第五节创伤急救 ppt课件.ppt

第五节 创伤急救,昆明医学院护理学院,第一节 概述,随着现代工业、建筑业、交通运输等的迅速发展，严重创伤发生率日益增多，年来交通事故死亡的人数每年几乎呈10的速度递增，比西方发达国家高4倍多。意外事故已成为社会人口的第4-5位死因且为45岁以下青壮年致死致残的首要原因，而医治创伤所需的费用高，严重影响社会生产力和社会经济发展，是当今我国乃至全球严重的公害。创伤学已逐渐成为一门独立的学科，积极开展创伤救护与预防是急救医学和急救护理学的重要任务。,创伤的定义,广义（损伤）：是指人体受到外界物理性（机械、高温、电击）、化学性（强酸、强碱、农药及毒剂）或生物性（虫、蛇、犬等动物的咬蜇）致伤因素,致组织结构的破坏和（或）功能障碍，伤残，甚至死亡。,狭义是指机械性致伤因子（暴力）造成机体的组织、脏器的解剖结构完整性破坏。,创伤护理是指在各类创伤急救中积极配合医生对院前、院内的伤员进行护理评估、实施护理计划和干预措施，并进行预后评价。一、创伤的分类：通过了解创伤的部位、性质及其严重程度，对伤员作出正确的判断和有效的救治而进行的分类。（一）根据致伤原因分类 可分为刺伤、挫伤、坠跌伤、挤压伤、火器伤、冷武器伤、烧伤、冻伤、化学伤、放射损伤及多种原因所致的复合伤等。,1刺伤 因锐器所致的组织损伤。刺伤的特点是伤口小而深，可刺到深部体腔，而只有很小的皮肤损伤。刺伤内脏，可引起体腔内大量出血、穿孔；刺人心脏，可立即致死。刺伤一般污染轻，如不伤及重要血管与内脏，治愈较快。,2火器伤 由枪、炮、火箭等用火药作动力的武器发射的投射物所致的损伤，包括弹丸伤和弹片伤。3挤压伤 人体肌肉丰富的肢体，受重物长时间挤压(一般16小时)造成一种以肌肉为主的软组织创伤。受挤压的肌肉因缺血坏死，有的因肌肉坏死逐渐由结缔组织代替而发生挛缩。受到严重挤压的伤员易发生以肌红蛋白尿和高钾血症为特征的急性肾衰竭和休克的挤压综合征。挤压伤和挤压综合征是同一种伤因的严重度不同的表现。,5钝挫伤(contusion)因钝性暴力作用而引起的软组织闭合性损伤。当钝器作用于体表的面积较大时，其力的强度不足以造成皮肤破裂，但却能造成其下的皮下组织、肌肉和小血管甚至内脏损伤，表现为受伤部位肿胀、疼痛和皮下瘀血，严重者可发生肌纤维撕裂和深部血肿。如致伤暴力螺旋方向，则引起捻挫伤，损伤程度将更重。,（二）根据损伤类型分类,按皮肤或黏膜有无伤口而分为开放性和闭合性损伤：1.开放性伤：有皮肤完整性遭到破坏，甚至可引起深部器官损伤者，如擦伤、撕裂伤、切割伤、砍伤、刺伤、火器伤等。开放伤有外出血，受伤时细菌侵人，感染机会增多。,2.闭合伤(closed injury)指皮肤黏膜表面完整，无伤口。如扭伤、挫伤、挤压伤、震荡伤，伤情并不一定很轻，其难点在于确定有无体腔脏器损伤。如腹部闭合伤，可能引起腹内空腔或实质性脏器损伤。闭合性胸部伤，可引起胸腔内器官损伤，如肺破裂、血胸、气胸。闭合性颅脑伤，可发生脑挫裂伤、颅内血肿。,（三）按受伤部位分类,根据损伤的解剖部位可分为头部伤、颌面部伤、颈部伤、胸部伤、骨盆部(或泌尿生殖系)伤、上肢伤和下肢伤。,（四）根据受伤的组织与器官的多寡分 类分为单发伤、多发伤。,多发伤:指同一致伤因子引起的两处或两处以上的解剖部位或脏器的创伤，且至少有一处损伤是危及生命的。常伴有大出血、休克和严重的生理功能紊乱，从而危及生命。诊断时必须作全面检查，以免漏诊。治疗上，首先是保全生命，其次是保全肢体。,多处伤：指同一解剖部位或脏器有两处以上的损伤。如一个肢体有两处以上的骨折，一个脏器有两处以上的裂伤。包括腹部肝脾损伤、小肠多处穿孔、上肢多处弹片伤、体表多处裂伤等。战伤统计时，常将多发伤与多处伤合称为多处伤。此时主要指某伤员同时有两处以上部位受伤。,复合伤(combined injuries)：两种以上致伤因素同时或相继作用于人体所造成的损伤。如原子弹爆炸产生物理、化学、高温、放射等因子所引起的创伤是一个典型的复合伤。,（五）按伤情轻重和需要紧急救治先后分类,1.轻伤 主要是局部软组织伤，暂时失去作业能力，无生命危险，或只需小手术者。一般为轻微的撕裂伤和扭伤、局部软组织伤。2.重伤 主要是广泛软组织伤、四肢长骨骨折及一般的腹腔脏器伤等，但一般无生命危险。3危重伤 指危及生命或治愈后有严重残疾者，如严重休克，内脏伤而有生命危险者。,（三）病情评估与判断,迅速判断伤员有无威胁生命的征象-初步评估 在抢救现场或伤员刚送到急诊室时，应首先对伤员进行快速全面的粗略检查，注意病人的神志、面色、呼吸、血压、脉搏、及出血情况，排除病人有无呼吸道梗阻、休克、大出血等致命征象。心搏呼吸骤停者，应立即进行心肺复苏。,1、严重创伤的初级评估（ABCDE）气道（Airway）呼吸（Breathing）循环（Circulation）神经功能（Disability）裸露伤患部位（Exposure）（1）首阶段评估 一般要求在2分钟内快速有序的完成检查，只限处理危急伤者生命体征的问题，除处理气道阻塞或进行心肺复苏外，不应因处理其他伤害而停止检查。,符合如下分类核查表中危及生命的条件之一项者即为危重伤：收缩压120次/分和R30次/分或12次/分；头、颈、胸、腹或腹股沟部穿透伤；意识不清；连枷胸；腕或踝以上创伤性断肢；两处或两处以上长骨骨折；3m以上高空坠落伤。,2、重点评估,完成初级评估及相对应干预措施后，可基本掌握患者的伤情，但要明确决定是否需要紧急手术或留观，采取决定性治疗措施前，要进行重点评估，更详细的检查已受伤的身体部位或系统。（1）颅脑外伤 最主要是检查意识水平、生命体征、瞳孔、肢体运动情况及头面部体征。,特殊检查：如伤员全身情况允许，可以搬动，则进行X线检查、超声检查、腹腔镜、CT检查及核磁共振检查。如血压不稳定或呼吸不规则，则不允许搬动，有条件可进行床旁摄片、床旁B超检查。另外，胸腔穿刺、腹腔穿刺方法简单，可反复多次进行。,（2）颈部外伤：观察颈部外形与活动，有无损伤、活动性出血和血肿，气管是否居中。（3）胸部外伤：检查锁骨有无异常隆起或压痛、胸廓畸形，有无伤口、出血，吸气时胸廓起伏是否对称。必要时进行胸穿。（4）腹部外伤：确定有无内脏损伤，是否需要进行剖腹探查。X线检查、CT检查、腹部B超有助于诊断实质脏器和大血管损伤。（5）泌尿系统损伤：男性尿道多见，肾、膀胱次之，主要表现为出血、排尿困难和尿外渗。,（6）骨盆骨折：主要表现为骨盆变形，挤压试验阳性，易导致失血性休克。（7）脊柱骨折或脊髓损伤：有严重外伤史，高空坠落、重物撞击腰背部，主要表现站立及翻身困难。注意询问受伤方式、受伤姿势，伤后有无感觉和运动障碍。（8）四肢损伤：局部表现：压痛、畸形、异常活动；血管损伤：注意动脉搏动和缺血的体征：皮肤苍白、皮温降低、远端脉搏减弱或消失。周围神经损伤：骨筋膜室综合症：脂肪栓塞：,三、创伤评分系统,创伤评分是将患者的生理指标、解剖指标和诊断名称等作为参数并予量化和权重处理，在经数学计算出分值以显示患者全面伤情严重程度的多种方案的总称。目的：估计病情，预测预后 创伤救治工作评定的统一标准 创伤流行病学研究,创伤评分系统是对病人的伤情分析、评估和后送的主要依据。通过定量评分估计损伤严重程度，决定后送单位、进行合理治疗、预测结局、评价疗效、对不同救治单位的治疗水平进行比较等。,创伤评分系统分类,按数据来源分：生理评分 解剖评分 综合评分按使用场合：院前评分 院内评分 ICU评分,创 伤 评 分,能判断创伤严重程度、伤员结局和评估救治质量。分为:院前评分院前指数(PHI)创伤记分(TS)、修正创伤记分（RTS）CRAMS评分法院内救治及创伤研究评分损伤严重度分级(AIS-ISS)急性生理学及既往健康评分(APACHE),（一）院前评分,常用的评分方法有：1.创伤指数（trauma index,TI）2.创伤记分（trauma score,TS）3.修正的创伤记分（revised trauma score,RTS)4.院前指数（pre-hospital index,PHI）5.CRAMS评分（循环、呼吸、腹部、运动、语言）,1.创伤指数（trauma index,TI）,分 值 1 3 5 6受伤部位 四肢 背部 胸部 头、颈、腹损伤类型 撕裂伤 挫伤 刺伤 钝器伤、子弹伤循环状态a.外出血 有b.血压(mmHg)60-97 60 测不到c.脉搏(次/分)100-140 140 50呼吸状态 胸痛 呼吸困难 发绀 无呼吸意识状态 嗜睡 恍惚 浅昏迷 深昏迷,1971年提出，1974年修改,1.创伤指数（trauma index,TI）,TI分值范围：537分分值愈高，伤情愈重TI9分：轻度伤TI=1016分：重度伤TI17分：严重伤，死亡率50%TI21分：病死率剧增 TI29分：80%患者于1周内死亡,2.院前指数（pre-hospital index,PHI）,分值 0 1 2 3 5收缩压 100 86100 7585 074（mmHg）脉 搏 51119 120 50（次/分）呼 吸 正 常 浅或费力 10或需插管（次/分）意识状态 正 常 模糊或烦躁 言语不能理解,1986年提出，只适用于15岁以上的创伤病人,2.院前指数（pre-hospital index,PHI）,PHI分值范围：0 24分（伴胸腹穿通伤加4分）分值愈高，伤情愈重。03分：轻伤，死亡率为0，手术率为2%420分：重伤，死亡率为16%，手术率为49.1%,创伤评分,总分为0-12,分值越低,伤情越重。达以下任何一项视为重病人：GCS 29次/分,3.CRAMS评分,分 值 2 1 0循环(Circulation)毛细血管充盈 正常 迟缓 无充盈 收缩压 100 8599 85呼吸(Respiration)正常 异常 无自主呼吸（浅或费力、35次/分）胸腹压痛(Abdomen)无压痛 胸或腹压痛 连枷胸、板状腹 或穿通伤运动(Motor)遵嘱动作 只有疼痛反应 无反应语言(Speech)回答切题 错乱、无伦次 发音听不懂或 不能发音,1980年提出，1985年修订,3.CRAMS评分,CRAMS分值范围：0 10分 分值愈低，伤情愈重。910分：轻伤 78分：重伤 6分：极重伤 CRAMS7 分：死亡率为0.15%CRAMS7 分：死亡率为62%,三、急救与护理（1）迅速抢救、延长患者生命（2）判断伤情（3）呼吸支持解除窒息和维持呼吸道通畅（4）立即有效止血和维持循环功能防止休克（5）严密包扎伤口和保护脱出的脏器（6）妥善固定骨折；防止并发症。（7）转运:,（一）现场救护目的,第一目击者或救护人员现场及时救护，是转向医院进一步治疗的基础。有利于抢救和延长生命，赢得专业救治的宝贵时间。减少出血，防止休克。保护伤口，预防和减少污染。固定骨折，防止加重损伤及减少痛苦。为转运伤者做准备。,判 断 程 序,判断意识 判断呼吸 监测心跳 观察瞳孔 检查局部,不可忽视沉默的伤员 伤情可能甚为严重,（二）现场救护的基本原则,整体观念：全面检查（意识、呼吸、循环、伤口、头、脊柱、胸、腹、骨盆、四肢）及重点了解伤情。注意自身和伤员安全，人文关怀贯穿始终。先抢救生命，后检查创伤，快速有效止血。包扎，先头胸腹部伤口，后四肢。固定，先颈部，后四肢。迅速、准确，动作轻巧，防止加重损伤。尽可能做好自我防护及事后的必要处置。,（三）创伤的现场处理,尽快脱离危险环境，现场徒手心肺复苏；解除呼吸道梗阻，保持呼吸道通畅抗休克：补液、止血、抗休克裤应用。处理活动性出血，紧急止血伤口处理：保护、压迫止血、减少污染。外露的骨端、肌肉、内脏、脑组织等，禁忌回拿入伤口内。处理创伤性气胸，解除气胸所致的呼吸困难。保存好离断肢体，减少污染，低温保存。现场观察，记录伤情。正确搬运，就近转送。,2、急救护理措施,先救命，后治伤的原则1）现场救护：原则是先抢救生命，后保护功能；先重后轻；先急后缓。急救人员必须迅速到达现场，除去正在威胁病人生命安全的因素。现场急救的关键是气道开放、心肺脑复苏、包扎止血、抗休克、骨折固定及安全地运送，注意保暖,（2）转运和途中救护转运技术：经过现场救治，给予生命支持，待病情许可应尽早转运。进行担架运送时，尽量保持伤者身体平衡，伤者足在前、头在后、顺行，注意安全。担架抬入救护车时，伤者头在前，足在后，担架车应固定，并使用保护带，防止病人从担架上翻落等意外。途中监护：病人进入救护车时，救护人员要充分利用车上的设备对患者实施生命支持和途中全程监护。护士应严密观察患者的病情变化，如神志、呼吸、脉搏、血压等。同时保证患者各条管道畅通，如静脉通路、氧气管道等。,知识卡片P85,生命链的五个环，代表从意外急症发生到送院救治整个过程的各种急救措施环环相扣，相互相承，缺一不可。尽早打开早期通路是高级生命支持的前提。尽早心肺复苏是救命的核心措施，尽早心脏除颤虽需要专业的工具，体外自动除颤器（AED）的应用让尽早的现场施救成为可能，和心肺复苏一起作为最重要的两大核心救命措施，为医护人员的到来争取到救命的黄金时间。,（一）现场急救措施,1、保持呼吸道通畅 立即清除口鼻腔血液、分泌物、异物等，将病人的头偏向一边，以防止误吸。抬起下颌对舌后坠者用口咽通气道。必要时气管切开或气管插管。变开放性气胸为闭合性气胸，张力性气胸应伤侧锁中线2肋间粗针头穿刺排气减压、加压包扎浮动胸壁、胸骨骨折过伸仰卧搬运、扩容抗休克、伤情未明禁食禁水。,处理创伤性血气胸,张力性气胸患侧胸壁第2肋间插入带有活 瓣的穿刺针排气减压。开放性气胸封闭伤口，变为闭合性气胸。血气胸胸腔闭式引流。反常呼吸固定胸壁。,2、心肺复苏：当患者发生心跳呼吸骤停而无胸骨及肋骨骨折时，应立即进行胸外心脏按压和口对口人工呼吸。3、迅速有效止血：对急性失血的有效处理是减少损伤死亡的重要措施。用压迫、加压包扎、止血带器械迅速控制出血。并抬高伤肢。用止血带时，要做明确标记、记录开始使用时间、每小时松开一次。开放骨折骨端外露应包盖伤口，条件具备时应立即采取手术止血。,4、抗休克：创伤早期发生休克，多因失血过多，少数患者可能因神经受强烈刺激或有脊髓受损所致，应及时补液、止血、抗休克裤应用。维持有效的循环血量，用动、静脉套管针迅速建立通道23条，必要时可加压输液或输血，专人负责，防止加压空气输入。5、骨折固定:妥善固定:临时固定是急救重要措施。目的是止痛、避免加重损伤、有利于防治休克和脂肪栓塞综合征。便于运输。,外固定:小夹板固定:抬高患肢、观察血运石膏绷带固定:未干石膏搬运用手掌不用手指、用软枕、通风或电烤促干、抬高患肢观察血运、保持清洁。6、颅脑伤的防治：给病人吸氧，应用脱水剂和激素防治脑水肿。7、正确保存离断肢体：8、组织转送患者：就近原则，动作轻快、搬运方法正确。,49,（四）常见意外伤的急救处理1.交通事故处理,交通事故致死原因：头部外伤、严重的复合伤、碾轧伤。救护严则:紧急呼救、保护现场、转运伤员，可用电话向急救中心(120)或公安部门求救(122、110)。不要随意搬动伤员,一定要保护好现场，除非环境危害（汽车着火、有爆炸可能）查看伤情，区别对待，先救命，后治伤正确判断伤者的伤情是现场急救的首要任务。其次是使开放性创面免受再污染、减少感染，以及防止损伤进一步加重。,交通事故是人类死亡的第五大要因，仅次于心脏病、癌症、突发病（中风）和肺炎,2.开放性伤：伤口处理的目的：防止伤口进一步污染，减少感染机会。止血，防止出血过多，预防休克。保护内脏和血管、神经、肌腱等解剖结构。伤口的现场处理：要仔细检查伤口，注意判断伤口的位置、大小，污染程度，血管、神经、肌肉、肌腱损伤及骨折情况。也要判断是否有颅脑及胸腹损伤。更重要的是要注意判断有无休克。要根据不同的伤口做不同的处理。,迅速处理活动性出血，较浅血管破裂出血可直接钳夹结扎止血，创面广泛出血者可用无菌纱布覆盖或填塞后绷带加压包扎止血。一般伤口较浅，不伴血管神经损伤，容易止血。现场有条件时，有生理盐水冲洗伤口后，伤口周围皮肤用75%酒精消毒(注意不要让酒精进入伤口)。然后用无菌敷料包扎。如现场无条件，可用洁净布料、毛巾、衣物等压迫伤口，速转送到医院进行清创、缝合术。,头部受伤：头皮血运丰富、出血较多，常伴有颅骨骨折和颅脑损伤。头部伤口要尽快用无菌敷料或洁净布料压迫止血，出血较多时用手按压约15分钟可达止血目的。头部伤口包扎较困难，可用三角巾、尼龙网套等固定敷料。如有耳、鼻漏液说明有颅底骨折，这时不能堵塞耳鼻，以防颅内感染。,手指离断伤：手指切割伤有时造成指端缺损、出血不易止住。要立即用无菌敷料压迫伤口，同时用手掐住手指两侧，能达到良好止血目的。然后到医院进行残端修整术。手指外伤常合并肌腱断裂。同时进行清创缝合术。一般可用止血带或毛巾、手绢等扎在近心端，扎一小时放松2分钟。缠绕不要太紧，过紧压迫手指静脉反而不易止血。要肌注破伤风抗毒素预防破伤风。离断的手指放在洁净的手帕、毛巾包好。冷藏。,肢体的离断伤：严重的创伤科造成肢体的离断，伤员伤势重，现场首先止血带止血，出血并非喷射状，血管很快回缩形成血栓。这时采用加压包扎止血方法。如果出血呈喷射状，立即指压止血，离断的肢体用洁净的布包好，外面套一塑料袋。放在另一装有冰块的塑料袋中保存，随患者一同运送。,开放性气胸：胸部伤胸部受到挤压、碰撞时易发生肋骨骨折。此时不要过多挪动胸部和用手触摸。如肋骨骨折者，应用无菌敷料包住伤口,并用绷带裹紧胸部，限制肋骨活动；若肋骨骨折而形成开放性气胸，可在胸部损伤处闻及随呼吸发出的吮吸声，此时应立即进行胸部损伤处密闭包扎，以防空气进入胸腔造成肺脏压缩。,腹部内脏脱出处理：当腹部受到撞击、刺伤时，腹腔内的器官如结肠、小肠脱出体外，这时不要将其压塞回腹腔内，而要采用特殊的方法进行包扎。先用大块的纱布覆盖在脱出的内脏上，再用纱布卷成保护圈，放在脱出的内脏周围，保护圈可用碗或皮带圈代替，再用三角巾包扎。伤员取仰卧位或半卧位，下肢屈曲，尽量不要咳嗽，严禁饮水进食。,伤口异物的处理：锐器插入体内切勿拔出因锐器如刀插入体内后，肯定刺破了局部血管、神经和肌肉。而这时，锐器正好嵌在创口内，起到了临时“止血”作用。如将锐器拔掉，则创口立即暴露，可引起出血，如止血不止，很可能导致出血性休克；同时，细菌也会趁机进入创口而会引起感染。正确的处理是先将两块棉垫安置于锐器两侧，尽量使锐器不能摇动。然后可用绷带绕肢体将棉垫包扎固定。这样在运输病人时，不会使锐器脱落出伤口。,伴有大血管损伤的伤口处理：严重创伤造成大血管断裂，出血多，易造成出血性休克。因此，有效地止血是争取抢救时间、挽救伤员生命的重要措施。伴有大血管损伤的伤口较深，出血多，伤口远端脉搏搏动消失，肢体远端苍白、发凉，伤口内可见血管断端喷血，肌肉断裂外露有时判断是否有大血管损伤较困难。现场急救时遇有出血多的伤口先按血管损伤处理，指压止血，加压包扎止血。止血带止血待转送医院后进一步检查治疗。,四、创伤后的病理生理变化,严重多发伤伤情复杂，伤员生理功能耗竭严重致伤因子作用下，机体为维持自身的内环境的稳定，迅速产生各种局部和全身性防御反应。（一）局部反应（创伤炎症反应）受伤部位组织细胞被破坏、变性坏死及对入侵病原微生物和存留的异物的反应所致。病理过程与一般炎症相同35日后趋于消退,1.神经内分泌系统反应：由于损伤、缺血、感染、休克、酸中，疼痛、精神紧张、有效血容量不足等因素综合作用，引起神经内分泌反应，创伤应激反应是机体通过伤后对有害刺激作出的维护机体内环境稳定的综合反应和防御反应，以保证重要脏器的灌注和对抗致伤因素的损害作用。,（二）全身反应,这些应激反应在短时间内对机体有利，但如失血量大，持续时间长，失血得不到及时纠正，上述保护性措施减弱和血管收缩延长，组织在低灌注状态下所形成的毒性物质，如缓激肽、5-羟色氨、血栓素、前列腺素等，使毛细血管通透性增加，导致循环体液进一步丢失。因此，创伤后机体反应对机体既有防御和保护作用，又有损害作用。,2代谢变化 高代谢反应包括心血管和代谢的变化，一般表现为心率加快，心输出量增加，外周循环阻力下降，血中白细胞增加，静息能耗增加，氧耗量增加，糖类、脂类和氨基酸的利用增加；糖代谢紊乱，糖原分解、脂肪动员，血糖升高；肌肉蛋白严重分解，尿氮丢失，血尿素氮升高，负氮平衡显著。因此，高代谢状态若不控制，将发展成为多器官功能衰渴。基础代谢率增高，分解代谢增强，水、电解质代谢紊乱。常在伤后第三天出现高代谢反应，可持续1421天。,3免疫功能抑制，易继发感染 机体遭受严重创伤后，破坏的组织激活血管活性介质及活性裂解产物，导致异常炎性反应，抑制免疫功能，尤其是细胞免疫功能。主要表现在创伤早期外周血中出现大量幼稚型单核细胞，巨噬细胞趋化性、吞噬功能、杀菌活性能力明显下降。,4易发生多器官功能衰竭 多发伤病人在休克基础上合并感染易发生多器官功能衰竭。氧自由基在多器官功能衰竭发生发展中占有重要地位。氧自由基是一类化学性质十分活跃、具有强烈毒性的氧代谢中间产物，一旦生成，便即刻与周围组织细胞发生反应，并具有连锁性而使损伤反应不断扩大。,缺血后再灌注产生大量氧自由基，且由于内源性自由基清除能力下降，大量自由基在组织内蓄积，使细胞的结构和功能造成损伤，加重缺血组织的损伤。胃肠粘膜损伤使肠道内细菌能通过肠粘膜屏障而侵入血流造成内源性感染。在休克基础上并发感染加速多器官功能衰竭的进程。因此，有人称胃肠道是多器官功能衰竭的“始动部位”。另外，高代谢状态和异常的免疫反应均促进多器官功能衰竭的发生发展。,5.体温变化：炎性介质和细胞因子作用于下丘脑体温调节中枢引起发热。若体温调节中枢受损，则可发生中枢性高热或体温过低。在创伤性休克时体温可表现过低；创伤后3-5天内科产生吸收热，一般体温在38.5以下；合并感染时体温则会明显升高。,第二节 多发伤、复合伤,一、多发伤（一）概述：多发伤：同一致伤因素作用下，人体同时或相继有两处或以上组织受到创伤，且其中至少有一处危及生命的严重损伤，或并发创伤性休克者。多处伤：同一部位或脏器有两处或两处以上损伤，如一个脏器有三处的裂伤，一个肢体有两处骨折。,致伤原因和类型,按城市创伤分类则为交通伤、工伤事故、自杀等。我国高发致伤因素排名前三位的是交通事故（40.2%）、治安事件（26.7%）、工业外伤（20.3%）国外排名前三位的是坠落伤（25.2%）、交通伤（22.3）、刀伤（21.1%）,(二)临床特点,1、伤情严重、变化快、早期死亡率高2、休克出现早且发生率高3、严重低氧血症发生率高4、伤后并发症和感染发生率高5、应激反应严重6、容易误诊和漏诊7、多器官障碍发生率高8、伤情复杂、处理矛盾多，治疗困难,临床特点之一,生理紊乱严重、伤情变化快、早期死亡率高 多发伤由于损伤范围广，涉及多部位、多脏器，每一部位的伤情重，常伴有严重生理紊乱和病理变化，机体对这些严重紊乱代偿能力很小。伤情变化快，常在短时间内死亡。多发伤受伤器官越多，死亡率越高。胸、头和腹84.4%胸、头、腹、四肢87%颅脑外伤合伴休克90%,临床特点之二,伤情严重，休克发生率高 多发伤损伤范围广、伤情重、失血量大，易发生低血容量休克，有时可与心源性休克（血气胸、心包填塞、心肌挫伤等）同时存在。休克发生率一般为50%，胸腹联合伤为67%。后期以感染性休克最多见。,临床特点之三,严重低氧血症发生率高 多发伤早期低氧血症高达90%，尤其颅脑伤、胸部伤伴有休克或昏迷者，PaO2可降至30-40mmHg。低氧血症可加重组织器官损伤和多系统器官功能障碍。临床可分两型：呼吸困难型，缺氧现象较明显，易于识别；隐蔽型，临床上缺氧体征不明显，仅有烦躁不安的现象。如不注意低氧血症，给予强止痛剂，可能发生呼吸停止。,临床特点之四,伤后并发症和感染发生率高 由于严重创伤后机体免疫功能受到抑制，伤口污染重，肠道细菌移位，以及各种侵入性导管的使用，使伤后感染发生率高，发生局部感染和肺部感染，严重者迅速扩散为脓毒血症等全身感染。并发症多，应激性溃疡、凝血功能障碍和脂肪栓塞，尤其多脏器功能衰竭发生率高。据统计，创伤感染致死率占全部死亡的78%。一个脏器衰竭死亡率为25%，两个为50%，三个为75%，四个以上无一生存。,临床特点之五,应激反应严重 由于神经-内分泌反应，机体处于高代谢、高动力循环、高血糖、负氮平衡状态，内环境严重紊乱。,临床特点之六,容易漏诊和误诊 由于多发伤创伤部位多，闭合伤与开放伤同时存在，明显外伤与隐蔽外伤同时存在，多部位多系统的创伤同时存在，大多数伤员不能诉说伤情，如果医师缺乏经验，有些耐受力强，或早期症状不明显，易将注意力集中在开放性或易于察觉的伤情上，易于发生漏诊或误诊，早期漏诊率为12-15%左右。,临床特点之七,多器官障碍发生率高多发伤时各部位损伤严重多伴有组织的严重损伤，可造成机体的严重而持续的炎症反应，加之休克、应激、免疫功能紊乱及全身因素的作用，极易引起急性肾功能衰竭、ARDS、心衰甚至多脏器功能衰竭等多种严重并发症。衰竭的脏器数目越多，死亡率越高。据统计，一个脏器衰竭死亡率为25，两个脏器衰竭死亡率为50，三个脏器衰竭死亡率为75，四个以上脏器衰竭无一生存。,临床特点之八,伤情复杂、处理矛盾多，治疗困难 多发伤约有半数以上需要手术治疗。由于各个创伤的部位、严重程度和所累及的内脏不同，就存在处理顺序上的矛盾。医师们极易把注意力集中在伤口大、出血明显的部位上，而忽略了表面上不严重但实际上足以威胁生命的创伤。,1）A气道,首先确定气道是否通畅，如不通畅，先试图用手法解除阻塞。气道阻塞的常见原因是：舌后坠；脱落牙齿或异物；面部或口腔出血；呕吐物；颌骨骨折。要特别注意，开放气道时，伤员有无颈椎损伤的可能性，避免过度伸屈颈部以免造成或加重脊髓损伤。,2）B呼吸：确保有效呼吸。特别注意三种异常呼吸情况的存在，即张力性气胸、开放性气胸及有肺挫伤的连枷胸。注意观察下列问题：伤员有无呼吸停止及气道阻塞的可能？有无呼吸困难？程度如何？是否清醒？有无误吸的可能？两侧胸壁对称否？有无胸壁活动受限和反常呼吸？胸部有无伤口、擦伤、瘀斑及范围，有无吸吮性伤口？如有即协助处理。,3）C循环,应对心排出量作出估计，有时时间不允许测量血压，要注意依据脉搏、肤色、毛细血管再充盈试验来估计血压和组织灌注情况。评估脉搏强弱、部位、频率。脉搏比血压更敏感，如脉率每分钟大于120次，应考虑有血容量不足，但要除外情绪、疼痛、环境的影响。轻度休克失血为血容量10-20%中度休克失血为血容量20-40%，尿，1ml/kg.重度休克失血为血容量40%，烦躁，昏迷收缩压：部位与估计最低血压：桡A80mmHg 股A70mmHg 颈A60mmHg,4）D能力丧失,主要评价伤者的神经系统情况：伤后出现意识变化常提示脑损伤的存在，应注意瞳孔大小及对光反射、有无偏瘫或截瘫等，。AVPU法判断清醒程度 清：（A lert）清醒 声：（Voice）对声音刺激有反应 痛：（Painful）只对疼痛刺激有反应 否：（Unresponsive）无任何反应 格拉斯哥意识障碍评分（GCS）评估瞳孔的情况,格拉斯哥意识障碍评分（Glasgow Coma Scale,GCS）,最高分为分，最低分为分。分值越高，意识状态越好。其临床应用价值8分预后良好。,评估意识状态。人体对休克的代偿首先是保证心脑灌注。因此，直到血压降至3050 mmHg时，才出现脑灌注不足。如伤员烦躁不安，或躁动不合作，这是血容量不足的早期表现。,评估伤者双侧瞳孔的大小、是否等大及对光的反应。瞳孔的变化是判断损伤后颅内压增高和脑疝形成的简单、迅速而可靠的指标之一。意识障碍的程度代表脑损伤的严重程度。如果伤者的清醒程度较低，瞳孔大小不一、对光反应迟钝，提示伤者出现脑部伤患，如脑出血或脑水肿。,5）E暴露：裸露伤患部位,裸露受伤部位以便完全检查及评估头部外伤的应该剃除头发以暴露伤口在去除伤患衣物后必须注意避免体温丧失，加强保暖。所有衣物可作司法证据用途注意保留。,（2）次阶段评估,对创伤患者进行的全面检查和评估。患者经初次评估和必要的紧急处理被送至医院后，应按照解剖部位的顺序和诊断学要求进行全面检查。目的在于找出所有损伤和收集其他信息，作为复苏和救护的根据。1）F配合：监测生命体征及其变化。密切配合医生进行诊断性操作，如心电图、指尖测氧仪、呼出二氧化碳测量仪、抽血化验、配血、育龄妇女做妊娠试验等，必要时放置胃管和尿管允许家属陪同伤员。,2）G关怀措施,无论伤者是否清醒，护士均应主动对伤员进行语言安慰，以减轻其痛苦和不安情绪。恰当处理疼痛：移除导致疼痛的物品、遵医嘱给药、安慰等。照顾好伤员的情绪，避免加深痛苦。应时刻注意伤员的体征、面部表情、流泪情况。,3）H病史：,对清醒患者或目击者追问主诉、受伤史、既往史、过敏史等，注意与发病和创伤有关的细节。问清受伤时间、受伤方式、撞击部位、落地位置、处理经过、上止血带时间、有否昏迷史等。不要遗漏有意义的细节。一份详细的病史可帮助医师作出准确的判断。特别注意,伤前情况：是否饮酒，对判断意识很重要。受伤情况：受伤时间、受伤方式、撞击部位、落地位置、如坠落伤不仅造成软组织伤，还可导致一处或多处骨折，甚至内脏损伤；刺伤虽然伤口较小但可伤及深部血管、神经或内脏器官。既往有无高血压、糖尿病、肝硬化、血液病等或长期使用激素类药物，伤后较易并发感染或延迟愈合。开放性损伤：对失血较多者，询问大致的失血量、失血速度等。伤后的处理情况：处理经过、所用药物、上止血带时间、有否昏迷史等,4）I（inspect）检查：,对危重伤员早期检查的目的，主要是判明有无致命伤，特别是隐蔽的致命伤。为了防止漏诊，根据实际情况，对患者的头、颈、胸、腹、骨盆、脊柱及四肢进行系统的或有针对性的重点检查伤情，并重点观察伤员生命体征、受伤与病变的主要部位的情况。注意异常体位、身体僵直等，以视、触、叩、听诊检查各部位。做好记录如遇病情变化，需重复按ABCDEFGHI进行评估，以查找原因并施以干预。,3、确立诊断,凡因同一伤因而致下列伤情两条以上者定为多发伤1、颅脑损伤：颅内血肿、脑挫裂伤或颅底骨折2、颈部损伤：颈部外伤伴大血管损伤、血肿、颈椎损伤3、胸部损伤：多发性肋骨骨折、肺及气管挫裂伤、心脏及大血管损伤、纵膈气肿、心包堵塞、血气胸、膈疝、连枷胸等4、腹部损伤：腹腔大出血或内脏器官破裂，如肝破裂、脾破裂、肾破裂等5、泌尿生殖系统损伤：肾破裂、膀胱破裂、尿道破裂、阴道破裂、子宫破裂,6、骨盆骨折伴有休克：由于骨折可能导致大出血危机生命，如骨盆骨折伴休克、四肢骨折伴休克、神经系统损伤等7、脊柱骨折伴有神经损伤 8、上肢肩胛骨、长骨干骨折9、下肢长骨干骨折10、四肢广泛撕脱伤11、软组织伤：广泛软组织损伤伴大出血或挤压综合症,4、持续评估：评价患者对所作治疗的反应和治疗后的病情变化，对此进行持续性的评估。通过严密观察监测与病情相关的各项生化指标或体征、患者的心理状态情绪变化，协助了解患者的实时动态，并采取或调整相对应的治疗与护理对策。（四）急救与护理1、紧急处理原则 先救命，后治伤 注意三种可迅速致死而又可逆转的情况 通气障碍 低血容量 失血量40%循环障碍 心泵衰竭 张力气胸 未控制的活动性出血 心包压塞 心脏挫伤,按照VPICO程序进行抢救,1）V（ventilation）保持呼吸道通畅 维持呼吸道通畅，通气和充分给氧。2）I（infusion）输液、输血扩充血容量 多发伤休克主要由失血所致，有明显休克时，失血量一般在1000-2000ml以上。因此，恢复血容量的重要性仅次于纠正缺氧。迅速建立23条静脉通道，补充血容量。3）P（pulsation）心泵功能监测 测心脏搏动和心电图变化，监测中心静脉压。针对病因做胸腔闭式引流、心包穿刺、控制输液量或采取心血管活性药。,4）C（control bleeding）控制出血 出血可是明显的或隐蔽的。控制明显出血的最有效的急救方法是压迫出血点止血和抬高伤肢，或用敷料加压包扎。隐蔽性出血的诊断较难。因此，在大量快速输血、输液条件下，如出现不能解释的低血压，应高度警惕胸、腹、腹膜后有大出血的可能。简易有效的方法是做胸腔、腹腔穿刺或B型超声波检查。明确诊断后可采用紧急手术止血、血管栓塞疗法止血。,5）O（operation）确定手术治疗 手术是抢救成功的关键。手术控制出血是最有效的复苏措施，根据各部位创伤对病人生命威胁的程度决定手术的顺序，在伤后黄金时间（伤后1小时内）尽早进行手术治疗。2、急救护理措施 先救命，后治伤的原则1）现场救护：原则是先抢救生命，后保护功能；先重后轻；先急后缓。急救人员必须迅速到达现场，除去正在威胁病人生命安全的因素。现场急救的关键是气道开放、心肺脑复苏、包扎止血、抗休克、骨折固定及安全地运送，注意保暖。,（3）急诊室救护,患者经现场抢救后送到急诊室，应尽快对伤员进行再次判断和分类，以便把需作手术和重点监测病人和一般伤员区分开来。伤情分类为三类：第一类：致命性创伤，如危及生命的大出血、窒息、开放性或张力性气胸。应在短时间的紧急复苏后，即行手术抢救。第二类:生命体征尚属平稳的伤员，如尚未危及生命的锐器伤、火器伤或胸腹部伤，可密切观察或复苏1-2小时后手术。第三类：潜在性创伤，性质尚未明确，是否需要手术要待严密观察和进一步检查明确后决定。,急诊室常规救护措施如下：,1）保持呼吸道通畅及充分供氧：在开放气道的基础之上，保证伤员有充足的氧气吸入，以改善气体交换，必要时上呼吸机辅助通气。2）循环支持：迅速建立有效的静脉通道：静脉通道应选择上肢静脉、颈外静脉、锁骨下静脉等较大的静脉，以利于提高静脉输液速度。疑有骨盆骨折、腹部内脏出血损伤时不能从下肢静脉输液；不能在受伤肢体的远端输液。,目前临床上多采用1618号静脉套管针进行静脉穿刺，此法操作简单，穿刺速度快，容易固定，管径粗，能迅速达到补充血容量的目的。Lucas主张对严重创伤休克的伤员，在来诊的第一个1530min内输入平衡液2000ml，保证重要器官重新得到充足的血液灌注。但对合并颅脑或胸部损伤者、老年患者、儿童伤员抢救时要适当控制输液速度，一旦休克得到纠正，要严格控制输液量，以防循环负担过重造成脑水肿及心肺功能衰竭等。,3)控制出血：对开放性骨折、活动性出血患者，在原包扎的外面再用无菌敷料加压包扎止血。抬高伤肢，增加回心血量。对活动性出血应迅速清创止血，体内脏器大出血，在抗休克的同时，做好术前准备。4）镇静止痛：在不影响病情观察的情况下选用药物镇静止痛，以免剧烈疼痛诱发和加重休克。5）控制感染：遵循无菌操作原则，按医嘱合理使用抗菌素。开放性创伤需加用破伤风抗毒素。,6）支持治疗：维持体液平衡，维护重要脏器功能和 营养支持。7）必要的心理危机干预有利于康复。（后叙）二、复合伤人体同时或相继受到两种以上不同性质的致伤因素的作用而发生的损伤称为复合伤。基本特点：一伤为主，伤情可被掩盖，多有复合效应 复合伤通常分为放射复合伤和非放射复合伤两大类。常见类型：放射复合伤；非放射复合伤（烧伤复合伤、化学复合伤）,（一）分类与伤情特点,1、放射复合伤：指人体同时或相继遭受放射损伤和一种或几种非放射损伤（如烧伤、冲击伤），以放射损伤为主。病程经过具有放射病特征，患者具有造血功能障碍、感染、出血等特殊病变和临床症状。放射损伤与烧伤、冲伤的复合效应：整体损伤加重，休克加重，感染加重，出血明显，血小板数下降，胃肠道出血严重。创面伤口愈合延迟，创面易并发感染，出血、组织坏死更严重，甚至发生创面溃烂。,2、烧伤复合伤,定义：人员同时或相继受到热能（热辐射、热蒸汽、火焰等）和其他创伤所致的复合伤。各种爆炸（瓦斯、火药、锅炉爆炸）伤情特点（1）整体损伤加重-体表损伤+多种内脏并发症。休克、感染发生率高，出现早，程度重，持续时间长。,（2）心肺损伤-早期心动过缓，后为心动过速，严重则心功能不全。冲击波直接作用于胸腹壁，导致气胸、血胸、肺不张，严重者很快出现肺出血、肺水肿症状，是现场死亡（伤后4小时）的主要原因。（3）肝肾功能损伤-重度烧冲伤复合伤后肝脏可出现撕裂以及包膜下出血，ALT、AST升高；肾功能损害加重，少尿、无尿，肾功能异常至肾衰竭。,（4）造血功能损害-表现为骨髓抑制性反应，外周血