姑息医学与老年疾2.ppt

,姑息医学与老年疾病,成都军区总医院老年科 张汝,目的与要求要点,姑息医学简介及定义姑息关怀的基本原则我国的姑息医学现状晚期癌症和生命末期患者的处理原则,姑息医学现状及定义,姑息医学定义,1987年英国专家首次提出：对患有活动性、进展性的晚期疾病和生存期有限的患者的研究和处理临床学科；其关心的焦点是生命质量。WHO（2002）：是一部门临床学科，它通过早期识别、积极评估、控制疼痛和缓解身心痛苦，从而改善面临生命威胁的患者及其亲属的生命质量。,姑息关怀定义（palliative care）,姑息医学的核心内容是姑息关怀，通过多功能的执业团队对患者及其亲人提供积极的、整体和全人的医疗和照护的临床科学 1990 年世界卫生组织,姑息医学与内科学,姑息医学定义及范围,临终关怀,抗癌治疗,姑息医学,居丧支持,死亡,诊断,Twycross RG.Introducing Palliative Care,1999,姑息医学的任务目标,维护和尊重生命 不刻意加速死亡、也不拖延死亡 提供缓解疼痛及其他痛苦症状的临床医疗服务 对患者的精神心理和心灵关怀整合为一体 提供支持系统（患者、及其家属）目标：使患者在生命终末尽可获得能好的生命质量，积极、从容走完人生历程,姑息医学的三个基本要素,社会心理支持,缓解症状,团队工作和合作关系,姑息关怀的四个核心原则,姑息关怀的四个核心原则 自主权（尊重患者的人格）向善（向好的方面做，作善事）仁慈（最小的伤害）公正（资源的公平使用）,提倡,全人-满足病人身体、心理、社会及灵性的需要,全家-生病期间及病人去世后家人的哀伤辅导,全程-延续性的哀伤（居丧）辅导,全队-一组受过训练的团队照顾病人全家,“四全照顾”,台湾安宁疗护发展自1990年开始代表人物“台湾安宁之母”赵可式博士,姑息关怀的多功能的团队成员,全队,心理治疗师/精神病学专家,义工,职业治疗师,管理员,其他健康照护专职人员,物理治疗师,其他治疗师,社会工作者,营养师,内科医生,牧师,护士,患者,家属,药师,姑息关怀团队分工（1）,核心、领导、协调 制定缓解疼痛、痛苦计划；对生命末期患者濒死状态的处理，维持患者的尊严与舒服，确保病人无痛苦；协调整个团队工作。,医生,姑息关怀团队分工（2）,执行医嘱，实施照护 提供各项基础护理；在疼痛管理中占有主导地位；对病人和家属提供整体关怀的支持和指导（家居复诊、探视病人或电话随访）；专业化处理终末病人的痛苦状况（疼痛、呼吸困难、恶心、呕吐、褥疮、便秘等）；对家属提供护理指导及对哀伤关怀提供支持和咨询。,护士,姑息关怀团队分工（3）,心理精神辅导、生死教育 病人面临逼近死亡时，出现精神心理问题及精神病状态（焦虑、抑郁、谵妄、幻觉等），对病人的精神心理进行评估，精神性疾病进行治疗干预。,心理治疗师/精神病学专家,姑息关怀团队分工（4）,锻炼及康复指导 帮助患者康复，让患者重新感觉到被人需要和受人尊敬，能成为一个有用和创造性的人。工作的重点集中在治疗性锻炼、呼吸体育疗法的技术，淋巴水肿的控制、电疗和针灸、日常生活活动、各种作业能力等康复理疗方面；心理的重塑和造瘘口的管理也属于体育治疗师和工作治疗师的工作范围。,物理治疗师和职业治疗师,姑息关怀团队分工（5）,膳食指导 负责根据病人的身体状况和疾病情况，合理安排病人的膳食，使之既营养丰富又便于吸收，从而提高病人机体自身的抵抗力、改善生存质量。,营养师,姑息关怀团队分工（6）,合理用药 负责对医生的用药按法规进行监督，对不合理用药提出建议；同时，对药物的不良反应及时收集反馈意见、对其处理；协调临床的需要与药房工作的供求关系，明确建立为临床第一线服务的意识。,药剂师,宁养团队分工（7）,对病人及其家庭社会心理需求进行评估，并为其提供情绪支持，协助病人重建良好的家庭和社会关系；协调整合社会资源，为有需要的病人申请资助或联络其它社区资源；安排出入院计划；招募、培训和管理志愿者；协助处理宁养团队成员之情绪、压力问题；哀伤支持与辅导。,社会工作者,姑息关怀团队分工（8）,志愿贡献个人的时间及精力，不为任何物质报酬，在宁养团队专职人员的组织和督导下，尽可能地帮助病人和家属。志愿者可以提供的服务包括：定期探访病人，为他们提供具体照顾或精神心理支持，如家居清洁、剪发、肢体运动与按摩、陪同聊天、读报、休闲娱乐等，协助组织各种病人和家属的团体活动、社区宣传活动等，以及协助机构内其它工作。,志愿者（义工）,姑息关怀服务范围,住院服务-需要医护照顾，或康复，或继续治疗,居家服务-减少经济负担，与家人相聚时间增加,日间服务-物理、职业等附加治疗，团体活动，减轻家属负担,门诊及咨询服务等,我国老年科姑息治疗现状,肿瘤科、老年病科大夫普遍对姑息医学缺乏认识,不知道其重要性和必要性许多医生仍坚持传统医学观念,医疗资源浪费严重对终末期(濒死)患者概念模糊,无法明确定义濒死,不能识别濒死体征和症状,对终末期(濒死)患者的处理不十分恰当晚期癌痛中,麻醉性镇痛剂使用仍存在误区:度冷丁仍是许多医生处理癌痛的首选或常用药精神心理和宗教问题未能在治疗中得到足够的重视,居丧服务在我国尚未开展在与病人、家属的交流中,病人的自主权未能得到尊重,姑息治疗的有关伦理思考（1）,尊重患者的人格和主动权，在诊疗的不同阶段，必须告之患者和家属的真实信息，以便使他们做出有关治疗的决定,姑息治疗的有关伦理思考（2）,将姑息治疗的思想引入抗肿瘤中，从疾病早期就把抗肿瘤治疗与姑息治疗结合。使患者得到科学的有计划的治疗，延长患者的生存，预防长期生存者的痛苦。肿瘤中心发展综合性的姑息治疗服务，保证患者治疗的连续性。开展多中心协作，基础与临床结合的科学研究，以利推广。,姑息治疗在肿瘤诊治中的位置,抗肿瘤治疗 姑息治疗 肿瘤诊断 死亡 不正确的位置 抗肿瘤治疗 姑息治疗 肿瘤诊断 死亡 正确的位置 抗肿瘤治疗 姑息治疗 肿瘤诊断 死亡 早诊条件缺乏 而造成的现实 以治愈为目的 姑息治疗不同阶段的重点 以姑息治疗为目的 诊断 姑息治疗 终末期居丧服务 关怀死亡,姑息治疗的有关伦理思考（3）,遵守临床治疗的基本原则:把治疗的利和弊维持在一个最好的可接受的平衡上这个原则还要结合三个前题重点在于生存尊重病人的意愿公平合理地利用有限的资源,姑息治疗的有关伦理思考（4）,姑息治疗中生活质量的定义，与患者主观的满足程度有关（所谓生活质量受人的身体、心理、社会和精神等因素的影响）定位：消灭疼痛，缓解症状世界卫生组织要求患者从疼痛的折磨中摆脱出来医生保证患者从诊断到死亡处于无痛的状态,姑息治疗的有关伦理思考（5）,关于延长生命推迟死亡的问题：可治愈或可延长生命的疾病要力争治愈和缓解，让病人有良好的生活质量去工作或享受人生的乐趣缺乏治疗手段的终末期患者,医护人员用职业精神理解患者拒绝延长生命的措施(只要不是病人在失望、抑郁、无助情况下的要求)不要用不惜代价、超过个人所能承担的措施来延长无生活质量的生存超过个人经济负担去维持生命，或用机器来维持生命是与病人愿望相悖的，是不可取的,对临近死亡而没希望恢复健康的 病人，没有必要开拖延死亡的医嘱，如：心脏复苏、人工呼吸、静脉高 营养、鼻饲、贵重抗菌素等。,安乐死（euthanasia）,没有痛苦的死亡 具有对缓解难治的痛苦所采取的结束生命的明确手段，是一种刻意采取的干预措施 安乐死是刻意置人于死的手段，让不会死亡的人提前结束生命 合理不合法！,姑息治疗的有关伦理思考(6),“安乐死”的问题：WHO专家委员会认为：当延长生命不能改变病情，也不符合病人愿望时，停止推迟死亡的一些治疗及措施在伦理上可接受医生在与患者家庭或其代言人共同讨论，决定临终前是否抢救?是否停止一切辅助治疗措施?当决定不再推迟死亡后采取的措施应视为合法不能停止止痛及症状控制治疗,晚期癌症和生命终末期处理,对症处理原则 评估：治疗前对每一种症状进行诊断评估 解释：对患者与家属的解释及沟通 处理：个体化治疗（躯体症状、精神症状）动态监护：对处理及症状的连续监测、评估 注意细节：密切观察病情变化 及时调整治疗方案,姑息医疗照护的内容,精神心理问题和心理照护疼痛处理厌食与恶病质呼吸困难恶心呕吐肠梗阻生命末期抑郁终末期谵妄，意识模糊，激越终末期镇静,同理心的响应,Buckman建议，如果我们约略可以知道病人（存在灵性不安）的感受，最好是用同理心的响应(Empathic response)帮病人说出心中的话；反之，如果我们不确定病人是怎么想的，就以开放性问句去厘清，再设法给予同理心的回应。,心理照护,以真诚态度对待病人，关怀、支持、温暖不要放弃，让病人有生 的希望沟通与疏导，变消极为积极；引导病人在有限 的生命里作有益的事情尊重病人的主观感受和交流的愿望；注意评估和处理抑郁和焦虑尽可能满足病人的宿愿,病情告知,得知坏消息病人经历的心理过程：否定愤怒讨价还价沮丧、抑郁接受,肿瘤姑息治疗案例,靶向治疗,老年晚期NSCLC患者中替代化疗的一个选择。据几项在非老年患者中开展的靶向药物I、II、III期试验报道，这些新药多具备良好的安全性，因此比细胞毒药物更适合老年患者,EGFR-TKI,吉非替尼/厄洛替尼,2007-3,2006-10,姑息治疗走向前台，配角变主角,姑息治疗的前提和最重要的内容：,肿瘤治疗呼唤人文关怀,时代发展使然人类对自身和自然的认识深化使然姑息治疗的发展使然,止痛（镇痛、却痛、驱痛、制痛）,癌性疼痛的认识和规范处理,癌症疼痛研究的现状,1982年WHO癌痛治疗专家委员会 1986年出版Cancer Pain Relief提出到2000年在 全世界范围内“使癌症病人不痛”的目标 1994年美国、1996年欧洲、1997年英国均出版专著 使用三阶梯止痛疗法可使80%的癌痛缓解,癌症姑息治疗的三个阶段,第一阶段 抗癌治疗与姑息治疗相结合。针对：可以或可能根治的癌症患者。目的：主要缓解癌症及抗癌治疗所致的症状，对症支持治疗，保障治疗期的生活质量第二阶段 抗癌治疗可能不再获益时，应以姑息性治疗为主。针对：无法根治的晚期癌症患者。目的：缓解症状，减轻痛苦，改善生活质量第三阶段 为预期生存时间仅几周至几天的终末期癌症患者提供临终关怀治疗及善终服务,癌痛的姑息治疗,2002年第十届国际疼痛大会上达成如下共识：疼痛被列入五大生命指征：,呼吸、血压、脉搏、体温、无痛状态,“消除疼痛是患者的基本人权”,第二届亚太地区疼痛控制会议.2001年2月,肿瘤治疗呼唤人文关怀,癌症疼痛的处理,癌症疼痛研究的现状我国癌症止痛的发展癌症疼痛的分类、分级三阶梯止痛疗法,（一）与病人或家属有关的原因 1 病人/家属不愿告诉医护人员病人存在疼痛2 认为疼痛是疾病和治疗的必然结果3 病人与止痛专科医护人员缺乏交流，对止痛药物 的镇痛能力信心不足4 仅在疼痛剧烈时使用止痛药物5 因副作用停止用药，但并未通知医护人员6 病人希望做一个“好”病人而不愿意报告疼痛 7 恐惧使用阿片类强药物，惧怕产生药物“成瘾”8 病人和家属不会报告疼痛,（二）与医护人员有关的原因 1 医务人员接受疼痛治疗的教育明显不足2 忽视病人疼痛的存在，如残留的术后疼痛/放疗和 化疗并发的疼痛/与癌症无关的疼痛等 3 对疼痛评价不够重视和确切4 对癌症疼痛治疗的特点认识不足，药物镇痛效果 不佳时，很少想到其他镇痛方法5 未能识别出病人由于各种原因掩饰疼痛的假像 导致对疼痛的评估不足，镇痛药物用量/强度不足6 认为阿片类药仅在癌症病人的终末期大量使用7 未对病人进行指导，使病人不会报告疼痛 8 过度担心引起呼吸抑制得危险性,（三）麻醉药品的管理和治疗费用的影响 1.担心药品被非法转移，造成非医疗途径使用，导 致药政管理过严，不便于病人得到足够的药物。2.错误地认为麻醉药品管理麻烦，供病人使用的麻 醉药品种类过少。3.限制麻醉药品的发放量。4.办理麻醉药品管理卡的手续烦琐，使病人不能及 时得到足够的止痛药物。5.病人无能力支付疼痛治疗所需的费用，限制了疼 痛治疗方案的选择。6.病人或家属不愿意为治疗疼痛支付更多的费用。,1.性质2.程度,癌痛的临床评估,WHO癌痛病因分类,三阶梯止痛治疗原则,按阶梯给药 经口服用药 按时给药 个体化原则 监测的原则,三阶梯止痛疗法,非阿片类药,奈普生(0.25 bid)布洛芬(0.6 bid)消炎痛(25mg tid)莫比可(7.5mg qd)百乐来(0.4 bid)瑞力芬(1.0 qn)万络(25mg qd)西乐葆（200mg bid),弱阿片类药,可待因（0.3 bid)曲马多（0.1 bid)双克因 奇曼丁,强阿片类药,吗啡 氧可酮 杜冷丁 芬太尼吗啡：作用中枢神经，镇痛镇咳止泻，起始剂量：重度疼痛 中度疼痛，以上剂量减半 初次用药后24小时评估计算总量，为次日按时给药量,吗啡可以用到多大剂量迄今为止国内外临床资料尚无吗啡最高限制剂量的报导由于个体差异存在，吗啡口服剂量可在60-3000mg日、美施康定可在103600mg日。剂量个体化滴定实际上无极量限制，仅以疼痛完全控制为唯一目标,强阿片类药,杜冷丁：适宜急性疼痛！慢性疼痛及癌痛属禁忌，止痛强度仅为吗啡的1/8，代谢产物甲哌替啶具有中枢神经毒作用，容易积聚而产生神经中毒症状,Healthy persons world健康人的世界,Health健康,Work工作,health,family,spirituality,Sick persons world病人的世界,健康,work,health,family,spirituality,Dying persons world濒死者的世界,精神（灵性）,家庭,有时是治愈；常常是帮助；总是去安慰这是长眠在纽约东北部的撒拉纳克湖畔的特鲁多医生的墓志铭,谢谢！,