表达P-糖蛋白（MDR1基因产物）、Bcl-2癌蛋白预后差。,第十二章 第二节 急性白血病分型及诊断,急性白血病分型-分子生物学分型,髓过氧化物酶基因（MPO）位于17号染色体（17q22）。MPO基因表达在大多数髓系白血病能测到，在AML-M2、M3表达最高，在AML-M0、M5 及ALL中不表达，可作为急性白血病分类中的一个有用指标，且在髓细胞分化早期出现，便于确定白血病的类型。,第十二章 第二节 急性白血病分型及诊断,急性白血病分型-分子生物学分型,利用多种特异性基因标记有助于白血病及白血病分型的诊断，并与白血病的发病及病程进展有关，具有重要的临床意义。分子生物学研究进一步揭示异常染色体断裂点涉及到已知的或新的原癌基因，从而肯定了染色体异常在肿瘤发病机制中举足轻重的地位。,第十二章 第二节 急性白血病分型及诊断,急性白血病分型-分子生物学分型,基因诊断及分型是更新、更敏感及特异的白血病诊断分型手段，可利用多种特异性基因标记检测白血病、白血病的亚型及微量残留白血病。由于基因诊断技术的进展，尤其是PCR技术的问世，有力地促进了临床基因诊断技术的发展，使白血病的基因诊断方法更为准确、灵敏、快速、简便、易于临床应用及推广。,第十二章 第二节 急性白血病分型及诊断,急性白血病分型-分子生物学分型,总之，对异质性很强的白血病诊断及分型已发展到多学科、多手段、多参数的综合判断的新水平，MIC加分子生物学（MICM）诊断代表了当今乃至今后的发展方向，得到了国际广泛的接受，并为研究诱导分化或基因移植治疗白血病奠定了基础。,第十二章 第二节 急性白血病分型及诊断,急性白血病分型-分子生物学分型,2001年，WHO建议将骨髓原始细胞数20作为诊断急性白血病的标准，并且将骨髓原始细胞20、但伴有重现性遗传学异常者均诊断为急性白血病。新分型方案结合临床、结合染色体核型改变及其受累基因的异常表达，将急性白血病分类与发病机制、靶基因治疗相结合，具有重要的临床和研究价值。,第十二章 第二节 急性白血病分型及诊断,急性白血病分型-WHO分型,新方案比FAB分型更为全面、合理，对治疗的选择与预后判断有更大的指导意义。开展新方案每例白血病均要进行遗传学和分子生物学检验，全面普及有一定难度，此外还有些看法，专家们尚未统一，值得进一步商榷。,第十二章 第二节 急性白血病分型及诊断,急性白血病分型-WHO分型,急性髓细胞白血病和相关髓系肿瘤（2008 WHO分型）,第十二章 第二节 急性白血病分型及诊断,第十二章 第二节 急性白血病分型及诊断,急性髓细胞白血病和相关髓系肿瘤（2008 WHO分型）,急性白血病的诊断,急性白血病的诊断是以形态学诊断为基础，结合免疫学、细胞遗传学和分子生物学检验的MICM综合性诊断方法。,第十二章 第二节 急性白血病分型及诊断,临床表现 起病多急骤，常见症状为发热，进行性贫血、出血和多种浸润表现，多见骨关节疼痛，较明显的肝、脾、淋巴结肿大，甚至中枢神经系统浸润的表现。,第十二章 第二节 急性白血病分型及诊断,急性白血病的诊断,形态学诊断：血象 大多数患者的白细胞数增多，甚至可高达100 109L，亦出现较多的原始及幼稚细胞；部分患者白细胞数正常或减少，未发现幼稚细胞可称为“非白血性白血病”。红细胞和血小板进行性减少。,第十二章 第二节 急性白血病分型及诊断,急性白血病的诊断,骨髓象 是诊断本病的主要依据。骨髓增生明显活跃或极度活跃，原始细胞30（ANC），多伴有恶性肿瘤细胞形态学特征，细胞大小相差较大，胞质量少，胞核大，形态不规则，常有扭曲、折叠、切迹、分叶或双核等。核染色质粗糙，核仁明显、数目多，核浆发育不平衡，胞核发育往往落后于胞质。胞质内易见空泡，出现Auer小体小体有助于AML的诊断。,第十二章 第二节 急性白血病分型及诊断,急性白血病的诊断,急性白血病的诊断,少数病例骨髓增生低下，但白血病性原始细胞仍30，可诊断为低增生性急性白血病。细胞化学染色有助鉴别各种类型的白血病。,第十二章 第二节 急性白血病分型及诊断,急性白血病的诊断,医学百事通，私人医生,骨髓象骨髓细胞增生降低 骨髓活检 骨髓细胞增生活跃以上 淋系增生(ANC)髓系增生(ANC）原始细胞30 幼红细胞50 幼红细胞50%ALL L1,L2,L3 原始C(ANC）原始C(NEC）原始细胞 原始细胞 原始细胞 原始细胞 30%30%30%30%AML MDS AMLM6 M0,M1M5,M7(%NEC),第十二章 第二节 急性白血病分型及诊断,急性白血病的诊断,超微结构 必要时用电镜、电镜细胞化学观察血细胞的超微结构、识别血细胞类型，对诊断和鉴别各型白血病有很大价值。免疫学检验 免疫标记诊断及鉴别T系-ALL、B系-ALL和AML，并可进一步鉴别亚型。遗传及分子生物学检验 某些类型的急性白血病亚型之间与免疫表型、染色体核型及分子基因标志的关系密切，有助于类型诊断和鉴别诊断。,第十二章 第二节 急性白血病分型及诊断,急性白血病的诊断,急性白血病疗效观察,l.缓解标准（1）完全缓解（CR）骨髓象：原粒细胞型型（原单幼单或原 淋十幼淋）5，红及巨核系正常；M2b：原粒型型5，中性中幼粒细胞 比例在正常范围；M3型：原粒早幼粒5；M4型：原粒I型型、原单幼稚单核5；M6型：原粒型型5，原红幼红以 及红系细胞比例基本正常；M7型：粒、红两系比例正常，原巨及幼巨核细 胞基本消失。,第十二章 第二节 急性白血病分型及诊断,l.缓解标准（1）完全缓解（CR）：血象：男性血红蛋白100g/L，女性及儿童血红蛋 白90/L，中性粒细胞绝对值1.5109/L，血小板100 109/L，外周血分类中无白血 病细胞。临床：无白血病浸润所致的症状和体征，生活 正常或接近正常。,第十二章 第二节 急性白血病分型及诊断,急性白血病疗效观察,（2）部分缓解（partial remission，PR）：骨髓：原粒细胞I型II型（原单幼单或原淋 幼淋）520；或临床、血象二项中有一项未达完全缓解标准。（3）未缓解（non-remission，NR）：骨髓象、血象及临床3项均未达上述标准者。,第十二章 第二节 急性白血病分型及诊断,急性白血病疗效观察,2.复发标准 有下列三者之一者称为复发(relapse)骨髓原粒细胞I型II型（原单幼单或原淋 幼淋）5且20%，经过有效抗白血病治 疗一个疗程仍未达骨髓完全缓解者；骨髓原粒细胞III型（原单幼单或原淋幼 淋）20者；骨髓外白血病细胞浸润者。,第十二章 第二节 急性白血病分型及诊断,急性白血病疗效观察,3.持续完全缓解（continual CR，CCR）指从治疗 后CR之日起计算，其间无白血病复发达3-5年者。4.长期存活 白血病自确诊之日起，存活时间（包 括无病或带病生存）达5年或5年以上者。5.临床治愈 指停止化学治疗5年或无病生存（disease free survived,DFS）达10年者。,第十二章 第二节 急性白血病分型及诊断,急性白血病疗效观察,微量残留白血病（minimal residual disease leukemia,MRD）是指白血病患者经过化疗或骨髓移殖，按目前所确定的疗效标准取得完全缓解后，体内残存微量白血病细胞的状态。一般说来，症状出现时体内约有白血病细胞101213，达到完全缓解后估计体内还可能有1068个白血病细胞存在，这些细胞是白血病复发的根源。,急性白血病微量残留白血病的检测,第十二章 第二节 急性白血病分型及诊断,常用MRD的检测方法,急性白血病微量残留白血病的检测,第十二章 第三节 急性淋巴细胞白血病,第三节 急性淋巴细胞白血病,急性淋巴细胞白血病（ALL），简称急淋，是由于原始及幼稚淋巴细胞在造血组织异常增殖的造血系统恶性克隆性疾病。本病可发生在任何年龄，但多见于儿童及青壮年，是小儿时期最常见的白血病 临床上起病急骤，发热、贫血、皮肤黏膜及内脏出血，全身淋巴结无痛性肿大，肝、脾肿大，并发中枢神经系统白血病（CNSL）的发病率较高,概述,1.血象（1）红细胞及血红蛋白低于正常（2）白细胞多增高，少数可高达100109L。分类中原始及幼稚淋巴细胞增多，可达90（3）血小板计数低于正常2.骨髓象 增生极度活跃或明显活跃，少数病例呈增生活跃，以原始和幼稚淋巴细胞为主，30，可高达5090。,第十二章 第三节 急性淋巴细胞白血病,ALL实验室检查,白血病细胞形态异常，如胞核形态不规则，可有凹陷、折叠、切迹及裂痕，核染色质呈泥浆状或咖啡色颗粒状，核仁大，胞质内有空泡。退化细胞明显增多，蓝细胞（涂抹细胞）多见，这是急淋的特征之一。,第十二章 第三节 急性淋巴细胞白血病,ALL实验室检查,目前国际通用FAB形态学分型，即按照白血病细胞大小、核浆比例、核仁清楚与否及胞浆嗜碱程度将急淋分为L1、L2、L3三种亚型,第十二章 第三节 急性淋巴细胞白血病,ALL实验室检查,ALL实验室检查,ALL实验室检查,ALL实验室检查,3.细胞化学染色（1）过氧化物酶（POX）与苏丹黑（SBB）染色：各阶段淋巴细胞均阴性，阳性的原始细胞3，可能是残存的正常原始粒细胞（2）糖原（PAS）染色：约2080的原淋巴细胞呈阳性反应,第十二章 第三节 急性淋巴细胞白血病,ALL实验室检查,急性淋巴细胞白血病的POX染色,ALL实验室检查,急性淋巴细胞白血病PAS染色,ALL实验室检查,4.免疫学检验 首先用TdT及第一线单抗诊断T或B系急淋与AML相鉴别，再用二线单抗确定ALL各亚型。大约有1015的儿童ALL和2530成人ALL其白血病细胞可同时表达髓系抗原，常见CD13或CD33,第十二章 第三节 急性淋巴细胞白血病,ALL实验室检查,5.遗传学及分子生物学检验 大约7090的急淋有克隆性核型异常，其中66为特异性染色体重排。染色体易位t（9;22）（q34;q11）称Ph染色体，见于25的儿童急淋和1533的成人急淋。易位形成bcr-abl融合基因与慢粒的融合基因不同，临床特点为白细胞显著增高，生存期短。,第十二章 第三节 急性淋巴细胞白血病,ALL实验室检查,1.急性淋巴细胞白血病的诊断具有急性白血病的临床表现及骨髓象特征骨髓中原淋巴细胞幼淋巴细胞30、伴有形 态学异常TdT及单克隆抗体诊断T或B细胞系急淋（与AML相 鉴别），进一步分亚型与免疫学亚型相关的特异性结构重排及其分子生 物学异常，对诊断、判断预后和微量残留病的检 测有重要意义,第十二章 第三节 急性淋巴细胞白血病,ALL诊断标准,2.中枢神经系统白血病(CNSL)的诊断 CNSL是AL的并发症。脑膜与脑实质白血病在CNSL中占首位，故临床上常以脑膜刺激症状和颅内压增高为常见，表现为头痛、恶心、呕吐、抽搐、颈项强直或嗜睡、谵妄、昏迷等,脊髓损害表现为高位截瘫或骶髓浸润致大小便失禁等。脑脊液的改变是诊断 CNSL的重要依据,第十二章 第三节 急性淋巴细胞白血病,CNSL诊断标准,中枢神经系统白血病诊断标准1.有中枢神经系统症状和体征（尤其是颅内压增高的症状和体征）2.有脑脊液的改变（1）压力增高，1.96kpa(200mmH2O)，或60滴分（2）白细胞数0.01109L（3）涂片见到白血病细胞（4）蛋白450mg/L，潘氏试验阳性3.排除其他原因的中枢神经系统或脑脊液有相似改变的疾病,第十二章 第三节 急性淋巴细胞白血病,诊断标准,注：1.符合3加2中任何一项者，为可疑中枢神经系统白血病（CNSL）；符合3加2中涂片见到白血病细胞或任何两项者可诊断为CNSL2.无症状但有脑脊液改变，可诊断为CNSL。但如只有单项脑脊液压力增高，暂不确定CNSL的诊断。若脑脊液压力持续增高，而经抗CNSL治疗压力下降恢复正常者可诊断为CNSL，应严密进行动态观察3.有症状而无脑脊液改变者，如有脑神经、脊髓或神经根受累的症状和体征，可排除其他原因所致，且经抗CNSL治疗症状有明显改善者，可诊断为CNSL,第十二章 第三节 急性淋巴细胞白血病,CNSL诊断标准,第十二章 第四节 急性髓细胞白血病,第四节 急性髓细胞白血病,急性髓性白血病（AML）是由于髓系造血干/祖细胞的恶性变并在造血组织中异常增殖所致的恶性血液病。目前，仍以FAB协作组的诊断标准对其进行诊断与分型，将AML分为M0M78个亚型，并规定骨髓中原始细胞必须大于非红系细胞的30%。,概述,急性髓细胞白血病微分化型是1991年FAB协作组将此型定为M0，特点为细胞形态学不能分型；常规细胞化学染色阴性；无Auer小体；免疫表型有髓系分化抗原，而不表达T和B细胞系分化抗原；超微结构髓过氧化物酶（MPO）阳性,第十二章 第四节 急性髓细胞白血病,急性髓细胞白血病微分化型（M0）,1.血象 白细胞可低可高，外周血原始 细胞百分数较低。血小板减少,贫血。2.骨髓象 骨髓有核细胞增生程度较轻，原始细胞30，细胞形态较小，亦可 较大，核圆，染色质细致，核仁明显，胞质少，嗜碱性，无颗粒，亦可透明，无Auer小体，光镜下类似L2型细胞,第十二章 第四节 急性髓细胞白血病,M0实验室检查,3.细胞化学染色 POX及SB染色为阴性 或阳性率3。PAS呈阴性或弱阳性4.超微结构检验 MPO阳性5.遗传学和分子生物学检验 6.免疫学检查 免疫表型表达为髓系分化抗原CD13、CD33、CD14、CD15、CD11b中至少有一种阳性,cMPO多阳性。不表达B系特异性抗原（D10、CD19、CD24、CD22）和T系特异性抗原（CD2、CD3、CD5），可表达无系列特异性未成熟标志CD34、TdT、HLA-DR,M0实验室检查,符合急性白血病的诊断标准异常增生细胞在形态学上呈原始细胞特征：胞浆大多 透亮或中度嗜碱，无嗜天青颗粒及Auer小体细胞化学：POX及SBB染色阳性率3%；免疫学检验：髓系标志CD33和（或）CD13可阳性,cMPO多阳性；淋系抗原阴性，分别有CD7、TdT阳性；电镜：髓过氧化酶阳性,第十二章 第四节 急性髓细胞白血病,M0诊断标准,急性粒细胞白血病简称急粒，按FAB和我国分类的意见，分为两个亚型，即未成熟型 M1和部分成熟型M2。,第十二章 第四节 急性髓细胞白血病,急性粒细胞白血病未成熟型（M1）,临床上除了有急性白血病的共同表现外，尚有以下特点大部分病例起病急骤肝、脾及淋巴结肿大绿色瘤（chloroma）常见于此型，典型表现为骨膜下绿色肿瘤，多见于儿童及青年人,第十二章 第四节 急性髓细胞白血病,临床表现,1.血象 贫血显著，白细胞总数升高。血片 中以原始粒细胞为主，可高达90以上。血小板中度到重度减少。2.骨髓象 骨髓增生极度活跃或明显活跃。骨髓中原始粒细胞90（NEC），可见 小原粒细胞。在少数病例白血病细胞内可 见Auer小体。3.细胞化学染色 POX染色及SBB染色至少有 3原粒细胞阳性。,第十二章 第四节 急性髓细胞白血病,M1实验室检查,M1实验室检查,4.免疫学检验 本型往往显示HLA-DR、MPO、CD34、CD33及CD13阳性5.遗传学和分子生物学检验 核型异常，Ph染 色体t（9;22）形成bcr-abl融合基因，约见 于3的AML。大多为M1型，治疗效果差。,第十二章 第四节 急性髓细胞白血病,M1实验室检查,符合急性白血病的诊断标准骨髓中原始粒细胞（I型+II型）90（NEC），并伴形态学异常POX或SBB（+）的原始细胞3进一步依免疫表型特点与ALL鉴别,第十二章 第四节 急性髓细胞白血病,M1诊断标准,1.血象 贫血显著，白细胞中度升高和M1相似，以原始粒细胞及早幼粒细胞为主。血小板中 度到重度减少2.骨髓象 骨髓增生极度活跃或明显活跃，骨髓 中原始粒细胞占3089（NEC），约50 病例的白血病细胞内可见Auer小体,第十二章 第四节 急性髓细胞白血病,急性粒细胞白血病部分成熟型（M2a）,M2a实验室检查,M2a实验室检查,3.细胞化学染色（1）POX与SBB染色：均呈阳性反应。（2）PAS染色：多数原粒呈阴性反应。（3）中性粒细胞碱性磷酸酶(NAP)：活性明显 降低，甚至消失。（4）特异性和非特异性酯酶染色：AS-D-NCE 呈阳性反应；-NAE可呈弱阳性反应，且不被氟化钠抑制。,第十二章 第四节 急性髓细胞白血病,M2a实验室检查,急性粒细胞白血病（M2a)的POX染色,M2a实验室检查,4.免疫学检验 粒系抗体均可阳性5.遗传学及分子生物学检验 特异性染色体重排t（6；9）约见于1的 AML,第十二章 第四节 急性髓细胞白血病,M2a实验室检查,符合急性白血病的诊断标准骨髓中原始粒细胞3089（NEC）并伴有形态学异常可进一步以免疫表型特点与ALL鉴别,第十二章 第四节 急性髓细胞白血病,M2a诊断标准,急性粒细胞白血病部分成熟型，曾称为亚急性粒细胞白血病，简称亚急粒，是我国提出的一种急粒亚型。骨髓中以异常中性中幼粒细胞增生为主，与其他类型AML相比，髓外浸润发生率高，治疗反应较好，完全缓解率高，缓解期长。其特异性遗传标志为t（8；21）染色体易位，AML1基因重排可作为M2b基因的标志,第十二章 第四节 急性髓细胞白血病,急性粒细胞白血病部分成熟型（M2b）,1.血象 多数病例为全血细胞减少，易被误诊为再生障碍性贫血。血红蛋白及红细胞数均降低。白细胞数大多正常或低于正常，分类可见异常中性中幼粒细胞增多,第十二章 第四节 急性髓细胞白血病,M2b实验室检查,2.骨髓象 骨髓增生明显活跃或增生活跃。原始粒细胞及早幼粒细胞明显增多，以异常中性中幼粒细胞为主30（NEC），异常中性中幼粒细胞形态特点是胞核与胞质发育极不平衡，核染色质细致疏松，核仁大而明显，胞质丰富，含多量细小粉红色中性颗粒，呈弥散分布，常见空泡和双层胞质，内胞质量多，呈粉红色，Auer小体常见,第十二章 第四节 急性髓细胞白血病,M2b实验室检查,M2b实验室检查,3.细胞化学染色POX及SBB染色呈阳性或强阳性反应AS-D-NCE染色阳性NAP染色其活性明显减低4.免疫学检验 表达HLA-DR、MPO、CD13、CD33和CD57。白血病分化 阻滞阶段较M2a晚5.遗传学和分子生物学检验 t（8;21）（q22;q22）易位是M2b的染色体重排，其检出率高达90，t（8;21）染色体易位导致AML1基因重排，形成AML1-ETO融合基因,第十二章 第四节 急性髓细胞白血病,M2b实验室检查,符合急性白血病的诊断标准；原始细胞明显增多，但可30，以 异常的中性中幼粒细胞增生为主30（NEC）t（8；21）（q22；q22）或AML1基因重 排可作为诊断本病的分子标志,第十二章 第四节 急性髓细胞白血病,M2b诊断标准,急性早幼粒细胞白血病（APL）是一种特殊类型的急性白血病，临床上广泛而严重的出血常是本病的特点，以皮肤粘膜最明显，其次为胃肠道、泌尿道、呼吸道及阴道出血，颅内出血最为严重，是致死的原因之一。,第十二章 第四节 急性髓细胞白血病,急性早幼粒细胞白血病(M3),概述,出血除血小板减少和功能异常外，主要是本病易并发弥散性血管内凝血（DIC），亦可发生原发性纤溶亢进。染色体 t（l5；17）形成的PMLRAR融合基因是本病最特异的基因标志。此类白血病细胞可被全反式维甲酸（ATRA）诱导分化成熟,第十二章 第四节 急性髓细胞白血病,概述,急性早幼粒细胞白血病(M3),1.血象 血红蛋白及红细胞数呈轻度到中度减少。白细胞计数大多病例在15109/L以下，减少者可表现为全血细胞减少。分类以异常早幼粒细胞为主，可高达90，Aure小体易见。血小板中度到重度减少2.骨髓象 多数病例骨髓增生极度活跃。分类以颗粒增多的早幼粒细胞为主，占3090（NEC）。各阶段幼红细胞和巨核细胞均明显减少。,第十二章 第四节 急性髓细胞白血病,M3实验室检查,颗粒增多的早幼粒细胞形态异常，这种细胞大小不一，一般直径为1530m，外形常呈椭圆形或不规则。胞质含短而粗的Aure小体，几条、十几条或几十条，可呈束状交叉排列，酷似柴捆样，故有人称之为“柴捆细胞”。按胞质颗粒的不同又分为两个亚型。,第十二章 第四节 急性髓细胞白血病,M3实验室检查,（1）粗颗粒型（M3a）：胞质丰富，蓝色外胞质呈伪足状突出，其中布满粗大、深染、密集或融合的嗜苯胺蓝颗粒，或含较多的Aure小体，有时呈“柴捆”状，胞核常被颗粒遮盖而轮廓不清（2）细颗粒型（M3b）：胞质中的嗜苯胺蓝颗粒密集而细小。核扭曲、折叠或分叶，故易误诊为单核细胞（3）变异型(M3v)：胞质蓝染，颗粒稀少，胞核扭曲、折叠或分叶明显，易误诊为单核细胞。,第十二章 第四节 急性髓细胞白血病,M3实验室检查,M3实验室检查,M3实验室检查,3.细胞化学染色 POX、SBB、S-D-NCE和ACP染色均呈阳性或强阳性反应。AS-D-NAE可呈阳性反应。NAP积分明显降低。,第十二章 第四节 急性髓细胞白血病,M3实验室检查,急性早幼粒细胞白血病的POX染色,M3实验室检查,4.免疫学检验 典型的免疫表型呈 CD13、CD33阳 性，CD34及HLA-DR阴性。故以髓系标志为主而 HLA-DR为阴性者M3型的可能性大。5.遗传学及分子生物学检验 7090的APL具有 特异染色体易位t(15;17)及其产生的PML-RAR 和RAR-PML融合蛋白，是APL特有的遗传学标志.,第十二章 第四节 急性髓细胞白血病,M3实验室检查,符合急性白血病的诊断标准骨髓中以颗粒增多的异常早幼粒细胞增生为主，30%（NEC）。依颗粒粗细分为粗颗粒和细颗粒两亚型；POX阳性免疫标记具有髓系特征而HLA-DR阴性特异性基因标志为染色体t(l5；17)形成PMLRAR融合基因,第十二章 第四节 急性髓细胞白血病,M3诊断标准,急性粒-单核细胞白血病（AMMOL）简称急粒-单，是一种由于粒细胞和单核细胞两系同时发生恶性增生的急性白血病。临床上兼有急粒和急单白血病的特征。其中一类独特的嗜酸粒细胞亚型M4Eo伴有增多的异常嗜酸粒细胞，非随机染色体为invdel（l6）,第十二章 第四节 急性髓细胞白血病,急性粒-单核细胞白血病（M4）,1.血象 血红蛋白和红细胞数为中度到重 度减少；白细胞可增高、正常或减少，原单核和幼单核细胞有时可达30402.骨髓象 骨髓增生极度活跃或明显活跃。粒、单核两系同时增生,第十二章 第四节 急性髓细胞白血病,M4实验室检查,M4实验室检查,3.细胞化学染色（1）POX、SB染色：原单和幼单核细胞呈阴性或弱阳性反应；而幼粒细胞呈阳性或强阳性反应，故以此可与M2、M3等作初步鉴别（2）非特异性酯酶染色：应用a-醋酸奈酚为底物进行染色，原始和幼稚细胞呈阳性反应，其中原粒细胞不被氟化钠（NaF）抑制，而原单细胞可被NaF抑制,第十二章 第四节 急性髓细胞白血病,实验室检查,M4实验室检查