《出血性疾病》课件.ppt

第四节 出血性疾病,一、概述出血性疾病指正常止血功能发生障碍所引起的异常情况，由血管壁异常、血小板数量或功能异常、凝血机能障碍所引起的，表现为自发出血或轻微损伤后出血不止。,诊断要点临床表现+既往史、家族史、化学品接触史或过敏史+筛选试验特殊检查1）出血病史和诱因(patients history)：有药物接触史，多提示血小板性；碰撞后出血不止，多为凝血因子障碍。2）家族史(family history)：幼儿发病或家族史：遗传性出血疾病。3）出血方式(bleeding presentation)：以皮肤及粘膜的瘀点、瘀斑为主，多提示血小板性或血管性出血，如瘀斑隆起，多提示为血管性。如以深部组织（肌肉关节腔）出血为主，则提示凝血因子-抗凝系统缺乏。,治疗要点1.病因治疗（1）有效预防与治疗原发病（2）避免使用和接触可加重出血的物质和药物。2.止血措施（1）补充凝血因子或血小板（2）止血药物1）促进血管收缩、增加血管致密度或改善血管通透性的药物:2）维生素K:3）其他（3）局部处理：3.其他治疗,二、特发性血小板减少性紫癜,特发性血小板减少性紫癜（idiopathic thrombocytopenic purpura,简称ITP），是因免疫机制使血小板破坏增多的临床综合症，又称自身免疫性血小板减少性紫癜（autoimmune thrombocytopenic purpura，简称AITP），是较为常见的出血性疾病，也是最常见的一种血小板减少性紫癜，其特点为外周血小板减少，血小板寿命缩短，骨髓巨核细胞正常或增多，血小板更新率加速。根据临床表现、发病年龄、血小板减少的持续时间和治疗效果，分为急性型和慢性型，急性型多见于儿童，常为自限性，慢性型好发于青年女性。,病因与发病机制1.感染2.免疫因素3.肝、脾与骨髓因素4.其他因素临床表现1.急性型（1）起病 约80%病人在起病前13周有上呼吸道感染特别是病毒感染史如：风疹、水痘、麻疹等。起病急骤，可有畏寒、发热。（2）出血的表现 主要表现为皮肤、粘膜大小不等的瘀点、瘀班，分布不均，可发生于任何部位，常先出现于四肢，尤以四肢远端多见。粘膜出血程度不一，以鼻及齿龈为多见，口腔粘膜出血、血疱次之，血尿及胃肠道出血也可见到。女性患者常以月经过多为主要表现。（3）其他 出血过多、病程持续过久者可有贫血。本病一般脾不大，但反复发作者可有轻度脾肿大。,2.慢性型 常见于40岁以下的成年女性。可反复发作，持续数周、数月或数年不等，少有自行缓解。（1）起病 隐匿或缓慢（2）出血的表现 相对轻（3）其他 出血过多、病程持续过久者可有贫血。本病一般脾不大，但反复发作者可有轻度脾肿大。3.难治性ITP,实验室及其他检查1.血象2.骨髓象3.其他诊断要点1986年中华血液学会全国血栓与止血学术会议对本病的诊断标准如下；1）多次化验检查血小板减少。2）脾脏不增大或仅轻度增大。3）骨髓检查巨核细胞增多或正常，并有成熟障碍。具备下列5项中任何一项者：泼尼松治疗有效。脾切除治疗有效。血小板相关IgG增多。血小板相关C3增多。血小板寿命测定缩短。,治疗要点1.一般疗法2.糖皮质激素3.脾切除4.免疫抑制剂5.其他6.急重症的处理（1）血小板输注（2）大剂量甲泼尼龙（3）免疫球蛋白（4）血浆置换,常用护理诊断/问题、措施及依据,有受伤的危险：出血（1）出血情况的监测（2）预防或避免加重出血（3）用药护理（4）成分输血的护理其他护理诊断/问题1.有感染的危险2.恐惧3.潜在并发症,健康指导1.疾病知识指导2.用药指导3.病情监测指导预后,三、过敏性紫癜,过敏性紫癜又称亨-舒综合症（Henoch-Schonlein purpura,HSP）、自限性急性出血症，是一种较常见的微血管变态反应性出血性疾病。由于病原体感染、某些药物作用、过敏等原因，体内形成IgA或IgG类循环免疫复合物，沉积于真皮上层毛细血管而引起血管炎。病因有感染、食物过敏、药物过敏、花粉、昆虫咬伤等所致的过敏等，但过敏原因往往难以确定。儿童及青少年较多见，男性较女性多见，起病前13周往往有上呼吸道感染史。,病因与发病机制1.病因（1）感染（2）食物（3）药物（4）其他2.发病机制1速发型过敏反应：由致敏原与体内蛋白质结合，形成抗原。产生的IgE抗体吸附在肥大细胞上，释放出组胺及慢反应物质（SRS-A）。这类物质引起小动脉及毛细血管扩张，血管通透性增加，可配合减少血清IgE抗体的抗过敏康敏元益生菌减轻IgE介导的速发型过敏反应。2免疫反应：是由于抗原-抗体复合物的形成所致。这类可溶性、小分子的复合物可刺激嗜碱粒细胞释放组胺及5-羟色胺，也可沉着于血管壁及肾小球的基底膜上激活补体，引起组织损伤,临床表现前驱期症状发病前13周常有低热、咽痛、上呼吸道感染及全身不适等症状。典型症状及体征临床上由于病变的部位不一而有不同的表现。可分为1.单纯型（紫癜型）以下肢大关节附近及臀部分批出现对称分布大小不等的斑丘疹样紫癜为主，反复发作于四肢臀部，少数类及面和躯干部皮损初起有皮肤瘙痒，出现小型荨麻疹、血管神经性水肿及多形性红斑。2.腹型 以腹部阵发性绞痛或持续性钝痛为主，同时可伴有呕吐、呕血或便血严重者为血水样大便。,3.关节型 可有单个或多发性游走性关节肿痛或关节炎，有时局部有压痛，多发生在膝踝、肘、腕等关节。儿童表现为行走困难，不敢屈膝。关节腔可有渗液，但不留后遗症。临床称关节型。4.肾型 于紫癜24周左右出现肉眼血尿或镜下血尿蛋白尿和管形尿，也可出现于皮疹消退后或疾病静止期。通常在数周内恢复重症可发生肾功能减退、氮质血症和高血压脑病。少数病例血尿蛋白尿或高血压可持续2年以上。5.混合型 两型以上的表现6.其他 一些少见症状。如中枢神经系统可因颅内出血导致失语、瘫痪、昏迷、惊厥。此外，还可出现肌肉、结膜下及肺出血、反复鼻出血、腮腺炎、心肌炎及睾丸炎。,实验室及其他检查：无特异性1血液检查：无贫血血小板计数正常，白细胞计数正常或轻度增高，出凝血时间正常。2骨髓象：正常骨髓象嗜酸粒细胞可偏高。3尿液检查：可有蛋白红细胞、白细胞和管型。4粪常规检查：部分病人可见红细胞潜血试验可阳性。5毛细血管脆性试验：阳性。,诊断要点1多有感染、食物、药物、花粉、虫咬、疫苗接种等病史。2有典型特征性皮肤紫癜，结合关节、胃肠或肾脏症状以及反复发作史。3全血白细胞及嗜酸性粒细胞增高，出血严重时，红细胞及血红蛋白降低。4血沉增快，CPR 可呈阳性，血清IgA 增高。5有肾损害时，可见血尿及蛋白尿。,治疗要点无特效疗法，急性期应卧床休息。1.病因防治2.药物治疗（1）一般性药物治疗（2）糖皮质激素的应用（3）免疫抑制剂的应用（4）对症及其他治疗,常用护理诊断/问题、措施及依据,1.有受伤的危险：出血（1）避免诱因（2）生活护理1）卧床休息2）饮食指导（3）治疗配合与护理（4）病情观察2.疼痛：腹痛、关节痛（1）病情监测（2）对症护理,其他护理诊断/问题1.潜在并发症2.知识缺乏健康指导1.疾病知识指导2.病情监测指导预后,四、血友病,血友病是一组遗传性凝血因子缺乏引起的出血性疾病。血友病依其缺乏凝血因子种类之不同，可分为：(1).甲型血友病：是由于凝血因子八（即）缺乏引起，亦称作血友病A，是临床上最常见的血友病，约占血友病人数的80%-85%，在某些高发地区甚至更高。(2).乙型血友病：是由于凝血因子九（即IX）缺乏引起，亦称作血友病B，临床较甲型血友病少见，约占血友病人数的15%左右。(3).丙型血友病：缺乏凝血因子十一（即缺乏，国外又称作Rosenthal综合征）。缺乏症在我国极为少见。(4).获得性血友病（即后天性凝血因子缺乏）：常由于自身因素导致某些凝血因子水平下降，或活性降低，如获得性凝血因子八（）缺乏症，常由于自身产生因子抗体，导致凝血功能障碍，导致获得性血友病（甲型血友病）。,病因及发病机制血友病A、B均属于性连锁隐性遗传性疾病，而丙型血友病（遗传性缺乏症）则为常染色体隐性遗传性疾病。在我国多数为甲型血友病为主，致病基因位于女性X染色体上，也就是女性携带基因，导致下一代男性发病，而下一代女性均为正常人。所以，血友病患者常有家族史，常见的遗传模式是：女性从上一代获得发病基因（携带者，不发病），然后遗传给下一代男性，也称“隔代遗传”。,临床表现 1.出血 特点为：（1）出血不止：多为轻度外伤、小手术后；（2）与生俱来，伴随终身；（3）常表现为软组织或深部肌肉内血肿；（4）负重关节膝、踝关节等反复出血甚为突出，最终可致关节畸形，可伴骨质疏松、关节骨化及相应肌肉萎缩(血友病关节)。（5）出血的轻重与血发病类型及相关因子缺乏程度有关。,2.血肿压迫症状及体征,常见的有：（1）血肿压迫周围神经可致局部疼痛、麻木及肌肉萎缩；（2）压迫血管、输尿管引起症状；（3）压迫胸腹腔等脏器，影响内脏功能。,甲型血友病严重程度分型,实验室及其他检查1.血象及血小板功能2.筛查试验3.确诊试验4.F:C或F:C活性检测,诊断要点根据病人起病年龄、性别、符合X性染色体隐性遗传家族史及出血的特点，结合相关检查可确诊。,治疗要点1.局部出血的处理2.补充凝血因子（1）常用制剂（2）常用剂量及用法3.药物治疗（1）去氨加压素（2）其他药物4.其他,常用护理诊断/问题、措施及依据1.有受伤的危险（1）预防出血（2）局部出血处理的配合（3）正确输注各种凝血因子（4）用药护理（5）病情观察2.有失用综合征的危险（1）评估关节腔出血与病变（2）关节康复训练,其他护理诊断/问题1.焦虑2.恐惧3.疼痛健康指导1.疾病预防指导2.疾病知识指导3.病情监测指导4.出血的应急处理指导预后,五、弥散性血管内凝血,弥散性血管内凝血是一个综合征，不是一个独立的疾病，是在各种致病因素的作用下，在毛细血管、小动脉、小静脉内广泛纤维蛋白沉积和血小板聚集，形成广泛的微血栓。导致循环功能和其他内脏功能障碍，消耗性凝血病，继发性纤维蛋白溶解，产生休克、出血、栓塞、溶血等临床表现。过去曾称为低纤维蛋白原血症，消耗性凝血病，最近有人认为以消耗性血栓出血性疾病为妥，但最常用的仍为弥散性血管内凝血。,病因与发病机制1.病因（1）感染性疾病（2）恶性肿瘤（3）手术及创伤（4）病理产科（5）医源性因素（6）其他,2.发病机制当人体受到某些致病因子的作用时，体内凝血系统被激活，血液的凝血活性增高，在微循环内发生血小板聚集及纤维蛋白沉积，形成播散性微血栓。其病理变化包括：全身微血管内有广泛的纤维蛋白沉着，形成微血栓，造成微循环障碍、红细胞机械性损伤及溶血；当微循环内发生凝血时，大量血小板和凝血因子被消耗，从而使高凝状态转变为低凝状态；体内的继发性纤维蛋白溶解产生大量纤溶酶，使纤维蛋白原裂解为X和A、B、C裂片，再进一步裂解为Y、D、E裂片。这些纤维蛋白（原）降解产物的抗凝作用可加重出血。除大量出血外，微循环内的血栓可引起微循环阻塞，导致肺、肾、肝、脑、心等器官的功能衰竭。,肾小球毛细血管袢中可见纤维素性微血栓,DIC生理特点和发展过程（一）高凝期：各种病因导致凝血系统被激活，凝血酶生成增多，微血栓大量形成，血液处于高凝状态。（二）消耗性低凝期：凝血酶和微血栓的形成使凝血因子和血小板因大量消耗而减少，同时因继发性纤溶系统功能增强，血液处于低凝状态，有出血表现。（三）继发性纤溶亢进期：凝血酶及XIIa等激活了纤溶系统，使大量的纤溶酶原变成纤溶酶，加上FDP形成，使纤溶和抗凝作用大大增强，故此期出血十分明显。,临床表现 DIC的发病原因虽然不同，但其临床表现均相似，除原发病的征象外，主要有出血、休克、栓塞及溶血四方面的表现。1.出血 DIC患者约有70%-80%以程度不同的出血为初发症状，如紫癜、血泡、皮下血肿、采血部位出血、手术创面出血、外伤性出血和内脏出血等。,2.低血压、休克或微循环障碍 某些病因既可引起DIC也可引起休克，如内毒素血症、严重烧伤等：由于不同个体内在条件的差异和病因性质、作用时对凝血-抗凝血平衡或微循环功能影响的严重程度不同，可以首先出现DIC或者休克的特征性病理变化，也可几乎同时地出现这两种病理变化。DIC或休克在发展过程中也能产生一些因素分别引起休克或DIC。由于DIC发生的原因和受累脏器及各脏器中形成微血栓的严重程度不同，故不同器官系统发生代谢与功能障碍或缺血性坏死的程度也可不同，受累严重者可导致脏器功能不全甚至衰竭。临床上常同时或相继出现两种或两种以上脏器功能障碍的不同症状，如呼吸困难、少尿、无尿、恶心、呕吐、腹部或背部疼痛、发热、黄疽、低血压、意识障碍（严重者发生昏迷）及各种精神神经症状。DIC时引起多器官功能衰竭（MSOF）的机制，与微血栓形成和微循环灌流障碍、缺血再灌注损伤、白细胞激活和炎症介质的损伤作用，以及器官功能障碍作为后果对其它脏器产生的影响等有关。MSOF常是DIC引起死亡的重要原因。,3.栓塞4.溶血,实验室辅助检查DIC的检查项目繁多，但缺乏特异性、敏感性高而又简便、快速的方法。有些试验比较精确，但化费时间太多，难以适合急症诊断的要求。由于DIC病情发展快，变化大，化验结果必须及时正确，必要时还要反复检查，作动态观察，因为在DIC的不同阶段其检验的结果不尽相同，由于机体代偿功能强弱不同所致。当检验结果与临床表现不一致时，要恰当评价检验结果的意义。有时临床表现可能比阳性的检验结果更为重要。DIC的实验室检查主要分以下几种：,一、消耗性凝血障碍方面的检查1.血小板减少约95%的病例都有血小板减少，一般低于10万/mm3。如在动态观察中发现血小板持续下降，诊断的意义较大。如DIC未经彻底治疗，虽经输鲜血或血小板，血小板计数仍不增加。反之，如血小板数在15万/mm3以上，表示DIC的可能性不大。有些肝病或白血病患者，血小板在DIC发生前已有明显降低，因此血小板计数无助于DIC的诊断。2凝血酶原时间延长当外源系统因子、X大量消耗，血浆中纤维蛋白原降解产物及抗凝物质增多，凝血酶原时间即明显延长，阳性率可达90%以上。除非在DIC发生的极早期，凝血酶原时间测定正常，一般不支持DIC的诊断。正常凝血酶原时间为12.001秒，延长3秒以上则有意义。3纤维蛋白原减少约在70%左右的DIC病例，纤维蛋白原低于200mg/dl。在原有较高纤维蛋白水平或DIC的早期阶段，纤维蛋白原降低不显著，定量测定正常，动态观察就可见到纤维蛋白原有持续减少的倾向，一般低于150mg/dl时，即有诊断意义。纤维蛋白原滴定度半定量的方法简便，有实用价值。4其他如出血时间延长、凝血时间延长、血块退缩不良、部分凝血时间延长，对诊断也有参考意义，有助于DIC的诊断。,二、纤维蛋白溶解亢进方面的检查1.凝血酶时间延长纤维蛋白原明显减少或纤维蛋白（原）降解产物（FDP）增多时，均使凝血酶时间延长，但测定的结果可受到肝素治疗的影响。采用连续凝血酶时间是诊断FDP的一项较敏感的指标。2血浆蛇毒致凝时间用从蛇毒中提取的酶（Reptilase）代替凝血酶进行凝血酶时间测定。当FDP增多时，凝血时间延长，该方法的优点是不受肝素的影响。3纤维蛋白降解产物的检查正常人血清中仅有微量FDP。如FDP明显增多，即表示有纤维蛋白溶解亢进，间接地反映出DIC。4血浆鱼精蛋白副凝固试验（简称3P试验）及乙醇胶试验这是反映血浆内可溶性纤维蛋白复合体的一种试验。当血管内凝血时，FDP与纤维蛋白的单体结合形成可溶性复合物，不能被凝血酶凝固。鱼精蛋白可使复合物分离，重新析出纤维蛋白单体。结果发生纤维蛋白单体及FDP的自我聚合，形成肉眼可见的絮状沉淀，称为副凝固试验。5优球蛋白溶解时间优球蛋白是血浆在酸性环境中析出的蛋白成份，其中含纤维蛋白原、纤维蛋白溶解原及其活化素，但不含纤维蛋白溶解抑制物，可用以测定纤维蛋白溶酶原激活物是否增加。正常值应超过2小时。如在2小时内溶解，表示纤维蛋白溶解亢进。纤溶亢进时，纤溶酶原减少，纤溶酶增多，优球蛋白被大量纤溶酶加速溶解。国内资料报告阳性率为2542.9%。,三、其他在血清中可见到畸形红细胞，如碎裂细胞、盔甲细胞等。血片检查见破碎及变形的红细胞比例超过2%时，对DIC的诊断有参考价值。其他新的实验方法包括 抗凝血酶（AT）的含量测定：DIC中，AT大量消耗，早期即有明显减少，测定结果不受FDP的影响，其测定方法有凝血活性及琼脂扩散法免疫活性两种方法。用51Cr标记血小板或用125I标记纤维蛋白原测定血小板寿命是否缩短。血小板球蛋白（-TG）及血小板第4因子（PF4）含量的测定：血小板聚集时-TG及PF4可被释放至血循环中。-TG及PF4增高反映血管内血小板功能亢进，消耗时则见降低。纤维蛋白分解产物的测定：当血管内有凝血及凝血酶活性增高时，纤维蛋白原的分解增加，纤维蛋白肽A（FPA）增加。可用放射免疫法测定。在色谱分析中可发现有纤维蛋白单体、双体及多聚体增加。,诊断要点1.临床表现（1）存在易诱发DIC的基础疾病（2）有相关临床表现2.实验室检查指标,治疗要点DIC的治疗原则是序贯性、及时性、个体性及动态性。1.消除病因及原发病的治疗 治疗原发病是治疗DIC的根本措施，控制原发病的不利因素也有重要意义，例如积极控制感染、清除子宫内死胎、以及抗肿瘤治疗等。其他如补充血容量、防治休克、改善缺氧及纠正水、电解质紊乱等，也有积极作用。输血时更应预防溶血反应。在去除病因后，病情可迅速缓解，消除DIC的诱因也有利于防止DIC的发生和发展。,2.抗凝疗法（1）肝素应用（2）其他抗凝及抗血小板聚集的药物3.补充凝血因子和血小板4.抗纤溶治疗5.其他,常用护理诊断/问题、措施及依据1.有受伤的危险（1）出血的观察1）临床观察2）实验室检查指标的监测（2）抢救配合与护理1）迅速建立两条静脉通道2）用药护理2.潜在并发症（1）一般护理（2）病情观察,其他护理诊断/问题1.气体交换受损2.潜在并发症健康指导预后,