公共管理学案例分析.ppt

公共服务的均等化与有效供给分析-以厦门市“全民医保”为例,朱美丽 行政管理,内容概要,厦门市“全民医保”运行情况,(一)全民医保概述,（二）全民医保供给现状分析,（三）影响均等化实现的问题分析,（四）改革建议,背景分析,2009年4月6日、7日我国相继公布了中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见和医药卫生体制改革近期重点实施方案（20092011），人们广泛关注的医改方案最终敲定并进入实施阶段。新医改方案最突出的特点是：明确“把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供”，“努力实现全体人民病有所医”，“三年内，城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗覆盖城乡全体居民，参保率均提高到90%以上。”奠定了基本医疗服务均等化的改革方向。,背景分析,葛延风(国务院发展研究中心社会部副部长、医改课题组负责人)：从整个国家的经济能力看，建立一个全民医保制度是没有问题的。根据我们的测算，每年所需费用(按2005年价格)为1500亿元2000亿元。2005年，我国GDP总量达到18.5万亿元，而当年我国卫生总费用支出已经达到7590亿元。1500亿元2000亿元的基本卫生保健费用占GDP总量的比重仅为0.8%1.1%，比例非常低。从国际经验看，许多国家将全民医疗保障提上政府议事日程时，人均GDP大致在2000美元7000美元之间。总体上，我国已经到了着手制定和推进全民基本卫生保健制度的发展阶段。厦门市“全民医保”走在全国前列。,厦门市“全民医保”历程,厦门市全民医保历程,1、个人医疗账户可用于抵付部分自付医疗费城镇职工基本医疗保险参保人员个人医疗账户仍有余额的，可用于抵付两个方面需由个人自付的医疗费用，无需本人再用现金来支付：一是乙类药品和部分诊疗项目规定由个人自付的医疗费用，二是住院起付标准以上、由个人负担部分的符合基本医疗保险规定的医疗费用。这一措施出台后可减轻参保人员2000多万元的个人现金负担。,2、降低部分药品和诊疗项目的个人自付比例2008年7月起，厦门市对基本医疗保险的部分药品和诊疗项目的个人自付比例，及部分药品适应症限制范围进行了调整，其中对基本医疗保险部分中的阿洛西林等283种西药、柴银口服液等118种中成药，以及60钴外照射等13种部分诊疗项目，降低或全部取消了个人自付的比例。同时放宽了36种抗肿瘤、抗精神病药品适应症上的限制使用范围。此项政策实施后可让60万参保人员受益，减轻参保患者医疗费负担2500多万元。,3、降低城镇职工医疗保险的门诊起付标准2008年7月起降低城镇职工基本医疗保险的门诊起付标准：在职人员门诊起付标准由原来按上年度全市职工平均工资（2008社保年度的标准为28956元）的9%降为8%，退休人员由原来的4%降为3%。每一参保人员可减轻约300元的经济负担，全年总体上可减轻参保患者1500万元的经济负担。,4、提高农村居民医保门诊住院医疗保险待遇在原有的新型农村合作医疗制度下，每个农村居民一年总的筹资额度只有70元，而参加农村基本医疗保险后，筹资额度一下子提高到240元。政府每人每年补贴190元，农民自己只需掏50元，就可以享受一年最多7万元的报销额度，减轻参保农民经济负担2500万元。据介绍，厦门市参加医疗保险的成年农民有45万多人，财政一年补贴就达8550万多元。此外，为进一步减轻村民负担，各区还陆续出台财政补贴政策，对本应由农民个人缴费的50元全部或大部分由区、镇（街）财政买单。,5、提高外来工医保门诊待遇对于来厦务工的农民工，2008年7月起，厦门市外来工基本医疗保险门诊个人医疗账户用完后发生的医疗费用完全由个人现金自付，改为社会统筹医疗基金也可以支付了，其中社会统筹基金支付70%，个人自付30%，同时限定门诊社会统筹基金的最高支付限额：连续参保不满6个月的，社会统筹基金支付的最高限额为100元；6个月以上2年以内的，社会统筹基金支付的最高限额为200元；2年以上5年以内的，社会统筹基金支付的最高限额为400元；5年及5年以上的，社会统筹基金支付限额为500元。厦门市约有53万参保的外来工可从中直接受益1亿多元，这种调整进一步缩小了外来工与本市职工在门诊医疗待遇上的差距。,6、提高未成年人医保门诊医疗费的报销比例从2008年7月起，参保的未成年人在门诊就医时，不再有1000元自付金额的起付标准，只要符合基本医疗保险支付范围的门诊医疗费，1000元以下的部分，由个人完全自付调整为报销35%；1000元至5000元的部分，报销比例由20%提高到45%；5000元至10000元的部分，报销比例由50%提高到55%；10000元以上的部分，报销比例由60%提高到65%。同时对连续参保的未成年人和城镇居民，其门诊报销比例在原来的基础上，每满一年提高一个百分点，最高可提高五个百分点。这项政策可让26万多的参保未成年人受益，减轻参保家庭近1000万元的门诊医疗费负担。,7、提高城镇居民医保困难人员自付医疗补助城镇居民医疗保险的困难参保人员，主要对象是指低保、残疾和“三无”人员（无劳动能力，无生活来源，无法定抚养、扶养、赡养的人员），在一个医保年度内发生了门诊自付医疗费用达到一定额度后，给予自付医疗费困难补助：在5000元以下的部分，按50%的比例给予补助；5000元以上的部分，按70%的比例补助。同时规定了年度内补助的最高限额为10000元。通过这一优惠政策可减轻困难参保人员近500万元的门诊医疗费负担。,厦门市“全民医保”主要特色,1、全覆盖厦门在97年初创医保制度时，就打破了单所有制、职工个人身份和居住地域之间的壁垒，覆盖了在厦所有用人单位的职工。在全民医保的建设过程中，不断增加人群，目前涵盖人群有城镇居民、未成年人、城镇职工、农村居民、外来从业人员、在校大学生、特殊群体。实现了对所有居民的全覆盖。,厦门市全民医保主要特色,2、区域医疗卫生信息共享厦门在全国率先实现了城乡一体化的基本医疗保障体系，创建了全新的数字化市民健康管理和区域协同医疗服务模式“厦门市民健康信息系统”，这方面的经验是“厦门模式”中最为成功的一部分，不仅为卫生医疗各利益主体提供良好的实践蓝本，更是可以帮助解决跨区域医疗保障所面临的问题的一个优选方案，特别是针对农民工跨区域医疗保障所面临的问题。,厦门市全民医保主要特色,3、扩大公共服务范围：门诊医疗费实现统筹 厦门市城乡居民医疗保险启动时就从制度上统筹解决了参保人员的门诊医疗费，也就是说，门诊医疗费也可以进行报销。自2007年1月至2008年6月30日内，城镇居民基本医疗保险医疗费支出7106万元，其中门诊医疗费支出1632万元，占支出总额的23%，人均次门诊医疗费用123元，这说明在重点保障大病住院统筹的基础上，适当兼顾了参保人群中患常见病、慢性病、老年病等门诊医疗需求。,厦门市全民医保主要特色,4、提高公共服务质量：高保障水平国务院办公厅发布的医药卫生体制五项重点改革2009年工作安排指出：城镇职工、居民医保和新农合的支付限额应提高到当地平均工资、收入的6倍左右。厦门除城镇居民医保尚未达到这一目标外，城镇职工医保和农村居民医保都已达到这一目标。目前厦门市城镇职工医保支付限额是7万元，补充医疗保险最高可达到16万元，加起来总共23万元，远远超过了收入6倍的标准(2008年我市社会平均工资为每月2695元，全年为32340元)。农村居民医保支付限额也是7万元，已超出农民人均纯收入6倍左右的要求(2008年，厦门农民人均纯收入为8475元)。而厦门市城镇居民医保目前最高支付限额为7万，暂时还没有达到6倍要求。,厦门市全民医保主要特色,5、多层次的社会保障体系：厦门目前形成的是由城乡居民基本医疗保险制度、补充医疗保险制度以及参保困难居民自付医疗费补助制度组成的三层次社会医疗保障体系，职工补充医疗保险制度，是在全国率先建立的。参保职工发生了超过支付限额以上的医疗费用，可以从商业保险再获得16万元的报销额度，这样患了大病的职工一个医保年度里可以获得报销的医疗费用上限达到了23万元。自付医疗费补助制度。（添加，补助制度标准）另外，特殊群体如残疾人群体和享受低保人群可免缴医疗保险费。这样更有针对性的提供医疗保障，更有效的满足不同参保群体的不同医疗需求。,调研,调研,厦门市劳动和社会保障局,相关文件和条例,社会保险管理中心,振兴社区医疗服务中心,厦门市财政局社会保障处,厦门市卫生局,厦门市全民医保参保现状,截至2009年7月，城乡居民医疗保险实际参保人数达780308人，在去年740017人的基础上新增4万多人，参保人数大幅度增长。其中农村居民参保45.45万人（不含农村未成年人），参保率97.01%。与去年相比，未成年人参保人数增长速度较快，截至目前已比去年全年增长了33952人。总体参保率达到88%。,全民医保供给现状分析,1、厦门经济情况分析近年来厦门市经济增长速度一直保持较高水平，连续五年的增幅均保持在16%以上。2007年，全市实现生产总值（GDP）1387.85亿元，比上年增长16.6%。这一增长速度高于全省平均水平1.4个百分点，在省内九地市和全国15个副省级城市中也属较快增长水平。2007年按常住人口计算的人均生产总值为57113元（折合7528美元），比上年增长11.8%。财政总收入首次超过300亿元，达348.44亿元，比上年净增81.09亿元，占全市生产总值的比重达25.1%，比上年提高1.5个百分点，高出全省平均水平近10个百分点。其中，地方级财政收入保持高位运行，实现收入186.53亿元，比上年净增50.36亿元，占全市生产总值的比重达13.4%，比上年提高1.1个百分点。财政总收入和地方级财政收入总量均比2004年翻了一番，分别比上年增长了30.3%和37.0%，增幅连续两年在全省九个设区市和15个副省级城市中名列前茅。,财政供给,主要群体缴费比例从缴费标准来看，企业和政府是全民医保财政供给的关键方。但企业缴费只为本企业职工缴费，在全民医保完全推行之前也一直是这样子的。全民医保的全面推行主要还是借助于政府对企业职工以外的人群进行的财政投入。厦门市医保的财政补贴全部由厦门市政府负担。特别是08年7月1日起，未成年人、农村居民总的筹资额度每人每年统一提高到240元，其中财政补助标准，未成年人从50元、农民从70元统一提高到190元，个人缴纳的医疗保险费统一规定为50元。这样，政府每年新增约1.5亿元的资金，补助城乡居民医疗保险制度建设。同时免费向首次参保的城乡居民发放社会保障卡，并对城镇居民医保基金运行情况，承担最终支付责任。,医疗服务供给,1、医疗服务提供方分布情况：调研得到的数据：厦门市目前共有定点医疗机构173家，其中岛内120家，岛外53家。,2、医疗卫生资源分布情况：,1、2008年厦门市共有各类卫生事业机构1129个，其中医院38家、疗养院4个、社区卫生服务中心21家、卫生院15个、门诊部82个、妇幼保健机构7个、疾病预防控制中心7个、专科防治机构1个；专业卫生技术人员1.62万人，其中：执业医师6178人、执业助理医师680人、注册护士6022人；卫生机构床位9681张，其中医院8100张、疗养院678张、卫生院527张。（不包括农村地区）农村村级卫生组织情况2、厦门市各区农村地区医疗服务资源水平基本持平 3、全民医保实行以来卫生机构数量增加,为均衡医疗资源分布采取的措施：,医疗重组计划：1、将社区医院与三级医院进行整合，实行“捆绑式管理”，也就是社区医院归三级医院托管，人财物都由总院管理，目前，第一医院托管7家，中山医院托管4家，中医院托管4家。2、取消二级医疗机构，即区级医院，把部分医务人员扩充到社区医院，提高社区医院诊疗水平。但这主要是针对社区力量不足所采取的措施。针对农村地区的主要是：卫生局指导村卫生所规范化建设，免费培训医生，政府从08年开始给村医补贴。另外2006年5月25日，厦门市卫生局下发区级以上医疗卫生机构对口帮扶镇卫生院实施方案促进了优质医疗资源向岛外渗透。,政策供给,政策供给政策供给相对规范且完整,小结,厦门已经建立起了公共服务均等化的制度框架。首先，全民医保的全覆盖性实现了均等化的基础。其次，城乡统筹均衡了农村与城镇医疗保障的差距。再次，关注弱势群体，政策上有倾斜，促进均等化。另外，政府财政上投入力度大，同时提供了一个基本完整的政策保障。所以说厦门已经建立起了公共服务均等化的制度框架。,影响均等化实现的问题分析：,1、服务体系低效运行。投入-产出率较低社区医疗卫生机构审批不严格，条件不标准。道德风险普遍存在。,影响均等化实现的问题分析：,2、医疗资源分布不均衡，政府作为不够本身农村与城镇之间医疗资源分布就是严重失衡的。农村因为现有环境又难以留住人才，从而使得基层卫生人才短缺。同时，基层卫生机构设备落后,难以有效提供基本的公共卫生服务。政府各部门对厦门医保的认识不够准确。不作为。政府本身一些部门就不够配合，不够积极。,影响均等化实现的问题分析：,3、医疗多元化投入不顺利，供给主体单一，民营力量弱小市场经济应该是一个公平竞争的医疗市场,除少数地方外,目前居民的医疗保险一般由公立医院承担,多数民营医院则被排除在外,社区医疗服务和农村居民医疗保险基本上与民营医院无缘,有失公平。同时因为公立医院医生工资与接诊量脱钩，导致公立医院服务惰性大、无积极性，严重降低了医疗服务的质量。民营医院因为被政府重重限制，力量弱小。例如，医院的属性问题。在我国的医院分类与注册称谓中,一般将公立医院定为非营利性医院,将民营医院定为营利性医院(近年少数民营医院也注册成非营利性医院)。这样的定位不仅对患者有影响，同时在税收方面也差别很大，削弱了民营医院的力量。而且民营医院在医院等级评审、卫生技术人员职称晋升、银行贷款、征用土地等方面还存在着较多限制或问题。这些都阻碍着民营医院的发展。,影响均等化实现的问题分析：,4、监督机制不健全，惩罚力度不够在网站上查询到07年厦门市劳动和社会保障局关于德善堂连锁医药企业所属八家定点医疗机构、定点零售药店违规处理情况的通报，对于不检验医保卡、骗取医保费用的行为只处以1万元罚款，各相关负责人只罚款1000元。缺乏激励机制。群众监督激励机制不够。,影响均等化实现的问题分析：,5、评估机制缺失：因为医疗服务领域存在大量的信息不对称，对医疗保障制度的评估就非常复杂而且难度很大。目前只有对各定点医疗机构和定点药店的一些考核标准，国家也没有确定统一的评估标准，厦门市也是同样缺失针对医疗保障绩效的评估。,影响均等化实现的问题分析：,6、这种模式进一步激化了“公立”和“民营”之间的矛盾公立医院严重仇视民营医院。民营医院也怨言颇大。两者之间矛盾激化，不利于市场的有序运行。,影响均等化实现的问题分析：,7、信息公开未达到应有的程度。“医疗信息一体化”也涉及到很多技术和利益的问题，所以无法很好的运作。调研信息难以取得，不透明。,政策建议,1、合理配置医疗卫生资源，平衡城乡差距。厦门市目前主要由卫生局负责调整全市医疗卫生资源，但作为不够。建议：巩固村医：依托厦门市医高专，招收村医培训。,政策建议,2、建立全市医疗机构网络评价体系医疗服务的供给由公立医院提供和由民营医院提供都存在一定的缺陷，都会出现管理中的问题，针对这个问题，我的建议是加强定点医疗机构审核力度，落实信息公开，针对每个定点医疗机构建立评价体系，就像我们去淘宝购物一样，可以给予店家好评、中评、差评等几个等级，衡量指标包括发货速度、货品质量、店家态度等。我们完全可以仿制一个容纳所有定点医疗机构的评价网站。民众就医后针对医院的环境、药品价格、服务态度等各方面在网上直接进行评价。好评率达到90%以上的可以得到一星。,政策建议,3、控制好保障水平。在调研中，除了财政局外，其他社会保障局、卫生局、社区医院、患者均要求政府继续加大投入，提高医疗保障水平。但是，目前厦门市医疗保障水平相对较高。与厦门市临近的几个城市，如漳州、泉州等还未建立如此高水平的医疗保障。如果一味追求提高保障水平，那么健康状况不太好的人就可能流向有保障或保障比较好的地方，增加厦门市的财政开支。而身体状况好的人就可能不喜欢该地过高的税收政策，或过低的其他福利，进而流出该地。这就影响到一个好制度的持续运行。所以，保证制度的有效运行，必须控制好保障水平，不能不做则已，一做就做大。,政策建议,4、根据瑞雪的供给选择模型，最后选择政府安排，引入多元力量。,是否具有排他性？,否,是否具有竞争性？,是,收益率,低,体现 公平性,高,低,政府安排,医疗保障,政策建议,具体措施为：提高民营医院的力量。放宽对民营医院的准入机制和医院属性规定。目前民营大型医院较少，未形成良好的竞争体制。台湾有长庚医院为龙头带动了其民营医院的繁荣，形成了良好的竞争机制。目前长庚医院已经入驻厦门。但生存艰难。民营医院的医疗技术和水平相比公立医院有一定的差距。建议政府加大对民营医院的扶持力度。,总结,厦门市全民医保目前处于一个制度初创阶段，虽然做出了很多先进性的举措，但仍是一个体现出了均等化的制度框架，接下来才是制度完善和运行的关键时期。政府应根据社会发展继续加大投入比重，继续统筹城乡，逐步消除不同群体之间在制度上的差距。最后实现医疗保障与经济社会发展的协同，实现高水平保障。,总结,厦门模式在全国的推广意义可借鉴之处：1、城乡统筹2、门诊报销3、全面覆盖4、照顾特殊群体但是厦门模式是有一定的适用范围的，淫威厦门市是有自己特点的。也就是：城乡差距较大，经济水平较高，地方政府财政收入高。对于城乡差距较小，经济水平较高但政府猜这个收入不高的地区，比如福建省泉州市，建议采用其他模式，如成都模式等。,Thank You!,（一）完善的财政转移支付制度是实现公共服务均等化的重要途径,德国：在各州经济发展水平有较大差异的条件下，为了确保实现整个联邦范围内公共服务均等化的目标，德国的转移支付分为以下三个阶段进行：,（一）完善的财政转移支付制度是实现公共服务均等化的重要途径,一方面,转移支付的内在机制设计有助于公共服务均等化；另一方面,转移支付通过促进地区间经济的均衡增长,客观上有助于公共服务均等化的实现。调整转移支付结构，增加均等效果明显的一般转移支付减少甚至取消具有逆均等化效果的税收返还及原体制补助等规范专项转移支付转移支付应更多考虑公共品因素，加强对转移支付的监督及均等化效果的评估,（二）健全的收入分配制度是群体、阶层之间公共服务均等化的重要保障,基本公共服务不仅在地区之间和城乡之间存在巨大差距,而且在不同社会群体之间也存在相当差异。1、在公共服务提供中,体制内歧视体制外就业群体 目前突出问题是体制内外收入差别过大,特别是资源性产业和垄断企业职工、部分机关单位工作人员、领导干部各种福利待遇和收入远远高于全社会职工平均水平,造成体制内和体制外收入差别过大,引发基本公共服务享受程度不均等,比如在老年保障中，国家支持基本上按照干部、全民、集体、个体、农民的顺序递减。2、公共服务歧视低收入社会群体 以打工群体、下岗职工、失业人员、国企早退休或被拖欠退休金人员为代表的低收入社会群体由于收入低,在基本医疗、居住环境、食品安全和公共安全方面等方面享受水平明显低于社会其他群体。,（二）健全的收入分配制度是群体、阶层之间公共服务均等化的重要保障,从基本公共服务均等化的内涵上看，它要求公民在享有基本公共服务方面的机会均等、结果大体相等，而不是收入分配要均等，但是如果社会收入分配差距过大，就会加大实现基本公共服务均等化的难度，其对群体之间的公共服务均等化的影响最为突出。因此，推进基本公共服务均等化，需要推进收入分配制度改革。,（二）健全的收入分配制度是群体、阶层之间公共服务均等化的重要保障,突出初次分配的公平原则,1、初次分配中出现的较大收入差距则很难依靠事后的修修补补加以纠正。,2、改革焦点更多地调整到初次分配上，坚持和完善按劳分配为主体、多种分配方式并存的分配制度，坚持效率和公平的统一，合理调整国民收入分配格局，加大收入分配调节力度。,（二）健全的收入分配制度是群体、阶层之间公共服务均等化的重要保障,强化二次分配的调节力度,（1）理顺分配关系，提高中低收入者收入水平，逐步使这一层次成为收入分配中的主流（2）通过税收等手段有效调节过高收入:个人所得税、遗产赠予税、特别消费税等进行调节。（3）完善相关司法制度，打击并取缔各类非法收入，制造公平合理的收入分配环境。（4）通过政府的强制保障实施，借助财政转移支付等手段逐步使目前收入差距扩大的趋势得到根本性扭转。,Cycle Diagram,Diagram,Text,Text,Text,Add YourTitle TextText 1Text 2Text 3Text 4Text 5,Add YourTitle TextText 1Text 2Text 3Text 4Text 5,Text,Text,Diagram,ThemeGallery is a Design Digital Content&Contents mall 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