基础中医学教学资料-第八章辨证.ppt
学习目的要求1、掌握八纲辩证的内容，八类证候特点，并能初步应用。2、理解八类证候的相互关系。3、了解脏腑辩证的含义，并初步熟悉脏腑辩证的方法、证候特点。,第八章 辨 证,辨证，是中医认识和诊断疾病的方法 是论治的前提和基础。,辨证方法多种多样，有八纲辨证、脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证和三焦辨证。其中八纲辨证是各种辨证的总纲，脏腑辨证是其他辨证的基础。,第一节 八纲辨证,医生对通过诊法所获得的各种病情资料，运用八纲进行分析综合，从而辨别病变位置的浅深，病情性质的寒热，邪正斗争的盛衰和病证类别的阴阳，以作为辨证纲领的方法，称为八纲辨证。,疾 病,病位表里,性质寒热,邪正斗争实虚,病证类别阳阴,二、八纲基本证候,（一）表里辨证辨别病位内外浅深,【特点】,起病急，病情较轻，病程较短，有感受外邪的因素,【临床表现】发热恶寒(或恶风)、头身痛、舌苔薄白、脉浮，兼见鼻塞流涕，喷嚏，咽喉痒痛，咳嗽，有汗或无汗等症,【证候类型】,表寒证（伤寒证、伤寒表实证）：以感受寒邪为主，故又称伤寒证。其特点是：恶寒重、微发热，无汗、头身痛，苔薄白而润，脉浮紧。,伤风表证（太阳中风证、中风表虚证）：以感受风邪为主，又称太阳中风证。其特点是：恶风、微发热，汗出，脉浮缓。,表热证（外感风热证）：是感受湿热(风热)之邪，又称外感风热证，在温病学中属卫分证。其特点是发热重，微恶寒，口渴，咽痛，舌质正常或尖边稍红，苔薄白而干或苔薄微黄，脉浮数。,【形成原因】一是由外邪不解，内传入里，侵犯脏腑所致；二是外邪直接侵犯脏腑而成；三是情志内伤、饮食劳倦等因素，直接损伤脏腑，使脏腑功能失调，气血逆乱而出现的种种病证。,【临床表现】多种多样，如但寒不热或但热不寒、口渴心烦、咳喘痰多、腹痛腹泻、呕吐、小便清长、气短乏力、失眠健忘、心悸怔忡、脉沉等。,【临床表现】寒热往来，胸胁苦满，心烦喜呕，默默不欲饮食，口苦咽干，目眩，脉弦。,（二）寒热辨证 辨别疾病性质,寒证与热证反映机体阴阳的偏盛与偏衰，阴盛或阳虚的表现为寒证；阳盛或阴虚的表现为热证。素问阴阳应象大论：“阳胜则热，阴胜则寒”。素问调经论：“阳虚则外寒，阴虚则内热”。张景岳认为“寒热乃阴阳之化也”。,【临床表现】各类寒证证候表现不尽一致，但常见的有：恶寒喜暖，面色白，肢冷踡卧，口淡不渴，痰、涎、涕清稀，小便清长，大便稀溏，舌淡苔白而润滑，脉迟或紧。,【病因】多因外感阴寒邪气，或因内伤久病，阳气耗伤，或过服生冷寒凉，阴寒内盛所致。,2、热证【概念】热证是感受热邪、或阳盛阴虚，人体的功能活动亢进所表现的证候。,【临床表现】各类热证的证候表现也不尽一致，但常见的有：恶热喜冷，口渴喜冷饮，面红目赤，烦躁不宁，痰、涕黄稠，吐血衄血，小便短赤，大便干结，舌红苔黄而干、脉数。,【原因】多因外感火热之邪，或寒邪化热入里；或因七情过激，郁而化热；或饮食不节，积蓄为热；或房室劳伤，劫夺阴精，阴虚阳亢所致。热证包括表热、里热、虚热、实热等,寒 热 证 鉴 别 要 点,素问通评虚实论：“邪气盛则实，精气夺则虚。”景岳全书传忠录：“虚实者，有余不足也。”实主要指邪气盛实，虚主要指正气不足。实与虚是用以概括和辨别邪正盛衰的两个纲领。,【原因】虚证的形成，可以由先天禀赋不足所导致，但主要是由后天失调和疾病耗损所产生。如饮食失调，营血生化之源不足；思虑太过、悲哀卒恐、过度劳倦等，耗伤气血营阴；房室不节，耗损肾精元气；久病失治、误治，损伤正气；大吐、大泻、大汗、出血、失精等致阴液气血耗损等，均可形成虚证。,【证候类型】,（1）、血虚证,【临床表现】面色苍白或萎黄无华，唇色淡白，头昏眼花，心悸失眠，手足麻木，妇人月经量少，衍期或经闭，舌质淡，脉细无力。血虚证常见有肝血虚、心血虚,（2）、气虚证,【临床表现】面色无华，少气懒言，语声低微，疲倦乏力，自汗，动则诸症状加重，舌淡，脉虚弱。气虚证常见有心气虚、脾气虚、肺气虚、肾气不固,【临床表现】由于致病邪气的性质及所在部位的不同，实证的表现亦极不一致，而常见的主要有：发热，烦躁、甚至神昏谵语，胸闷呼吸气粗、痰涎壅盛，腹胀痛拒按、大便秘结，或下利、里急后重，小便不利，或淋沥涩痛，舌质苍老、舌苔厚腻，脉实有力【特征】有余、强烈、停聚,虚实证的鉴别要点 从体质强弱、发病缓急、病程、声息、疼痛、腹胀、二便、舌象、脉象等进行区别,（四）阴阳辨证概括病证类别,根据阴阳学说中阴与阳的基本属性，临床上凡见兴奋、躁动、亢进、明亮等表现的表证、热证、实证；以及症状表现于外的、向上的、容易发现的；病邪性质为阳邪致病，病情变化较快等等，一般都可归属为阳证。凡见抑制、沉静、衰退、晦暗等表现的里证、寒证、虚证；以及症状表现于内的、向下的、不易发现的；病邪性质为阴邪致病，病情变化较慢等，可归属为阴证。,亡阴亡阳证的鉴别 亡阴 亡阳汗 汗热而粘，味咸 冷汗情稀，味淡四肢 四肢暖和 四肢逆冷面色 一般，偏红 淡白口渴 欲饮 口淡不渴舌象 唇舌干燥 舌淡而润脉象 脉细数疾 脉微欲绝,第二节脏腑辨证,脏腑辨证，是在认识脏腑生理功能、病变特点的基础上，将四诊所收集的症状、体征及有关病情资料，进行综合分析，从而判断疾病所在的脏腑部位、病因、病性等，是为临床治疗提供依据的辨证归类方法。简言之，即以脏腑为纲，对疾病进行辨证。,心与小肠病辨证,心的病变主要反映在心脏本身及其主血脉功能的失常，心神的意识思维等精神活动的异常。所以，临床以心悸、怔忡、心痛、心烦、失眠、多梦、健忘、神昏、神识错乱、脉结代或促等为心病的常见症。此外，某些舌体病变，如舌痛、舌疮等症，亦常归属于心。,心病的证候有虚实之分。虚证多由思虑劳神太过，或先天不足，脏气虚弱，久病伤心，导致心气虚、心阳虚、心阴虚、心血虚、心阳暴脱；实证多由痰阻、火扰、寒凝、气郁、瘀血等原因，导致心火亢盛、心脉痹阻、痰迷心窍及痰火扰神证。此外，由于脑为神明之府，且心与小肠相表里，故将瘀阻脑络证、小肠实热证也一并归于心病证候中讨论。,病案分析,例1.张某，男，16岁。患者于一周前出现心烦多梦，口渴，口角溃疡糜烂，便秘，小便时感灼痛，色赤，舌尖红赤，脉数。要求：证候分析？病性辩证？确定病证？,证候分析：患者心烦多梦，是因心火炽盛，内扰于心，神不守舍所致；火邪伤津，故口渴，便秘，尿黄；心火上炎则口角糜烂，舌尖红赤；血行加速，则脉数。病性辩证：实证，热证证候诊断：心火亢盛证,例2：李某，女，38岁，半年来失眠多梦，头晕耳鸣，心悸气短，潮热盗汗，五心烦热，舌红少苔，脉细数。要求：辩证分析？病性辩证？确定证名？,辩证分析：潮热盗汗，五心烦热，为阴虚内热之征；失眠多梦，心悸气短，为心之阴血不足；头晕耳鸣为阴虚清窍失濡的表现。舌脉均为阴虚内热之象。病性辩证：虚证，热证证候诊断：心阴虚证,肺与大肠病辨证,肺的病变主要反映在肺系，呼吸功能活动减退，水液代谢输布失常，以及卫外 功能失职等方面。其症状表现以咳嗽，喘促，咯痰，胸痛，喉疼及声音变异，鼻塞流涕，或水肿等为常见。其中尤以咳喘更为多见，素问脏气法时论：“肺病者，喘咳逆气”，中藏经：“肺者虚实寒热皆令喘嗽”等即言此意。大肠传导功能失常，主要表现便秘与泄泻。,肺病的证候有虚、实两类。虚证多因久病咳喘，或被它脏病变所累，导致肺气虚和肺阴虚。实证多因风、寒、燥、热等外邪侵袭和痰饮停聚于肺而成：风寒犯肺证、风热犯肺证、燥邪犯肺证、寒邪客肺证、痰湿阻肺证、肺热炽盛证、痰热壅肺证。又因肺与大肠相表里，故本节亦讨论肠道湿热证、肠热腑实证、肠燥津亏证、虫积肠道证、大肠虚寒证。,病案分析,例1：某患者，男，41岁。身体素盛，三天前气温骤高，汗出当风，次日即见咳嗽，发热微恶风寒。今日上症加剧而来门诊。症见咳嗽，咯痰黄稠，发热微恶风寒，鼻塞流涕，咽喉红肿疼痛，口微渴，少汗，舌尖红，苔薄黄，脉浮数。,病证分析：汗出当风，风热犯肺，肺失清肃而犯病；风热范肺，肺失清肃而咳嗽，咯痰黄稠，鼻塞流涕，咽喉红肿疼痛；风热袭表，卫气失和，故发热，微恶寒，少汗，口微渴，舌尖红，苔薄黄，脉浮数。证候名称：风热犯肺证,2周某，女，36岁。身热恶风，微咳两天，今日咳嗽加剧，痰少而粘，难以咯出，咳剧时胸痛，痰中带有血丝，咽干鼻燥，舌红，苔薄白而干，脉浮数，辩证应为？有咳嗽，痰少而粘，难以咯出，咳剧时胸痛，痰中带有血丝等一派燥热之邪侵袭于肺的表现，同时具有身热恶风，脉浮数的表证之象，故可诊断为燥邪犯肺证。,脾与胃病辨证,脾的病变主要以运化、升清功能失职，致使水谷、水湿不运，消化功能减退，水湿潴留，化源不足，以及脾不统血，清阳不升为主要病理改变。因此，临床以腹胀或痛，纳少，便溏，浮肿，困重，内脏下垂，出血等为脾病的常见症状。胃病以受纳、腐熟功能障碍及胃失和降，胃气上逆为主要病理改变。临床以食少，脘胀或痛，呕恶，呃逆，嗳气等为常见症状。,脾病的证候有虚实之分。虚证多因饮食、劳倦、思虑过度所伤，或病后失调所致的脾气虚、脾阳虚、脾气下陷、脾不统血等证；实证多由饮食不节，或外感湿热或寒湿之邪内侵，或失治、误治所致的湿热蕴脾、寒湿困脾等证。胃病证候有虚实寒热之别。虚证多因饮食不节，饥饱失常，久病失养，或因吐泻太过，或温热病后期，耗伤阴津，或老年阴血亏少等原因所致的胃阴虚证；实证多由饮食倍伤，或误食不洁之品，或寒邪、热邪犯胃而成的食滞胃脘证、寒滞胃脘证、胃热炽盛证、血瘀胃脘证。,病案分析,例1：姜某，男，28岁。患者于10天前割禾时，暴雨淋湿全身，当日自觉头身困重不适。因忙于农作，并未在意。1周前又添发热，烦闷，汗出少儿黏，脘腹痞胀，纳食不香，泛恶，厌食，大便黏腻不爽。舌红苔黄腻，脉弦滑数。,病证分析：患者10天前，适值劳汗之时为暴雨所淋，且淋后见有头身困重不适之病症，应断为风寒挟湿表证。因其农忙无闲未能及时治疗，寒湿郁久化热，而导致湿热蕴结脾胃，受纳运化失职，升降失常，故脘腹痞胀、厌食泛恶；脾主肌肉，湿性重浊，脾为湿困，则头身困重；湿热交阻迫下，则大便黏腻不爽。舌红苔黄腻，脉弦滑数为湿热内盛之象。证候诊断：湿热蕴脾证,例2：江某，男，16岁。患者今日上午踢足球回家后，自觉非常闷热，故大量进食西瓜、冰绿豆、冰激凌等冷饮食物，食后腹胀不适，继而突然胃脘部紧束冷痛，恶心呕吐，吐后胃痛有所缓解，口不渴，舌苔白，脉紧。,辩证分析：患者于劳累之后，暴饮生冷，寒邪犯胃，寒凝气滞，故食后腹胀不适，继而突然胃脘紧束冷痛；寒伤胃阳，胃失和降，胃气上逆则恶心呕吐；吐后寒食有减，故胃寒也有所缓解；不渴、苔白、脉紧均为寒邪内盛之征象。证候诊断：寒滞胃脘证,例3：朱某，女，42岁。半年来白带量多，绵绵不断。现面色萎黄无华，神倦乏力，少气懒言，食少便溏，下肢轻度浮肿，带下量多色白质稀，无臭味，脉缓，辩证？本证为一派脾气不足，脾失健运的表现，脾不运化水谷则见面色萎黄无华，神倦乏力，少气懒言，食少便溏等症；脾不运化水湿，则见下肢轻度浮肿，带下量多色白质稀等症，故诊断为脾气虚证。,肝与胆病辨证,根据肝、胆的生理功能及特性，肝病常见精神抑郁，急躁易怒，胸胁少腹胀痛，眩晕，肢体震颤，手足抽搐，以及目疾，月经不调，睾丸疼痛等症状；胆病多表现为口苦，黄疸，惊悸，胆怯及消化异常等。,肝病的证候可以概括为虚实两类，而以实证为多见。实证包括多由情志所伤，致肝失疏泄，气机郁结，气郁化火，气火上逆而致的肝郁气滞证、肝火炽盛证；火劫肝阴，阴不制阳，肝阳上亢而致的肝阳上亢证；阳亢失制，肝阳化风而致的肝风内动证，或寒邪、火邪、湿热之邪内犯而致的寒滞肝脉证、肝胆湿热证。虚证包括多因久病失养，或它脏病变所累，或失血，致使肝阴、肝血不足而致的肝阴虚证、肝血虚证。胆的病变多表现为胆郁痰扰证及肝胆并见的肝胆湿热证。,思考,肝火上炎证肝阳上亢证 如何比较？,病案分析,例1：患者张某，男，65岁，头痛、头晕6年，近10天来症状尤甚。症见头目胀痛，眩晕，面色如醉，急躁易怒，失眠多梦，腰膝酸软，步履不稳，如踩棉絮，舌红少苔，脉弦细数。,辩证分析：肝肾之阴不足，阴不制阳，肝阳上亢，气血上冲，则头目胀痛，眩晕耳鸣，面色如醉；肝性失柔，故急躁易怒；亢阳扰及心神，则失眠多梦。肝肾阴亏，筋骨失养，故腰膝酸软。阳亢于上，阴亏于下，上盛下虚，则步履不稳，如踩棉絮。舌红少苔，脉弦细数，为肝阳亢盛，阴液不足之象。证候诊断：肝阳上亢证,例2：患者杨某，男，35岁。胁痛反复发作2年余，昨日因饮食不慎，症状加重。症见胁肋胀痛，口苦，纳呆腹胀，泛恶欲呕，小便短赤，大便不调。舌红苔黄腻，脉弦滑数。,辩证分析：湿热蕴结肝胆，疏泄失常，气机郁滞，故胁肋胀痛。胆气上溢，则口苦；肝木横逆侮土，脾失健运，胃失和降，故纳呆腹胀，泛恶欲呕，大便不调；湿热循经下注，则小便短赤。舌红苔黄腻，脉弦滑数，皆为湿热内蕴之征象。证候诊断：肝胆湿热证,例3.张某，女，34岁。因两天前与同事吵架后，胸胁、乳房胀闷痛，善太息，咽喉如梗，食欲不振，纳食少，舌质淡红，苔薄白，脉象弦，辩证？情志刺激，肝失疏泄，气机郁滞可见胸胁、乳房胀闷痛，善太息，咽喉如梗等肝病定位症状；肝气犯胃，胃气不降，则见食欲不振，纳食减少，故诊断为肝气郁结证。,例4.某男，61岁。素体形瘦，颧红，时觉头晕目眩。近半月来，间有手指发麻，眩晕加剧。今日上午，因与他人争吵后，突然跌仆倒地，不省人事，口噤不开，喉中痰鸣，左侧半身不遂，呼吸气粗，面色红赤，舌质红，苔黄腻，脉弦滑而数。辩证为？,病证分析：病人素体肝肾阴虚，阴不制阳，肝阳偏亢，因情绪激动，引发肝风为病。肝风挟痰浊蒙蔽清窍，故见突然昏仆，不省人事，口噤不开。风痰横窜经络，故见口眼歪斜，半身不遂。呼吸息粗，面色红赤，喉间痰鸣，舌红苔黄腻，均为痰热内扰所致。诊断为肝阳化风证。,肾与膀胱病辨证,肾病主要以人体生长、发育和生殖机能障碍、水液代谢失常、呼吸功能减退和脑、髓、骨、发、耳及二便异常为主要病理变化。所以，临床以腰膝酸软或痛，耳鸣耳聋，齿摇发脱，阳萎遗精，精少，女子经少、经闭不孕，水肿，呼多吸少，二便异常等为肾病的常见症状。膀胱病以排尿异常为主要病理变化，临床常见尿频，尿急，尿痛，尿闭等症。由于肾与膀胱相表里，因而肾病也常影响膀胱气化失常而发生小便异常，如遗尿、小便失禁等。,肾病多虚证，其证多因禀赋不足，或幼年精气未充，或老年精气亏损，或房事不节等导致肾的阴、阳、精、气亏损而致的肾阳虚证、肾阴虚证、肾精不足证、肾气不固证、肾不纳气证为常见。膀胱病多见湿热证，至于膀胱虚证多责之于肾虚。,病案分析,例1：程某，男，42岁。半年来时有头晕眼花，腰膝酸软。自幼体质较差，长大后记忆力不好，时有头晕，因个性好强，凡事努力去做，半年来感神疲乏力，耳鸣健忘，发脱齿摇，舌淡苔薄白，脉沉细无力。,辩证分析：禀赋不足，元气不充，故自幼体质较差。肾生髓主骨，其华在发，齿为骨之余，肾精不足，无以充髓实脑，生发养齿，故而头晕耳鸣，健忘，发脱齿摇；腰为肾之府，精亏骨失充养，故腰膝酸软；神疲乏力，舌淡苔薄白，脉沉细无力，均为肾精亏虚之证。证候诊断：肾精不足证,例2：吴某，女，28岁。患者曾流产2胎，经西医诊断为“习惯性流产”，本次停经2月，早孕试验为阳性。近2天来，阴道流血，量少，色红，无血块及黏膜样物，自觉头昏，腰酸，小腹隐痛并有下坠感。检查：面白，形瘦，神疲，舌淡，苔白，脉细弱。,辩证分析：患者年届28岁，本应肾气旺盛，却流产2次，可见其肾元亏虚，不能维系胞胎，导致习惯性流产。肾气不足，又流产失血，血不上承，故头昏、面白、舌淡；不能养神及充养形体，故神疲、形瘦；腰为肾之府，肾气不足则腰膝酸软；肾虚失于固摄，任脉失养，胎元不固，故阴道流血，小腹隐痛有下坠感等流产先兆。综上分析，病机为肾气虚弱，任脉失养，肾失封藏，胎元不固。证候诊断：肾气不固证,例3：闫某，女，23岁。患者2天来，发热，腰痛，有时恶心，尿频，日行十余次，尿道灼热涩痛，尿黄且短。舌红，苔薄微黄，脉滑数。体温38.8C，尿检：蛋白（+），脓细胞（+），红细胞（+）。,辩证分析：湿热蕴结于膀胱，膀胱气化不利，则尿频、痛、急、黄。湿热袭于肾府，经气不利则腰痛。发热、舌红、苔黄、脉滑数均是湿热内蕴之证。证候诊断：膀胱湿热证,
