糖尿病案例教学——《糖尿病诊断分型与治疗方案的选择》.docx

糖尿病案例教学糖尿病诊断分型与治疗方案的选择编写者：刘建英、揭克敏、刘丽乔、章燕主要知识点：1、糖尿病诊断分型;2、糖尿病性酮症酸中毒的诊治；3、2型糖尿病高血糖治疗路径；案例真实性：临床真实病例案例来源：案例年7月住院糖尿病患者【摘要】本教学案例设计选取真实临床病例，将糖尿病诊断分型与治疗过程真实还原到课堂教学过程中，让学生在课堂中彷如与患者面对面，从临床住院医师的思维进行案例分析，从而掌握相关的知识点。教师授课时可使用配套的案例幻灯片进行教学，第一部分为展示案例相关信息，模拟临床住院医师接诊患者的顺序：患者外观、主诉、现病史、家族史、体格检查；随后学生分组讨论入院诊断，并提出下一步检查方案，由老师解读各个糖尿病相关检查的临床意义并公布实际的临床诊断。第二部分为治疗方案的制定：学生继续分组讨论提出治疗方案,随后由老师讲解糖尿病性酮症酸中毒的诊治、2型糖尿病高血糖治疗的标准路径。第三部分为延伸阅读部分，通过提出科研问题引导学生解读近年来我国已完成的多个大型糖尿病临床研究，培养研究生的科研思维。ABSTRACTThecasewasselectedfromarealclinicalcase.Theprocessofdiagnosisandhowtoworkoutatherapeuticregimewillbepresentedbyshowingthecaseinclassroom.Studentshavetoactinglikephysicianwhoaremeetingthepatientfacetoface.Teacherusingthepowerpointslidestotellthestoriesofteachingcase.Partl:Revealsomeinformationinsequenceofrealclinicalconditions:appearance,maincomplain,historyofpresentillness,familyhistory,physicalexamination.Then,scholarsarerequiredtodiscussthediagnosisandexaminationswhichareneededinnextstep.Part2:Aftermakeanagreementondiagnosis,scholarsarecontinuingwithdiscussionontreatmentplan.ThekeypointsofdiabeticketoacidosisandtheclinicalpathwayofhypoglycemictreatmentinType2Diabeteswillbereviewedbyteacherinpart2.Part3willfocusonthediabeticclinicalresearchesinChina.Studentswillbeaskedtoreadthepaperandanswerthequestionsformteacher.【案例引言】新诊断糖尿病患者的糖尿病分型和降血糖治疗方案的选择是临床糖尿病诊治工作中的重要环节，同是也是内分泌专科研究生需要重点学习、掌握的知识点。由于以往单纯讲解理论知识点的授课方式较为抽象，学生进入临床实践后难以将糖尿病的各个分型与复杂多变的临床表现对应起来，难以做出正确的糖尿病诊断分型，进而影响到治疗方案的选择。在开始本案例教学之前，我们已经完成了糖尿病理论知识课的学习（3课时），接下来我们将共同通过2个课时体验一个真实的临床病例。此次选取的病例在糖尿病诊断分型上存在一定难度,希望学生们充分发挥出收集临床资料和综合思考的能力。案例学习主要有三个部分：第一部分为明确糖尿病分型诊断；第二部分为降血糖治疗方案的制定；第三部分为我国糖尿病临床研究撷珍。人员安排：临床资料和理论知识点由老师讲解，糖尿病诊断分型和治疗方案的选择安排了两次分组讨论，科研文章延伸阅读由老师提问、学生回答的形式进行。【背景介绍】糖尿病是以慢性高血糖为特征的一组异质性代谢性疾病。一些类型的糖尿病有特殊的病因和发病机制，但是最常见类型的糖尿病：例如1型糖尿病、2型糖尿病的根本病因仍不清楚，因此对于一些临床表现不典型的患者有时难以立刻明确诊断。目前世界范围内普遍采用的是1999年WHO提出的糖尿病分型标准，这一标准不同于以往的诊断分型标准，取消了以治疗为分型标准的“胰岛素依赖性糖尿病”和“非胰岛素依赖性糖尿病”的名称，而是根据病因学的特性分为：1型糖尿病、2型糖尿病、特殊类型糖尿病、妊娠糖尿病。新的分型反映了对糖尿病临床异质性的认识上的进步。糖尿病的异质性不仅表现在不同的患者临床表现和遗传类型不同，在同一个人，不同的发展阶段，其内在的病生理过程也在发生变化。1型糖尿病的病因是胰岛素细胞受到严重破坏引起的胰岛素绝对缺乏，2型糖尿病的病因是由于存在胰岛素释放和作用缺陷。两种类型的糖尿病从临床表现上看都是以高血糖为特征的一系列临床症状：烦渴、多饮、多尿、体重下降，血糖重度升高时可导致糖尿病性酮症酸中毒、高渗状态等急性代谢紊乱。因此，从临床表现上难以区分不同类型的糖尿病，需要结合临床病史、免疫学检测、胰岛B细胞功能的动态检测等综合分析才能明确诊断。对新诊断的糖尿病患者，明确其糖尿病分型对于制定长期的降血糖治疗方案至关重要。然而，由于糖尿病的病生理发展是一个连续变化的过程，对于一时无法明确诊断的糖尿病患者，临床治疗上一致推荐给予胰岛素降血糖治疗。早期的持续、严重高血糖对于胰岛B细胞功能存在抑制作用，经过一段时间（2周.3个月）的有效降血糖治疗后部分2型糖尿病患者的胰岛细胞分泌功能会得到部分恢复，这一现象已经被大量的研究所证实。由此可见，给予新诊断糖尿病患者积极的降血糖治疗本身就可以辅助明确最终的糖尿病分型。明确糖尿病分型诊断之后，对于不同分型的糖尿病应当选择有针对性的治疗方案。治疗方案的选择需要临床医生综合考虑以下因素：致糖尿病的主要病因（胰岛素缺乏？胰岛素抵抗？）、个体化的血糖控制目标、治疗方案的安全性、对体重的影响、治疗依从性、经济效益比等。一个好的治疗方案应当是平衡以上各方面因素，并由医生和患者达成治疗上的共识后切实可行的治疗方案。另外，由于糖尿病的病生理机制决定了疾病将会动态发展，通过定期跟踪及复诊调及时调整治疗方案也是必不可少的环节。综上所述，糖尿病的异质性导致对于部分新诊断糖尿病的分型存在困难，对于暂时分型待定的患者如何选择短期的降血糖治疗方案？如何进行动态的临床观察来明确糖尿病分型以及如何制定长期的降血糖治疗方案？对于以上临床关键问题的回答，正是本教学案例将逐一讲解的知识要点。【主要内容】第一部分：糖尿病患者的诊断分型（开始案例教学课前的一周，老师已通过公共邮箱将案例简介和讨论问题发送给学员，请学员分组进行课前理论知识准备。）老师：开课后首先提出本教学案例的主题：糖尿病诊断分型与治疗方案的选择，并给出问题1糖尿病的临床分型？学生：请一位学生回答。老师讲解:对学生的回答进行补充并扩展介绍目前我国不同类型糖尿病的流行病学调查数据，帮助全体学员强化该知识点：目前国际上统一采用1999年WHO的糖尿病诊断分型标准,糖尿病分为四大类型：1）1型糖尿病2）2型糖尿病3）特殊类型糖尿病4）妊娠糖尿病。这种分型方法是基于病因学的分类。其中1型糖尿病（简称TlDM）,是由于胰岛细胞破坏后导致胰岛素绝对不足而引起的糖代谢紊乱，包括了两种亚型：1、自身免疫性，即免疫介导型1型糖尿病2、特发性糖尿病：病因不明的1型糖尿病。2型糖尿病是由于机体对胰岛素产生抵抗，胰岛素B细胞失代偿后导致糖代谢异常。特殊类型糖尿病包括了8种不同类型病因导致的糖尿病。妊娠糖尿病是由于妊娠期雌激素、孕激素水平增高导致葡萄糖代谢紊乱，患者在妊娠前无糖尿病病史，妊娠期间出现血糖升高，妊娠结束后6周复查血糖数值可恢复正常水平。2010年我国杨文英教授组织了全国成年人糖尿病患病率调查研究，样本量约4万人，当时数据显示糖尿病患病率为9.7%,紧接着2013年宁光教授调查了10万人当中的糖尿病患病率增加至11.6%,中国已处于糖尿病流行状态。两次调查数据显示2型糖尿病占糖尿病患者总量的95%以上，其余为1型糖尿病和特殊类型糖尿病。接下来介绍本案例患者（按照临床诊疗实际情况和时间顺序，PPT演示文字内容）的一般情况、就诊时的症状和体征。老师：进一步介绍患者的主诉、现病史、既往史、个人史及家族史。老师：提出问题需要进行哪方面的体格检查？学生：多位同学轮流回答（这个问题需要学员进行思考并结合诊断学知识作答，有一定难度）。老师：学生回答过程中询问其他学员是否有补充，起到引导学生批判性思考的作用，老师注意尽量引导学员主动做出完整的回答，最后再做补充和公布临床实际的情况：接诊初次就诊的糖尿病患者时，临床医师首先需要考虑的问题是该患者的糖尿病诊断是否成立？以及糖尿病的诊断分型？首先，通过问诊了解到该患者的主诉符合糖尿病“三多一少”的典型临床表现，且有糖尿病家族史，既往有不良的生活习惯但患者为青年男性，因此仍需要进一步鉴别时1型糖尿病还是2型糖尿病。此处，身为临床医师应当测量患者的身高、体重，BML腰围等数据用于评估患者的肥胖程度。另外，对于糖尿病患者应当常规进行足部的检查用以评估糖尿病足病的风险，包括足外形、皮肤温度、出汗情况、足背动脉搏动、IOg尼龙丝检查等（这些检查属于糖尿病慢性并发症筛查的一部分）。老师：提出问题-3：对于这样一位临床患者，您的初步诊断是什么？学生：各个小组讨论之后给出各自的初步诊断。老师：基于学员提出的初步诊断，提出问题-4：为了确定该诊断，需要进一步进行哪些检查，此问题会给出一道多选题，包括糖尿病自身免疫性抗体、C肽释放试验、胰岛素释放试验、OGTT、动脉血气分析、血常规、糖化血红蛋白等，告知学生只能给其中的3项及其以下的实验室检查用以确定诊断,并将事先准备好的检查结果的卡片分发给各个小组，各小组学员共同查看后再次给予诊断意见。学生：以小组为单位选择检查项目，并查看相应的检查结果卡片，共同讨论并提出最后的诊断。老师:针对不同小组对实验室检查结果的差异化选择进行进一步提问和分析，最终引导学员确立该糖尿病患者的诊断分型。本例患者需要在1型糖尿病和2型糖尿病之间进行鉴别，选择开具哪些实验室检查辅助进行鉴别诊断是临床医师必须掌握的专业技能。开出对明确诊断无意义的检查会导致患者时间、金钱及医疗资源上的浪费，开出过多的与明确诊断无密切关系的检查同样会造成医疗资源的浪费，因此,选择必要的、成本效益比高的检查项目才是正确答案。本教学案例要求学生从7个检查选项中选择3个最为必要的检查项目，经过学生分组讨论并选择后，老师详细解读7个检查项目对于糖尿病分型诊断的意义：1）糖尿病自身免疫性抗体，GADA和ICA抗体是免疫介导型1型糖尿病的标志性抗体，临床检测若提示这两个抗体阳性则提示机体存在导致1型糖尿病发病的抗体，可能为患者发生糖尿病的病因。目前国际上推荐的糖尿病自身免疫性抗体包括：GADA、ICA、IAA、IA-2A、ZnT8-Ab,通常采用放射免疫法、酶联免疫吸附法、放射免疫配体法进行检测，其中放射免疫配体法为金标准。我国翁建平教授组织的广东省1型糖尿病转化医学研究采用放射免疫配体法检测了506例经内分泌专科医师通过临床随访观察后明确诊断为1型糖尿病的患者，其中256例（50.5%）患者出现一项及其以上糖尿病自身免疫性抗体阳性（2014年EASD年会进行大会交流数据），提示仅有一半左右符合临床1型糖尿病诊断的患者携带有自身免疫性抗体。那么是否可以理解为仅一半的1型糖尿病是由于自身免疫因素导致1型糖尿病发病的呢？尚不能这样认为，因为仍可能存在一些尚未被发现的自身免疫性抗体，事实上糖尿病自身免疫性抗体库确实在不断扩充之中。除此之外，大部分爆发性1型糖尿病患者自身免疫性抗体检测呈阴性或滴度极低，也说明糖尿病自身免疫性抗体并非诊断1型糖尿病的必备条件。因此，临床诊断1型糖尿病应当充分重视自身免疫性抗体检测的诊断价值，但对于临床其它方面表现高度怀疑1型糖尿病而抗体检测结果阴性的患者分型时需要更加慎重。然而2型糖尿病患者当中糖尿病自身免疫性抗体的阳性率情况未见大规模临床研究数据的报告，有部分小样本量的研究观察了糖尿病自身免疫性抗体（GADA）在肥胖的人群中阳性率约5%o由此可见本例患者糖尿病自身免疫性抗体阴性提示患者可能并非1型糖尿病。2,3）C肽释放试验、胰岛素释放试验。两者同属于胰岛B细胞功能的检测，解读结果时应着重分析患者空腹胰岛素分泌水平及葡萄糖刺激后的分泌高峰及高峰出现的时间点。糖耐量正常的人表现为空腹胰岛素分泌水平正常，但葡萄糖刺激后5-10分钟出现第一个胰岛素分泌高峰，被称为胰岛素分泌的第一时相，随后30-60分钟出现第二个分泌高峰，称为胰岛素分泌的第二时相，120分钟时胰岛素水平应当恢复到空腹时的基线水平。1型糖尿病患者的空腹胰岛素分泌水平极低，葡萄糖刺激后几乎无胰岛素分泌高峰。2型糖尿病患者表现为空腹胰岛素水平正常或升高，葡萄糖刺激后出现第二高峰延迟，这是由于2型糖尿病患者起病之处处于胰岛素抵抗失代偿状态，过多的胰岛素蓄积在细胞外液之中无法发挥生理效应，长期超负荷分泌胰岛素的B细胞在高血糖抑制下出现分泌节律紊乱。本例患者的胰岛素分泌水平呈现出胰岛素分泌第二高峰延迟的现象，符合2型糖尿病患者胰岛素抵抗的表现。老师延伸讲解：胰岛B细胞功能丧失的1型糖尿病的本质，然而导致胰岛B细胞功能丧失的致病因素仍然没有完全被挖掘出来。2型糖尿病患者胰岛B细胞功能的丧失是一个缓慢的过程，1型糖尿病胰岛细胞功能在诊断时已经几乎完全丧失，随后再继续缓慢衰竭。由此可见，两者的区别仅在于起病之初的残存胰岛B细胞功能。那么是否所有的1型糖尿病患者起病时胰岛B细胞功能都被完全破坏呢？显然成人隐匿性自身免疫性糖尿病（LADA）就是一个1型糖尿病在胰岛细胞功能表现为异质性的亚型，这个亚型目前已经得到了较为充分的研究，我国周智广教授牵头的“LADACHINA”研究对5324例新诊断的2型糖尿病患者进行跟踪随访6个月后有287例患者被诊断为LADA,这群患者在诊断之初胰岛素B细胞功能尚可,但在半年左右的时间内会出现快速的功能减退，最终表现为依赖胰岛素降血糖治疗的1型糖尿病。因此，临床医生应当动态的看待胰岛B细胞功能的变化，对于最初起病时胰岛B细胞功能尚可，但年龄较低且GADA或其它糖尿病相关的自身免疫性抗体阳性的患者应动态随访胰岛B细胞功能一年以上。4）葡萄糖耐量试验是诊断糖尿病的第一步检查，但不是用于确定糖尿病分型的检查。目前国际上统一采用WHoI999年制定的诊断标准。本教学案例中的患者不应当进行葡萄糖耐量检查，因为患者入院前已检测（7月29急诊科查随机血糖29.46mmolL）,而且患者有明显口干、多饮症状，已可以明确诊断糖尿病。此时若再对患者进行葡萄糖耐量试验，可能导致患者因服用糖水后血糖进一步升高，诱发糖尿病急性并发症加重（糖尿病性酮症酸中毒、糖尿病高渗状态）。因此，选择这项检查是错误的。1、空腹血浆葡萄糖（FPG）的分类：<6.0mmolL正常26.0<7.0IFG（空腹糖调节异常）7.0mmolLDM（需另一天再次证实）2、OGTT中2小时血浆葡萄糖（2HPG）的分类：<7.8mmol/L正常27.8<11.1mmol/LIGT（糖耐量异常）211.1mmol/L一一糖尿病（两次以上异常）3、糖尿病的诊断标准：症状+随机血糖211.1mmol/L或FPG7.0mmol/L或2hPG211.1mmol/L；症状不典型，需2次血糖异常（另一天再次证实）；注意：a）交代患者进行葡萄糖耐量检查前3天应进食足量碳水化合物（不低于150g天），检查前一天晚上8点之后禁食，检查当天空腹（至少8小时以上）进行第一次抽血检查。75g葡萄糖粉应溶解在250-30Oml温水中送服，5分钟之内饮用完毕，从饮糖水第一分钟开始计时，直至2小时后抽取第二次血糖标本。b）检查前停用可能影响葡萄糖耐量检查结果的药物，如避孕药、利尿剂、苯妥英钠等37天。c）在急性感染、外伤、其他应激情况时，严重高血糖可能是暂性的，不能作为诊断依据。5）动脉血气分析，这项检查用于判断高血糖的患者是否合并了糖尿病性酮症酸中毒，但不是用于确定糖尿病分型的检查。患者在入院时已经完成了该项检查（HCO311.8mmolL）,提示患者已经存在代谢性酸中毒。因此，该检查也是错误的选择。6）血常规，对于判断糖尿病分型无意义，是错误的检查选项。7）糖化血红蛋白，是血红蛋白被糖基化后的终末产物，由于人体血红蛋白的生命周期约为23个月，因此，糖化血红蛋白可以反映患者过去2-3个月的平均血糖水平，通常用于评估患者既往数月的血糖控制情况，鉴别短期内应激性高血糖是有重要价值，但对糖尿病诊断分型无意义，因此也是错误的选项。老师：请同学们根据以上临床资料，修正初步诊断，给出完整的入院诊断。老师：公布入院诊断后，复习1型糖尿病和2型糖尿病鉴别诊断的要点。第二部分：制定下一步治疗计划经过第一部分确定案例患者糖尿病分型之后，激发出学员积极思考、获取临床证据的热情，接下来要求未来的医生们提出下一步的治疗计划。老师：问题4：请各个小组以PPT的形式提出下一步治疗计划及依据？学生：各个小组之间交叉提问。老师：点评各小组的治疗计划，重点指出该患者起病时病情严重需要制定近期和远期的治疗方案：该患者以糖尿病性酮症酸中毒起病，收治住院时应立即给予纠正糖尿病性酮症酸中毒方面的治疗。等待酸中毒纠正，酮体消失以后再予以制定长期的降血糖治疗方案。制定长期降血糖方案时重点需要学生阐述选择胰岛素或口服降血糖药物治疗的理由，重点观察学生所制定治疗方案的全面性，是否体现并兼顾了药物的安全性、有效性、经济效益等。本例患者纠正糖尿病酮症酸中毒后，依据我国2013版中国2型糖尿病防治指南中胰岛素短期强化治疗路径，应当继续给予胰岛素强化降血糖治疗，临床实际上也先后给予了每日四次胰岛素皮下注射和胰岛素泵治疗，随着患者血糖的逐渐下降，胰岛素敏感性的改善，最终停用降血糖治疗，依靠饮食和运动维持血糖平稳及接近于达标，获得了糖尿病临床缓解。老师：复习“糖尿病性酮症酸中毒”的治疗原则，请同学们进行补充（由于这个知识点没有课本以外的外延,重点需要同学们进行记忆学习，因此采用老师和学生换位的形式，老师故意遗漏知识点后由同学们补充，以便加强记忆）。糖尿病性酮症酸中毒（以下简称DKA）的治疗原则：对单有酮症者，需补充液体和胰岛素治疗，持续到酮体消失。1）补液：补液治疗能纠正失水，恢复血容量和肾灌注，有助于降低血糖和清除酮体。补液速度应先快后慢，并根据血压、心率、每小时尿量及周围循环状况决定输液量和输液速度。2）胰岛素：一般采用小剂量胰岛素静脉滴注治疗方案，开始以0.1IUkgh,如在第一个小时内血糖下降不明显，且脱水已基本纠正，胰岛素剂量可加倍。每l2h测定血糖，根据血糖下降情况调整胰岛素用量。当血糖降至13.9mmolL时，胰岛素剂量减至0.050.10IUkgh03）纠正电解质紊乱和酸中毒（此点原则可留待学生补充）：在开始胰岛素及补液治疗后，患者的尿量正常，血钾低于5.2mmolL即可静脉补钾。治疗前已有低钾血症，尿量240mlh时，在胰岛素及补液治疗同时必须补钾。严重低钾血症可危及生命，应立即补钾，当血钾升至3.5mmolL时，再开始胰岛素治疗，以免发生心律失常、心脏骤停和呼吸肌麻痹。血PH在6.9以下时，应考虑适当补碱，直到上升至7.0以上。4）去除诱因和治疗并发症：如休克、感染、心力衰竭和心律失常、脑水肿和肾衰竭等。5）预防：保持良好的血糖控制，预防和及时治疗感染及其他诱因，加强糖尿病教育，促进糖尿病患者和家属对DKA的认识，是预防DKA的主要措施，并有利于本病的早期诊断和治疗。学生：补充“糖尿病性酮症酸中毒”的治疗原则。老师：终于将这位患者的糖尿病急性并发症状态解除了，需要给患者制定长期的降糖治疗方案，结合各小组的PPT内容复习目前临床有哪些选择？对于暂未列入书本中的新型治疗方案进行补充说明。学生:1-2位同学谈一谈对于某一类治疗的适应症和禁忌症的看法（以此了解同学们对于课外内容的掌握程度,引入新内容、活跃课堂气氛）。老师：对每组进行点评，重点讲解选择治疗方案前需要综合考虑的因素，强调糖尿病诊治指南对于治疗的建议以及各种不同治疗方案的适应症及治疗效果,重点讲解胰岛素强化降血糖治疗方案及胰岛素的分类（按照作用时间分类）。展示案例患者的实际治疗过程及效果，当中将会出现实时动态血糖监测胰岛素泵用于本案例患者治疗的经过，介绍这一领域的治疗新进展和临床应用现状。系统复习一遍糖尿病治疗的“五架马车”：对于新诊断糖尿病患者，一个完整的治疗计划需要包括以下方面：第一架马车：强调糖尿病教育的意义、病人和家属与医务人员长期配合的重要性。第二架马车：饮食治疗，又称为医学营养治疗，包括对患者进行个体化营养评估、营养诊断、制定相应的营养干预计划并在一定时期内实施及监测。营养治疗的总原则是为患者设定合理的治疗目标，控制总能量的摄入，合理、均衡分配各种营养素，在达到患者控制目标的同时尽可能满足个体的饮食喜好。医学营养治疗的目标：1.维持合理体重：超重/肥胖患者减重的目标是3-6个月减轻体重的5%-10%o消瘦者应通过合理的营养计划恢复并长期维持理想体重。2 .提供均衡营养的膳食。3 .达到并维持理想的血糖水平，降低糖化血红蛋白水平。4 .减少心血管疾病的危险因素，包括控制血脂异常和高血压。5 .减轻胰岛素抵抗，降低胰岛B细胞负荷。利用“食物宝塔图”（附图1）讲解营养素的摄入量，“盘子法则”（附图2）讲解每一餐食物营养素的均衡搭配法则。强调监测的重要性,无论是地中海饮食、素食还是低碳水化合物饮食、低脂肪低能量饮食或低蛋白饮食都要求在专业营养师的指导下完成，同时监测血糖、血脂、肾功能等变化。第三驾马车：运动治疗在2型糖尿病患者的综合管理中占重要地位。规律运动可增加胰岛素敏感性，有助于控制血糖，减少心血管危险因素，减轻体重，提升幸福感。尤其对于糖尿病高危人群的一级预防效果显著。2型糖尿病患者运动原则：1 .运动前要经过必要的评估，特别是心肺功能和运动功能的医学评估（如运动负荷试验）。2 .空腹血糖16.7mmolL,反复低血糖或血糖波动大、有糖尿病酮症酸中毒等急性代谢并发症、合并急性感染、增殖性视网膜病变、严重肾脏并发症、严重心脑血管疾病（不稳定型心绞痛、严重心律失常、一过性脑缺血发作）等情况下禁忌运动，病情控制后方可逐步恢复运动。3 .成年糖尿病患者每周至少进行中等强度（达到50%70%最大心率）的运动150分钟，提倡进行有氧运动。中等强度的运动包括：快走、打太极拳、骑车、乒乓球、羽毛球、高尔夫球。4 .如无禁忌症，每周最好进行2次抗阻运动，锻炼肌肉和耐力，抗阻运动和有氧运动的联合可以获得更大程度的代谢改善。5 .运动前后要加强血糖监测，运动量大或激烈运动时应建议患者补充能量及调整药物治疗，避免发生低血糖事件。第四驾马车：降糖药物治疗（一）口服药物治疗（6类）：重点讲解各类药物的作用机制、适应症、副作用及低血糖的防治。强调根据病情和药物的特点选择用药,并举例。1、双胭类：通过减少肝脏葡萄糖输出和改善外周胰岛素抵抗而降低血糖。中国的糖尿病防治指南中推荐二甲双呱为2型糖尿病的一线用药和药物联合中的基本用药。长期服用后糖化血红蛋白可下降1.0%-1.5%,单药不导致低血糖，可伴有减轻体重的效果。双呱类药物与乳酸性酸中毒发生风险之间的关系尚不确定，但双IM类药物禁用于肾功能不全（GFR<45mlmin）肝功能不全、严重感染、缺氧或接受大型手术的患者。在造影检查使用碘化造影剂时，应暂停使用二甲双胭。2、磺胭类：磺胭类药物属于胰岛素促泌剂，主要药理作用是通过刺激胰岛B细胞分泌胰岛素，增加体内的胰岛素水平而降低血糖。临床试验显示，磺胭类药物可使HbAlc降低1.0%1.5%,是目前许多国家和国际组织制定的糖尿病诊治指南中推荐的控制2型糖尿病患者高血糖的主要用药。目前在我国上市的磺胭类药物主要为格列本胭、格列美服、格列齐特、格列毗嗪和格列喳酮。磺胭类药物如果使用不当可导致低血糖，特别是在老年患者和肝、肾功能不全者；磺胭类药物还可导致体重增加。有肾功能轻度不全的患者，宜选择格列喳酮。3、格列奈类：为非磺胭类胰岛素促泌剂，本类药物主要通过刺激胰岛素的早时相分泌而降低餐后血糖，可将HbAlc降低O.5%1.5%°此类药物需在餐前即刻服用，可单独使用或与其他降糖药联合应用（磺胭类除外）。格列奈类药物的常见副作用是低血糖和体重增加，但低血糖的风险和程度较磺胭类药物轻。格列奈类药物可以在肾功能不全的患者中使用。4、糖甘酶抑制剂：-糖甘酶抑制剂通过抑制碳水化合物在小肠上部的吸收而降低餐后血糖。适用于以碳水化合物为主要食物成分和餐后血糖升高的患者。国内上市的糖甘酶抑制剂有阿卡波糖、伏格列波糖和米格列醇。包括中国人在内的2型糖尿病人群中开展的临床研究的系统评价显示糖昔酶抑制剂可以使HbAlc降低0.50%,并能使体重下降。在中国人2型糖尿病人群开展的临床研究结果显示每天服用300mg阿卡波糖的降糖疗效与每天服用1500mg二甲双呱的疗效相当。-糖甘酶抑制剂的常见不良反应为胃肠道反应如腹胀、排气等。从小剂量开始，逐渐加量是减少不良反应的有效方法。单独服用本类药物通常不会发生低血糖，并可减少餐前反应性低血糖的风险；在老年患者中使用无需调整服药的剂量和次数，亦不增加低血糖发生，且耐受性良好。合用糖昔酶抑制剂的患者如果出现低血糖，治疗时需使用葡萄糖或蜂蜜，而食用蔗糖或淀粉类食物纠正低血糖的效果差。5、嗥噗烷二酮或称格列酮类药物(TZDs):主要通过增加靶细胞对胰岛素作用的敏感性而降低血糖。可使HbAlc下降L0%1.5%,单独使用时不导致低血糖，但与胰岛素或胰岛素促泌剂联合使用时可增加低血糖发生的风险。体重增加和水肿是TZDs的常见副作用，这些副作用在与胰岛素联合使用时表现更加明显。TZDs的使用与骨折和心力衰竭风险增加相关。有心力衰竭纽约心脏学会(NYHA)心功能分级11级以上、活动性肝病或转氨酶升高超过正常上限2.5倍及严重骨质疏松和有骨折病史的患者应禁用本类药物。6、DPP-IV抑制剂类：DPP-4抑制剂通过抑制DPP-4而胰高糖素样肽1(GLP-D在体内的失活，使内源性GLP-I的水平升高。GLPJ以葡萄糖浓度依赖的方式增强胰岛素分泌，抑制胰高血糖素分泌。目前在国内上市的DPP-4抑制剂有西格列汀、沙格列汀、维格列汀、利格列汀和阿格列汀。降糖效果与阿卡波糖的降低HbAlc的作用相似。单独使用DPP-4抑制剂不增加低血糖发生的风险。DPP-4抑制剂对体重的作用为中性或增加。沙格列汀、阿格列汀不增加心血管病变、胰腺炎及胰腺癌发生的风险。在有肾功能不全的患者中使用西格列汀、沙格列汀、阿格列汀和维格列汀时，应注意按照药物说明书来减少药物剂量。在有肝、肾功能不全的患者中使用时利格列汀不需要调整剂量。（二）胰岛素治疗胰岛素治疗的路径图（附图3）1、适应症：1型糖尿病患者需依赖胰岛素维持生命，也必须使用胰岛素控制高血糖并降低糖尿病并发症的发生风险。2型糖尿病患者虽不需要胰岛素来维持生命，但当口服降糖药效果不佳或存在口服药使用禁忌时，仍需使用胰岛素，以控制高血糖并减少糖尿病并发症的发生危险。在某些时候，尤其是妊娠状态或病程较长时，胰岛素治疗可能是最主要的、甚至是必需的控制血糖措施。a.1型糖尿病患者在发病时就需要胰岛素治疗，且需终身胰岛素替代治疗。b.新发病2型糖尿病患者如有明显的高血糖症状、发生酮症或酮症酸中毒，可首选胰岛素治疗。待血糖得到良好控制和症状得到显著缓解后再根据病情确定后续的治疗方案。c.新诊断糖尿病患者与1型糖尿病鉴别困难时，可首选胰岛素治疗。待血糖得到良好控制、症状得到显著缓解、确定分型后再根据分型和具体病情制定后续的治疗方案。d.2型糖尿病患者在生活方式和口服降糖药联合治疗的基础上，若血糖仍未达到控制目标，即可开始口服降糖药和胰岛素的联合治疗。一般，经过较大剂量多种口服药物联合治疗后仍HbAlc>7.0%时，即可考虑启动胰岛素治疗。e.在糖尿病病程中（包括新诊断的2型糖尿病），出现无明显诱因的体重显著下降时，应该尽早使用胰岛素治疗。2、制剂类型的选择：根据来源和化学结构的不同，胰岛素可分为动物胰岛素、人胰岛素和胰岛素类似物。根据作用特点的差异，胰岛素又可分为超短效胰岛素类似物、常规（短效）胰岛素、中效胰岛素、长效胰岛素（包括长效胰岛素类似物）和预混胰岛素（包括预混胰岛素类似物）。胰岛素类似物与人胰岛素相比控制血糖的能力相似，但在模拟生理性胰岛素分泌和减少低血糖发生风险方面胰岛素类似物优于人胰岛素。3、胰岛素用量的估计、安排及注射：根据患者具体情况，可选用基础胰岛素或预混胰岛素起始胰岛素治疗。1）每日一次基础胰岛素：起始剂量为02IU（kg.d）,根据空腹血糖水平调整胰岛素剂量，通常35天调整1次，根据血糖水平，每次调整1-4IU直至空腹血糖达标。2）每日1次预混胰岛素：起始的胰岛素剂量一般为0.2IU（kg.d）,晚餐前注射。根据患者空腹血糖水平调整胰岛素用量,通常每35天调整1次，根据血糖水平每次调整14U直至空腹血糖达标。3）每日23次预混胰岛素：预混人胰岛素每日2次，预混胰岛素类似物每日23次。起始的胰岛素剂量一般为0.20.4IU/（kg.d）,按1：1的比例分配到早餐前和晚餐前。根据空腹血糖和晚餐前血糖分别调整早餐前和晚餐前的胰岛素用量，每35天调整1次，根据血糖水平每次调整的剂量为14U,直到血糖达标。每日3次预混胰岛素类似物：根据睡前和三餐前血糖水平进行胰岛素剂量调整，每35天调整1次，直到血糖达标。4）多次皮下注射胰岛素：餐时+基础胰岛素：根据睡前和三餐前血糖的水平分别调整睡前和三餐前胰岛素用量，每35天调整1次，根据血糖水平每次调整的剂量为14U,直至血糖达标。开始使用餐时+基础胰岛素方案时，可在基础胰岛素的基础上采用仅在一餐前（如主餐）加用餐时胰岛素的方案。之后根据血糖的控制情况决定是否在其他餐前加用餐时胰岛素。5）胰岛素持续皮下注射（胰岛素泵CS11）:经CSII给人的胰岛素在体内的药代动力学特征更接近生理性胰岛素分泌模式。与多次皮下注射胰岛素的强化胰岛素治疗方法相比，CSII治疗与低血糖发生的风险减少相关。在胰岛素泵中只能使用短效胰岛素或速效胰岛素类似物。CSII的主要适用人群有：1型糖尿病患者、计划受孕和已孕的糖尿病妇女或需要胰岛素治疗的妊娠糖尿病患者、需要胰岛素强化治疗的2型糖尿病患者。4、胰岛素治疗并发症和副作用：低血糖事件、体重增加、水肿、肿瘤？（三）GLP-I类GLP-I受体激动剂和GLP-I类似物，通过激动GLP-I受体而发挥降低血糖的作用。GLP-I受体激动剂以葡萄糖浓度依赖的方式增强胰岛素分泌、抑制胰高血糖素分泌，并能延缓胃排空，通过中枢性的食欲抑制来减少进食量。GLP-I受体激动剂可有效降低血糖，并有显著降低体重和改善甘油三酯、血压和体重的作用。单独使用GLP-I受体激动剂不明显增加低血糖发生的风险。GLP-I受体激动剂的常见副作用为胃肠道症状(如恶心、呕吐等)，主要见于初始治疗时，副作用可随治疗时间延长逐渐减轻。第五驾马车：血糖监测，本例患者在住院胰岛素强化降血糖治疗期间采用动态血糖监测，每日四次胰岛素皮下注射期间采用7点血糖监测,出院停用降糖治疗后采用随机血糖监测，当患者返回医院就诊时给予测定糖化血红蛋白。目前临床常用的血糖监测方式有以下3种。1) 单点血糖：便携式血糖仪或静脉采血2) 连续多天血糖：动态血糖监测(CGM)3) 一段时间的平均血糖：糖化血红蛋白(HbAIe)或糖化血清蛋白(GA)主张综合采用点、线、面结合的方式全面评估患者血糖控制情况。糖尿病患者一旦开始接受降血糖治疗，则应同步开始进行自我血糖监测。2015年我国发布了第二版中国血糖监测临床应用指南，用于指导临床医师对患者开具血糖监测处方具有指导意义。血糖监测方案的制定原则如下：a)采用生活方式干预控制糖尿病的患者，可根据需要有目的地通过血糖监测了解饮食控制和运动对血糖的影响来调整饮食和运动。b)使用口服降糖药物者可每周监测2-4次空腹或餐后2小时血糖，或在就诊前一周内连续监测3天，每天监测7点血糖（早餐前后，中餐前后，晚餐前后及睡前）。c）使用胰岛素治疗者可根据胰岛素治疗方案进行相应的血糖监测：使用基础胰岛素的患者应监测空腹血糖，根据空腹血糖调整睡前胰岛素剂量；使用预混胰岛素者应监测空腹喝晚餐前血糖，根据空腹血糖调整晚餐前胰岛素剂量，根据晚餐前血糖调整早餐前胰岛素剂量，如果空腹血糖达标，注意监测餐后血糖以优化治疗方案；使用餐时胰岛素者应监测餐后或餐前血糖，并根据餐后血糖和下一餐前血糖调整上一餐前的胰岛素剂量。d）特殊人群（围手术期患者、低血糖高危人群、危重症患者、老年患者、1型糖尿病、妊娠期糖尿病等）的监测，应遵循以上血糖监测的基本原则，实行个体化的监测方案。第三部分：临床研究解读老师课前提供了四篇文章，第一篇为早期胰岛素强化降血糖治疗对于新诊断2型糖尿病患者胰岛素细胞功能和血糖控制的影响,这篇文章奠定了目前2型糖尿病患者早期接受胰岛素治疗的临床证据基础。后面三篇为大庆糖尿病预防研究、中国成年人糖尿病患病率及血糖控制现状调查、中国2型糖尿病患者心血管危险因素的控制情况：血糖、血压、血脂，这三篇文章分别提供了糖尿病一级、二级、三级预防的临床证据。学生：分别请几位学生针对四个研究发表自己的阅读体会。老师：结合学生的体会，解读四个有重要意义的临床研究。【案例教学效果考核】1、课后讨论题：本案例患者最终获得糖尿病临床缓解的可能机制是什么？（留给学生做课后思考，可通过电子邮件与老师做进一步讨论）。2、课后作业：要求每位同学课后提交案例分析报告。3、教学案例评估本教学案例完整体现了糖尿病发生、发展的全过程，病历资料齐全，是一个真实、具有代表性的临床教学案例。案例设计的第一部分采用“老师提问学生思考-老师补充学生再思考学生综合分析”的方式，第二部分采用反转课堂形式进行，而第三部分设立了课后思考题及书写分析报告。要求学生完成提出初步诊断，全面理清该患者确立糖尿病诊断分型的依据，最后确立糖尿病分型诊断并提出相应的治疗计划。整个教学过程中训练了学生自学和查找文献的能力、综合分析的能力、团队协作、PTT制作技能、口头表达能力、辩论能力及写作能力。老师在此过程中起补充知识点和引导学生独立思考的作用，通过师生、生生之间的交流体会如何有效的启发学生回顾既往学习过的理论知识，去思索临床实际问题的答案，这是通过临床案例串联既往理论知识点的过程，有别于由老师直接给出问题答案的传统授课。【总结】本教学案例来源于临床中的真实病例，通过教学幻灯片的形式在课堂上逐一重现患者就诊、诊断、治疗、出院后复诊的全过程。将既往理论课上的糖尿病相关知识点穿插到病例学习当中，完成这个病例学习后也同时复习了一遍理论知识，甚至通过老师进一步的延伸了解到了糖尿病临床诊疗的一些新进展。教学形式上采用老师提出关键问题，学生思考、讨论，老师再给予分析讲解的方式进行，学生讲得多，老师讲得少。旨在促进学生将理论知识转化为临床实践中的思考线索,培养研究生的临床诊疗思维。单个案例无