第五节 胰腺炎.ppt
,临床疾病概要（第2版）,第三章 消化系统疾病,（第二篇 内科学）,第五节 胰腺炎,人民卫生出版社,本节内容,概述 病因及发病机制 临床表现 实验室及辅助检查 诊断 鉴别诊断 治疗 预防和预后,人民卫生出版社,本节重点,掌握胰腺炎的病因、分类、临床表现及诊断要点。熟悉胰腺炎的分类、并发症及治疗原则。了解胰腺炎的辅助检查。,概述病因及发病机制临床表现实验室及辅助检查诊断鉴别诊断治疗预防和预后,一、急性胰腺炎,急性胰腺炎（acute pancreatitis）是指胰腺及其周围组织被胰腺分泌的消化酶自身消化的急性化学性炎症。,概述病因及发病机制临床表现实验室及辅助检查诊断鉴别诊断治疗预防和预后,一、急性胰腺炎,临床特征：急性腹痛、发热、恶心、呕吐及血尿淀粉酶增高。按临床表现的严重程度分为：轻型：多见，约占90%;重症：少见，病情急重，并发症多，死亡率高。,概述病因及发病机制临床表现实验室及辅助检查诊断鉴别诊断治疗预防和预后,一、急性胰腺炎,1.梗阻和反流（1）胆道疾病：约半数急性胰腺炎由胆道疾病引起，其中以胆石症最常见（2）胰管阻塞：胰管结石、狭窄及肿瘤等（3）十二指肠乳头邻近部位病变：十二指肠憩室炎、输入肠袢综合征及肠系膜上动脉综合征等,概述病因及发病机制临床表现实验室及辅助检查诊断鉴别诊断治疗预防和预后,一、急性胰腺炎,2.大量饮酒和暴饮暴食 在西方国家中，酒精中毒是引起急性胰腺炎的重要原因之一。3.其他因素 腹部手术或外伤、内镜下逆行胆管造影、高钙血症、遗传性高脂血症、某些急性传染病或药物等均可引起急性胰腺炎。此外，尚有少部分急性胰腺炎原因不明。,概述病因及发病机制临床表现实验室及辅助检查诊断鉴别诊断治疗预防和预后,一、急性胰腺炎,1.症状（1）腹痛 腹痛特点：腹痛多居中上腹，常可放射至腰、背及左肩，但很少至脐以下.腹痛剧烈而持续，可呈胀痛、绞痛、钻痛或刀割样痛，常用止痛剂多无效.,概述病因及发病机制临床表现实验室及辅助检查诊断鉴别诊断治疗预防和预后,一、急性胰腺炎,（2）恶心、呕吐及腹胀 多数起病即有恶心、呕吐，呕吐剧烈者可有胆汁。呕吐后腹痛无减轻，且常伴有腹胀，可能与胃肠胀气、胰源性腹水或麻痹性肠梗阻有关,概述病因及发病机制临床表现实验室及辅助检查诊断鉴别诊断治疗预防和预后,一、急性胰腺炎,（3）发热：轻型急性胰腺炎：常有中等度发热，一般数天内自退重症急性胰腺炎：多为持续高热，尤其在胰腺或腹腔继发感染时，常呈弛张热胆道感染引起的急性胰腺炎可有高热、寒颤,概述病因及发病机制临床表现实验室及辅助检查诊断鉴别诊断治疗预防和预后,一、急性胰腺炎,（4）低血压或休克 主要见于重症急性胰腺炎 表现：烦躁不安、皮肤苍白、湿冷、心悸、尿少 原因：与频繁呕吐、腹腔大量渗液及缓激肽类物质扩张周围血管，导致有效循环血容量不足有关,概述病因及发病机制临床表现实验室及辅助检查诊断鉴别诊断治疗预防和预后,一、急性胰腺炎,2.体征 轻型急性胰腺炎：上腹部轻度或中度压痛，局限性轻度肌紧张、反跳痛及腹胀。重症急性胰腺炎：腹部压痛明显，肠鸣音减弱或消失。当出现腹膜炎时，全腹有明显压痛、反跳痛及肌紧张。,概述病因及发病机制临床表现实验室及辅助检查诊断鉴别诊断治疗预防和预后,一、急性胰腺炎,当胰液、坏死组织和出血沿腹膜间隙和肌层渗入腹壁下，致两侧胁腹部皮肤呈暗灰蓝色称Grey-Turner征，致脐周皮肤出现青紫色称Cullen征。胆总管或壶腹嵌顿性结石、胰头水肿压迫胆总管者可有黄疸。,概述病因及发病机制临床表现实验室及辅助检查诊断鉴别诊断治疗预防和预后,一、急性胰腺炎,3.临床分型（1）轻型急性胰腺炎 轻微的脏器功能紊乱，无明显腹膜炎体征及 严重代谢紊乱。对及时的体液治疗反应良好。临床体征及实验室检查迅速恢复正常。,概述病因及发病机制临床表现实验室及辅助检查诊断鉴别诊断治疗预防和预后,一、急性胰腺炎,（2）重症急性胰腺炎：有明显的腹部体征：压痛、反跳痛、肌紧张、腹胀、肠鸣音减弱或消失。可有腹部包块，偶见Grey-Turner征或Cullen征。并发一个或多个脏器功能障碍。严重代谢紊乱或局部并发症。,概述病因及发病机制临床表现实验室及辅助检查诊断鉴别诊断治疗预防和预后,一、急性胰腺炎,4.并发症（1）局部并发症：胰腺脓肿：起病2周3周后，表现为持续腹痛，高热，腹部肿块。假性囊肿：起病后3周4周形成，囊肿小者常无体征，大者可引起压迫症状，体检可扪及肿块并有压痛，囊肿破裂可造成慢性胰源性腹水，其淀粉酶和脂肪酶明显增高。,概述病因及发病机制临床表现实验室及辅助检查诊断鉴别诊断治疗预防和预后,一、急性胰腺炎,（2）全身并发症：重症急性胰腺炎在起病后数天内可出现多种并发症，如急性肾衰竭、急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）、急性心功能衰竭、消化道出血、败血症、肺炎、胰性脑病、弥散性血管内凝血甚至多脏器功能衰竭等。,概述病因及发病机制临床表现实验室及辅助检查诊断鉴别诊断治疗预防和预后,一、急性胰腺炎,1.淀粉酶测定 血清淀粉酶超过正常值3倍 多在起病6小时12小时后血清淀粉酶开始升高，一般持续3天5天，重症患者持续时间较长 血清淀粉酶增高程度与病情严重程度并不一 致 尿淀粉酶升高较血淀粉酶升高稍迟，持续时间 较长，一般达1周2周,概述病因及发病机制临床表现实验室及辅助检查诊断鉴别诊断治疗预防和预后,一、急性胰腺炎,2.血清脂肪酶 常在起病24小时72小时后开始上升，持续7天10天 对晚期病例仍有诊断价值3.其他化验检查 白细胞计数常升高 持续性高血糖、低血钙及高胆红素血症，C反应蛋白升高,概述病因及发病机制临床表现实验室及辅助检查诊断鉴别诊断治疗预防和预后,一、急性胰腺炎,4.X线 重症急性胰腺炎常有肺部并发症 胸片：发现肺不张、肺水肿、胸腔积液及休克肺等 腹部平片：可见肠麻痹或麻痹性肠梗阻征象,概述病因及发病机制临床表现实验室及辅助检查诊断鉴别诊断治疗预防和预后,一、急性胰腺炎,5.腹部B超和CT检查 腹部B超：早期：可见胰腺弥漫性增大，轮廓模糊不清，坏死区呈低回声，另还可见胆结石、胆囊炎 后期：对胰腺脓肿及假性囊肿的诊断有参考价值,概述病因及发病机制临床表现实验室及辅助检查诊断鉴别诊断治疗预防和预后,一、急性胰腺炎,CT检查：对急性胰腺炎的诊断、严重程度分级及鉴别诊断具有重要的参考价值。轻症：可见胰腺弥漫性肿大，边缘模糊 重症：可见胰腺边界消失，胰腺内见散在或局限性的低密度影，肾筋膜模糊或腹腔积液 增强CT是诊断胰腺坏死、脓肿或囊肿的最佳方法。,概述病因及发病机制临床表现实验室及辅助检查诊断鉴别诊断治疗预防和预后,一、急性胰腺炎,主要根据临床表现和实验室检查。诊断依据：轻型急性胰腺炎：突发性上腹部疼痛、恶心、呕吐及发热，上腹部压痛，同时血清淀粉酶显著增高，可作为诊断的依据 重症急性胰腺炎：持续剧烈腹痛、高热及血清淀粉酶增高，出现休克、胰源性腹水、低血钙、低氧血症、高血糖及氮质血症者可诊断,概述病因及发病机制临床表现实验室及辅助检查诊断鉴别诊断治疗预防和预后,一、急性胰腺炎,1.消化性溃疡急性穿孔 多有消化性溃疡病史，突然出现剧烈腹痛，腹肌板样强直，肝浊音界消失 腹部X线透视：有膈下游离气体 血淀粉酶：可升高，但常不超过正常值的 2倍,概述病因及发病机制临床表现实验室及辅助检查诊断鉴别诊断治疗预防和预后,一、急性胰腺炎,2.胆石症和急性胆囊炎 腹痛常位于右上腹，可放射至右肩，Murphy 征阳性，也可有右上腹肌紧张及反跳痛 B超和X线检查：胆结石和胆囊炎征象 血淀粉酶：可轻度增高，但常不超过正常值的2倍,概述病因及发病机制临床表现实验室及辅助检查诊断鉴别诊断治疗预防和预后,一、急性胰腺炎,3.急性肠梗阻 临床表现：阵发性腹部绞痛伴排气或排便停止，多有肠鸣音亢进并能闻及气过水声，可见肠型 腹部X线平片：呈肠梗阻征象 血清淀粉酶：可轻度增高,概述病因及发病机制临床表现实验室及辅助检查诊断鉴别诊断治疗预防和预后,一、急性胰腺炎,4.急性心肌梗死 有冠心病史，多表现为突发性心前区压迫感或疼痛，也可出现上腹部疼痛 心电图示心肌梗死征象 血淀粉酶正常 5.其他 肠系膜血管栓塞 急性胃肠炎等可表现为腹痛、腹胀等,概述病因及发病机制临床表现实验室及辅助检查诊断鉴别诊断治疗预防和预后,一、急性胰腺炎,内科综合治疗内镜治疗手术治疗,概述病因及发病机制临床表现实验室及辅助检查诊断鉴别诊断治疗预防和预后,一、急性胰腺炎,1.内科治疗（1）密切监护：,注意腹痛及腹部体征变化 每天检查血、尿淀粉酶、血常规及电解 质 应监测体温、脉搏、呼吸、血压、尿量,概述病因及发病机制临床表现实验室及辅助检查诊断鉴别诊断治疗预防和预后,一、急性胰腺炎,禁食、胃肠减压。静脉输液维持水电解质及酸碱平衡。腹痛消失后可逐渐进水、低脂流质、半流质 饮食。,（2）一般治疗,概述病因及发病机制临床表现实验室及辅助检查诊断鉴别诊断治疗预防和预后,一、急性胰腺炎,（3）营养支持治疗 补充清蛋白或新鲜冰冻血浆，维持有效循环 血容量及血流动力学稳定 给予全胃肠外营养（氨基酸和脂肪乳）病情稳定且无肠梗阻，可逐渐过度为肠内营 养,（4）止痛治疗 哌替啶肌肉注射,概述病因及发病机制临床表现实验室及辅助检查诊断鉴别诊断治疗预防和预后,一、急性胰腺炎,（5）抑酸治疗 质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂 如奥美拉唑、法莫替丁等（6）抑制胰液和胰酶活性 生长抑素，奥曲肽等持续静脉滴注或微泵注入，疗程3天7天。,概述病因及发病机制临床表现实验室及辅助检查诊断鉴别诊断治疗预防和预后,一、急性胰腺炎,（7）抑制胰酶活性 如抑肽酶等（8）抗菌药物 可选用针对革兰氏阴性杆菌兼顾革兰氏阳性 球菌的广谱抗生素，如喹诺酮类、头孢菌素类或碳青霉烯类等，并联合应用具有抗厌氧菌作用的甲硝唑。,概述病因及发病机制临床表现实验室及辅助检查诊断鉴别诊断治疗预防和预后,一、急性胰腺炎,（9）并发症治疗 急性呼吸窘迫综合征者：应使用呼吸机，并给予肾上腺糖皮质激素及利尿剂治疗 糖尿病者：胰岛素治疗 急性肾衰竭者：透析治疗（10）中医中药治疗：如大承气汤、茵承汤等。,概述病因及发病机制临床表现实验室及辅助检查诊断鉴别诊断治疗预防和预后,一、急性胰腺炎,2.内镜治疗 适合于胆源性急性胰腺炎，尤其是胆总管下段梗阻或合并感染者。3.手术治疗 手术适应证：诊断不明且疑有腹腔脏器穿孔或肠坏死黄疸加深需解除胆道或壶腹梗阻者腹膜炎经抗生素治疗无效者并发胰腺脓肿或假性囊肿者,概述病因及发病机制临床表现实验室及辅助检查诊断鉴别诊断治疗预防和预后,一、急性胰腺炎,主要是祛除病因，如治疗胆道疾病，戒酒及避免暴饮暴食等 轻型急性胰腺炎预后较好，重症急性胰腺炎病死率在40%以下。,概述病因及发病机制临床表现实验室及辅助检查诊断鉴别诊断治疗预防和预后,二、慢性胰腺炎,慢性胰腺炎（chronic pancreatitis）由各种不同原因所致的胰腺局部、节段性或弥漫性的慢性进展性炎症，导致胰腺组织结构和（或）胰腺功能不可逆的损害。临床表现为反复发作性或持续性上腹痛、消瘦、黄疸、脂肪泻、腹部包块和糖尿病等。,概述病因及发病机制临床表现实验室及辅助检查诊断鉴别诊断治疗预防和预后,二、慢性胰腺炎,在西方国家的患病率为1015/10万，年发病率为47/10万。我国发病率虽低于西方国家，但呈上升趋势，多见于中年男性，以30岁60岁患者居多，平均年龄46.6岁，男：女之比2.6:1。,概述病因及发病机制临床表现实验室及辅助检查诊断鉴别诊断治疗预防和预后,二、慢性胰腺炎,1.胆道系统疾病 是我国慢性胰腺炎的主要病因，如胆道感染、结石或胆道蛔虫症反复发作等。2.慢性酒精中毒 在西方国家，慢性酒精中毒是慢性胰腺炎的主要病因。,概述病因及发病机制临床表现实验室及辅助检查诊断鉴别诊断治疗预防和预后,二、慢性胰腺炎,3.其他因素 急性胰腺炎反复发作、胰腺外伤、胰腺分裂症、高钙血症、高脂血症、遗传因素、免疫疾病及热带地区重度营养不良等。此外，尚有少部分原因不明。,概述病因及发病机制临床表现实验室及辅助检查诊断鉴别诊断治疗预防和预后,二、慢性胰腺炎,概述病因及发病机制临床表现实验室及辅助检查诊断鉴别诊断治疗预防和预后,二、慢性胰腺炎,1.胰腺外分泌功能试验（1）直接刺激试验：静脉注射胰泌素（1U/kg）后收集十二指肠内容物，测定胰液分泌量及碳酸氢钠浓度。慢性胰腺炎患者80分钟内胰液分泌2ml/kg（正常2ml/kg），碳酸氢钠浓度90mmol/L（正常90mmol/L）。,概述病因及发病机制临床表现实验室及辅助检查诊断鉴别诊断治疗预防和预后,二、慢性胰腺炎,（2）间接刺激试验：Lundh试验：餐后十二指肠液中胰蛋白酶浓度6U/L为胰腺功能不全。胰功肽试验（粪弹力蛋白）：采用免疫法检测，当粪便中弹力蛋白200g/g时为异常。粪便脂肪检查：正常人每天进食80g脂肪食物后，72小时粪便的脂肪排泄量应6g/d，若24小时粪便的脂肪排泄量大于7g/d为脂肪泻。,概述病因及发病机制临床表现实验室及辅助检查诊断鉴别诊断治疗预防和预后,二、慢性胰腺炎,2.胰腺内分泌测定（1）血糖及胰岛素 患者可有血糖升高或糖耐量试验异常 空腹血浆胰岛素大多正常 口服葡萄糖、甲苯磺丁脲或静注胰升糖素后血浆胰岛素未见上升者，反映胰腺内胰岛素储备减少,概述病因及发病机制临床表现实验室及辅助检查诊断鉴别诊断治疗预防和预后,二、慢性胰腺炎,（2）血浆胰多肽：慢性胰腺炎患者血浆胰多肽多明显下降。（3）血清胆囊收缩素（cholecystokinin，CCK）：慢性胰腺炎可高达8000pg/ml，与胰外分泌减少，对CCK的反馈抑制作用减弱有关。,概述病因及发病机制临床表现实验室及辅助检查诊断鉴别诊断治疗预防和预后,二、慢性胰腺炎,3.影像学检查（1）X线检查：腹部平片示位于第1腰椎3腰椎左侧胰腺区钙化或结石。（2）B超显像和CT检查：可见胰腺增大或缩小、边缘不清、密度异常、钙化斑、结石及囊肿等改变。,概述病因及发病机制临床表现实验室及辅助检查诊断鉴别诊断治疗预防和预后,二、慢性胰腺炎,诊断慢性胰腺炎有重要价值。可见主胰管口径增大而不规则，有时呈串珠 状、胰管扭曲变型及胰管不规则狭窄或胰管 中断，胰管小分支囊性扩张。可显示胆管系统病变。,（3）经十二指肠镜逆行胰胆管造影（ERCP）,概述病因及发病机制临床表现实验室及辅助检查诊断鉴别诊断治疗预防和预后,二、慢性胰腺炎,（4）超声内镜：敏感性和特异性较腹部超声检查高，主要表现：主胰管及胰管分支的不规则扩张或同时伴局限性狭窄，胰腺实质回声不均匀，边缘不规则等，如发现胰管结石则更有助于确诊。（5）磁共振胰胆管成像（MRCP）：可显示胰胆管系统，与ERCP效果相当，且无创伤，也无需造影剂。,概述病因及发病机制临床表现实验室及辅助检查诊断鉴别诊断治疗预防和预后,二、慢性胰腺炎,4.病理学和细胞学检查 经超声引导或手术探查进行细针穿刺活检，或经ERCP收集胰管分泌液进行细胞学染色检查，对慢性胰腺炎及胰腺癌的鉴别具有重要价值。,概述病因及发病机制临床表现实验室及辅助检查诊断鉴别诊断治疗预防和预后,二、慢性胰腺炎,有典型慢性胰腺炎的症状和体征，并符合下列条件之一者可诊断为慢性胰腺炎：胰组织学诊断明确；X线检查发现胰腺有钙化；胰腺外分泌功能显著降低；ERCP、MRCP或超声内镜显示胰腺实质及胰管有特征性损害，除外胰腺癌者。,概述病因及发病机制临床表现实验室及辅助检查诊断鉴别诊断治疗预防和预后,二、慢性胰腺炎,最重要/最困难的是与胰腺癌鉴别。二者的临床表现、胰腺功能及影像学检查可以十分相似，但胰腺癌呈进行性变化胰腺组织穿刺检查，胰液细胞学检查，可提供重要的鉴别信息。,概述病因及发病机制临床表现实验室及辅助检查诊断鉴别诊断治疗预防和预后,二、慢性胰腺炎,目的是缓解症状，保护胰腺功能，防止疾病进展和并发症发生。治疗手段主要包括内科治疗、内镜治疗和手术治疗三种。,概述病因及发病机制临床表现实验室及辅助检查诊断鉴别诊断治疗预防和预后,二、慢性胰腺炎,1.内科治疗（1）病因治疗：包括去除病因，如戒酒，积极治疗胆道疾病、高脂血症及高钙血症等消除诱因，包括低脂、高蛋白食物，避免饱食，预防急性发作,概述病因及发病机制临床表现实验室及辅助检查诊断鉴别诊断治疗预防和预后,二、慢性胰腺炎,（2）对症治疗 胰腺外分泌功能不全症状：可用胰酶制剂替代治疗；可用抗酸药或H2受体拮抗剂抑制胃酸分泌。腹痛：口服胰酶和抗酸药，如无效，则可用镇痛剂，对顽固性疼痛可考虑腹腔神经丛阻滞或内脏神经切除术。,概述病因及发病机制临床表现实验室及辅助检查诊断鉴别诊断治疗预防和预后,二、慢性胰腺炎,合并糖尿病：胰岛素治疗。合并营养不良：补充营养、脂溶性维生素及维生素B12、叶酸、铁剂和多种微量元素等，严重吸收不良应考虑要素饮食或全胃肠外营养。,概述病因及发病机制临床表现实验室及辅助检查诊断鉴别诊断治疗预防和预后,二、慢性胰腺炎,2.内镜治疗 适用于胆总管下段或胰管近端有蛋白栓子或结石，导致胰液引流不畅者。,概述病因及发病机制临床表现实验室及辅助检查诊断鉴别诊断治疗预防和预后,二、慢性胰腺炎,3.手术治疗 旨在减轻疼痛，畅通胰液引流。适应证：内科治疗不能缓解腹痛，有营养不良者 合并胰腺脓肿或胰腺假性囊肿者 不能排除胰腺癌者 瘘管形成者 胰腺肿大压迫胆总管引起阻塞性黄疸者 有脾静脉血栓形成和门静脉高压引起出血者,概述病因及发病机制临床表现实验室及辅助检查诊断鉴别诊断治疗预防和预后,二、慢性胰腺炎,预防措施与急性胰腺炎相同 积极治疗可缓解症状，不易根治 晚期多死于并发症 极少数转变为胰腺癌。,人民卫生出版社,思考题,1试述重症急性胰腺炎的诊断要点。2试述轻症急性胰腺炎的处理要点。3简述慢性胰腺炎的典型临床表现。4试述慢性胰腺炎的诊断要点。,
