推进基本公共卫生服务项目工作的思考.ppt
推进基本公共卫生服务项目工作的思考,省卫生计生委基层处 胡 玲 2014年11月07日,项目实施中存在的主要问题,二,基层卫生新形势和新背景,一,主要内容,下一步主要工作任务,三,一,基层卫生新形势和新背景,1、新医改五年以来基层卫生发生的变化 基层医疗卫生机构的功能定位明确，服务体系进一步健全以全面实施基本药物制度为切入点，基层机构运行机制发生深刻变化基层医疗卫生机构实施了绩效工资制度，调整了机构内部考核办法基层卫生人员的服务理念转变，服务内容拓展，服务数量增加,基层卫生综合改革新进展,(一)基层医疗卫生机构的功能定位明确，服务体系进一步健全基层医疗卫生机构回归公益性，负责提供基本公共卫生和基本医疗服务。全面完成基层机构的人员定编，全省核定事业编制8.4万名，比改革前增加5.1万名基层卫生服务体系进一步健全，标准化建设达标率达到98%。改制的，采取了政府回购或新建等方式，实现每个建制乡镇（街道）有一所政府举办中心（卫生院）的医改任务。人、财、物紧密型一体化管理达85.2%，乡村医生养老保障妥善解决出台并实施了以全科医生为重点的基层医疗卫生队伍建设规划，实施基层卫生人才素质提升工程，开展了定向培养农村社区医生,基层卫生综合改革新进展,中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见明确基层医疗卫生机构功能定位乡镇卫生院负责提供公共卫生服务和常见病、多发病的诊疗等综合服务，并承担对村卫生室的业务管理和技术指导；村卫生室承担行政村的公共卫生服务及一般疾病的诊治等工作 社区卫生服务中心以维护社区居民健康为中心，提供疾病预防控制等公共卫生服务、一般常见病及多发病的初级诊疗服务、慢性病管理和康复服务 我省明确-每个建制乡镇（街道）建立一所政府办的乡镇卫生院（社区卫生服务中心），明确其为非营利性、公益性事业单位,基层卫生综合改革推进情况,（二）以全面实施基本药物制度为切入点，基层机构运行机制发生深刻变化基本药物制度已覆盖全省所有政府办基层医疗卫生机构和90以上的村卫生室，药品销售价格平均下降30%20102013年全省各级财政拨付基层医疗卫生机构经常性收支差额补助资金153亿元，其中省财政转移支付12.86亿元。各级财政累计投入建设资金62.9亿元。省级财政安排补助资金1.5亿元支持基层卫生人才培养培训工作，安排1.19亿元用于基层医疗卫生机构设备购置。地方财政安排2.18亿元，基本完成基层医疗机构债务化解任务,基层卫生综合改革新进展,基层医疗机构财政投入不断增加,2009-2012年，全省各级财政拨付基层医疗卫生机构资金从25.75亿元增加到72.58亿元，年均增幅41.3%，财政补助占基层医疗卫生机构总支出的比重从20.4%增加到37.4%2013年为82.65亿元,（三）基层医疗卫生机构实施了绩效工资制度，调整了机构内部考核办法从2009年10月1日起，基层医疗卫生机构全面实施绩效工资制度。与此同时，机构内部考核办法也必须按要求进行调整医改以前基层机构是以药补医，当时内部考核比较容易，主要依据业务量和开药收入医改后，基层机构回归公益性，考核内容主要为医疗机构和医务人员提供的公共卫生和基本医疗服务的数量、质量、效果及居民满意度等，与业务收入脱钩,基层卫生综合改革新进展,基层医疗卫生机构人员待遇总体提高,乡镇卫生院（中心）人均工资性收入（万元）,（四）基层卫生人员的服务理念转变，服务内容拓展，服务数量增加基层医疗卫生机构服务模式进一步转变，社区责任医生服务理念不断转变，“网格化管理、组团式服务”深入开展，全科医生签约服务从个别试点向全省面上铺开基层的医疗卫生服务数量也不断增长，2013年基层医疗卫生机构总诊疗人次比2009年增加了51，累计为参合农民健康体检8868万人次，高血压、糖尿病和重性精神病等重点慢病规范管理人数增加5.7倍,基层卫生综合改革新进展,三个文件一个试点2013年5月，省人社、财政厅关于进一步搞活绩效工资分配的指导意见2013年5月，省卫生、财政关于做好2013年基本公共卫生服务项目工作 的通知2014年4月，省人社、财政、卫生进一步完善基层医疗卫生事业单位实施绩效工资的指导意见金华试点,基层卫生综合改革新进展,完善政策,绩效工资方面,总量未按核编数定，编外人员收入没有保障,调整完善相关政策,2013年5月，省人社、财政厅关于进一步搞活绩效工资分配的指导意见明确包括基层医疗卫生机构在内的事业单位，根据需要可进一步搞活绩效工资分配，自主决定本单位绩效工资分配形式和分配办法，不受绩效工资结构比例等限制,基层卫生综合改革不断推进,省级层面政策,不断完善绩效工资制度和绩效考核,2013年5月，省卫生、财政关于做好2013年基本公共卫生服务项目工作 的通知明确公共卫生经费不能全部打包进入绩效工资内保证基本公共卫生服务直接成本支出不低于20%明确合理确定乡、村两级基本公共卫生服务任务和补助比例，原则上村卫生室承担40%左右,基层卫生综合改革不断推进,不断完善绩效工资制度和绩效考核,省级层面政策,基层卫生综合改革不断推进,2013年8月，根据省委夏宝龙书记的指示，省人社厅、省卫生厅、省财政厅联合开展调研，指导金华市开展基层医疗卫生事业单位绩效工资改革试点 试点内容：做大蛋糕与分好蛋糕并举,改革试点,不断完善绩效工资制度和绩效考核,基层卫生综合改革不断推进,做大蛋糕,分好蛋糕,建立绩效工资总量动态增长机制设立绩效考核奖（不纳入总量）提高奖励性绩效工资比例收支结余提取的奖励基金允许在绩效工资基准线的基础上适当上浮 单位绩效工资总量与考核结果挂钩,突出满意度考核建立第三方考评机制加大考核资金量优化考核结果运用实行分级分类考核,金华试点,基层卫生综合改革不断推进,两个联动,四项成果,市级新设立了基层医疗卫生事业发展专项资金，从2014年起五年内安排专项资金一亿元调整了医保政策，在基层医疗卫生机构就诊病人的门诊报销比例已从35%提高到了50%,多劳多得、优绩优酬机构、人员积极性提高医疗业务能力有所提升服务量和业务收入增长,金华试点两个联动四项成果,基层卫生综合改革不断推进,2014年4月，在金华试点基础上，省里出台进一步完善基层医疗卫生事业单位实施绩效工资的指导意见（浙人社发201471号）：“规范统筹”和“搞活激励”并举，建立形成符合基层医疗卫生事业单位定位及特点的绩效工资运行机制。,不断完善绩效工资制度和绩效考核,省级层面政策,基层卫生综合改革新进展,进一步完善绩效工资制度,文件要点（1）基层医疗卫生事业单位绩效工资水平，总体上按照与当地事业单位工作人员平均工资水平相衔接的原则，保持与其他事业单位绩效工资水平同步调整。（2）允许参照当地其他财政适当补助事业单位实施绩效工资有关规定，绩效工资水平在基准线基础上适当浮动，所需经费在单位结余分配转入资金提取的奖励基金中列支。（3）根据绩效考核结果，对绩效考核合格及以上的单位，可设立绩效考核奖，绩效考核奖由各级人力社保、财政、卫生部门统筹研究确定，不纳入绩效工资总量。,基层卫生综合改革新进展,进一步完善绩效工资制度,（4）进一步搞活基层医疗卫生事业单位内部分配。基层医疗卫生事业单位要充分落实绩效工资各项政策，切实发挥绩效工资的激励导向作用，根据绩效考核结果，自主决定本单位绩效工资的分配形式和分配办法，不受绩效工资结构比例等限制，奖勤罚懒、奖优罚劣（5）对上浮增加的绩效工资总量和核定给单位的绩效考核奖，应重点向关键岗位、业务骨干和作出突出成绩人员倾斜，不得平均分配（6）基层医疗卫生事业单位主要领导的绩效工资可由卫生主管部门根据绩效考核办法统筹确定，并与基层医疗卫生事业单位工作人员平均绩效工资水平保持合理关系,绍兴市柯桥、诸暨、嵊州等地相继调整绩效工资分配方案，打破总额、放宽比例、结余提奖，拉开差距台州市允许从收支结余中提取30%50%用于奖励基金，总量有所突破嘉兴市绩效工资可在基准线水平的基础上上浮20%-30建立绩效考核奖，不纳入绩效工资总额。杭州市8个县（市、区）实行机构收支结余再分配,基层卫生综合改革不断推进,各地绩效工资改革,不断完善绩效工资制度和绩效考核,基层卫生综合改革新进展,省政府-开展分级诊疗推进合理有序就医的试点意见,浙政办发201457号-2014年4月（一）实行当地医疗机构首诊制。参保人员原则上在当地就诊，未经转诊到区域外的，报销比例在原有基础上明显下降（二）健全差别化支付制度。差别化设置不同等级医疗机构报销政策。转诊病人提高报销比例，住院采用累计起付线政策（三）合理设定不同等级医疗机构的医疗服务价格。保持适当差距，引导患者分流就诊,基层卫生综合改革新进展,省政府-开展分级诊疗推进合理有序就医的试点意见,（四）强化转诊服务（五）推行责任医生签约服务。积极推动基层医疗机构责任医生签约服务，研究制订责任医生按服务人口、服务质量获取报酬的相关制度，收入分配向基层责任医生倾斜。加快建立责任医生与城乡居民之间相对稳定的契约服务关系（六）完善预约诊疗服务机制（七）提升基层医疗机构医疗服务能力（八）利用信息化手段推进区域医疗协同服务,基层卫生综合改革不断推进,省级5部门-出台分级诊疗试点工作实施方案（2014年8月）,主要任务（一）建立以病人利益为导向的分级诊疗工作机制（二）加强医疗机构分级诊疗工作管理（三）推进健康守门人制度的形成（四）不断提升区域内医疗服务能力（五）探索医疗机构纵向联合协同机制 首批试点计划10月底前启动，有淳安、北仑、宁海、文成、永嘉、乐清、平阳、海盐等8个县（市、区）,基层卫生综合改革不断推进,已经开展的签约服务,2012年，省卫生厅下发关于推行全科医生签约服务工作的指导意见，推进以社区责任医生团队服务模式为基础的全科医生签约服务，为签约对象提供连续、综合、有效、个性化的健康管理服务。2013年底，全省76个县（市、区）的2792家基层医疗卫生机构开展了全科医生签约服务，签约人数达408万人,转变服务模式开展全科签约服务,基层卫生综合改革不断推进,嵊州市探索乡村医生签约服务，与分级诊疗、上级医院预约转诊服务相结合，实施差异化的医保报销比例，规定由社区首诊转至市级医院的，门诊给予报销10%、中药饮片报销20%2013年11月，全国乡村医生签约服务重点联系县启动暨经验交流会在我省召开，重点联系县嵊州市的乡村医生签约服务经验在会上交流推广,转变服务模式开展全科签约服务,省卫生计生委牵头起草了关于加快推进全科医生签约服务的试点意见（代拟稿）明确签约服务内容：提供防治结合的健康管理服务 通过一系列优惠措施，引导签约对象到基层首诊、双向转诊 有需求的签约对象提供有偿的个性化健康管理服务-通过签约服务逐步推进基层首诊、双向转诊机制的建立，重点是引导和培养居民有序就诊。,基层卫生综合改革不断推进,转变服务模式开展全科签约服务,将要出台的签约服务意见,签约服务费用现阶段对有效签约的，建议按每签约人次每月不低于10元补助，由财政专项承担支付 签约服务费实行专款专用，主要用于对签约全科医生及其团队的劳务补助和工作奖励,不纳入绩效工资总量条件成熟签约服务费标准与医保门诊统筹和付费方式改革相结合，签约服务费由医保基金、基本公共卫生服务经费和签约居民个人分担 鼓励各地探索按需求对不同人群实行不同服务费标准,签约服务费用,加强内部绩效考核，确保签约服务质量完善基层医疗卫生机构考核体系 主要考核指标：签约知晓率、签约医生知晓率 建档知晓率、基层首诊率预约门诊率、预约到诊率 转诊到诊率、慢病控制率 健康知识知晓率、满意度,有效签约考核,基层医疗服务能力逐步提升,至2013年底，全省累计创建1087家省级规范化中心（规范化率66.81%）2011-2013年共创建107家省级示范中心，28家全国示范中心。2014年36家中心创建省级示范省卫计委基层处与下城区卫生局被评为“示范创建先进集体”，3位专家被评为“全国示范中心优秀评估专家”,继续开展示范创建,以示范创建和等级评审为载体提升基层服务能力,基层医疗服务能力逐步提升,2013年11月25日，原省卫生厅印发了浙江省乡镇卫生院等级评审办法（试行）（浙卫发2013274号），全面启动乡镇卫生院等级评审。2014年初，全省上报申报等级评审的乡镇卫生院有682家，其中申报甲等乡镇卫生院有216家,全面开展乡镇卫生院等级评审,以示范创建和等级评审为载体提升基层服务能力,基层医疗服务能力逐步提升,2014年8月下发关于开展基层医疗卫生机构特色科室建设的通知围绕慢性病长期照护、重点人群特色诊疗、常见多发病专科、中医适宜技术等，培育和扶植一批适合基层开展的特色服务项目全省73%的乡镇卫生院、83%的中心设置了中医科、中药房。仙居、椒江、金东等地乡镇卫生院建立县级医院住院分部，嘉兴开展了基层特色专科（专病）建设,试点开展基层特色科室建设,以示范创建和等级评审为载体提升基层服务能力,基层医疗服务能力逐步提升,各地继续加强村卫生室建设管理，扎实推进紧密型乡村一体化管理，通过定向委培、人才下沉等形式，充实村级医疗卫生人员队伍。全省人、财、物紧密型乡村一体化管理率达85.2%，村卫生室和乡村医生补偿机制初步建立。,以示范创建和等级评审为载体提升基层服务能力,进一步加强村级医疗卫生机构建设,基层医疗服务能力逐步提升,各地特色做法：宁波、温州、湖州、绍兴开展标准化或星级村卫生室（站）建设舟山、丽水以驻村医生制、巡回医疗点、流动服务车等措施，提高偏远地区医疗卫生服务可及性开化、江山、安吉、长兴探索建立乡医退出机制绍兴市柯桥区六项举措，打通制约村级医疗机构发展的瓶颈，进一步夯实农村卫生服务网底,以示范创建和等级评审为载体提升基层服务能力,进一步加强村级医疗卫生机构建设,机构运行机制-机构性质 自收自支 政府保障基本 绩效工资制度经费用途 人力成本 人力加直接成本可否收费 原有收费项目的可收费 免费提供内部考核办法 办法必须进行调整,新医改以后的变化,二,项目实施中存在的主要问题,基层卫生存在的主要困难和问题,基本公共卫生服务项目工作质量有待提高,六,乡村医生队伍建设有待加强,基层医疗机构运行补偿亟待规范化和制度化,基层医疗卫生服务能力需进一步提升,人事制度和绩效工资政策需进一步完善和落实,分级诊疗和有序的就医秩序还没有形成,五,四,三,二,一,各地财政以总量控制打包拨付为主要形式进行财政拨款，公共卫生专项经费纳入其中，未专项列支 不足额大多数地方基本公共卫生经费主要用于支付绩效工资，项目成本经费支出难以保证。没有形成流动人口基本公共卫生经费的拨付机制部分地区基本公共卫生服务项目资金未能及时到位 6月30日前资金到位率50%以上部分基层医疗卫生机构项目资金支出不合理、不规范,存在的主要问题,项目资金方面,基本公共卫生服务经费管理 1、用于提供基本公共卫生服务中的各种支出和消耗，属于机构公共卫生支出的一部分 2、用于相关人员支出和耗材支出，分摊经费注意合理性，经费支出与服务进展相符合。3、不能用于设备、基础建设、人员培训。符合财务制度 4、工作任务与经费分配要明确，由县级管理,存在的主要问题,内部管理需加强。多头管理局面影响项目落实项目办进一步发挥作用专业公共卫生机构与基层的分工合作机制有待完善乡村两级医疗卫生机构分工不明确项目考核制度不完善绩效考核过程资料不完整、内容不全,存在的主要问题,项目管理方面,与规范要求有差距健康档案方面被动建档，造成大多数服务对象不知道自己已经建立健康档案 不真实档案 不合格档案部分县（市、区）建立电子健康档案与诊间信息不通已建立的健康档案缺项较多，特别是联系电话、生活方式等基本信息,存在的主要问题,项目执行方面,老年人健康管理方面健康管理率未达标（要求80%）体检项目缺项较多缺项指标主要为身高、体重、血糖、健康指导等项目体检项目设置与基本公共卫生服务规范差距较大老年人健康体检结果未及时输入电脑，未及时将体检诊断、健康评价、健康指导及危险影响控制等项填入体检报告单中没有辅助检查化验单、生活自理能力评估,存在的主要问题,项目执行方面,慢性病管理方面高血压、糖尿病患者档案不合格，体检项目不规范，随访中二次控制不满意没有转诊建议，现存主要健康问题没有填写,体检内容填写有许多雷同重性精神疾病患者管理，健康管理信息不全，个人信息表缺项普遍，不合格档案较多。体检率偏低,开展较少。服务开展的内容与国家、省里服务规范要求不一致流动人口慢性病健康管理工作尚未有效开展,存在的主要问题,项目执行方面,妇幼保健方面对服务规范的掌握和操作有欠缺，没有常规进行孕妇、儿童心肺听诊，妇科检查，辅助检查，缺少新生儿访视及儿童保健的健康指导和体重监测，没有按公共卫生项目要求及时收回健康档案等保健档案漏项、缺项、错项现象较多。体弱儿检出率偏少部分机构对孕产妇及婴幼儿保健有关检验项目未按规范要求实施免费检查还有机构还没有使用新的服务手册，服务内容与国家要求不一致,三、督查中发现的主要问题,存在的主要问题,项目执行方面,各地信息化工作进度不一，健康档案系统版本不一，服务商不一，质量不一 普遍存在诊间系统没有和电子健康档案互通，与市级信息化平台对接进度缓慢 村级医疗机构信息化程度低 妇儿保管理系统、预防接种管理系统、重性精神疾病患者管理系统等功能模块还未实现数据兼容和共享等问题,存在的主要问题,4、信息管理系统方面,绩效工资政策 工资总量封顶，奖励性绩效工资比例偏低，基本公共卫生经费打包纳入绩效工资总量内，项目成本经费没有保障 编外人员的收入得不到保障财政补助政策 收入核高 没有积极性 支出核低 成本没有保障 基本药物制度 基层门急诊人次增加，基层卫技人员数量不足,三、督查中发现的主要问题,分析存在问题的原因,1.政策原因,1,2,3,4,核定的收支与实际发生的收支相距甚远,收支指标作为政府指令性任务与公益性有违,实际发生的收支差额，影响卫生院实际运行,以核定收支来核定补偿引发“大锅饭”意识，使服务绩效严重下降,调整完善相关政策,分析存在问题的原因,定向补偿针对乡镇卫生院支出项目，明确哪些支出项目由政府安排（基本建设经费、设备购置经费、人员经费、公共卫生业务经费），哪些支出项目由乡镇卫生院通过服务收入弥补明确政府和机构责任，做到三个结合。将激励机制和约束机制结合、政府主导和市场机制结合、坚持公益性和调动积极性有机结合,财政定向补偿值得期待,关于财政补助办法,项目实施不平衡问题，存在区域、城乡的差异国家对基本公共卫生服务项目工作越来越重视，项目任务和服务规范要求高，任务繁重基层医疗卫生机构普遍存在人员紧缺、队伍不稳定的问题，乡村医生年龄老化，低资质、低水平影响了项目实施质量,三、督查中发现的主要问题,分析存在问题的原因,2.客观原因,各地项目组织管理不到位内部管理需要协调加强督导考核不到位、不规范基层绩效考核方案的激励约束作用未能有效发挥项目执行不到位，项目质量有待提高,三、督查中发现的主要问题,分析存在问题的原因,3.主观原因,三,下一步主要工作任务,2014年全省基层卫生工作目标 一个核心：提升基层医疗卫生机构服务能力 三个重点：巩固完善新农合制度；深化基层卫生综合改革；提高基本医疗服务能力和基本公共卫生服务质量 五项举措：基层卫生服务体系建设 乡镇卫生院等级评审 县乡村一体化综合管理改革 全科医生签约服务 基层卫生信息化建设,浙江省基层卫生工作目标,2014年人均基本公共卫生服务项目经费不低于35元提高重点慢病的管理能力和管理效果，高血压、糖尿病规范管理人数分别达400万和90万 规范和完善电子健康档案系统，城乡居民规范化电子健康档案建档率巩固在80%以上 60岁以上参合老年人健康体检率65%以上中小学生、儿童健康体检率达90%,2014年基本公共卫生主要指标要求,下一步工作重点,针对今年国家基本公共卫生服务项目考核反馈意见，要以“五个加强”推进项目工作：加强整改措施落实加强项目资金管理加强项目管理和培训加强绩效考核工作加强基层信息化建设,下一步基本公共卫生工作重点,省级层面，项目办在对存在问题疏理的基础上，提出整改意见和措施，每个问题的整改要明确责任处室、责任单位和落实整改时间和相关要求各地要根据省里的统一部署，按照“分级负责、分类管理、突出重点、分步实施”的整改原则，认真贯彻执行这次接受国家考核的黄岩区、东阳市，要在台州市、金华市的领导下，认真抓好整改落实,一、加强整改措施落实,1、加强与财政部门的沟通协调，进一步明确项目补助资金的使用范围和资金拨付方法，采取“先预拨、后结算”等方式，进一步加快资金拨付进度2、根据省级文件要求统筹考虑安排流动人口基本公共卫生服务经费3、各地要加强基层财务人员的业务培训，提高项目资金的管理能力，加强会计核算的合理合规性，提高资金使用效益4、加大资金监管力度，确保专款专用、严禁截留和挪用,二、加强项目资金管理,1、各地要建立健全项目管理制度，进一步发挥各级基本公共卫生服务项目管理办公室在组织协调、人员培训、技术指导、监测评价、信息化推进、政策建议等方面的作用2、要进一步发挥专业公共卫生机构指导团队的作用，加强对基层医疗卫生机构和卫技人员的业务培训、指导和考核3、要进一步加强基层卫生人员培训，各地要在创新培训方式上动脑筋，提高培训的针对性和实效性,三、加强项目管理和培训,加强专业公共卫生机构和基层医疗卫生机构分工协作 基层医疗卫生机构是基本公共卫生服务项目实施主体 专业公共卫生机构，要在卫生行政部门的领导下，按照各自职责，协助制定本地区项目年度工作计划和实施方案。专业公共卫生机构加强对基层医疗卫生机构开展项目的技术指导、培训与考核，强化分工协作机制,加强项目规范管理,进一步完善我省基本公共卫生服务项目绩效考核方案，组织修订全省基本公共卫生服务项目绩效考核指导手册，规范考核方案各地要进一步健全基本公共卫生服务项目考核机制，将考核作为加强项目管理和推动任务落实的一项基础性、常规性工作县（市、区）级考核，要合理确定任务目标，细化和量化考核内容和标准，加强考核结果应用在春节前组织对11个市的2014年度项目实施情况考核，考核结果将向全省通报,四、加强绩效考核工作,加快推进基层医疗机构电子健康档案与HIS系统互通，要实现基层医疗卫生机构信息终端与区域卫生信息平台相通加快基层医疗卫生机构与省、市、县级医院的信息互联互通，逐步实现对服务对象主要健康信息的自动收集与更新，建立居民重大疾病动态信息沟通系统推进区域医疗资源共享中心和远程医疗服务网络建设，实现信息资源共享开展省级基层卫生信息管理系统建设，建立综合决策评价支持系统和基层卫生统计报表网络直报等功能,五、加强基层信息化建设,按照服务规范的要求，落实项目任务 保证省里规范任务的落实 要对社区医生开展有针对性的培训和统一思想围绕签约服务要求-完善、改进服务流程 1、重视防治有机结合，在门诊诊间完成大部分慢病病人的随访，提高效率 2、社区责任医生团队内部要合理分工，主要由临床背景的责任医生管理慢病重视基层信息化建设、业务部门要主动提出需求 用信息化手段建立对服务质量和服务效果的监测,如何提高项目落实质量,建 议,认真学习领会基本公共卫生项目管理的有关政策、每项服务规范要求以及考核要求结合当地实际，提出建议意见，当好参谋和助手按照计划要求，组织好项目实施和督查落实,谢谢！,
