2023经颈静脉肝内门体静脉分流术治疗门静脉高压专家共识（最全版）.docx

2023经颈静脉肝内门体静脉分流术治疗门静脉高压专家共识（最全版）摘要：经颈静脉肝内门体静脉分流术CnPS）广泛应用于门静脉高压及其并发症的治疗。近年来TIPS适应证、手术方式、术后管理等相关研究都有了新的进展。中华医学会消化病学分会消化微创介入协作组邀请TIPS领域（包括消化科、肝病科、放射介入科、肝胆外科）的相关专家，以循证医学为依据，更新了TIPS治疗门静脉高压共识意见，旨在规范及推进TIPS技术在门静脉高压治疗中的临床应用和术后管理。经颈静脉肝内门体静脉分流术（transjugularIntrahepaticportosystemicshuntzTlPS）是通过介入途径在肝静脉与门静脉之间建立肝内分流道，旨在降低门静脉压力川。自TIPS成功治疗第1例门静脉高压静脉曲张出血患者起2,经过30余年的探索和改进，该技术目前已广泛应用于药物治疗无效的门静脉高压及其并发症。TIPS技术的发端及在中国的30余年发展历程ATlPS技术示意图BTIPS技术发展历程2014年中华医学会消化病学分会消化介入学组联合放射介入学、肝病学专家制定了经颈静脉肝内门体静脉分流术治疗肝硬化门静脉高压共识意见。近10年来，尤其是专用覆膜支架在国内应用后，TIPS适应证、手术方式、术后管理等都有了新的进展456（图1）。中华医学会消化病学分会消化微创介入协作组于2012年12月邀请相关专家就TIPS治疗肝硬化门静脉高压更新了共识意见，旨在介绍国内外的最新进展，规范及推进TIPS技术在肝硬化门静脉高压治疗中的临床应用和术后管理。本共识依据”推荐等级的评估、制定与评价(gradingofrecommendationsassessment,developmentandevaluation;GRADE)系统”评估证据和推荐等级,证据等级分为高质量（八）、中等质量(B)、低质量(C),推荐等级分为强推荐(1)和弱推荐(2)。一、TlPS适应证(一)急性食管胃静脉曲张出血(acuteesophagogastricvaricealbleeding,AVB)推荐意见1:经药物和内镜治疗不能控制的食管胃静脉曲张活动性出血、再出血者，均应尽早行挽救性TIPS(证据和推荐等级为B1)o推荐意见2:食管胃静脉曲张(食管静脉曲张、胃食管静脉曲张1型和2型)急性出血患者，初次内镜治疗止血后，具有以下任一高危因素Child-PughC级(评分为10-13分)或终末期肝病模型(modelforend-stageIiverdisease,MELD)评分19分，ChiId-PUghB级(评分为8或9分)且内镜下有活动性出血，肝静脉压力梯度(hepaticvenouspressuregradient,HVPG)20mmHg(1mmHg=0.133kPa),均应行早期(72h内，最好24h内)TIPS(证据和推荐等级为A1)oTIPS治疗门静脉高压出血时机与选择推荐意见3:符合早期TIPS适应证的患者，因出血导致的慢加急性肝衰竭（acute-on-chronicIiverfailurezACLF）x入院时发生的肝性脑病和高胆红素血症均不作为TIPS的禁忌证（证据和推荐等级为B1）o推荐意见4:对于Child-Pugh评分14分的肝硬化患者，或MELD评分30分且乳酸12mmol/L的急性静脉曲张出血患者，行TlPS治疗无临床获益,但如果短期内有肝移植计划者,可根据个体情况考虑TIPS治疗（证据和推荐等级为C1）食管胃静脉曲张破裂出血是肝硬化门静脉高压的严重并发症，AVB患者发病后6周病死率为15%20%,6周内再出血率为30%40%°其基础治疗措施包括液体复苏、使用血管活性药物（特利加压素或生长抑素及其类似物）、及早（建议12h内）内镜下治疗，以及必要的预防性抗生素应用。经上述治疗后，仍有约20%的患者反复出血，其病死率高达30%50%o对于经药物和内镜治疗不能控制的活动性出血或治疗后5d内的再出血患者,无论三腔二囊管或覆膜支架压迫止血成功与否，均推荐及时行挽救性TlPS7,内镜治疗失败的患者TIPS治疗止血成功率可高达90%8o欧洲的3项队列研究表明标准治疗失败后接受挽救性TIPS的患者预后较差，特别是Child-Pugh评分为14或15分或MELD评分30分伴有乳酸12mmol/L的患者，6周病死率高达90%100%9/0,11。但如果这些患者在接受挽救性TIPS控制出血后短期内接受肝移植治疗，其预后则可显著改善12。一项英国的研究显示，标准治疗失败的患者ACLF的发生风险较高，且在标准治疗失败的患者中，ACLF患者的病死率显著高于无ACLF的患者;挽救性TIPS治疗可降低ACLF患者42d内的病死率，但不能提高无ACLF患者的生存率13o早在2004年，MOneSCilIO等14采用HVPG20mmHg定义高危出血患者，其研究结果显示，HVPG20mmHg的急性静脉曲张出血患者在出血后24h内行TIPS,其生存率高于采用标准治疗的患者。2010年，Garcia-Pagan等15的一项关于早期TIPS的随机对照试验（QndomiZedcontrolledtrial,RCT）研究显示，对肝功能Child-PughC级或Child-PughB级伴有内镜下活动性出血的患者，在出血后72h内行覆膜支架TIPS,不仅能降低再出血率，还能提高患者的生存率，且未显著增加肝性脑病的发生风险。国内一项多中心观察性研究显示，早期TIPS治疗可提高MELD评分19分或Child-PughC级的患者的6周和1年生存率，但对MELD评分411分或Child-PughA级的患者的生存率无影响16o一项近期的meta分析证实了早期TIPS的疗效，对出现急性静脉曲张出血的肝硬化患者、Child-PughC级（评分为10-13分威Child-PughB级（评分为8或9分）伴有活动性出血的患者,早期TIPS能显著提高出血控制率、降低再出血发生率和提高生存率,而Child-Pugh评分为7分的亚组患者没有生存获益17。欧洲一项多中心、大样本、真实世界的研究发现，ACLF可增高AVB患者的再出血率和病死率,而早期TIPS可提高AVB合并ACLF患者的42d和1年生存率18。鉴于早期TIPS的主要目的是减少早期再出血和改善患者生存，故推荐AVB患者在发生出血的72h内尽早（最好24h内）行TlPS（图2）o（二）预防食管胃静脉曲张再出血推荐意见5:TIPS是预防食管胃静脉曲张再出血的二线方案，非选择性受体阻滞剂（non-selectivebeta-blockers,NSBB）联合内镜治疗失败后应推荐TIPS治疗（图2）（证据和推荐等级为A1）o推荐意见6:在下列情况下，TIPS可推荐为预防再出血的优选方案：伴有复发性腹水（证据和推荐等级为A1）;不能采用NSBB联合内镜治疗进行出血二级预防的患者,可采用NSBB或内镜治疗中的一种方法进行治疗,若仍有再出血，应推荐TIPS（证据和推荐等级为A1）;HVPG20mmHg（证据和推荐等级为B1）;门静脉主干血栓占管腔面积的50%以上，且影响门静脉血流动力学导致门静脉高压出血（证据和推荐等级为B1）;合并粗大胃-肾分流的胃食管静脉曲张2型和孤立性胃静脉曲张1型，具有较低的提示出血风险的门静脉压力梯度（POrtalPreSSUregradient,PPG）阈值,推荐采用TIPS联合栓塞或球囊导管辅助逆行静脉栓塞术（balloon-occludedretrogradetransvenousobliteration,BRTO）治疗该类胃静脉曲张（证据和推荐等级为B1）oAVB稳定后,如果不采取预防措施，患者1年再出血率高达60%,病死率约为33%19z20z因此，对于已稳定的急性静脉曲张出血患者，应采取预防再出血的治疗措施。一篇纳入12项RcT的meta分析显示，TIPS组的再出血率低于药物联合内镜的标准治疗组，但其肝性脑病发生率高于标准治疗组，两组生存获益相当21。因此，在预防食管胃静脉曲张再出血时，目前TIPS仍作为药物联合内镜治疗失败后的备选方案21,22,23。在下列情况下，TIPS在降低再出血和改善生存方面显示一定优势，可考虑优先推荐，但仍需高质量研究证实。TlPS可改善肝硬化复发性腹水患者的生存24,因此,对于伴有复发性腹水的食管胃静脉曲张出血史的患者，应优先考虑采用TIPS预防再出血。在进行二级预防的患者中,NSBB是药物联合内镜预防肝硬化静脉曲张再出血的基础7,对NSBB应答（HVPG降至12mmHg以下，或HVPG较基线值至少下降20%）的患者再出血率低于其他治疗方案25,26；对于不能采用NSBB联合内镜治疗进行出血二级预防的患者，可采用NSBB或内镜单独治疗，若仍有再出血,应推荐TIPSoHVPG在肝硬化门静脉高压的危险分层、疗效评估中具有重要意义27,28,29,HVPG20mmHg的肝硬化患者采用TIPS治疗进行二级预防，其1年未出血率明显高于NSBB联合内镜治疗的患者（85%比54%）30o门静脉主干血栓占管腔面积50%以上的肝硬化患者采用TIPS治疗后,其再出血率低于药物联合内镜治疗的患者，且不增高肝性脑病发生率31。胃食管静脉曲张2型和孤立性胃静脉曲张1型患者的胃底静脉曲张出血发生率低于食管静脉曲张出血，但胃底静脉曲张出血更严重，治疗失败率和病死率均更高19,32。对于行内镜止血失败或发生早期再出血的胃静脉曲张出血患者，应紧急实施挽救性TIPS或BRTO治疗。美国肝病学会和英国胃肠病学会的TIPS指南推荐对于伴有粗大分流道或多支胃静脉曲张的患者，TIPS可作为预防再出血的一线治疗33,34;由于胃食管静脉曲张2型和孤立性胃静脉曲张1型的血流动力学特征与胃食管静脉曲张1型有差异35,应在采用TIPS治疗的同时联合曲张静脉或自发性分流道栓塞治疗36;对于存在较大自发性胃肾分流道或有TIPS禁忌证如高龄、顽固性肝性脑病、肝功能较差等的患者，可考虑行BRTO36o（三）门静脉高压性胃病（PortalhypertensivegastropathyzPHG）推荐意见7:TIPS可用于经NSBBs内镜和（或）补铁治疗后仍需输血的PHG出血的治疗（证据和推荐等级为C1）TIPS用于治疗PHG的证据仅限于病例报告37,38,39。日本学者对12例伴有门静脉高压并发症的患者进行TIPS治疗，10例患者中9例在TIPS治疗后PHG得到改善39。一项纳入16例肝硬化PHG合并静脉曲张出血、顽固性腹水患者的RCT研究发现，TIPS能通过改善胃黏膜的血流灌注，从而改善肝硬化患者PHG38o因此，英国TIPS指南推荐对NSBB和（或）补铁治疗反应不佳的PHG患者可采用TIPS治疗34（图2）。（四）预防异位静脉曲张再出血推荐意见8:对于内镜治疗无效或部位不可及的异位静脉曲张出血患者,推荐采用TIPS联合曲张静脉栓塞治疗（证据和推荐等级为C1）o异位静脉曲张指发生在除食管、胃外（如十二指肠、结直肠、小肠、胆道、阴道、膀胱等）的消化道静脉曲张40,41,仅占静脉曲张出血的2%5%。与食管静脉曲张相比，异位静脉曲张的出血风险增加4倍，病死率高达40%40o对于内镜治疗无效或部位不可及的患者，TIPS治疗可有效防止异位静脉曲张再出血（图2）o然而，尽管异位静脉曲张患者在TIPS治疗后的PPG可降至12mmHg以下，但仍会再出血42。因此，对异位静脉曲张出血患者进行TIPS治疗的同时，应联合曲张静脉栓塞治疗34,43。（五）肝硬化腹水推荐意见9:TIPS治疗腹水的最佳窗口期是肝硬化复发性腹水，即经药物控制后1年内需大量抽放腹水（Iargevolumeparacentesis,LVP）至少3次者。无论是否合并静脉曲张或静脉曲张出血史，肝硬化复发性腹水患者均应推荐TIPS治疗（图3）（证据和推荐等级为A1）TIPS治疗门静脉高压腹水的时机与选择推荐意见10:TIPS可作为LVP联合白蛋白输注治疗肝硬化顽固性腹水的替代治疗方案。尽早行TIPS治疗，可改善临床预后（图3）（证据和推荐等级为A2）。推荐意见11:对于Child-PUgh评分11分、总胆红素50molL和血肌好168molL的肝硬化顽固性腹水患者，优先推荐TIPS治疗（证据和推荐等级为A1）。推荐意见12:目前,对于腹水患者,早期TIPS治疗的临床获益尚不明确，"早期TIPS”的概念亦有待进一步验证和界定，因此,对于早期腹水的患者,尤其药物控制良好的患者不推荐TIPS治疗（图3）（证据和推荐等级为C1）o难治性或复发性腹水是肝硬化的严重并发症，患者1年生存率平均值为50%。门静脉高压是腹水的主要决定因素，通过TlPS治疗降低门静脉压力已被证实可缓解腹水44。LVP联合白蛋白输注是在使用大剂量利尿剂和限盐的情况下仍无法控制的复发性或顽固性腹水的重要治疗方法45。欧洲一项RCT研究表明，TIPS组1年无肝移植生存率显著高于LVP+白蛋白组（93%比53%）,且LVP+白蛋白组门静脉高压相关性出血发生率和腹壁疝发生率明显高于TIPS组，而两组肝性脑病发生率比较，差异无统计学意义24。这些数据支持TIPS可作为肝硬化复发性腹水患者的一线治疗方案。对于肝硬化顽固性腹水，LVP联合白蛋白输注仍是目前临床应用的一线选择。对于肝肾功能良好（ChiId-PUgh评分11分、总胆红素50molLx血肌酢168molL）的顽固性腹水患者，TIPS治疗无论在腹水的控制还是患者生存方面，均优于LVP联合白蛋白输注46。然而,频繁的LVP和血肌酢水平升高均与TIPS术后疗效不佳显著相关47。这提示，一旦顽固性腹水进展至需频繁LVP或血肌肝升高，将失去进行TIPS治疗的时机。肝硬化腹水TIPS治疗的最佳窗口期是复发性腹水，腹水病史较长的患者生存率降低。（六）肝硬化胸腔积液推荐意见13:对于药物治疗无效、需反复胸腔引流缓解症状的顽固性肝性胸腔积液患者，推荐TIPS治疗（证据和推荐等级为B1）o肝性胸腔积液是肝硬化患者预后不良的严重并发症。5%10%的肝硬化患者会发生肝性胸腔积液，其中20%25%为顽固性肝性胸腔积液48,49。顽固性肝性胸腔积液对TIPS治疗的反应率为59%81%50,51o未经TIPS治疗的顽固性肝性胸腔积液患者的生存率低于顽固性腹水患者；经TIPS治疗的顽固性肝性胸腔积液与腹水患者的生存率比较,差异无统计学意义52,这提示TIPS治疗可能会改善顽固性肝性胸腔积液患者的生存。即使如此，顽固性肝性胸腔积液患者在TIPS治疗后1年的病死率仍高达50%53z54o（七）肝肾综合征（hepatorenalsyndrome,HRS）推荐意见14:当白蛋白联合血管活性药物治疗HRS无效时，可考虑TIPS作为替代治疗由于临床证据不足不推荐HPS作为治疗1型或2型HRS的常规选择（证据和推荐等级为B2）oHRS是失代偿期肝硬化的严重并发症之一，在肝硬化住院患者中的发生率为27%53%,病死率高达46%55.2018年，欧洲肝脏病学会建议以HRS-急性肾损伤和HRS-非急性肾损伤取代原1型HRS和2型HRS19。HRS-非急性肾损伤又可分为HRS-急性肾病和HRS-慢性肾病。白蛋白联合血管活性药物是HRS主要的治疗选择，TIPS是预防急性肾损伤和逆转HRS的潜在治疗方法56,57,58,59。目前缺乏大样本和高质量临床数据,尚不推荐TIPS作为HRS的常规治疗方法。（八）巴德-基亚里综合征（BUdd-Chiarisyndrome,BCS）推荐意见15:对于BCS合并门静脉高压的患者，因肝静脉病变范围广泛或继发肝静脉广泛血栓形成而肝静脉无法再通时JIPS是有效的治疗方法（证据和推荐等级为A1）o推荐意见16:经多次介入治疗后仍反复再狭窄或治疗无效的BCS合并门静脉高压等并发症者，TIPS可有效降低门静脉压力，并改善门体静脉压力梯度和临床症状（证据和推荐等级为A1）o推荐意见17:肝静脉完全闭塞或导管选择性插入困难者，可经肝后段下腔静脉行直接肝内门体静脉分流术（directintrahepaticportocavalshunt,DlPS）（证据和推荐等级为B1）推荐意见18:BCS患者如果表现为急性肝衰竭,可行急诊TIPS,并同时评估肝移植的必要性和可行性（证据和推荐等级为C1）o西方及亚太指南推荐BCS的“升阶梯”治疗模式57,58,59,即一线治疗为抗凝药物治疗，二线治疗为血管成形术（球囊扩张或支架置入），经以上治疗无效或失败，TIPS可作为进一步治疗方法，上述方法均失败的患者应考虑行肝移植。国内BCS多以纤维隔膜或节段性阻塞为主，抗凝治疗疗效不确切，故血管再通介入治疗（球囊扩张或支架置入）是国内BCS的首选治疗方式57,58,59。对于不适合血管开通术治疗或治疗效果不佳的肝静脉型BCS或已伴有失代偿期肝硬化和严重门静脉高压的患者，即使行血管开通术后，门静脉高压并发症仍不能纠正，应考虑行TIPS治疗60,61,62。BCS患者的门静脉高压多表现为腹水，其次为静脉曲张出血62,63。在这些患者中，TIPS可明显降低门静脉压力，改善门静脉高压表现63,64。回顾性和前瞻性研究均发现，BCS患者TIPS治疗后均具有良好的症状缓解和长期生存率65z66;对肝静脉广泛闭塞的BCS患者，肝静脉插管难以实现，可经肝段下腔静脉穿刺行DIPS67o有研究发现，早期TIPS可以降低BCS患者由慢性缺IlIl性肝损伤进展为肝纤维化和肝衰竭的风险68,69,但仍需要更多的研究证明。（九）特殊类型门静脉高压推荐意见19:对于口比咯里西咤生物碱相关的肝窦阻塞综合征（pyrrolizidinealkaloid-hepaticsinusoidalobstructionsyndrome,PA-HSoS）患者，当抗凝药物治疗无效时，可推荐TIPS治疗（证据和推荐等级为B1)。推荐意见20对于门静脉肝窦血管病(POrto-SinUSOidaIVaSCUIardiSeaSe,PSVD)患者，建议多学科讨论，参照肝硬化门静脉高压推荐意见集体决策，经标准治疗无效的门静脉高压并发症可推荐TIPS治疗(证据和推荐等级为B1)o肝窦阻塞综合征(hepaticsinusoidalobstructionsyndrome,HSOS)是由各种原因导致的肝血窦、肝小静脉和小叶间静脉内皮细胞水肿、坏死、形成微血栓堵塞血窦，引起肝内淤血、肝损伤和门静脉高压的一种血管性肝脏疾病58。国内以服用含毗咯里西碇生物碱所致HSOS为主,其中以土三七最多70。PA-HSOS患者的治疗策略为抗凝-TIPS阶梯疗法71。一项纳入108例患者的回顾性研究显示,抗凝-TIPS阶梯治疗的有效率高达91%72z73o对于保肝、抗凝治疗无效的PA-HSOS患者可转换为TIPS治疗，从而快速缓解患者的腹水和门静脉高压症状。研究表明TIPS术后PA-HSOS患者的1和5年生存率分别为86.2%和82.1%73o特发性门静脉高压(idiopathicportalhypertension,IPH)指具有门静脉高压的表现，但无肝硬化、肝外门静脉或肝静脉和(或)下腔静脉梗阻等其他已知病因导致的非肝硬化性门静脉高压。近年来，有以PSVD替代IPH的倾向，但其含义更加广泛，包括IPH早期尚未形成门静脉高压的阶段74,75。目前仅少量研究探讨IPH患者接受TIPS治疗的预后，其结果并不一致75,76。国内一项回顾性研究表明，接受TIPS治疗的IPH患者的5年生存率高于接受TIPS治疗的肝硬化患者（36%比11%）显性肝性脑病发生率低于接受TIPS治疗的肝硬化患者（16%比33%）76°基于目前的证据和临床经验，建议该类患者采取多学科讨论，选择包括TIPS在内的个体化治疗方案。（十）门静脉血栓（Portalveinthrombosis,PVT）推荐意见21:TIPS治疗成功后，由于门静脉血流动力学的改善，PVT中部分新近血栓可自发溶解，且TIPS可与机械取栓或药物溶栓联合使用,从而尽可能维持门静脉通畅（证据和推荐等级为A1）o推荐意见22:TIPS可用于抗凝治疗6个月后无反应的PVT患者，如果存在门静脉高压的严重并发症（如难治性腹水、静脉曲张出血）、移植候选者的陈旧性血栓或抗凝治疗禁忌证，则考虑推荐TIPS作为一线治疗（证据和推荐等级为B1）oTIPS治疗门静脉血栓的时机与选择推荐意见23:在门静脉完全闭塞性血栓形成（包括门静脉海绵样变）的患者中，可通过经皮经肝穿刺或经脾穿刺插管辅助途径，提高TIPS操作成功率（图4）（证据和推荐等级为B2）oPVT以门静脉系统急性或慢性血栓性闭塞为特征（图4）PVT最常见的原因是肝硬化,也可见于涉及高凝状态的疾病（易栓症）、系统和局部炎症等。无论是否合并慢性肝病，PVT均可引发门静脉高压的并发症，如静脉曲张出血和腹水，并加重其临床后果。PVT可延伸至脾静脉和肠系膜上静脉,急性PVT可导致缺血性肠病，慢性进展则导致门静脉海绵样变。TIPS通常适用于合并以下并发症的肝硬化PVT患者：血栓范围占据门静脉管腔面积的50%以上,尽管有足量的抗凝治疗,但血栓无改善或进展,导致显著的门静脉高压77;有抗凝治疗禁忌证，PVT累及肠系膜上静脉；伴有食管胃静脉曲张出血或难治性腹水等严重并发症61。2项RCT研究表明，在预防PVT患者再出血方面,TIPS优于内镜套扎联合普蔡洛尔和抗凝治疗，且能够消除血栓而不增加肝性脑病的发生风险31,78。TIPS术后部分近期血栓能自发溶解,术中可与机械取栓或药物溶栓联合使用，能减少血栓形成79。对于存在抗凝治疗的绝对禁忌证或抗凝治疗6个月后无反应的患者，可考虑采用TlPS治疗PVT80有研究表明，TIPS术后多数患者可保持门静脉通畅，术后抗凝治疗不会提高患者门静脉的通畅率77,8IL因此,TIPS治疗后是否应进行抗凝治疗仍有争议。对于脾静脉和肠系膜上静脉广泛血栓的患者，由于流入支架的血流不足可能导致支架短期闭塞82,需监测支架通畅情况，或可联合长期抗凝治疗，但缺乏研究依据77。TIPS操作成功率与PVT的形成时间和范围直接相关83。在部分闭塞性PVT的患者中，TIPS多可顺利完成84,85,但对于慢性血栓完全闭塞和严重门静脉海绵样变患者,TIPS的难度较大86;联合超声引导经皮经肝、经皮经脾穿刺途径，可提高操作成功率83,87。二、TlPS禁忌证推荐意见24:重视TIPS术后血流动力学变化对患者心肺功能的影响，建议在择期TIPS术前完善心脏多普勒超声检查和肝性脑病评估，将严重右心衰竭、充血性心力衰竭（左心室射血分数40%）、重度瓣膜性心功能不全、重度肺动脉高压（平均肺动脉压45mmHg）、11I级及以上肝性脑病均列为TIPS绝对禁忌证（证据和推荐等级为B1）推荐意见25:重视肝肾功能、凝血状态等因素对TIPS治疗预后的影响，ChiId-PUgh评分14分、MELD评分30分、器质性肾病且估算肾小球滤过率90mLmin-1-（1.73m2）-1的患者术后生存率低,应列为TIPS的相对禁忌证（证据和推荐等级为B1）o（一）绝对禁忌证绝对禁忌证包括严重右心衰竭、充血性心力衰竭（左心室射血分数40%）或重度瓣膜性心功能不全；治疗后仍存在的重度肺动脉高压（平均肺动脉压45mmHg）;难以控制的全身感染或炎症;11IIV级肝性脑病。（二）相对禁忌证相对禁忌证包括Child-PUgh评分14分或MELD评分30分；肾功能不全估算肾小球滤过率90mLmin-1(1.73m2)-1;严重凝血功能障碍(国际标准化比值5,或血小板计数20109L);未控制的肝内或全身感染；胆道梗阻；多囊肝；Iilb期及以上肝脏恶性W瘤；门静脉海绵样变合并肠系膜上静脉栓塞；肝硬化性心肌病；中度肺动脉高压(平均肺动脉压为35-45mmHg)o三、TlPS操作流程推荐意见26:若病情允许，所有拟行TIPS治疗的患者术前均应行腹部影像学检查,最好选择腹部强化计算机断层扫描(ComPUtedtomography,CT)或磁共振成像(magneticresonanceimaging,MRI)门静脉血管重建，了解门静脉与肝静脉的解剖关系，评估门静脉系统是否通畅、是否合并良恶性肿瘤，观察门体侧支循环等情况，以指导方案选择(证据和推荐等级为C1)oTIPS操作流程A术前腹部增强计算机断层扫描和门静脉血管成像，了解门静脉属支全貌B选择门静脉穿刺点或距分叉部2cm内的门静脉左支，数字减影血管造影显示门静脉属支C导管超选胃冠状静脉，充分栓塞曲张静脉，可采用弹簧圈和组织黏合剂或两者联合栓塞DTIPS专用支架的覆膜部伸入门静脉内约5mm、伸入下腔静脉约1cm,造影显示支架通畅，曲张静脉血流消失推荐意见27:TIPS分流道部位应根据患者血管解剖等因素综合考虑，推荐建立在肝右静脉与门静脉分叉部，或距分叉部2cm内的门静脉左、右支主干（图5B）;也可选择肝中静脉与门静脉左支或分叉建立分流道；但应尽量避免在门静脉主干穿刺（证据和推荐等级为B1）推荐意见28:对于肝静脉变异、闭塞或寻找困难的门静脉高压患者，可行经肝后段DIPS（证据和推荐等级为B1）o推荐意见29:所有TlPS均应使用聚四氟乙烯覆膜支架，优先推荐TIPS专用覆膜支架；推荐采用直径为8mm的覆膜支架实施TIPS（证据和推荐等级为A1）。推荐意见30:旨在控制和预防出血的TIPS,均推荐联合栓塞食管胃曲张静脉,栓塞材料以弹簧圈和组织黏合剂为主（图5C）（证据和推荐等级为A1）o推荐意见31:放置支架时不宜伸入门静脉过深，以远端覆膜部伸入门静脉穿刺点5mm左右为宜皮架近心端应超越肝静脉入口延至下腔静脉1cm左右（图5D）,避免支架近心端发生肝静脉”盖帽”或顶至下腔静脉对侧壁，影响支架远期通畅或术后肝移植（证据和推荐等级为C1）o推荐意见32:评估TIPS技术成功的血流动力学指标包括术后数字减影血管造影（digitalsubtractionangiography,DSA）显示支架通畅,曲张静脉血流消失；以控制出血为目的的TIPS,要求术后PPG<12mmHg或较术前PPG水平下降50%以上；对于肝硬化腹水等其他适应证，最佳PPG阈值有待进一步明确，但应平衡疗效与肝性脑病风险（证据和推荐等级为A1）o（一）术前准备血常规、肝肾功能、电解质和凝血功能等均为术前基础检查。腹部强化CT或MRl门静脉血管重建是了解肝脏、门静脉和肝静脉解剖结构的重要检查方法，有助于评估门静脉侧支循环开放程度，了解有无血栓或门静脉海绵样变等。对肝硬化病因的检测，有利于TIPS术前、术后的对因治疗。对重度贫血、严重血小板减少或凝血功能障碍的患者，应尽可能予以改善。择期TIPS应行超声心动图评估心脏结构和功能，以排除禁忌证。尚无证据证明何种麻醉方式更有优势，可根据医疗中心条件、操作者经验及患者状态决定。国内多在局部麻醉下进行TIPS操作。（二）TIPS常规操作技术1 .TIPS穿刺套装：Ring和Rosch-Uchida是目前最常用的2种TIPS穿刺套件，其部件和操作方法均相似，主要区别在于配套的穿刺针。2种穿刺套件手术成功率和并发症发生率差异均无统计学意义，国产穿刺套件已经上市，将为临床提供更多的选择。2 .血管入路：TIPS操作入路一般选择右侧颈内静脉,可以提供较直顺的路径,有利于操作。当右侧颈内静脉阻塞或穿刺不顺利时，也可选择左侧颈内静脉、右侧颈外静脉或锁骨下静脉入路。3 .肝静脉选择：将TIPS套件引入肝静脉，一般选择肝右或肝中静脉，而肝左静脉较细小且几乎与下腔静脉垂直，不宜选用。肝静脉穿刺点一般选择距下腔静脉入口12cm处。4 .门静脉穿刺：门静脉右支多位于肝右静脉前方、肝中静脉后方；而门静脉左支则位于肝中静脉前方、肝左静脉后方。依据术前影像学资料、间接门静脉造影或实时超声引导等穿刺标识，目标穿刺靶点宜选择在肝右静脉与门静脉分叉部,或距分叉部2cm以内的门静脉左、右支主干。门静脉靶点穿刺后，回抽见血，注入少许造影剂，明确穿刺位置。若出现穿刺肝外门静脉主干，应尽量重新选择穿刺点。辅助引导穿刺手段，如计算机体层血管成像与磁共振血管成像融合导航、血管内超声、二氧化碳造影等辅助手段，可提高穿刺成功率。5 .门静脉造影和曲张静脉栓塞：门静脉穿刺成功后，引入导丝并交换导管，分别测定门静脉主干和肝静脉入口处下腔静脉压力，计算PPGo后将导管选插至脾静脉起始部，行直接门静脉造影，全面了解静脉曲张程度、曲张静脉供血血管和回流血管。对于伴有重度静脉曲张和粗大供血血管者，在行TIPS前均应先进行曲张静脉和供血血管栓塞治疗，栓塞材料以弹簧圈和组织黏合剂为主。6 .支架置入：曲张静脉栓塞后,根据门静脉造影或球囊导管(扩张肝内分流道时球囊上的2个切迹分别代表肝静脉和门静脉距离)测量的分流道长度，置入覆膜支架。TIPS建立应尽可能顺应门静脉主干走行，支架远端覆膜部伸入门静脉约5mm为宜，不宜过深，以免影响门静脉血流；支架近心端应超越肝静脉入口并伸入下腔静脉约1cm,避免肝静脉“盖帽”，同时避免支架过度进入下腔静脉或右心房，以免增加日后肝移植手术的难度。对于术中支架两端位置欠佳者，可再叠放支架予以矫正，无扭曲和明显成角，以保证支架走行顺畅。支架释放后，采用球囊导管进行后扩张。支架展开后再次行门静脉造影并测量TIPS术后PPG,评估疗效。一般建议将术后PPG降至12mmHg以下或较基线值下降50%(三)TIPS技术相关问题1 .11PS辅以曲张静脉血管栓塞：国际上对TlPS是否联合曲张静脉栓塞尚有争议，但国内主张TIPS常规联合曲张静脉和供血侧支血管栓塞。一项RCT发现，TIPS联合食管胃曲张静脉血管内栓塞较单独TIPS可明显改善6个月内支架通畅率（96.2%比82.0%）,降低2年再出血发生率（29%比47%）88o一篇纳入6项研究的meta分析结果显示,TIPS术中联合曲张静脉栓塞较单独TIPS降低了再出血发生率，两种治疗方法的支架狭窄、肝性脑病发生率比较，差异均无统计学意义89。国内一项回顾性研究提示，联合胃冠状静脉栓塞较单纯TIPS更有助于改善肝功能90。近期的RCT研究提示，在行TIPS的同时对粗大（门静脉主干直径的1/2）的门体侧支血管进行栓塞，可降低术后显性肝性脑病的发生率91。国内以弹簧圈和组织黏合剂为主要栓塞材料。2 .DIPS:将经颈静脉穿刺针送入肝段下腔静脉，经肝段下腔静脉直接穿刺，经肝尾状叶实质穿刺至门静脉，将支架置于尾状叶实质内，建立贯通尾状叶的侧-侧门腔分流道。该技术适用于肝静脉萎缩、闭塞或寻找困难的门静脉高压患者。3 .支架的选择：多项研究证明，聚四氟乙烯覆膜支架在通畅率、腹水和再出血方面均较裸支架有明显优势92,93,94。TIPS专用支架的通畅率高于组合支架95。国外研究提示，在治疗难治性腹水方面，使用直径为10mm的支架在控制腹水方面优于使用直径为8mm的支架（术后需腹腔穿刺率分别为31%、58%）,两者的肝性脑病发生率近似96。而国内RCT表明，在预防静脉曲张再出血方面，使用直径为8mm的支架较直径为10mm的支架能够明显降低TIPS术后患者显性肝性脑病发生率(27%比43%),且不增加静脉曲张出血、支架失效的患者比例和死亡风险97。2019年来自德国的一项回顾性研究亦提示，使用直径为8mm的支架的患者生存期长于使用直径为10mm的支架的患者(34±26)个月比(18±19)个月98。4 .11PS术后技术指标：TIPS术后复查DSA,显示支架管腔通畅,曲张静脉及供血侧支血管栓塞彻底、血流消失；PPG降低至12mmHg以下或较基线值降低50%以上是目前预防曲张静脉再出血的血流动力学技术标准。针对肝硬化腹水患者的TIPS术后PPG阈值尚需进一步研究，有研究提示PPG<10mmHg或较基线值下降>60%可有效控制腹水99。目前作为评估TIPS降压标准的PPG阈值沿用的是应用裸支架时代的数据，在覆膜支架时代，尤其是在联合曲张静脉栓塞时，有必要进一步探讨适合中国国情的PPG阈值。5 .门静脉左、右支的选择：经典的TIPS多推荐肝静脉右支与门静脉右支穿刺分流。国内专家经验及早期研究认为，穿刺门静脉左支的TIPS术后患者的肝性脑病发生率较低100,但也有研究的结果不同101。近年一项以中国数据为主的meta分析显示,门静脉左支分流能降低术后肝性脑病发生率和支架失功率口02o四、TlPS围手术期并发症及其管理推荐意见33:TIPS术中并发症主要有腹腔出血、肝动脉和（或）胆管损伤等,完善的术前肝脏血管解剖的影像学评估和采用辅助引导穿刺技术，彳各有助于减少该类并发症的发生（证据和推荐等级为B1）o推荐意见34:TIPS操作中出现腹腔出血时，应及时进行DSA检查,寻找出血部位，对动脉损伤出血应首选介入栓塞止血，无法介入止血者应及早进行外科手术治疗（证据和推荐等级为B1）o推荐意见35:TIPS支架分流显著加重体循环负荷，可导致急性右心衰竭和肺功能衰竭，术前应重视心肺功能评估，术后重视心肺功能监护（证据和推荐等级为B1）o推荐意见36:术前重视肝肾功能评估，需警惕术后短期出现肝衰竭和急性肾损伤，密切监测术后肝功能、尿量、血肌酊和肾小球滤过率（证据和推荐等级为Cl）。推荐意见37常规TIPS治疗不推荐预防性应用抗生素对于操作时间长、操作复杂（如PVTx联合经皮经脾或肝脏穿刺途径、多枚支架、术中发生出血等）的患者术后应预防性应用抗生素；如果患者有术后发热等感染症状,应立即给予抗生素治疗（证据和推荐等级为C1）o（一）术中出血1 .腹腔出血：腹腔出血总发生率约为2.1%103,出血原因多为穿刺损伤肝外门静脉、肝动脉或肝包膜，可通过迅速置入覆膜支架或选择性血管栓塞进行止血104,105,若无法止血，应及早进行外科手术。术前充分的影像学评估（腹部增强CT或MRI门静脉血管重建）和精准穿刺门静脉,是减少穿刺相关并发症发生的关键103。2 .胆管出血：TIPS术中可能损伤胆囊或胆管，从而引起胆道出血、胆管-血管瘦、化脓性胆管炎等并发症106。存在胆管扩张或门脉性胆道病的患者，TIPS术中胆管损伤的风险较高105,术前解除胆道梗阻（经皮经肝胆管引流术或内镜下逆行胰胆管造影术）有利于降低胆管损伤风险。（二）术后脏器功能损害及衰竭1 .肝功能减退与衰竭：TIPS术后患者的肝脏血供相对减少，可能进一步导致肝衰竭。TIPS术后肝衰竭定义为术后30d内出现总胆红素升高3倍以上，伴或不伴国际标准化比值升高2倍以上，合并住院时间延长、需要肝移植或缩窄支架，甚至出现死亡107。术前肝功能较差（ChiId-PUgh评分10分或MELD评分14分）与分流量过大（术后PPG5mmHg）是术后3个月内发生肝衰竭或难治性肝性脑病的重要危险因素10802 .肺动脉高压与心力衰竭：TIPS术后心脏前负荷及肺动脉压增高。研究提示TIPS术后心输出量增加约22%右心房压力和平均肺动脉压（右心导管测压）分别增加50%和40%,而术前右心房压力增高与术后发生心力衰竭密