产科失血性休克的抢救.ppt

产科失血性休克 的抢救,廖庚梅,一、休克的定义,(一)休克的定义休克是机体由于各种 严重致病因素（如低血容量、感染、过敏、心源性等）所引起的神经体液因子失调 与 急性微循环障碍，并直接导致重要器官广泛细胞受损的综合征,(二)失血性休克的定义 由于失血过多，使有效循环量减少，组织灌注少，缺血缺氧 导致主要器官广泛受损 而造成的综合征。,二、失血性休克的病因,最常见的早期产后出血原因为：宫缩乏力，阴道、宫颈裂伤及胎盘滞留。其次为生殖道血肿、子宫破裂或子宫内翻、胎盘植入及凝血功能障碍。其中宫缩乏力占产后出血的90%。引起宫缩乏力的危险因素有产程延长、胎盘及胎膜残留、羊膜炎、催产、先兆子痫及子痫、多胎妊娠、巨大胎儿、羊水过多、吸入性麻醉及有前次产后宫缩乏力史等。,三、临床表现与诊断,（一）临床表现 可因失血量和休克程度的差异而有不同的临床表现。正常非孕妇血容量约为3900ml，而足月孕妇血容量增加到5000ml 以上，如发生休克，失血量常已达到或超过1000ml。,休克的临床表现见下表 休克程度与临床表现休克程度 失血量(ml)脉率(次/分)收缩压(mmHg)尿量(ml)其 它 症 状 休克前期 500750 轻度变化 接近正常 正常 精神紧张或短暂的兴奋现象(10%15%)轻度休克 10001250 100120 下 降 正常 冷汗、面色苍白、乏力、口渴、烦(20%25%)或 躁不安，毛细血管充盈度恢复减慢 减少 脉压差小中度休克 15001700 120150 8060 150 萎陷，脉细弱触不清，代谢性酸中毒休克后期 20002250 可突然转 400 无尿 青紫，厥冷，呼吸困难，水肿，尿闭，(40%50%)慢为心脏 出血，濒死 停搏的危 重信号,休克前期：失血级轻度休克：失血级中度休克：失血级重度休克：失血级,(二)诊断要点 典型的失血性休克诊断并不难，重要的是早期诊断。以下各点有利早期诊断。1、仔细询问病史，准确估计出血量，并了解有无 贫血、产程延长、手术操作、疼痛、饥饿、搬 动颠簸等诱因存在，若有以上因素时，对休克发生要有足够的警惕性。,2、密切观察神志状态和肢体温度变化。当体位改变时，有头晕、眼花，即应引起注意。精神奋和烦躁不安常常是休克早期的表现。肢体苍白发凉，毛细血管充盈延缓(指压皮肤后形成一苍白压痕，松指后12秒钟内压痕仍不消失)常常反映周围循环 和 体表组织血流灌注的不足。,3、血压是反映休克程度的简单而实用的指标，但不应被理解为唯一的指标，早期休克血压可正常或稍高，但此时因血管收缩，组织的灌注量已明显减少，脉压差的缩小和心率的增快常有重要的意义，应继续观察血压与脉率的变化。血压波动往往是血压下降的先兆。,4、尿量是 反映内脏血液灌注是否良好的指标。出血较多的产妇应留置导尿管 并记录每小时尿量。5、实验室化验检查 如红细胞、血红蛋白、红细胞压积等 对休克的诊断和病情的估计很有帮助。,四、失血性休克的监护指标,及时和准确的了解病情变化是抢救休克成败的关键。因此，在治疗的同时，观察和记录有关指标，做好临床监护是十分必要的。建立特别护理记录。,常用的监护指标有以下几项：(一)神志和表情休克早期：常表现烦躁、焦虑不安；休克加重：出现淡漠、迟钝和嗜睡；进一步恶化：神志模糊，甚至昏迷。,(二)皮肤颜色、温度和湿度休克早期：皮肤苍白和湿冷；休克加重：皮肤可发绀，毛细血管充盈 延缓，或出现暗紫色斑纹，若皮肤变温、潮红、出汗停止，提示微循环已改善，即使血压尚未恢复，仍能说明休克已有好转。,(三)呼吸 休克时常有呼吸加快，甚至呼吸困难。休克晚期可出现 表浅而不规则的呼吸。,(四)脉搏 休克时脉搏细弱而快，往往出现在血压下降之前。若脉搏清楚可扪及。即使血压较低，但仍提示血液灌注较好。除脉搏次数外，还应注意其紧张度及规律性。,如脉搏100次/分，说明病情危险，随着脉率加快，血压常常下降。两者之间的比为：休克指数 休克指数=脉率/收缩压休克指数越高，表示失血越多,病情越重。休克指数见下表：,休克指数脉率/收缩压(mmHg)休克指数 出血量(ml)70/140(正常)(18.67kPa)0.5 0100/100(13.33kPa)1.0 120/80(10.66kPa)1.5 140/70(9.33kPa)2.0,10001500(20%30%),15002500(30%50%),25003500(50%70%),(五)血压与脉压 血压的降低 与 休克的严重程度是正相关的。脉压正常值为45.3kPa(3040mmHg)，低于此值提示组织灌流量减少。,(六)尿量 尿量是判断内脏和肾血流量及肾功能的敏感指标，因而定时观察尿量已是休克病人常规监护的重要项目之一。每小时尿量25ml,提示肾血流量不足,多于30ml/h,提示已改善，少尿和无尿表示肾功能衰竭。其他指标有：红细胞压积、中心静脉压 和 血气分析等。,五、失血性休克的处理,(一)处理原则 操 作 迅速果断 关键：决定评价 补充容量 抗休克 找出原因 速止血同时：预防感染 抗菌素,(二)救治流程、复苏(Resuscition,R)(1)平卧、抬高下肢30度;(2)给氧，保持血氧饱和度;鼻导管深度要适中，即取鼻翼至耳垂间的长度(3)开通畅通的静脉通路至少2条，常用套管针，颈内静脉穿刺；(4)配血;(5)保暖。(6)导尿 有地方称“三管齐下”(氧管、血管、尿管)。,、评估(Evauation,E)一般状态、神志、瞳孔、血压、脉压、脉搏、呼吸、血氧饱和度、心电图、出血。实验室检查，如：Hb、Rbc、Hct、全套生化、凝血功能；尿量、尿常规。,、针对病因止血(Arrest hemorrage,A)在补充血容量同时应尽快止血。,、人员组织(Consult,C)值班线到位，胎盘娩出后小时阴道出血毫升，并继续出血积极转诊。级失血以上时，启动危重抢救小组,、治疗并发症(Treat complicaton)抗生素、纠正贫血、胃肠道应激血管活性药物转诊预防多脏器功能防碍,(四)抗休克补充血容量成功的关键：多观察、早发现、早行动，恢复血管内容量是关键,1、失血量估计 正常总血容量=体重 78%；估计出血量 2或3为出血量，因有组织间液的丢失问题。休克指数。出血量=累积丢失+继续丢失，继续丢失需准确测量。休克程度：轻度40%（1500ml）。,2、液体种类的选择(1)首选晶体液 可有效补容，当进入循环后可自血管内移向组织间液，12h 后仅有1/31/4 留在血管床，这样可补充组织间液的丢失(有人称稳住后方)，并补充足够钠，以扩充血容量，并改善内环境，降低血粘度，疏通微循环，所以，晶体液补充时应为丢失量的23倍，输入12001500ml盐水后，还可从间质向血浆内转移1517g蛋白质，主要为白蛋白，还可经淋巴管以4g/h，速度向血浆补充，还可同时输送脂肪酸、激素及维生素。(故，可补充血管内及组织间液的液体及电解质，达到有效补容及改善微循环，降低血粘度的效果。),晶体液种类：生理盐水(0.9%Nacl)渗透压同血浆，但含氯太多，不宜多用，一般用1000ml 左右。乳酸林格氏液渗透压及电解质同血浆，除达到补容的作用外还可以纠正酸中毒，但输入过多可致乳酸堆积。碳酸氢钠林格氏液1000ml 林格氏液加入5%NaHCO3 80100ml，可达到乳酸林格氏液的目的，又减少乳酸堆积。(林格氏液500ml+5%NaHCO3 4050ml)最好不用葡萄糖液，在免利尿后造成尿量正常的假象，以及进一步降低血容量。,特注 1、临床实践已证明，伍用电解质溶液治疗休克其疗效远比单纯输血为佳。2、在基层缺乏血源的紧急情况下，可应急按每千克补充75%高渗盐水5ml，可以提高浆渗透压，使液体在细胞内外重新分布，增加细胞外液容量，减少血液粘滞度，改善血循环并减轻组织水肿。在急诊或转诊途中高渗盐水复苏，生命体征能很快恢复，疗效满意，可为后继的抢救工作赢得宝贵时间。“实用妇与产”2001.2.17(2):119.,(2)胶体液 仅扩充血管内容量，不能补充组织间液达不到维持有效血容量的目的，反使血液粘滞，微循环障碍加重，在早期休克时补充大量胶体液则利少弊多。常用为706 代血浆，低分子或中分子右旋酐，但后者少尿时填用，24h 内不宜超过1000ml，白蛋白为血制品，不仅价格昂贵，而且有污染可能。一般先输入12L晶体液，再补充0.51L 胶体液。一般快速输入平衡液20003000ml 后，如血压回升保持稳定，表示失血量不过多，如病人的HCT不低于30%时，可不必输血。,(3)全血 可补充血容量及凝血物质和血液有形成份，但有污染可能。当Hgb 7g/dl HCT 24%时应当输血。当 HCT达到 30%时 复苏效果为好(死亡率最低)，33%时 死亡率反而增高。补充全血500ml，可增加HCT 34vol%；补红细胞250ml，增加HCT34vol%；补血浆250ml，增加纤维蛋白元150mg 及其他凝血物质，补血小板50ml/V，增加血小板50008000/ul。,补充血液制品其它指征,当活化部分凝血活酶时间(APTT)、凝血酶原时间(PT)为正常时间的1.5倍以上，考虑出现了凝血功能异常，应及时补充新鲜冰冻血浆，当血小板低于50109/L时应考虑输小板，补充冰冻血浆的时候，纤维蛋白原仍低于0.81.0g/L可输入冷沉淀。,失血2000ml以上应补充1400ml血(占失血的70%)失血3000ml以上应补充2400ml血(占失血的80%)3、补液顺序 先输晶体液，然后胶体液，血液。4、补液速度 先快速输晶体液，1000ml 在1520分钟内输入，在第一小时内至少输入2000ml，至少1小时内补给丢失量的50%(内含胶体液)。限制性液体复苏问题,然后可输入胶体液5001000ml，如需输血则输全血，补充血容量。(同时，于1000ml生理盐水或乳酸林格液中加入2030U催产素，以250500ml/h速度持续静脉滴注。若无任何心血管症状，滴注速度右达2L/h。),5、输液体总量 可达丢失量的23 倍。6、各类液体的比例失血量(占总血量%)晶 体 胶 体 血 液 80%3 1 2,如一产妇50Kg，出血2000ml，总血容量为4000ml，出血2000ml 则为50%输入液体总量需40006000ml，其中晶体液为25003000ml，胶体液1000ml,，血液12002000ml。,(五)血容量是否补足的临床表现 表 现 血容量不足 血容量已补足 口渴+颈静脉充盈 不良 良好收缩压/舒张压药 下降 接近正常12KPa/5.33KPa脉压 下降，4KPa 毛细血管充盈时间 延长 1.251.5 S尿量 30ml/h 皮肤 冷、湿、紫绀 暖、干、红润中心静脉压(CVP)下降 6cmH2O 10cmH2O脉 快、弱 减慢、有力眼底 A：V 1：3 或 1：4 2：3电解质 NaK PLT 正常 ALT/AST 正常意识 淡漠或昏迷 清楚,血容量补足的标志：唇色由苍白转红 手足由冷变暖 脉搏由弱变强 尿量增至25ml/小时 脉压回升,至少20以上 颈静脉充盈 中心静脉压回升至1012cm水柱评估反应：快速输液后2030分钟评估，如心率90次/分，血压上升，收缩压90mmHg，神志正常，尿量 30 ml/h，则可调整晶体1000ml/68h滴注，并可用葡萄糖。如不改善则输血、血管活性药物。,(六)纠正酸中毒 休克时由于组织缺氧，常伴有不同程度的酸中毒，而酸中毒未能及时纠正又常是抢救休克效果不好的原因。一般讲，轻度酸中毒除平衡盐外，并不需补充其他碱性溶液。处理重度休克则应根据化验结果来补充。有条件作血气分析或生化测定酸碱情况时：NaHCO3(mEq)=Kg 0.2(27HCO3 mEq/L)或NaHCO3(mmol)=BD(mmol/L)Kg/4(Kg为体重)计算量先以1/2补入，然后再次血气分析，决定纠酸量及速度。如无条件化验，则可按5%NaHCO380100 ml/次稀释一倍后静点,以后根据情况重复。,(七)血管活性药物应用 使用原则是应是在充分输液、输血补足血容量及纠正酸中毒后，如血压仍能维持，则需应用血管活性药物。(八)强心药物应用 当休克发展到一定阶段时，可能出现心肌功能减退。因之，在液体量已补足，而动脉压仍不上升时，可以考虑使用强心药物，常用西地兰。,(九)激素的应用 大量短期应用有利休克迅速好转。常用氢考的松300mg或地塞米松2040mg静滴。(十)急性肾功能衰竭的预防与处理 当收缩压上升到80mmHg，尿量仍很少(25ml/h时)，可进行补液试验，在1小时内输入5%GS500 ml，观察尿量有否增加，如尿量未能增加，可用20%甘露醇100ml 或速尿4080mg溶于5%GS500 ml中(速尿24h量可达400800mg)，在510分钟内快速滴入，必要时可重复，如尿量仍不增加，则应控制输液量。按急性肾功能衰竭处理。应转诊到能作肾功能测定，及有透析治疗条件的医院。,六、预 防,(一)产后出血危险因素识别(见下表)病 史 妊 娠 期 分 娩 期1.产后出血史 1.妊娠高血压综合征 1.宫缩乏力 2.难产或剖宫产史 2.多胎、羊水过多或巨大儿 2.产程延长3.2次流产史 3.胎死宫内 3.急产4.5次分娩史 4.前置胎盘 4.阴道手术5.人工肃离胎盘史 5.胎盘早剥 5.剖宫产6.肝病史 6.骨盆狭窄或畸形 6.麻醉7.高血压病史 7.胎位异常 7.镇静剂大量应用8.血液病史 8.静脉曲张(外阴、阴道)8.胎盘滞留或残留上述一项危险因素者，均应住院分娩。,(二)预防措施1、严密观察产程，应用产程图监测产程进展，及时发现引起产程延长的因素，及时转诊。2、严格掌握剖宫产及会阴切开的适应证及时机，并注意止血。3、正确应用宫缩剂预防产后出血。当胎肩娩出后，立即静注缩宫素，并继以静滴缩宫素，5%GS 500ml+缩宫素20u静滴。4、胎儿娩出后立即出现持续性出血，应及时检查 软产道有无裂伤，如有裂伤应迅速缝合止血。,5、掌握胎盘剥离征象，胎盘未完全剥离前严暴 力推压子宫和牵拉脐带。6、胎儿娩出后1015分钟胎盘尚未娩出，应查 找原因及时处理。7、阴道助产应常规检查软产道有无裂伤。8、胎盘胎膜娩出后应仔细检查其完整性，可疑 胎盘胎膜残留者，应及时处理。9、产后留产房观察产妇2小时，每1530分钟测 一次血压、脉搏。注意产妇脸色和一般状况，观察阴道出血量和宫缩情况、宫底高低。鼓 励产妇饮水、进食和排尿。提倡新生儿早开 奶早吸吮促进子宫收缩。,10、准确收集并测量产后出血量，当出血量达 200ml以上时，应查找原因，及时处理。11、应特别警惕识别失血性休克的征象：如心 慌、脉搏快而细；头晕、面色苍白、皮肤 湿冷等；应早期发现早期处理。12、产后选用弯盘或有刻度拓集血器准确测量 产后出血量。应高度重视产后2小时内出血 量测量。,七、转 诊,(一)转诊时机 1、如有产后出血可能者，应在近预产期或临产初期转诊；2、在产后出血超过200ml，无停止趋向时，进行紧急处理同时应迅速转诊；3、在早期休克需开放静脉，输液情况下输送；4、产道裂伤、缝合有困难时，纱布压迫后输送；,5、如手取胎盘困难，疑胎盘植入时，应填塞宫纱后输送；6、如出现凝血障碍应立即输送；7、急诊病人则应作初步抢救，估计在途中不会发生意外时方可转诊，如病情危险，无法转诊时要请上级医院带物品就地抢救。,(二)转诊前处理 1、吸氧、开放静脉、输晶体液；2、压迫出血创面止血；3、使用宫缩剂；4、向家属交待病情，转诊的必要性，途中可能发生的问题；5、选择最快捷的交通工具，并通知上级医院以便作好接诊准备；6、写好转诊记录。,(三)转诊途中处理 1、平卧位，双下肢抬高、保温、吸氧；2、保持输液通畅；3、监测生命体征，如血压、脉搏、呼吸及保持呼吸道通畅，必要时吸粘液；4、注意宫缩及阴道出血量、按摩子宫及给宫缩剂；5、转诊要一次到位。,(四)转诊到目的地处理 1、向医院介绍病情及在当地的处理；2、介绍途中情况及估计出血量；3、待医院接受病人，不需要陪留时方可离开。,谢 谢,分组讨论病例,1、占菊香 余干县九龙乡 死胎稽留 DIC 产后出血 失血性休克 占G3P2 LMP98.2.12.孕40天左右，有恶心、呕吐、嗜睡等早孕反应，停经3个月时在当地医院作了一次产前检查，未异常发现，平素身体健康。停经6个月(22-1W)，因阴道不规则出血10余天，于1998年7月17日到当地医院妇产科检查，子宫如孕3个月大小(相差10W)，B超提示为死胎，诊断为过期流产，并立即行清宫术，术中患者出现咳嗽、呼吸困难等症状，而考虑羊水栓塞，给予输氧，地塞米松10mg加入液体静脉点滴，症状改善后，再行清宫术，术中清出部分胎儿和胎盘组织，此时，宫腔有大量不凝固色暗红的血涌出，又即给催产素20U加入液体中静脉点滴，并用催产素10U、麦角0.2mg作宫颈注射，出血症状不见好转，即予纱条填塞宫腔，并立即转送县保健院。转送途中经4个多小时，于16时10分入院，入院时患者神志不清，面色苍白，血压 0/0，心率126次/分，较弱（体温、呼吸、脉搏未测），妇科检查，阴道可见不凝固、暗红色血液流出，阴道宫,腔纱条填塞，宫颈光滑，宫口开大一指，宫底脐耻之间给予输血、输氧、输液，并同时再一次行清宫术，术中清出二小叶较为新鲜的胎盘组织，并宫颈注射催产素10U，麦角0.2mg，术中出血不多，术后阴道出血停止。此时患者神志已清醒，腹部平软、子宫平卧，轮廓清楚，输血800ml，测血压已回升100/70mmHg，继续给予抗休克和抗感染治疗，产床观察1小时后测血压105/70mmHg，于17时40分送回病房观察。18时20分当班医师检查：一般情况差，失血性面容、神志清楚，心肺正常，血压90/60mmHg，留置导尿400ml清亮。于20时测体温39.6，血压110/90mmHg，继续给予物理降温，并以激素加维生素静滴，于凌晨3时测体温38.3，脉搏、呼吸稍快，心肺无异常，于 4时30分患者自行吞服先锋霉素二粒片剂后，感到呼吸困难立即叫来当班医生，只见患者面色苍白，嘴唇发绀，立即给予输氧，脉搏、呼吸逐渐微弱，给予付肾素2/3支心内注射，并行胸外心脏按摩，经全力抢救无效，于1998年7月18日5Am30分死亡。,用药情况：分输氧；血型，血交叉；5%GS1000ml，静滴；0.9%NS1000ml，静滴；代血浆500ml，静滴；抗血纤针0.3，加上液；VC2.0加上液；庆大霉针20单位，加上液；麻黄素1.5mg加上液；催产素针10单位，加上液；5%SB250ml，静滴。98.7.17.4pm 30分输血400ml；地米10mg，加静滴；催产素10单位；麦角0.2mg，宫颈注射。加上液；止血敏2克，加上液。分输血400ml；10%GS500ml，静滴。分5%GNS500ml，静滴。98.7.17.8pm5%GNS500ml，静滴；庆大霉素针 24万单位，加上液；地塞米松，10mg，加上液。98.7.17.10pm5%GS500ml，静滴；VC 2克，输氧。输氧；付肾素2/3支，心内注射；胸外、心脏按摩。,讨论问题1、主要诊断是什么？产后出血的原因是 什么？2、产后出血如何补充血容量？3、该产妇的死亡原因是什么？该产妇的 死亡可否避免?为什么?4、本病案处理关键时刻是什么？应接受哪些教训？,分析如下：占菊香 30岁 G3P2 2-0-0-2 LMP98.2.12.孕40天左右，有早孕反应 提 示 停经3个月时当地医院检查 无异常 平素健康98.17/7 9时停经6个月(22-1W)因出血10余天到妇产科检查 该患者不能留在卫生院子宫如孕3个月大小(相差10W)B超提示为死胎 胎死宫内已3+月应考虑到的问题诊断为过期流产 立即行清宫术 应做必要的术前准备术中患者出现咳嗽、呼吸困难等症 立即行清宫术是错误的而考虑羊水栓塞R 输氧 地塞米松10mg加入液体 vgtt 开始想不到问题！症状改善后 再行清宫术 问题已发生再行清宫术 更是错的术中清出部分胎儿和胎盘组织宫腔有大量不凝固色暗红的血涌出 大量到底多少血？乡卫生院有条件吗又即给催产素20U加入液体中 vgtt并用催产素10U、麦角0.2mg作宫颈注射出血症状不见好转，即予纱条填塞宫腔 乡卫生院有纱条填塞宫腔条件吗并立即转送保健院求治 此时的BP？出了多少血？做好了转诊准备否？在转送途中经4个多小时,16时10分入院患者神志不清 面色苍白 血压 0 该患者总出血量多少？心率126次/分，较弱（T、R、P未测）妇科 阴道可见不凝固 暗红色血液流出 多少血量？阴道宫腔纱条填塞 宫颈光滑宫口开大 1 指 宫底脐耻之间 宫口开大 1 指，宫腔纱条填塞如何做？子宫如孕3个月大小，宫底脐耻之间有可能？为什么？R 输血 输氧 输液 并同时再一次行清宫术术中清出二小叶较为新鲜的胎盘组织 第3次清宫：宫腔多大？出血多少？并宫颈注射催产素10U，麦角0.2mg术中出血不多，术后阴道出血停止 术中出血多少？神志已清醒 腹软 子宫平卧 轮廓清输血800ml 血压已升100/70mmHg继续给予抗休克和抗感染治疗产床观察1小时后测血压105/70mmHg17时40分送回病房观察 在产房观察了1小时30分18时20分当班医师检查 回病房40分一般情况差 失血性面容 神志清楚 休克仍未纠正，但未引起重视！,心肺正常 血压 90/60mmHg 留置导尿400ml清亮20时 体温39.6 血压110/90mmHg继续给予物理降温 以激素加维生素静滴于凌晨3时测体温38.3，脉搏呼吸稍快，心肺无异常 4时30分 患者吞服先锋霉素二片后感到呼吸困难立即叫来当班医生只见患者面色苍白，嘴唇发绀 即给输氧脉搏、呼吸逐渐微弱，给予付肾素2/3支心内注射并行胸外心脏按摩，经全力抢救无效于1998年7月18日5Am30分死亡。入县级医院已13个20分死亡用药情况：分输氧；血型，血交叉；5%GS1000ml，静滴；0.9%NS1000ml，静滴；代血浆500ml，静滴；抗血纤针0.3，加上液；VC2.0加上液；庆大霉针20单位，加上液；麻黄素1.5mg加上液；催产素针10万单位，加上液；5%SB250ml，静滴；98.7.17.4pm 30分输血400ml；地米10mg，加静滴；催产素10单位；麦角0.2mg，宫颈注射；,VK140mg加上液；止血敏2克，加上液；分输血400ml；10%GS500ml，静滴；分5%GNS500ml，静滴；5%GNS500ml，静滴；庆大霉素针 24万单位，加上液；地塞米松，10mg，加上液；5%GS500ml，静滴；VC 2克，输氧；输氧；付肾素2/3支，心内注射；胸外、心脏按摩。,最后诊断：G3P2 孕22-1W 死胎稽留 宫内感染 DIC 产后出血 失血性休克 讨论问题：1、主要诊断是什么？产后出血的原因是什么？2、产后出血如何补充血容量？3、该产妇的死亡原因是什么？该产妇的死亡可 否避免?为什么?4、本病案处理关键时刻是什么？应接受哪些教训？,保健院阶段分析如下：保健院 实际入量为：5%GS1500ml+10%GS500ml+0.9%NS1000ml+代血浆500ml+5%GNS1000ml，静滴；输血800ml+5%SB250ml，静滴；从上可见：液体总量为4750ml，其中：GS 2000ml；GNS 1000ml；NS 1000ml；仅输血 800ml,血容量补足没有？A、出量多少：1、休克指数 1260 大于 休克指数 2.0 25003500(50%70%)2、估计量 出血量？县乡两级均未统计 也 未继续正确记录 尿量？只字未提 更未注意预防 B、入量如何进行 应为出量的 23倍 液体种类 与液量如何？用药原则 入血量如何？,一、诊断 死胎稽留 DIC 产后出血 失血性休克 宫内感染 羊水栓塞不存在二、死因 DIC 产后出血 失血性休克 三、关键 死胎稽留 DIC 失血性休克 三者的处理,四、教训(一)术前 1、准备了解凝血功能、感染等情况；2、用抗菌素；3、宫颈准备；4、不能在卫生院手术。(二)术式 1、RU486+米索+用抗菌素；2、RU486+丙酸睾丸酮或雌激素+米索+用抗菌素，必要时清宫；3、RU486+用抗菌素后，准血后，再刮宫。(三)DIC 和 失血性休克 的处理问题,2、大余 彭桂英 滞产 宫缩乏力 产后出血 失血性休克 急性肾衰 彭29岁 农民，家距卫生院约1公里，家庭人均收入100元/月。2000年初结婚，LMP为2000年3月8日，EDC为2000年12月15日，有早孕反应，孕4+月感胎动，整个孕期无异常，于孕7+月接生员产检1次，无异常。2000年12月3日下午3时左右，产妇感阵性腹痛，接生员检查，宫缩一般，宫口开大1指，12月4日傍晚，产妇感腹痛厉害，打电话请接生员来，经检查，宫缩好，宫口开大三指，留在产家等待接生。约22点多，自然破水，宫口开全，约23时05分产妇顺利娩出1男活婴，接生员处理脐带时，胎盘自然娩出，胎盘胎膜完整，会阴有裂伤，出血约有一大碗（400ml），未做任何处理。收拾干净后，重新垫,上草纸，此时为12月5日凌晨零时15分，产妇曾诉眼花，但接生员认为其昨晚未休息好，嘱早点休息，就回家了。其丈夫打工在外，产妇身边无人陪伴，大约2点多，产妇叔母抱新生儿来产妇房中，发现产妇呼之不应，产妇所垫草纸及棉被均被血浸透（估计出血1000ml以上），就叫来产妇婆婆、小姑，准备好后急送卫生院，此时为凌晨3时，入院时见产妇极度虚弱，BP45/30mmHg，面色苍白，呼吸微弱，神志由清楚转为昏迷不醒状，P150次/分，R33次/分，腹部平软，宫底脐下一指，阴道流血量稍多，色红，阴道裂伤，会阴裂伤，伤口处无明显活动性出血，宫颈无裂伤，血常规：Hb55g/L，WBC 13.61012/L，BPC 108109/L，BG“A”，出凝血时间BT 230，CT 3，诊断为：足月顺产，产后大出血，失血性休克，即予低右500ml，0.9%NS 2000ml，5%SB250ml，5%GS1500ml，催产素10u ivgtt，多巴胺40mg，备血600ml（取血后,已输）ivgtt，建立三组输液通道，因血管塌陷，于4Am行静脉切开后输入。经上述抗休克治疗后，产妇情况稍后好转，神志转清，立即行会阴缝合术。12月5日上午10时，产妇病情又出现变化，血压下降为0，神志淡漠，呼吸急促，心跳弱，仍有多量出血，予0.9%NS250ml，多巴胺40ng ivgtt，5%GNS500ml加止血合剂 ivgtt，嘱备血1000ml（因要到中心血库取，未输）同时请院长、主任会诊，考虑有DIC可能，动员产妇家属转上级医院，12时左右由县医院120急救车接入县医院妇产科。入院时产妇呈失血性休克状态，即急输血1000ml(乡医院所备)，重新进行妇检见：宫底脐下一指，质中，宫颈无裂伤，阴道裂伤及会阴裂伤，已缝合，伤口有渗血，即拆开重新缝合，阴道有大量血块，考虑宫缩乏力，给予催产素肌注和静滴，同时输液抗休克治疗。12月5日晚6时产妇出现大量阴道流血，予纱块宫腔填塞治疗加缩宫剂。12月6日凌晨2时产妇再次大量阴,道流血（两次出血约700ml），予重新纱条加止血栓进行宫腔填塞（12h后取出），并大量催产素运用（共用量150u），同时又输血1200ml，输液总量达5150ml，因无尿（尿量约10ml）请院长及泌尿外科医师会诊后用速尿300mg、多巴胺80mg、立其丁10mg、胰岛素5U，西地兰0.2mg。化验显示：Hb42g/L、WBC 14.61012/L，BT 1，CT 3、肌酐257.6umol/L、尿素氮8.66mmol/L，用速尿600mg、立其丁10mg、多巴胺40mg。12月7日，产妇全身浮肿，神清、尿少，2400ml，肌酐494.9umol/L、尿素氮10.0mmol/L。控制输液量1625ml，用速尿、立其丁、多巴胺量同前，考虑急性肾衰，拟做血透，请血透医师会诊后认为产妇为出血性患者，而血透要肝素化，有可能引起再次出血，宜观察后进行，8日产妇仍尿少255ml，肌酐721.5umol/L、尿素氮18.25mmol/L，仍用速尿600mg、立其丁10mg、多巴胺40mg、输液1066ml，进行血透治疗一次，血透治疗后，产妇阴道流血量增多，超月经量，经用催产素后减少。9日，产妇血压上升,23/15kPa，肌酐265.5umol/L，尿素氮6.6mmol/L，血常规Hb67.9g/L，WBC 6.41012/L，输液1330ml，输血200ml，用速尿480mg，多巴胺20mg，尿量增至595ml，产妇腹泻水样便4次，进行对症治疗，10日产妇情况似有所好转，尿量840ml，输液1112ml，用速尿240mg，立其丁10mg，多巴胺20mg，下午出现气急，呼吸26次/分，经口服氨茶碱0.1后好转，11日白天输液675ml，24小时尿量430ml。肌酐再次上升至700多，再次动员家属进行血透治疗，家属因经济问题不同意，下午5时，产妇自诉胸闷予西地兰等治疗，晚上10时，病情恶化，两肺闻及痰鸣音及干湿罗音。心前区闻及级杂音，考虑急性心衰，用西地兰、可拉明、咯贝林等抢救无效于12日凌晨1时15分死亡。,讨论问题：1、产后出血的原因是什么？有DIC可能吗？依据是什么？2、产后出血如何补充血容量？3、该产妇的死亡原因是什么？该产妇的死亡 可否避免?为什么?4、本病案处理关键时刻在哪几个时期？应接 受哪些教训？,分析：彭桂英 女 29岁 新城镇 农民 提 示当年初结婚 家距卫生院约1公里 LMP00.3.8.，EDC00.12.15.整个孕期无异常症状，3/12 15时左右，产妇感阵发性腹痛 接生员检查 宫缩一般 宫口开1指4/12 傍晚(估计17时)腹痛厉害 接生员 经检查 宫缩好 宫口开 3 指 潜伏期已超过27个小时 约22点多 自然破水 宫口开全 活跃期为5个小时 约23时05分 产妇顺利娩出1男活婴 二产程为1小时5分处理新生儿脐带时，胎盘自然娩出 三产程为15分 胎盘胎膜娩完整，会阴有裂伤 总产程28个小时20分，为滞产 出血约有一大碗（400ml）一大碗与400ml 相称吗？一般为3倍！未做任何处理 接生员知道否？为何不处理？素质问题！,收拾干净后 重新垫上草纸 此时为12月5日凌晨零时15分 为产后1小时10分 应观察多少时间？产妇曾诉眼花 但接生员认为 接生员知识基本不知其昨晚未休息好 嘱早点休息 错过关键时刻！就回家了 允许回家吗？丈夫打工在外 无人陪伴 又 错过关键时刻！大约2点多钟 此时为产后 3 小时余来人发现产妇呼之不应，所垫草纸及棉被均被血浸透（估计出血1000ml以上）1000ml以上+前面血量 估计超过 2000ml以上就叫来产妇婆婆、小姑准备好后急送新城卫生院 如何转诊？3 时入院时极度虚弱 BP45/30mmHg 此时为产后 4 小时余面色苍白，呼吸微弱神志由清楚转为昏迷不醒状P150次/分，R33次/分，腹部平软宫底脐下一指，阴道流血量稍多色红，阴道裂伤，会阴裂伤伤口处无明显活动性出血 为何？,血常规：Hb55g/L，WBC 13.61012/LBPC 108109/L BG“A”出凝血时间 BT 230 CT 3 诊断为：足月顺产 产后大出血 失血性休克即予低右500ml，0.9%NS 2000ml 5%SB250ml，5%GS1500ml 液体种类与量？催产素10u ivgtt多巴胺40mg 用药原则备血600ml（取血后已输）ivgtt 入血量如何？Hb55g建立三组输液通道，因血管塌陷，于4Am行静脉切开后输入经上述抗休克治疗后，产妇情况稍后好转神志转清，立即行会阴缝合术12月5日上午10时，产妇病情又出现变化 此时如何处理，为何不请上级？,血压下降为0，神志淡漠，呼吸急促，心跳弱，仍有多量出血，予0.9%NS250ml，多巴胺40ng ivgtt 用药原则5%GNS500ml加止血合剂 ivgtt，嘱备血1000ml（因要到中心血库取，未输）同时请院长、主任会诊，考虑有DIC可能 有根据否？动员产妇家属转上级医院，,中心卫生院阶段分析如下：实际入量为：入量：0.9%NS 2250ml 5%SB 250ml 5%GNS500ml 低右 500ml 5%GS 1500ml 小计：液体 4 000ml 血600ml 多巴胺40ng 40ng ivgtt 血容量补足没有？Hb55g,A、出量多少：1、休克指数 1504 5 大于 3 丢失量为 超过 3000ml 2.0 25003500(50%70%)2、估计量为 估计超过 2000ml以上 加上继续出血1个小时的量(血量稍多)故应超过 3000ml 该患者的入量应为6000ml9000ml 出血量？未继续正确记录 尿量？只字未提 更未注意预防,B、入量如何进行 液体种类 与液量如何？用药原则 入血量如何？,C、卫生院又失去了良机：3时入院上午10时 长达78个小时12时左右120急接入县医院妇产科 此时为产后13小时余 入院呈为失血性休克状态 即急输血1000ml（新城医院所备）妇检：宫底脐下 1 指 质中 阴道裂伤及会阴裂伤 已缝合 伤口有渗血 拆开重新缝合 阴道有大量血块 考虑宫缩乏力 给予催产素肌注和静滴 同时输液抗休克治疗,5/12晚6时产妇出现大量阴道流血 入县医院已6个小时 纱块宫腔填塞加缩宫剂 方法正确否 6/12凌晨2时又发生两次出血约700ml 入院已14个小时 重新纱条加止血栓进行 处理后8个小时 宫腔填塞（12h后取出）方法当否 应如何处理？并大量催产素运用（共用量150u）有效吗 有必要吗 同时又输血1200ml输液总量达5150ml，因无尿（尿量约10ml）此后以急性肾功能衰竭请院长及泌尿外科医师会诊后用速尿300mg、多巴胺80mg、立其丁10mg胰岛素5U 西地兰0.2mg化验显示：Hb42g/L、WBC 14.61012/LBT 1，CT 3、肌酐257.6umol/L、尿素氮8.66mmol/L用速尿600mg、立其丁10mg、多巴胺40mg12月7日，产妇全身浮肿，神清、尿少，2400ml肌酐494.9umol/L、尿素氮10.0mmol/L控制输液量1625ml，用速尿、立其丁、多巴胺量同前，考虑急性肾衰，拟做血透请血透医师会诊后认为产妇为出血性患者而血透要肝素化，有可能引起再次出血 若子宫切除后就安全了,宜观察后进行，8日产妇仍尿少255ml，肌酐721.5umol/L、尿素氮18.25mmol/L，仍用速尿600mg、立其丁10mg、多巴胺40mg输液1066ml，进行血透治疗一次，血透治疗后，产妇阴道流血量增多，超月经量，经用催产素后减少。9日，产妇血压上升23/15kPa，肌酐265.5umol/L，尿素氮6.6mmol/L血常规Hb67.9g/L，WBC 6.41012/L输液1330ml，输血200ml，用速尿480mg，多巴胺20mg，尿量增至595ml产妇腹泻水样便4次，进行对症治疗，10日产妇情况似有所好转，尿量840ml，输液1112ml用速尿240mg，立其丁10mg，多巴胺20mg下午出现气急，呼吸26次/分，经口服氨茶碱0.1后好转，,11日白天输液675ml，24小时尿量430ml肌酐再次上升至700多再次动员家属进行血透治疗家属因经济问题不同意，下午5时，产妇自诉胸闷予西地兰等治疗晚上10时，病情恶化，两肺闻及痰鸣音及干湿罗音心前区闻及级杂音考虑急性心衰，用西地兰、可拉明咯贝林等抢救无效于12日凌晨1时15分死亡,最后诊断:G1P0 385W 头位 滞产 会阴裂伤 平产 宫缩乏力 产后出血 失血性休克 急性肾衰讨论问题：1、产后大出血的原因是什么？有DIC可能吗？依据是什么？2、产后出血如何补充血容量？3、该产妇的死亡原因是什么？该产妇的死亡可 否避免?为什么?4、本病案处理关键时刻在哪几个时期？应接受 哪些教训？,