抗菌药物临床应用管理培训.ppt

抗菌药物临床应用与管理,马鞍山市中心医院药剂科朱光宇20130409,抗菌药物临床应用管理法规1、抗菌药物临床应用指导原则2004年 2、卫生部办公厅关于加强抗菌药物临床应用管理的通知卫办医发2006248号、卫办医发200848号、200938号 3、卫生部办公厅关于开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知 2011、2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案 4、抗菌药物临床应用管理办法（卫生部令第84号）,1、抗菌药物临床应用管理办法2、抗菌药物临床应用指导原则3、抗菌药物临床应用管理相关要求（专项整治）,抗菌药物临床应用管理办法 重 点 内 容一、建立抗菌药物临床应用分级管理制度 二、明确了医疗机构抗菌药物遴选、采购、临床使 用、监测和预警、干预与退出全流程工作机制 三、加大对不合理用药现象的干预力度，建立细菌耐药预警机制 四、明确监督管理和法律责任,办法起草背景 抗菌药物是临床应用范围广、品种繁多 抗菌药物不合理使用 细菌耐药已经成为全球性的公共卫生问题 世界各国和全社会的高度关注 世界卫生组织发出呼吁“控制细菌耐药，今天不采取行动，明天将无药可用”,抗菌药物临床应用实行分级管理。根据安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素 抗菌药物分为三级：非限制使用级 限制使用级 特殊使用级,具体划分标准如下：（一）非限制使用级安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物；（二）限制使用级安全、有效，对细菌耐药性影响较大，或者价格相对较高的抗菌药物；,（三）特殊使用级抗菌药物 1.具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用的抗菌药物；2.需要严格控制使用，避免细菌过快产生耐药的抗菌药物；3.疗效、安全性方面的临床资料较少的抗菌药物；4.价格昂贵的抗菌药物。抗菌药物分级管理目录由各省级卫生行政部门制定，报卫生部备案。,关于印发安徽省抗菌药物临床应用分级管理目录（2012版）的通知卫医秘2012509号 根据卫生部抗菌药物临床应用管理办法（卫生部第84号令）要求，我厅组织制定了安徽省抗菌药物临床应用分级管理目录（2012版）（以下简称目录）目录收录抗菌药物品种164个，基本涵盖我省二级以上公立医院在用抗菌药物，以及安徽省新型农村合作医疗药品目录和安徽省基本医疗保险和工伤生育保险药品目录所列抗菌药物品种。,安徽省特殊使用级抗菌药物目录 阿莫西林/氟氯西林、舒他西林、氨苄西林/丙磺舒、阿莫西林/双氯西林、舒巴坦、头孢尼西、头孢匹罗、头孢吡肟、头孢噻利、头孢唑喃、头孢克定、头孢噻肟/舒巴坦、头孢他啶/他唑巴坦、头孢羟氨苄/甲氧苄、美罗培南、亚胺培南/西司他丁、比阿培南、帕尼培南倍他米隆、法罗培南（注射）、氨曲南、卡拉霉素、万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁、替加环素、洛美沙星、氟罗沙星、加替沙星、培氟沙星、帕珠沙星、司帕沙星、妥舒沙星、吉米沙星、塞克硝唑、甲硝唑维生素B6、利奈唑胺、伊曲康唑（注射）、伏立康唑（注射）、两性霉素B、卡泊芬净、米卡芬净、咪康唑（注射）、夫西地酸、多粘菌素B、粘菌素、达托霉素。,非限制使用级：青霉素、青霉素V、苄星青霉素、普鲁卡因青霉素、苯唑西林、氯唑西林、阿莫西林、氨苄西林、哌拉西林、羧苄西林、阿莫西林/克拉维酸、头孢氨苄、头孢羟氨苄、头孢拉定、头孢唑林、头孢呋辛、头孢克洛、头孢曲松、庆大霉素、阿米卡星、新霉素、红霉素、罗红霉素、乙酰螺旋霉素、琥乙红霉素、克拉霉素、阿奇霉素（口服）、依托红霉素、麦迪霉素、吉他霉素、林可霉素、克林霉素、四环素、土霉素、诺氟沙星、环丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星、吡哌酸、甲硝唑、替硝唑、奥硝唑、左奥硝唑、复方磺胺甲恶唑、甲氧苄啶、磺胺嘧啶、联磺甲氧苄啶、呋喃妥因、呋喃唑酮、制霉菌素、氟康唑（口服）、特比奈芬、克霉唑、氟胞嘧啶、磷霉素。,限制使用级：氟氯西林阿洛西林、美洛西林、磺苄西林、呋布西林、替卡西林、萘夫西林、氨苄西林/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、哌拉西林/舒巴坦、替卡西林/克拉维酸、阿莫西林/舒巴坦、美洛西林/舒巴坦、头孢硫脒、五水头孢唑啉、头孢替唑、头孢丙烯、头孢替安、头孢孟多、头孢噻肟、头孢克肟、头孢他啶、头孢地尼、头孢唑肟、头孢泊肟酯、头孢哌酮、头孢地嗪、头孢甲肟、头孢他美酯、头孢特仑新戊酯、头孢匹胺、头孢西丁、头孢美唑、头孢米诺、头孢哌酮/舒巴坦、头孢哌酮/他唑巴坦、,头孢曲松他唑巴坦、头孢曲松舒巴坦、法罗培南（口服）、拉氧头孢、妥布霉素、奈替米星、依替米星、大观霉素、异帕米星、阿奇霉素（注射）、地红霉素、螺旋霉素、乙酰麦迪霉素、麦白霉素、乙酰吉他霉素、氯霉素、甲砜霉素、米诺环素、美他环素、莫西沙星、安妥沙星、依诺沙星、硝呋太尔、小儿复方磺胺嘧啶、氟康唑（注射）、伊曲康唑（口服）、伏立康唑（口服）、灰黄霉素、咪康唑（口服）、酮康唑、利福霉素、利福昔明。,医师和药师需进行抗菌药物临床应用知识和规范化管理的培训并考核合格后，方可获得相应的处方权。高级任职资格医师 可授予特殊使用级抗菌药物处方权中级任职资格的医师 可授予限制使用级抗菌药物处方权药师经培训并考核合格后，方可获得抗菌药物调剂资格。,严格掌握使用抗菌药物临床应用的指证 预防感染、治疗轻度或者局部感染应当首选非限制使用级抗菌药物;严重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只对限制使用级抗菌药物敏感时，方可选用限制使用级抗菌药物。严格控制特殊使用级抗菌药物使用。特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用。,临床应用特殊使用级抗菌药物 1、严格掌握用药指证 2、经抗菌药物管理工作组指定的专业技术人员会诊同意后 3、由具有相应处方权医师开具处方。4、紧急情况下未经会诊同意或需越级使用的，处方量不得超过1日用量，并做好相关病历记录，并应当于24小时内补充完成越级使用抗菌药物的必要手续。,特殊使用级抗菌药物会诊人员 由具有抗菌药物临床应用经验的感染性疾病科、呼吸科、重症医学科、微生物检验科、药学部门等具有高级专业技术职务任职资格的医师、药师或具有高级专业技术职务任职资格的抗菌药物专业临床药师担任。,特殊使用级抗菌药物管理规定1、门诊不准使用2、需经抗感染专家会诊同意3、病历中有用药原因分析与记录4、80%以上需有微生物标本试验支持5、由高级专业技术职务任职资格的医师开具处方6、处方需经本科主任签字同意，药房方可发药（本院规定）。,二级以上医院应当配备抗菌药物等相关专业的临床药师。临床药师负责对本机构抗菌药物临床应用提供技术支持，指导患者合理使用抗菌药物，参与抗菌药物临床应用管理工作。根据实际需要，建立符合实验室生物安全要求的临床微生物室，开展微生物培养、分离、鉴定和药物敏感试验等工作，提供病原学诊断和细菌耐药技术支持，参与抗菌药物临床应用管理工作。,医疗机构应当按照省级卫生行政部门制定的抗菌药物分级管理目录，制定本机构抗菌药物供应目录，并向核发其医疗机构执业许可证的卫生行政部门备案。医疗机构抗菌药物供应目录包括采购抗菌药物的品种、品规。未经备案的抗菌药物品种、品规，医疗机构不得采购。,严格控制抗菌药物购用品种、品规数量，保障抗菌药物购用品种、品规结构合理。三级综合医院抗菌药物品种原则上不超过50种，二级综合医院抗菌药物品种原则上不超过35种（口腔、肿瘤）；儿童医院（50种），精神病医院（10种），妇产医院（含妇幼保健院）（40种）。同一通用名称抗菌药物品种，注射剂型和口服剂型各不得超过2种。具有相似或者相同药理学特征的抗菌药物不得重复列入供应目录。,头霉素类抗菌药物不超过2个品规；三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规；碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品规；氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规；深部抗真菌类抗菌药物不超过5个品种。医疗机构抗菌药物采购目录（包括采购抗菌药物的品种、品规）要向核发其医疗机构执业许可证的卫生行政部门备案。,因特殊治疗需要，医疗机构需使用本机构抗菌药物供应目录以外抗菌药物的，可以启动临时采购程序。临时采购应当由临床科室提出申请，说明申请购入抗菌药物名称、剂型、规格、数量、使用对象和使用理由，经本机构抗菌药物管理工作组审核同意后，由药学部门临时一次性购入使用。,抗菌药物临床应用知识和规范化管理培训和考核内容应当包括：1、药品管理法、执业医师法、抗菌药物临床应用管理办法、处方管理办法、医疗机构药事管理规定、抗菌药物临床应用指导原则、国家基本药物处方集、国家处方集和医院处方点评管理规范（试行）等相关法律、法规、规章和规范性文件；2、抗菌药物临床应用及管理制度；3、常用抗菌药物的药理学特点与注意事项；4、常见细菌的耐药趋势与控制方法；5、抗菌药物不良反应的防治。,医疗机构应当建立本机构抗菌药物临床应用情况排名、内部公示和报告制度。医疗机构应当对临床科室和医务人员抗菌药物使用量、使用率和使用强度等情况进行排名并予以内部公示；对排名前位或者发现严重问题的医师进行批评教育，情况严重的予以通报。,医疗机构抗菌药物管理机构应当定期组织相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱实施点评，并将点评结果作为医师定期考核、临床科室和医务人员绩效考核依据。医疗机构应当对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权。,医师出现下列情形之一的，医疗机构应当取消其处方权：（一）抗菌药物考核不合格的；（二）限制处方权后，仍出现超常处方且无正当理由的；（三）未按照规定开具抗菌药物处方，造成严重后果的；（四）未按照规定使用抗菌药物，造成严重后果的；（五）开具抗菌药物处方牟取不正当利益的。,二 抗菌药物临床应用指导原则,抗菌药物临床应用指导原则 相关内容一、外科手术预防用药基本原则：根据手术野有否污染或污染可能，决定是否预防用抗菌药物。,手术切口分类类（清洁）未进入炎症区，未进入 切口手术 呼吸、消化及泌尿生殖道，以及闭合性创伤手术符合 上述条件者类（清 手术进入呼吸、消化或泌尿洁-污染）生殖道但切口无明显污染，例如无感染且顺利完成 的胆道、胃肠道、阴道、口咽部手术,类（污染）切口 新鲜开放性创伤手术；手术进入急性炎症但未化 脓区域；胃肠道内容有明 显溢出污染；术中无菌技 术有明显缺陷(如开胸心 脏按压）者类（严重污染-有失活组织的陈旧创伤手 术；感染）切口 已有临床感染或脏器穿孔的 手术,1.清洁手术：手术野为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。手术野无污染，通常不需预防用抗菌药物，仅在下列情况时可考虑预防用药：(1)手术范围大、时间长、污染机会增加；(2)手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术、眼内手术等；(3)异物植入手术，如人工心脏瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等；(4)高龄或免疫缺陷者等高危人群,2.清洁-污染手术：上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手术，或经以上器官的手术，如经口咽部大手术、经阴道子宫切除术、经直肠前列腺手术，以及开放性骨折或创伤手术。由于手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术野引致感染，故此类手术需预防用抗菌药物。3.污染手术：由于胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出或开放性创伤未经扩创等已造成手术野严重污染的手术。此类手术需预防用抗菌药物。（感染切口：治疗性用药.）,4.给药方法：接受清洁手术者，在术前0.52小时内给药，或麻醉开始时给药，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。如果手术时间超过3小时，或失血量大(1500 ml)，可手术中给予第2剂。抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时，总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。,手术时间较短(2小时)的清洁手术，术前用药一次即可。接受清洁-污染手术者的手术时预防用药时间亦为24小时，必要时延长至48小时。污染手术可依据患者情况酌量延长。对手术前已形成感染者，抗菌药物使用时间应按治疗性应用而定。,5.住院患者手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时（剖宫产手术除外），抗菌药物品种选择和使用疗程合理。I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%/50%，其中，腹股沟疝修补术（包括补片修补术）、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、颈动脉内膜剥脱手术、颅骨肿物切除手术和经血管途径介入诊断手术患者原则上不预防使用抗菌药物；I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时。,手术预防性应用抗菌药物的适应证：1、清洁手术，时间长、创伤大、一旦感染后果严重者（如开颅、心脏和大血管、门脉高压症手术）。2、病人有感染高危因素（糖尿病，营养不良、免疫低下，高龄、肥胖、吸烟、其他部位有感染灶、已有细菌定植、低氧血症等）3、使用人工材料或人工装置的手术。4、类清洁-污染切口及部分类污染切口手术（如进入胃肠道、呼吸道、女性生殖道）。-在病历中要有相应的使用原因分析记录,围手术期预防应用抗菌药物 如何应用?围手术期应用抗菌药物是预防哪些感染？什么情况下需要预防用抗菌药物？怎样选择预防用抗菌药物?什么时候开始用药？抗菌药物要用多长时间？,容易导致手术部位感染的危险因素 1、病人因素 高龄、营养不良、糖尿病、肥胖、吸 烟、免疫低下、其他部位有感染灶、已有细菌定植、低氧血症,2、术前处理 术前住院时间过长 用剃刀剃毛、剃毛过早 手术野卫生状况差（术前未很好沐浴）对有指征者未用抗菌药物预防 手术室洁净环境管理？我们的规范操作呢？,3、手术情况 手术时间长(3h)；术中发生明显污染；置入人工材料；组织创伤大、止血不彻底、局部积血积液、存在死腔和/或失活组织；留置引流、术中低血压、大量输血；刷手不彻底、消毒液使用不良、器械敷料灭菌不彻底,预防手术部位感染(SSI)的预防措施 改善供氧;维持正常体温;液体治疗;血糖控制;避免剃毛或术前剃毛;注意手术技巧;抗菌药物预防.,预防性应用抗菌药物的适应证,1、类清洁-污染切口及部分类污染切口手 术（如进入胃肠道、呼吸道、女性生殖道）2、清洁手术，时间长、创伤大、一旦感染后果 严重者（如开颅、心脏和大血管、门脉高压 症手术）3、使用人工材料或人工装置的手术4、病人有感染高危因素（糖尿病，营养不良、免疫低下，高龄）,怎样选择预防用抗菌药物,1、应选择相对广谱、有效（杀菌剂）、安 全、价廉的药物2、头孢菌素列为首选3、头孢菌素分为4代，各有所长，各有所 短，并非一代更比一代强,G+：四代一代二代三代G-：一代二代三代四代,1、心血管、头颈、胸腹壁、四肢手术首选一 代头孢2、进入消化道、呼吸道、女性生殖道的手术 多用二代头孢，少数复杂大手术可用三代头孢3、氨基糖苷类有耳肾毒性，不是理想的预防用药4、一般不用喹诺酮类药物（对G+菌活性不够 强，在我国G-细菌耐药率高）,5、病人对青霉素和头孢菌素类抗菌药物过敏者，针对G+球菌可用克林霉素，针对G-杆菌可用氨曲南，必要时二者联合使用6、有特殊适应证时，可以选用万古霉素，如证实有MRSA所致的手术部位切口感染、风湿性心脏病合并心内膜炎需行开心手术等,7、器官移植病人，需使用覆盖面更广的抗 生素，如添加-内酰胺酶抑制剂的-内 酰胺类(头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/三 唑巴坦)、头孢4代，甚至碳青霉烯类（厄他培南）,常见手术预防用抗菌药物表手术部位 抗菌药物选择颈部外科(含甲状腺)手术 第一代头孢菌素经口咽部粘膜切 第一代头孢菌素可加 口的大手术 甲硝唑心脏大血管手术 第一、二代头孢菌素颅脑手术 第一、二代头孢菌素，头 孢曲松 周围血管外科手术 第一、二代头孢菌素乳腺手术 第一代头孢菌素腹外疝手术 第一代头孢菌素应用植入物或假体的手术 第一、二代头孢菌素,骨科手术(包括用螺钉、钢板、金属、关节置换)第一、二代头孢菌素 胸外科手术(食管、肺)第一、二代头孢菌素；头孢曲松胃十二指肠手术 第一、二代头孢菌素肝胆系统手术 第二代头孢菌素，有反复 感染史者可选头孢曲松，头孢哌酮，头孢哌酮舒巴阑尾手术 第二代头孢菌素或头孢噻肟；可加甲硝唑 结、直肠手术 第二代头孢菌素或头孢曲松 或头孢噻肟；可加甲硝唑,泌尿外科手术 第一、二代头孢菌素；环丙沙星妇产科手术 第一、二代头孢菌素或头孢曲松或 头孢噻肟；涉及阴道可加甲硝唑剖宫产/第一代头孢菌素一般骨科手术注意：1.类切口手术常用预防抗菌药物为头孢唑啉或头孢拉定。2.类切口手术常用预防抗菌药物单次使用剂量：头孢唑啉 1-2g；头孢拉定 1-2g；头孢呋辛1.5g；头孢曲松 1-2g；甲硝唑 0.5g。,3.对-内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克林霉素预防葡萄球菌、链球菌感染；可选用氨曲南预防革兰氏阴性杆菌感染。必要时可联合使用。4.耐甲氧西林葡萄球菌检出率高的医疗机构，如进行人工材料植入手术（如人工心脏瓣膜置换、永久性心脏起搏器置入、人工关节置换等），也可选用万古霉素或去甲万古霉素预防感染。,什么时候开始用药,1、细菌（内源性，外源性）污染：早期容易清除 2、定植：细菌粘附于组织细胞表面但未大量繁 殖，不易迅速清除 机制是：G-菌菌毛；G+菌胞壁上的磷壁酸；细 菌表面的糖蛋白和多糖复合物；组织细 胞表面的多糖丝状体3、感染：细菌大量繁殖引起炎症,预防用药时机1、赶在污染发生之前，“严阵以待”2、过早给药无益，属无的放矢3、头孢菌素应在手术开始前30 min开始给药(万古 霉素、克林霉素为2h)，保证在发生污染前血清 及组织中药物已达到有效浓度（MIC 90）4、结直肠手术前用抗菌药物准备肠道，应在手术前 1天给，不宜连用3天,抗菌药物要用多长时间？,提出两项重要建议：1、择期手术后一般无须继续使用抗菌药物，如果用抗菌药物必须在手术开始之前1小时内给予2、必须在手术结束24小时后停止抗菌药物的预防性使用,若病人有明显感染高危因素或使用人工 植入物，可再用1次或2-3次到24h,特殊情 况到48h器官移植病人，术后需用药数天(35d)严重污染或已有感染或脏器穿孔者（类切口），手术后应继续以治疗为目的 使用抗菌药物，不作为预防用药，也不受 预防用药的时间限制,三 抗菌药物临床应用管理 相 关 要 求/指 标,抗菌药物使用率和使用强度控制指标：1、住院患者抗菌药物使用率不超过60%。2、门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%3、抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以4、I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%/50%。5、急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%,5、住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时。6、I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时。7、二级以上医院根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物，接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率不低于30%（抗菌药物使用前微生物检验样本送检率限制性使用级：50%；特殊使用级：80%）,（二）合理使用抗菌药物主要评价内容：1、有无适应症（指征：细菌感染诊断/预防指证）。2、药物选择（“原则”标准）。3、每次用量（大小、特殊人群）。4、每日用药次数（PK/PD、说明书）。5、用药途径。6、溶媒。7、治疗用药疗程。8、联合用药（指证）。9、围手术期用药（术前、术中、术后）。10更换药品（依据）,（三）抗菌药物治疗性应用的指征：1、诊断为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物，诊断依据：患者的症状、体征、实验室检查结果（血、尿常规等）。2、治疗用药无指征：缺乏细菌感染证据，诊断不能成立者，以及病毒性感染者，均无指征应用抗菌药物。,（四）内儿科抗菌药物的预防性应用的指征：1、内儿科有预防用药指征 一种/两种特定病原菌感染（如：风湿、流脑、鼠疫、伤寒）；一定时间段内发生的感染（如：流脑、鼠疫、伤寒等流行期）；患者原发疾病可以治愈或缓解者（如：慢支）；特定人群高危状况下的病原体感染（如：新生儿病房链球菌）。,2、内儿科不应常规预防性应用抗菌药物的情况 普通感冒、流感、水痘、麻疹等病毒性感染；昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤应用肾上腺皮质激素者。,抗菌药物合理使用的基本原则1、浓度、时间、药效三者关系2、联合应用作用机制：杀菌（繁殖、静止）抑菌（快、慢）3、品种的选择,时间(小时),浓度,药动学/药效学预测药物疗效,药物浓度大于MIC的时间,峰浓度/MIC 比值,AUC/MIC 比值,Dep.of Emergency Medicine【粉乖留爪】,药效学及药代动力学重要参数-时间依赖型的抗生素,TMIC：血药浓度超过MIC的维持时间TMIC%：血药浓度超过MIC的维持时间与给药间隔时间的比值，即,MIC90,时间,浓度,时间依赖杀菌浓度依赖杀菌抗生素后效应,细菌数量死亡率症状和体征的识别,抗菌药物在体内的作用主要决定于药代动力学和 MIC.,时间,浓度,Total,Free,MIC,药动学,药效学,起效,剂量,抗菌药物在体内起效的过程,溶解吸收分布代谢排泄,抗菌药物合理应用的药效学考虑,药动学/药效学参数与抗菌效力(动物模型),TMIC:血浆浓度高于细菌MIC值的时间24hrAUC/MIC:24小时浓度时间曲线下面积与MIC比值峰值/MIC：血浆峰浓度与MIC比值,MIC,青霉素头孢菌素类,氨基糖苷 喹诺酮类,TimeMIC(时间依赖性杀菌),MIC,Cmax（peak)/MIC(浓度依赖性杀菌),药物动力学/药效学特征,MIC,大环内酯类利奈唑烷 吉多莱次克林霉素四环素族 链阳性菌素万古霉素 三唑,AUC24/MIC(时间依赖性杀菌),Craig W.Pharmacokinetic/Pharmacodynamic Parameters:Rationale for Antibacterial Dosing of Mice and Men.Clin Infect Dis.1998;26:1-12.,这类药物的杀菌效果为时间依赖性（持续时间与曲线下面积相关），AUC越高杀菌活性越强。,介于时间-浓度依赖性抗生素,动物模型药动/药效参数与药物疗效的相关性,药物浓度大于MIC的时间 AUC(Cmax)：MIC AUC：MIC青霉素 氨基糖甙 吉多莱次头孢菌素 氟喹诺酮 阿奇霉素碳青霉烯类 甲硝唑 万古霉素Aztreonem 棘白菌素 克林霉素氟胞嘧啶 Echinocandins 利奈唑烷 氯林可霉素 链阳性菌素大环内酯 三唑类 四环素,时间依赖性,浓度依赖性,介于时间、浓度依赖性,临床常见头孢菌素的半衰期,0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,头孢西丁,头孢甲肟,头孢孟多,头孢噻肟,头孢呋辛,头孢磺啶,头孢唑肟,头孢唑啉,头孢他啶,头孢派酮,拉他头孢,头孢替坦,头孢曲松,1克静脉注射,小时,T,Knothe et al.,1984,头孢曲松是半衰期最长的头孢菌素：610小时平均 8小时,青霉素400万u,bid青霉素200万u,q6h,西力欣1.5g,Bid/3.0g,qd西力欣1.5g,q8h,凯福隆2.0g,Bid凯福隆2.0g,q8h,头孢拉定6.0g,qd/3.0,Bid头孢拉定2.0g,q6h,Bid=q12h,Tid=q8h,医护人员认知不足：各种药物的特性规范用药的重要性,如果医生完全规范给药，实际上有阻力：造成护士的工作量增加门急诊的病人顺应性差,一天一剂使用的药物-方便，有效，经济,细菌学治愈:97%临床治愈临床感染的症状与体症迅速消退防止耐药菌的传播,细菌学清除,规范的给药方式意味着足够的抗生素治疗,规范的给药方式-足量抗生素治疗的结果,敏感菌耐药菌,TMIC40-50%,细菌学治疗失败：63%临床治愈临床的症状与体症消退缓慢临床治疗失败的危险性增加临床并发症的危险耐药菌的产生,耐药菌的传播,敏感菌耐药菌,不规范的给药方式意味着不足量抗生素治疗,耐药菌持续存在并繁殖,不规范的给药方式-不足量抗生素治疗的结果,TMIC30-40%,临床显效不等于细菌学治愈,一、联合用药,目前可将抗菌药物分为四大类：繁殖期杀菌剂（青霉素类/头孢类、喹诺酮类）静止期杀菌剂（氨基糖苷类、多粘菌素类）快效抑菌剂（四环素类，氯霉素类、大环内酯类）慢效抑菌剂（磺胺类、环丝氨酸）,联用的结果：+=协同；+=拮抗；+=无关（或相加）；+=相加（或协同）；+=无关（或相加）；+=相加。,我院抗菌药物使用存在的主要问题,适应证掌握不严，预防药物使用率过高抗菌药物品种选择不合理联合用药过多用药时间过长 无药敏试验结果支持手术预防用药时机不恰当药物用法用量不规范病历中无用药依据分析与记录,病历号：107387 27床、男，69岁；2013年1月23日入院诊断：肺部占位、肺部感染、全心衰、尿毒症、高血压病1.29 胸水培养示：无细菌生长1.31 未检出抗酸杆菌用药：1.23日11：10至1.24日 使用磺苄西林4.0g，静注，Bid 1.23日11：10至1.24日 使用左氧氟沙星0.3g，静注，Bid 1.25日15:35至1.29日18:00使用头孢唑肟2.25g，静注，Bid 1.29日18:00至1.30日9:00使用头孢唑肟1.5g，静注，Bid 避免肾损害，抗生素减量 1.30日9:00至2月5日使用哌拉西林他唑巴坦2.25g，静注，q8h评价：更换药物无依据、无微生物学标本试验支持、无用药原因分析。,住院号：108202+2床 男性，48岁，入院时间：诊断：左侧胫骨开放性粉碎性骨折、左跟腱开放性断裂1.8：WBC 13.2*109/L N%：89.3%1.9：WBC 16.8*109/L N%：89.0%T：37.42.4：WBC5.3*109/L N%：61.9%T：36.9用药:1.8 23：501.11 16:00 头孢替安2.5g+NS 250ml 静注 Bid 2.4 9:00 头孢替安 2.5g+ns250ml 静注 术前30分钟 2.5 12：302.8 9:00 头孢孟多 2.5g+NS 250ml 静注 Bid 2.8 9:002.13 9:00 头孢替安 2.0g+NS250ml 静注 qd评价：1病程录中无用药记录，更换抗菌药物无指证 2.头孢替安用法qd不当。,住院号：097213，6床 男性，77岁。住院时间：诊断：1AECOPD；2慢性心功能不全病程中体温有反复。实验室检查：2.7血常规示：WBC5.2*109/L，N%：83.7%2.17血常规示：WBC6.2*109/L，N%：85.2%用药情况：注射用头孢唑肟钠 2.25g Bid(2.6-2.14)马来酸阿奇霉素 0.5g qd(2.6 11:40-2.6 15:10)左氧氟沙星氯化钠注射液 0.5g qd(2.14-2.18)哌拉西林他唑巴坦钠 4.5g Bid(2.16-2.18)评价：联合用药无指证。2月14日体温突然升高，换用左氧,后于16日加用哌拉西林他唑巴坦钠加强抗感染，病程中有记录，但未做药敏，换药及联用依据不足。（2.6使用马来酸阿奇霉素后，出现静脉炎，故停用）。,住院号157360，男性，45岁，住院时间：诊断：1.右眼球挫伤 2右眼角膜穿孔伤 3右眼虹膜撕裂伤 4右眼外伤性白内障病程中体温正常，实验室检查：1.9血常规示：WBC6.3*109/L，N%：81.9%于1月8日（21:10-22:00）行右眼角膜穿透伤清创修补术。用药情况：注射用氨曲南 2g st(1.8 20:30)注射用头孢西丁钠 2g Bid(1.9-1.11)评价：氨曲南一般不作为手术预防用药，该病人使用氨曲南，病程录中记录原因为：夜间仅一名护士值班，无法做皮试。故使用无须皮试的氨曲南。提醒医师注意：氨曲南为特殊使用级抗菌药物，在使用后24小时内，需按照特殊使用级抗菌药物管理规定，补全相关手续。,住院号：56485，8床，男，92岁，入院诊断：急性腹膜炎、急性化脓性盲肠憩室炎、慢性阑尾炎、冠心病、高血压1.19血常规示：WBC：18.6109/L；中性：76.4%；1.31咽拭子示：咽部正常菌群1.19日11:30至13:35行“阑尾切除术+腹腔引流术”T：入院体温38.6，病程中体温起伏，最高达38.8,用药：头孢唑肟2.25g q8h(1.19-1.27)甲硝唑注射液0.5g qd(1.19-1.30)左氧氟沙星氯化钠注射液 0.5g qd(1.24-1.30)哌拉西林他唑巴坦钠（邦达）3.375g qd(1.28-1.30)甲硝唑注射液0.5g qd(1.31 8:00-1.31:00)氟康唑注射液 0.2g qd(2.4-2.6)(呼吸科会诊意见)评价：1、更换药物无指证、无微生物学标本试验支持、无用药原因分析。2、左氧氟沙星与哌拉西林他唑巴坦钠联合使用无依据。3、哌拉西林他唑巴坦钠3.375g qd用法不正确。,合理用药的生物学指标,1、药物正确无误2、用药指症适宜3、药物疗效、安全性、使用及价格对病人适宜4、剂量、用法、疗程妥当5、用药对象适宜、无禁忌症、不良反应小6、药品调配及提供给病人的药品信息无误7、病人的依从性,抗菌药物合理使用原则,能不用者，尽量不用能用口服，不用注射能用单一，不用联合能用一线，不用二线用则恰当：品种、用法、剂量、时间（疗程）、个体状况药动学、药效学参数是合理使用抗菌药物的重要杠杆！,合理使用抗菌药物，控制细菌耐药，需要我们共同努力！谢谢各位！,