分娩期并发症及异常产褥.ppt

第十七章 分娩期并发症Pregnancy Complications,吕楠,第一节 产后出血 Postpartum Hemorrhage,产后出血,产后出血(postpartum hemorrhage)指胎儿娩出后24小时内失血量超过500ml，剖宫产时超过1000ml。分娩期严重并发症居我国产妇死亡原因首位发病率占分娩总数的23因估计失血量偏少实际发病率更高,产后出血,产后出血,产后出血,多种因素共存/互为因果,子宫收缩乏力（Uterine Atony）,是产后出血最常见的原因,产后出血,完全前置胎盘,宫颈,胎儿,子宫内膜,胎盘,脐带,产后出血,产后出血,胎盘因素,胎盘滞留(retained placenta):膀胱充盈、胎盘嵌顿、胎盘剥离不全胎盘植入(placenta increta):胎盘绒毛侵入肌层深度分为胎盘粘连(placenta accreta)、胎盘植入、穿透性胎盘植入。胎盘植入面积分为部分性或完全性。植入原因：子宫内膜损伤、胎盘附着部位异常、子宫手术史、经产妇内膜损伤及炎症机会多。胎盘部分残留：部分胎盘小叶及胎膜或副胎盘残留于宫腔引起出血,产后出血,胎盘因素,穿透性胎盘植入,胎盘粘连,胎盘植入,产后出血,软产道裂伤,产钳助产、臀牵引术等阴道手术助产巨大儿分娩、急产软产道静脉曲张、外阴水肿、组织弹性差而产力过强,产后出血,凝血功能障碍(coagulation defects),原发性血小板减少、再生障碍性贫血等产科合并症，因凝血功能障碍导致产后切口及子宫血窦大量出血 胎盘早剥、死胎、羊水栓塞、重度子痫前期等产科并发症，可引起弥散性血管内凝血(DIC)而导致子宫大量出血,产后出血,临床表现,胎儿娩出后阴道多量流血及失血性休克是产后出血的主要临床表现阴道多量流血 胎儿娩出后立即发生阴道流血，色鲜红，应考虑软产道裂伤伴阴道疼痛而阴道流血不多，应考虑隐匿性软产道损伤，如阴道血肿胎儿娩出后数分钟出现阴道流血，色暗红，应考虑胎盘因素胎盘娩出后阴道流血较多，应考虑子宫收缩乏力或胎盘、胎膜残留胎儿娩出后阴道持续流血，且血液不凝，应考虑凝血功能障碍,产后出血,临床表现,低血压症状 皮肤苍白湿冷、脉搏细数、脉压缩小时，产妇可能已处于休克早期。,产后出血,诊断（测量失血量）,称重法：失血量(ml)（胎儿娩出后接血敷料湿重g接血前敷料干重g）/1.05(血液比重g/ml)容积法：用产后接血容器收集血液后，放入量杯测量失血量。面积法：接血纱布单层(干)每50cm2血湿面积约等于1ml血液(为粗略估计)。,产后出血,诊断（测量失血量）,休克指数法（shock index,SI）：脉率/收缩压，SI=0.5为正常，SI=1为轻度休克，失血量为20%-30%；失血量为30%-50%；若2.0以上为50%以上，重度休克。新知识：出血量评估包括称重法/容积法；监测生命体征、尿量、精神状态；休克指数法；血红蛋白水平测定（血红蛋白每下降10g/L，失血量约400-500ml）。,产后出血的临床表现,称重法测量失血量,产后出血,容积法测量失血量,产后出血,产后出血原因的诊断,子宫收缩乏力：宫底升高质软、轮廓不清，阴道流血多按摩子宫及应用缩宫剂后，子宫变硬，阴道流血减少或停止胎盘因素：胎儿娩出后10分钟内胎盘未娩出，阴道大量流血，应考虑胎盘因素检查胎盘及胎膜是否完整确定有无残留,产后出血,产后出血原因的诊断,软产道裂伤宫颈裂伤阴道、会阴裂伤分为4度凝血功能障碍：产妇持续阴道流血，血液不凝，止血困难，全身多部位出血时：根据病史、血小板计数、纤维蛋白原、凝血酶原时间等凝血功能检测可作出诊断,I度,II度,III度,IV度,产后出血,处理原则,针对出血原因，迅速止血补充血容量，纠正失血性休克防止感染,产后出血,处理（子宫收缩乏力）,按摩子宫应用宫缩剂 宫腔纱条填塞法B-Lynch缝合法,结扎盆腔血管 髂内动脉或子宫动脉栓塞切除子宫,产后出血,按摩子宫,腹壁按摩子宫底,腹部-阴道双手按摩子宫,产后出血,应用宫缩剂,缩宫素(oxytocin)10-20u+生理盐水500ml 受体饱和现象 24h60u前列腺素类药物：米索前列醇；卡前列甲酯栓；地诺前列醇,产后出血,产后出血,宫腔纱布填塞,6-8cm宽长4-6层纱布24小时后取出,B-Lynch子宫缝合法,子宫动脉栓塞,经股动脉穿刺将导管插入子宫动脉，注入明胶海绵,Tiny balls made of plastic or gelatin明胶海绵,导管,产后出血,处理（胎盘因素）,检查胎盘滞留原因胎盘已剥离：应立即取出胎盘胎盘粘连：徒手剥离胎盘后取出胎盘植入：出血少保守治疗，出血多止血困难，以手术切除子宫，不能强行牵拉脐带，避免子宫内翻等并发症胎盘和胎膜残留：钳刮术或刮宫术,产后出血,手取胎盘,1.术者将一只手沿着脐带经阴道插入附着于宫底的胎盘边缘,2.另一只手扶住宫底，术者将四指并拢，用手的外缘缓慢的剥离植入的胎盘，直到整个胎盘从子宫壁分离,3.抓住胎盘，把手慢慢从子宫、阴道里退出4.探查宫腔，胎盘残留5.给予缩宫素20 units,产后出血,处理（软产道损伤）,应彻底止血按解剖层次逐层缝合裂伤软产道血肿应切开血肿清除积血止血、缝合必要时可置橡皮引流,产后出血,处理（凝血功能障碍）,输新鲜全血凝血因子(新鲜血浆/冷沉淀/8因子)补充血小板纤维蛋白原凝血酶原复合物处理DIC,产后出血,处理（出血性休克处理）,估计出血量判断休克程度休克指数脉搏/收缩压 0.5为正常,表示血容量正常1为轻度休克，失血20301为休克,1.5为严重休克，失血30502为重度休克，失血50%,产后出血,处理（出血性休克处理）,针对病因止血，抢救休克建立静脉通道，补充晶体及血液、血浆等给氧及升压药物与皮质激素纠正酸中毒，改善心、肾功能预防和治疗感染,预 防,重视产前保健 正确处理产程加强产后观察,产后出血,思考题,导致产后出血的四大原因各有哪些临床表现？子宫收缩乏力所致的产后出血有哪些治疗方法？,第二节 羊水栓塞,一、定义,羊水栓塞（amniotic fluid embolism，AFE）指在分娩过程中羊水突然进入母体血循环引起急性肺栓塞、过敏性休克、弥散性血管内凝血、肾衰竭等一系列病理改变的严重分娩并发症。,二、病因,胎粪污染的羊水中的有形物质（胎儿毳毛、角化上皮、胎脂、胎粪）进入母体循环所引起。基本条件：羊膜腔内压力过高、胎膜破裂、宫颈或宫体损伤处有开放的静脉或血窦诱发因素：高龄初产、多产妇、宫缩过强、急产、胎膜早破、前置胎盘、胎盘早剥、子宫不完全破裂、剖宫产术。,三、病理生理,肺动脉高压过敏性休克弥散性血管内凝血（DIC）急性肾衰,四、临床表现,典型羊水栓塞：心肺功能衰竭和休克；出血；急性肾衰竭不典型羊水栓塞：缺乏急性呼吸循环系统症状或症状较轻；有些患者破水时呛咳，后缓解；几小时后出现大量阴道流血，并出现休克。,五、诊断,1、临床表现及病史 在产程中或分娩、剖宫产术中或产后短时间内出现下列情况：血压骤降或心脏骤停；急性缺氧如呼吸困难、发绀、或呼吸停止；凝血机制障碍或无法解释的严重出血。2、辅助检查下腔静脉血涂片床旁胸部X线床旁心电或心脏彩超DIC相关指标尸检,六、处理,原则：抗过敏、纠正呼吸循环功能衰竭、改善低血氧 症、抗休克、防止DIC和肾衰竭,1、抗过敏、解除肺动脉高压，改善低氧血症供氧：面罩给氧或气管插管抗过敏：氢化可的松100-200mg加入5%葡萄糖50-100ml快速静脉滴注，再用300-800mg加入5%葡萄糖250-500ml静点，日量可达500-1000mg，或地塞米松20mg加糖静推继而20mg加糖静点。解除肺动脉高压：盐酸罂粟碱、阿托品、氨茶碱、酚妥拉明。,六、处理,2、抗休克补充血容量升压药：多巴胺纠正酸中毒纠正心衰3、防治DIC4、预防肾衰竭5、预防感染6、产科处理,六、处理,第三节 子宫破裂 Rupture of Uterus,子宫破裂（Rupture of Uterus）,子宫破裂是指在妊娠晚期或分娩期子宫体部或子宫下段发生裂开，是直接危及产妇及胎儿生命的严重并发症。未及时诊治可导致胎儿及产妇死亡是产科的严重并发症国外报道其发生率为0.08%0.005%,Api M&Api O.Catastrophic Hemorrhage after Rupture of RudimentaryHorn Pregnancy which once Misdiagnosed as Uterus Bicornis(Rudimentary horn pregnancy as if uterus bicornis)Pak J Med Sci 2005 21(2)217-9,子宫破裂,病 因,瘢痕子宫 是近年来常见的原因剖宫产或子宫肌瘤剔除术、宫角切除术、子宫成形术后宫腔内压力增高可使瘢痕破裂前次手术术后伴感染、切口愈合不良、剖宫产时间短再次妊娠破裂风险增加 梗阻性难产高龄孕妇、骨盆狭窄、头盆不称、软产道阻塞、宫颈瘢痕、胎位异常 胎先露下降受阻子宫下段过分伸展变薄,子宫破裂,病 因,子宫收缩药物使用不当 胎儿娩出前缩宫素使用指征及剂量不当未正规使用前列腺素剂导致子宫收缩过强造成子宫破裂产科手术损伤宫颈口未开全时行产钳或臀牵引术毁胎术、穿颅术损伤子宫导致破裂强行剥离植入性胎盘也可引起子宫破裂子宫发育异常或多次宫腔操作，子宫肌层菲薄,子宫破裂,临床表现（先兆子宫破裂）,先兆子宫破裂的四大主要表现：下腹部压痛子宫病理缩复环（pathologic retractionring）排尿异常或血尿胎心率异常,子宫破裂,病理缩复环,因胎先露部下降受阻，子宫收缩过强，子宫体部肌肉增厚变短，子宫下段肌肉变薄拉长，在两者间形成环状凹陷，称为病理缩复环(pathologic retraction ring),子宫破裂,临床表现（子宫破裂）,不完全性子宫破裂：子宫肌层部分或全层破裂但浆膜层完整宫腔与腹腔不相通子宫下段剖宫产切口瘢痕破裂多见常缺乏先兆破裂症状仅不全破裂处有明显压痛,子宫破裂,临床表现（子宫破裂）,完全性子宫破裂：子宫肌壁全层破裂，宫腔与腹腔相通下腹撕裂样剧痛，子宫收缩骤然停止脉搏细数血压下降休克征象腹腔内出血全腹压痛反跳痛，腹壁下扪及胎体子宫位于侧方胎心胎动消失胎先露部升高，开大的宫颈口缩小,子宫破裂,诊 断,子宫切口瘢痕破裂诊断有困难前次剖宫产手术史子宫下段压痛、阴道流血胎心改变、胎先露部上升宫颈口缩小触及子宫下段破口可确诊超声确定破口部位及胎儿与子宫的关系,子宫破裂,鉴别诊断,胎盘早剥 急性胰腺炎临产时妊娠期高血压疾病史或外伤史子宫呈板状硬无病理缩复环B型超声检查常有胎盘后血肿难产并发腹腔感染 胎先露部无上升、宫颈口无回缩胎儿位于宫腔内、子宫无缩小体温升高和白细胞计数增多,子宫破裂,处理（先兆子宫破裂）,立即抑制子宫收缩肌注哌替啶100mg或静脉全身麻醉立即行剖宫产术,子宫破裂,处理（子宫破裂）,在输液、输血、吸氧和抢救休克的同时，无论胎儿是否存活均应尽快手术治疗手术治疗破口整齐无明显感染者可行修补术破口大不整齐有感染者行子宫次全切除术破口大撕伤超过宫颈者行子宫全切除术手术前后给予大量广谱抗生素控制感染严重休克者应就地抢救，须转院者应输血输液、包扎腹部后方可转送,子宫破裂,预 防,做好产前检查，高危因素者提前入院待产。前次剖宫产切口为体部、或下段有延裂、术后感染愈合不良均应行剖宫产术。严密观察产程进展，尽早发现先兆子宫破裂。掌握缩宫素及前列腺素应用指征。掌握产科助产技术的指征及操作常规。,子宫破裂,第十九章 产褥期并发症,第一节 产褥感染 Puerperal Infection,一、定义,产褥感染(puerperal infection)指分娩及产褥期生殖道受病、原体侵袭，引起局部或全身感染。产褥病率（puerperal morbidity）指分娩24小时以后的10日内每日测量体温4次，间隔时间4小时，有2次体温38。,二、病因,1、诱因 产妇体质虚弱、营养不良、孕期贫血、卫生不良、胎膜早破、羊膜腔感染、慢 性疾病、产科手术、产程延长、产前产后出血过多、多次宫颈检查等。2、病原体种类需氧菌：链球菌、杆菌、葡萄球菌厌氧菌：革兰氏阳性球菌、杆菌属、芽胞梭菌、支原体与衣原体。3、感染途径外源性感染：医源性或污染的物品或临产前性生活等内源性感染：条件致病菌,三、病理及临床表现,急性外阴、阴道宫颈炎子宫感染急性盆腔结缔组织炎和急性输卵管炎急性盆腔腹膜炎及弥漫性腹膜炎血栓静脉炎脓毒血症及败血症,四、诊断,病史、查体、辅助检查、确定病原体。,五、鉴别诊断,与上呼吸道感染、急性乳腺炎、泌尿系统感染相鉴别。,六、治疗,支持疗法：加强营养，补充足够维生素，纠正水电解质失衡。多次少量输血或血浆。取半坐位。切开引流胎盘胎膜残留处理应用抗生素肝素治疗：血栓性静脉炎手术治疗：子宫切除术,第二节 晚期产后出血,Late puerperal hemorrhage,一、定义,分娩24小时后，在产褥期内发生的子宫大量出血，称晚期产后出血。以产后1-2周发病最常见。,二、病因与临床表现,胎盘胎膜残留蜕膜残留子宫胎盘部位复旧不全感染剖宫产术后子宫切口裂开肿瘤,第二十三章 异常产褥,三、诊断,病史、症状及体征、辅助检查包括：B超，血尿常规，宫颈分泌物培养，HCG，病理。,第二十三章 异常产褥,四、治疗,促进子宫收缩抗生素预防感染病因治疗胎盘胎膜蜕膜残留或胎盘附着部位复旧不良刮宫剖宫产子宫切口裂开，阴道流血多剖腹探查,第二十三章 异常产褥,小结,重点：产后出血的定义，四大主要原因、临床表现、诊断、处理原则方法（子宫收缩乏力所致的产后出血为重点）；先兆子宫破裂、子宫破裂的临床表现及诊断、鉴别诊断；羊水栓塞的定义；产褥感染与产褥病率的概念。难点：产后出血的处理原则方法；羊水栓塞的处理原则及预防。,END,