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第十三章 肿瘤 第一节 概论,肿瘤是机体中正常细胞，在不同的始动与促进因素长期作用下所产生的增生与分化所形成的新生物。不因病因消除而停止生长。不受机体调节而生长。有良恶性之分，为目前死亡常见原因之一。全世界每年约有900万人患恶性肿瘤，为男性第二位、女性第三位死因。我国每年新发200万，死亡140万，其中60%以上为消化道癌。城市依次为肺、胃、肝、肠、乳癌。农村为胃、肝、肺、食管、肠癌。,【分类】1、良性肿瘤：细胞分化程度高，与正常组织近似，呈膨胀性生长，发展慢，界限清楚。对健康影响小。少数可恶变。2、恶性肿瘤：来自上皮组织称癌，来自间叶组织称肉瘤，胚胎性肿瘤称母细胞瘤。如神经母细胞瘤。某些恶性肿瘤仍沿用传统名称瘤或病。特点：增殖和分化处于失控状态，即持续增殖和分化不良；肿瘤组织呈浸润性生长和转移；上述特点传给子代；细胞分化程度低，生长快，呈浸润性。侵犯周围组织故无包膜，分界不清。恶性肿瘤浸润性生长的原因：恶性肿瘤细胞粘着力低，有阿米巴样运动，分泌扩散因子-透明质酸酶。3、临界性肿瘤的肿瘤组织属于良性，可恶变，如腮腺混合瘤、腹壁硬纤维瘤等。,【肿瘤的命名】1、良性肿瘤：按其发生的组织命名，如血管瘤、脂肪瘤等。2、恶性肿瘤：普通命名法：根据肿瘤的生物行为、解剖部位、组织结构及细胞结构类型而定。按生物行为：来源于上皮细胞的恶性肿瘤癌。来自间叶（中胚叶）肉瘤。按解剖部位：依据发生的组织器官命名。如肝癌、胃癌。按组织结构：乳头状癌、囊腺癌。按细胞来源：鳞状细胞癌、基底细胞癌、移行细胞癌。按细胞形态：梭形细胞癌、燕麦细胞癌、印戒细胞癌。按细胞大小：大细胞癌、小细胞癌、巨细胞癌。按染色反应：嗜银细胞癌、嗜铬细胞瘤。按细胞内所含内容：粘液腺癌、黑色素瘤。按含激素分：生长激素瘤、胰岛素瘤、胃泌素瘤。按肿瘤颜色：绿色瘤、黄色瘤。特殊命名法：无一定规律，来自传统习惯。以人名命名：Wilms瘤、Ewing瘤等。以母细胞瘤命名：视网膜（神经）母细胞瘤、肾母细胞瘤。以病命名：白血病。以地名命名：非洲淋巴瘤、地中海型淋巴瘤。含多种组织成分的肿瘤：癌肉瘤、腺鳞癌、红白血病。,【恶性肿瘤的扩散方式】1、直接蔓延：由原发部位侵入邻近的组织及器官，也称浸润性生长。如癌侵犯深层。2、淋巴转移：淋巴管淋巴结胸导管（或大淋巴管）静脉。3、血道转移：肉瘤多经血道转移，瘤细胞血它处（组织或器官）。4、接种转移：侵犯浆膜时，瘤细胞脱落，粘附于它处浆膜发展为种植性癌。如胃癌转移至卵巢，也称Krukenberg瘤。,【病因】1、外界因素 长期慢性刺激：长期吃过热饮食、过硬食物及饮酒与食管癌发病有关；包皮垢刺激阴茎癌；易摩擦部位的黑痣易恶变；久治不愈的溃疡等。长期接触某些化学致癌物质：与煤烟垢、沥青接触易患皮肤癌、肺癌。亚硝胺类与食管癌、胃癌有关。装潢材料所致白血病。生物致癌因素：黄曲霉素污染的食物可致肝癌、胃癌。血吸虫可引起结肠癌。鼻咽癌、子宫颈癌与病毒有关。生活习惯：吸烟与肺癌、高脂低渣饮食与消化道癌有关。我国消化道癌约占癌症的6070%，与饮食有密切关系。,2、内在因素 神经功能紊乱：精神刺激、过度紧张、抑郁有 利癌肿的发生。内分泌失调：乳癌多发生于闭经前后。遗传因素：有乳癌、肠息肉病癌变、子宫颈癌 家族史者，家族人发病率较高，还 须有其它因素作用才会发病。胚胎残留：畸胎瘤、皮样囊肿等。免疫缺陷：胸腺发育不全而淋巴细胞缺少时可发生淋巴瘤。器官移植后用免疫抑制剂发病率高于正常群体5060倍。AIDS并发恶性肿瘤率更高。脾切除者恶性肿瘤发病率也高。,【病理】恶性肿瘤的发生过程包括癌前期、原位癌、及浸润癌三个阶段。致癌因素作用约3040年，经过约10年癌前期阶段恶变为原位癌。原位癌历经35年，在促癌因素作用下发展成浸润癌。浸润癌的病程约一年，长者可达10年左右。癌前期为上皮不典型增生，如萎缩性胃炎、乳腺增生等。肿瘤细胞的分化分为高、中、低（或未分化）三类，或称三级。肿瘤生长的速度 良性的慢，恶性的快。青春期乳腺纤维瘤或巨大型纤维瘤，可在数周内明显增大。,【恶性肿瘤分期】临床分期对治疗方法的选择、预后的判断和疗效分析有意义。根据癌的局部情况分四期。第一期：癌体小，局限于原发组织，局部淋巴结无转移。第二期：癌肿大较大，侵及器官全层，但未超过器官，局部淋巴结单个转移，但可活动。第三期：癌组织明显侵及周围组织及器官，局部淋巴结有多个转移，聚集成团，活动受限。第四期：癌肿侵犯范围甚广，有淋巴和血行的远处转移。,2、国际抗癌协会指定的恶性肿瘤TNM分期标准，T为原发肿瘤，根据肿瘤大小范围分为T1、T2、T3、T4四期，原位癌为Tis，未发现肿瘤为T0，N为局部淋巴结，依据播散范围分为N0、N1，N2、N3无法估计者为Nx；M代表转移，M0为无远处转移，M1（有超越病变部位及其淋巴结范围的转移）。临床诊断分期为cTNM适用于体表肿瘤；手术时的分期sTNM适用于腹腔内的恶性肿瘤须手术探查后才能确定；术后病理分期pTNM病理检查切除标本后的分期；再治疗分期rTNM首次治疗不满意需进一步根治；尸检的分期aTNM。,【临床表现】肿物：肿瘤的主要表现，浅表易发现常是第一症 状。内脏出现相应症状才引起注意。肿痛：早期少疼痛，晚期侵犯神经而发生疼痛。溃疡：癌肿致组织坏死而形成溃疡，表现为出 血；胃癌黑便 直肠癌粘液血便 肺 癌咯血。受损器官症状：肝癌肝功损坏、肝昏迷；肺 癌呼吸困难；骨肉瘤病理性骨折。局部淋巴结转移和远处转移的症状：癌细胞转移至局部淋巴结肿大；肺癌血性胸水。全身症状：晚期消瘦、贫血、发热呈恶病质。,肿瘤良恶性的鉴别 良性肿瘤 恶性肿瘤发生发展 生长缓慢 生长快、且不断 生长生长方式 膨胀性生长、浸润性生长、无包膜 包膜完整 边界清楚、活动性好 界限不清、活动性差转移 无 有组织形态 分化程度高 分化程度底机体危害 小 大、可出现全身衰竭治疗结果 易治愈、不复发 不易治疗、易复发,【诊断】病史：家族史、居住与工作环境、症状、年龄、月经生育 史、饮食、排便、治疗效果等。查体：肿瘤的部位，与临近组织的关系；肿瘤形态、大 小、数目、质地、表面光滑否、压痛有无、活动度、波动与搏动；区域淋巴结情况；有无相关部位的转 移。注重全身情况。辅助检查：实验室检查：血、尿常规、生化、免疫学检查。X线检查：胸片、必要的相应检查。CT、MRI。超声波检查：定位、性质（实质或囊性）。细胞学检查：穿刺细胞、脱落细胞。用脱落细胞查宫颈 癌阳性率达90%；食管癌阳性率达95%。病理组织学检查：活检、切除标本组织学检查。,【治疗】1、手术疗法 根治性手术：用于病变早期，对放射线敏感度不高的恶性肿瘤，注意无瘤术。肉瘤 很少经淋巴转移，不强调清扫淋巴。癌症注重清扫淋巴结。姑息性手术：不能行根治性手术的晚期恶性肿瘤病人，如远处转移。可减轻或缓解症状。2、化学疗法 可单独应用治疗睾丸精原细胞溜、绒毛膜上皮癌。化疗只能杀灭一定百分比的肿瘤，如晚期白血病有10 的12次方或1kg的癌细胞既使杀灭肿瘤 细胞的99.99%，尚存留10的8次方肿瘤细胞仍可复发。化疗副作用比较大，应引起注意。化疗药物的分类 3、介入疗法 经动脉插管灌注化疗+动脉栓塞。可同时与皮下留置微泵。瘤体缩小后行手术治疗。4、放射治疗 用于不宜手术的肿瘤，或手术前后的辅助治疗。分化越低的细胞对放 射线越敏感。分两大类，光子类：包括深度X线，各种同位素，如镭、60Co、187铯。粒子类：包括粒子加速器（电子束、中子束等）。方法有：外照射：治疗深部肿瘤，如鼻咽癌、食管癌等；腔内照射；放于体腔内肿瘤表面，如子宫颈癌、阴道癌等；组织内插入：将60钴或镭插入肿瘤组织内，如舌癌早期。根据对射线敏感程度，将肿瘤分为3类：敏感肿瘤；如造血系统肿瘤，淋巴肉瘤：中度敏感：如乳腺癌、肺癌等；低敏感：大肠癌、黑色素瘤等。注意放疗副作用，定期查血细胞。5、免疫治疗 通过内因，调动人体免疫力，达到治疗目的，免疫疗法分3种。非特异性刺激免疫疗法：将卡介苗、麻疹疫苗注射于肿瘤病人身上，进行非特异性刺激；特异性刺激免疫疗法；补充宿主免疫力：输入经组织培养及处理的自身淋巴细胞或相容性符合的异体淋巴细胞。6、中医中药治疗 用祛邪、扶正、软坚、散结、化痰、祛湿、清热解毒等原理治疗恶性肿瘤。,恶性肿瘤的医原性扩散及预防 医原性扩散 主要是手术操作不当和手法检查过重所致 切口不当：如过小或切口的部位与病灶不符，显露不佳，挤压牵拉肿瘤，引起肿瘤内压增高，甚至破裂，促使扩散。术时癌细胞污染器械、纱布、操作者的手套或接触创面，均可引起肿瘤种植性扩散。预防 强调无瘤操作，防止癌细胞污染手术野，是预防肿瘤种植扩散的重要措施。用电刀操作可凝固切断的血管和淋巴管减少出血，不破坏切面的癌细胞，扩散的可能性小。操作应从肿瘤的周围向中央解剖，切忌切入肿瘤或肿瘤区域内的淋巴结之间的组织。处理好肿瘤的溃疡面，切开之前电烧或包扎封闭，防止污染器械手套等而种植伤口。活检后更换所有敷料、器械等，然后再行根治术，操作轻柔，切忌挤压肿瘤。手术前后几天避免应用激素，可能破坏内皮系统，增加肺转移机会。术毕可用2%氮芥或丝裂毒素溶液冲洗创面，杀灭残留的癌细胞，减少局部复发的机会。我国的癌症研究所肝癌 江苏启东县 鼻咽癌 广东中山县 胃癌 山东临朐县 大肠癌 浙江宁海县 肺癌 云南个旧县 宫颈癌 江西静安县 食道癌 河南林县,第二节 常见的体表肿瘤,一、脂肪瘤 分化良好的脂肪组织增生所形成的良性肿瘤。中间有纤维组织间隔形成分叶状，外有包膜。多见于皮下，可单发或多发。呈圆形、扁平或分叶状，界限清楚，质软基地可移动，多无症状。鉴别诊断：囊虫、脂肪垫。治疗：手术。,二、纤维瘤 纤维结缔组织构成。分为软者又称皮赘，有蒂大小不等。硬者有包膜，有增生纤维组织构成的硬性结节，切后不复发，无转移。大小不定、实性、圆形、质硬、光滑、界清、活动性好、无压痛、无粘连、无不适。腹壁硬纤维瘤：纤维组织多、细胞少、质地较硬。多发生于女性，生长慢、无痛、坚硬、不活动、呈浸润性生长、无包膜、界限不清、易复发。有恶变可能。故属于临界肿瘤。宜早期手术切除。腹壁硬纤维瘤可恶变，尽早手术广泛切除。,三、皮脂腺囊肿（粉瘤）皮脂腺管阻塞，皮脂淤积而成。发生于任何年龄，成年人较多见。好发于头面部、肩及臀部。圆形略隆起，界清，与皮肤粘连，中部有一个小点，内容物为灰白色、呈豆腐渣样。无症状。感染时局部有炎症表现，可溃破。约有2.24%的恶变。治疗：手术切除。,四、血管瘤 1毛细血管瘤 由真皮内增生、扩张的毛细血管构成。血管瘤与淋巴管瘤或脂肪瘤并存而 发生淋巴血管瘤或脂肪血管瘤。也可与先天动静脉瘘同时并存。草莓状毛细血管瘤：好发于面颈部，表面高低不平，似草莓状，界限清楚，鲜红或紫红，逐渐增大及变深而侵入邻近组织及器官。瘤体变大加速、扩散或加深及时治疗。葡萄酒斑状毛细血管瘤：由无数扩张的毛细血管所组成的扁平而很少隆起的斑块。面积不等，色泽从鲜红到暗紫，压时褪色。如压时不褪色，因皮内已有红色素存在。常发于面颈部。2海绵状血管瘤 由内皮细胞增生构成的血管迂曲、扩张并汇集一处而成。常以单个的球状 突起形式出现，有的有包膜。有的不规则，与周围组织毫无界限、有压缩性，有时可触 及静脉石。可破坏骨组织，也可侵入骨髓腔。也可发生在内脏。3蔓状血管瘤 有小动静脉相互吻合成为迂曲有搏动的一种海绵状血管瘤。也可以说是动静脉瘘。多 位于皮下，先为局限性，以后可破坏其它组织。好发于头皮，局部皮温高，触及震颤，有压缩性，可闻及杂音。治疗 手术：适用各种类型毛细血管瘤，控制出血。放射治疗：浅表毛细血管瘤有效，有不良反应。婴幼儿毛细血管瘤敏感。硬化剂注射：适用于小型海绵状血管瘤，常用药物为10%鱼肝油酸钠。冷冻、激光、电烙等：用于浅表血管瘤。,五、黑痣和黑色素瘤皮内痣：痣细胞位于真皮内。较局限、小于1Cm、表面光滑、界限清楚，常有毛发生长，呈浅褐色、深褐色或黑色。一般不恶变。交界痣：痣细胞集中于表皮与真皮交界处，呈淡棕色、棕黑或蓝黑色的斑疹或丘疹。多见于手掌、足底、口唇及外生殖器。表面平坦或稍高出皮面，光滑，无毛发，直径约12Cm，色素分布不均，有恶变倾向。混合痣：上述两型混合而成。呈圆形或卵圆形，大小不一，有或无毛发，色素深黑或较黑。没有标准形态，临床诊断较难。可恶变，恶变倾向如下：迅速增长；色素突然变黑；发生疼痛、感染、溃疡、出血；卫星痣或出现色素环；局部淋巴结肿大。黑色素瘤高度恶性，为痣细胞或色素细胞的恶性繁殖。多发生于中老 年人，男多于女，好发于下肢、足部。主要症状为迅速增大的肿块，呈黑色或淡蓝色，向四周和深部浸润性生长，边界不清，可有破溃、出血、结痂，早期淋巴转移，晚期血行转移。治疗：诊断明确，尽早行根治性手术。,六、淋巴管瘤 由淋巴管和结缔组织组成的先天性良性肿瘤。内部充满淋巴液，发展较慢，多在幼年时发现。毛细管型淋巴管瘤：突出体表的肿块，常见于颈面部，表面无色、柔软，压之缩小。无症状。海绵状淋巴管瘤：主要发生于皮肤、皮下组织、肌肉和肌间结缔组织间隙中，多出现在面、颈及唇舌和口腔粘膜等部位。可产生巨舌、巨唇或巨肢等畸形。肿瘤呈多房性，囊壁较厚，压之有压缩性，皮肤表面无明显异常。囊状淋巴管瘤：又称囊状水瘤，与周围淋巴管不相连，囊壁菲薄。多发生于颈部，儿拳大小，生长缓慢，柔软，透光试验阳性。一般无症状，颈部较大者可有压迫气管、食管症状。治疗局限性的手术疗效好，弥漫性的手术难度大。肢体的术后可造成淋巴瘘。急性期停止手术。,七、皮肤癌 临床常见的有鳞状细胞癌和基底细胞癌，发病率白色人种黄色，黄色黑色。男女比例为2：1，好发于50岁以上人的裸露部位。鳞癌高于基底细胞癌，比例为10：1.4，四肢多为鳞癌。病因：日光暴晒，紫外线侵害致细胞内DNA损伤和修复能力的破坏而致皮肤癌。皮肤内的 黑色素可有保护作用。白种人的黑色素少，又爱日光浴，是皮肤癌发病率高的原因。过量放射线照射：慢性皮炎加此损害易癌变。化学物质：扫烟囱工阴囊癌发病率高，沥青、石蜡、砷剂都有致癌性。物理因素：慢性溃疡或窦道、慢性肉芽肿、红斑狼疮如久治不愈，10年后可癌变。遗传因素：着色性干皮病是一种常见的染色体隐性遗传病，可致青年既发生皮肤癌。基底细胞癌：起病慢，较局限，恶性程度低于鳞癌。皮肤有较硬的斑状丘疹或呈疣状突起。形成溃疡，边缘隆起，不规则，底部高低不平，溃疡不断加深扩大，可腐蚀骨组织。转移率为0.1%。治疗：对放射线敏感，故可放疗，也可手术治疗。鳞癌：发展快，早期既形成溃疡，可继发慢性溃疡或窦道开口，或瘢痕上久治不愈的溃疡恶变。呈菜花状，易出血，基底少黏连，并发感染而溃疡恶臭，疼痛。可有局部浸润和淋巴转移。治疗：手术为主。,第四节 食管癌 全世界每年约有30万人死于此病。我国为高发区，每年死亡率为15万，40岁以上男性多见。食管的解剖与特点,长度为25Cm，从门齿-贲门为40Cm。分颈、胸、腹三部分。胸段又分上、中、下三 段。上段胸廓上口。主动脉弓，中段自主动脉-下肺静脉平面，下段指下肺静脉以下。三 处生理狭窄，咽与食管相续处;左支气管越食管前左侧处；食管穿越膈肌处。黏膜层、黏膜下层、肌层和外膜层。,病因：不明，与下列义素有关摄入含亚硝胺类化合物，此化合物在体内外均可致癌；霉菌污染的食物，霉菌促进亚硝 胺前体合成；缺乏微量元素，如硒、钼等；缺乏维生素A、B、C及动物蛋白与新鲜蔬菜、水果；物理因素，食热、粗、硬食物及嗜酒者发病率高；食管慢性炎症的刺激等。,病理：中段癌占半数，下段占13。多为鳞 癌。,髓质型：广泛侵及食管全层及周围，恶性 程度高，切面灰白色如脑髓。缩窄型：又称硬化型，环形生长，管腔狭 窄，较早出现食管阻塞。蕈伞型：向腔内生长，突出形如蘑菇。溃疡型：表面深陷，深入肌层，阻塞程度 轻。,扩散方式：直接浸润：原位癌侵及黏膜下层，后向 上、下及四周扩散。淋巴转移：较早经淋巴管转移到食管旁淋 巴结，再向上、下转移。血行转移：发生较晚，常见部位是肝、肺、骨、肾等。,临床表现 典型症状为进行性吞咽困难1.胸骨后疼痛：吞咽时明显，呈烧灼样或刺痛，易诊断食物 管炎。2.梗噎感：间断出现，或觉食物下行缓慢，有滞留感，易误 诊为食管炎。3.进行性吞咽困难：普食半流全流。恶病质。诊断食管钡透：黏膜皱壁紊乱、粗糙，可有中断现象；充盈缺损；管壁僵硬，蠕动中断；狭窄和梗阻。食管镜：直接窥见病灶，明确部位和范围，并可取活检。染色法，将2%甲苯胺蓝或3Lugol碘溶液喷布于食管黏膜，前者肿瘤染蓝，而正常上皮不染色：后者肿瘤不染色，正常上皮呈棕色。食管拉网脱落细胞检查：早期阳性率达9095。超声内镜检查(EUS)、CT、MRI对估计手术的可能性有很大帮助。,鉴别诊断：食管炎、良性肿瘤、贲门失弛缓症贲门失弛缓症：病因 不清。可能是食管肌层内神经节的变 性、减少或缺如。食管下括约肌和贲门 不能松弛，食物滞留，导致食管扩张。临床表现 咽下困难，胸骨后阻塞感。初间歇 发作，发展为进行性进食困难。诊断 钡透，食管蠕动消失，贲门部呈鸟嘴 状。治疗 少食多餐，扩张。手术。,治疗 手术、放疗、化疗和综合治疗手术治疗：全身情况好，无明显远处转移 禁忌证：全身情况差，恶病质，心、肝、肺、肾功能不全者；病灶大，有穿孔征象；远处转移者。手术方法 根治性：早、中期切除全部肿瘤并彻底清除周围淋巴结。姑息性：晚期，无根治条件者。食管胃转流手术(旁路)。放疗：无手术条件，癌肿局限，与手术综合治疗。化疗：单纯药物治疗有缓解作用，不可单独应用。,