血栓与止血检查的临床应用.ppt
2023/8/24,工程硕士学位论文,开题报告,临床血液学检验,第五篇 血栓与止血检验,胡志坚 副教授/副主任技师临床医学院/附属医院检验科,2023/8/24,临床应用与评价,止凝血活性增强或 抗凝血活性减弱,血栓前状态或 血栓形成,相反,低凝状态或出血倾向,2023/8/24,一期止血缺陷筛检试验的应用,BT BPC,减少,正常,增多,血小板功能缺 陷,原（继）发性,某些凝血因子缺乏,vWD,低（无）Fg血症,原（继）发性,遗传or获得性,遗传or获得性,遗传or获得性,2023/8/24,二期止血缺陷筛检试验的应用,F缺乏症(遗传性、获得性),APTT(N)PT(A)APTT(N)PT(N)APTT(A)PT(N)APTT(A)PT(A),外源途径缺陷,XIII定性试验阳性,XIII缺乏症遗传、获得,内源途径缺陷,无出血症状,有出血症状,F、F、F缺乏症(遗传性、获得性),F、PK、HMWK缺乏症(遗传性、获得性),共同源途径缺陷,F、F、F、F缺乏症(遗传性、获得性),2023/8/24,1.FDPs和D-D均阴性,纤溶活性亢进筛检试验的应用,2.FDPs阳性，D-D均阴性,3.FDPs阴性，D-D均阳性,4.FDPs和D-D均阳性,临床出血症状可能与纤溶无关,理论上只见于纤维蛋白原降解，而纤维蛋白未被降解，即原发性纤溶。可见于肝病、纤溶初期、剧烈运动后、类风湿关节炎等,理论上只见于纤维蛋白降解，而纤维蛋白原未被降解，实际上这种情况多属于FDPs假阴性。,表示纤维蛋白原和纤维蛋白同时被降解，见于继发性纤溶，如DIC和溶栓治疗隍。这种情况临床最为多见。,2023/8/24,第十四章 血栓与止血检查的临床应用,第一节 出血性疾病的临床应用第二节 血栓性疾病中的应用第三节 抗血栓和溶血栓治疗中的应用,2023/8/24,第一节 出血性疾病的临床应用,过敏性紫癜单纯性紫癜（补充）遗传性出血性毛细血管扩张症（补充）血小板减少性紫癜血小板功能异常性疾病血友病血管性血友病,遗传性纤维蛋白原缺陷症遗传性因子XIII缺乏症肝脏疾病的凝血障碍依赖维生素K因子缺乏症病理性抗凝物质增多纤溶异常性疾病,2023/8/24,血管性紫癜的定义和分类,定 义 指血管壁通透性或脆性增加所引起的紫癜,过敏性紫癜 单纯性紫癜 遗传性出血性毛细血管扩张症 老年性紫癜 坏血病,药物性紫癜 感染性紫癜 机械性紫癜 爆发性紫癜 其他-,分 类,2023/8/24,一、过敏性紫癜（allergicpurpura，AP）,是一种常见的血管变态反应性出血性疾病，本病又称出血性毛细血管中毒症或许蓝享诺综合征机体对某些致敏原引起速发型变态反应和抗原-抗体复合物反应，损害小血管，引起广泛毛细血管炎，使血管壁通透性和脆性增高，导致皮下组织、粘膜下组织及内脏器官出血，水肿。,2023/8/24,AP 的病因,细 菌：-溶血性链球菌、金葡菌、肺炎球菌等病 毒：风疹、水痘、麻疹、流感病毒等寄生虫：蛔虫、钩虫、血吸虫、丝虫、阴道滴虫等食 物：鱼、虾、蟹、蛋、乳等食物中的异体蛋白药 物：抗生素、抗结核、解热镇痛药、镇静剂等其 他：寒冷、花粉、虫咬、疫苗接种等,2023/8/24,AP 的临床表现,儿童及青少年多见，春秋季居多起病前13周常有上呼吸道感染史最常见的首发症状为皮肤紫癜根据病变累及部位分为五型,皮肤紫癜型关节型腹 型肾 型混合型,指上述两型或二型以上同时存在者,下一页,2023/8/24,皮肤紫癜型,皮肤反复出现紫癜、瘀斑分布在下肢、关节周围及臀部呈对称分布、分批出现，大小不等，暗紫红色，可呈丘疹状或融合成片也可伴轻微痒感，严重者中心呈出血性坏死,2023/8/24,关 节 型,关节肿胀、疼痛多见于大关节呈游走性，并有红、肿、热及活动障碍关节腔可以积液，积液吸收后不留畸形 关节疼痛反复发作，一般在数月内消退,2023/8/24,腹 型,腹痛，位于脐周围或下腹部，常呈阵发性绞痛或持续性钝痛可伴恶心、呕吐、腹泻、便血，腹部有压痛，但无腹肌紧张肠功能紊乱，肠套迭,2023/8/24,肾 型,又称为紫癜性肾炎多见于少年，常在紫癜出现后1周发生为蛋白尿、血尿、管型尿一般在数周内恢复，也有反复发作，少数发展为慢性肾炎或肾病综合征，个别发展为尿毒症,2023/8/24,AP的检验-缺乏特异性！,可有蛋白尿、血尿及管型尿,血 象：止凝血：尿检查：其 他：,WBC数可,EOS,Hb及PLT一般正常,束臂试验阳性，其他均正常,血管免疫荧光检查可见IgA 或C3沉积，血沉，血清IgA，骨髓象正常。,2023/8/24,AP的诊断,临床表现:紫癜，以大关节附近斑丘疹样紫癜为主实验室检查：CFT阳性组织学检查：血管可见IgA 或C3沉积能除外其他疾病引起的血管炎,2023/8/24,二、单纯性紫癜（purpura simplex）,多见于青春期女性自诉常无受外伤情况下而在大腿、臀部及上臂出现大片瘀斑，压之不痛或隐痛，一般无粘膜出血，瘀斑常反复发作不经治疗可自行消退，预后良好，随着年龄增加而好转一般认为与血管脆性增高有关 除CFT可阳性外,其他无异常,2023/8/24,三、遗传性出血性毛细血管扩张症(hereditary hemorrhagic telangiectasia，HHT),是一种少见的常染色体（9q33-34）显性遗传性疾病部分毛细血管壁 层缺乏弹力纤维及或平滑肌为上半身皮肤等粘膜毛细血管，呈红色，压之退色而且反复同一部位的，病情随年龄增加加重幼年：多见鼻衄、齿龈出血；成年：消化道、泌尿道等出血初期止血检查可异常病变部位组织病理学检查是确诊的佐证,扩张,出血,中,2023/8/24,四、血小板减少性疾病,特发性血小板减少性紫癜继发性血小板减少性紫癜同种免疫性血小板减少性紫癜血栓性血小板减少性紫癜-溶血性尿毒症综合征,2023/8/24,血小板减少紫癜定义及分类,定 义 指血小板数量减少所引起的紫癜，病因有多种分 类,生成缺陷：如再生障碍性贫血、白血病、巨幼细胞性贫血等 分布异常：如脾功能亢进等 破坏增加：如ITP、NAT、PTP、TTP-HUS、药物免疫性血小板减 少性紫癜、感染性血小板减少性紫癜等,2023/8/24,（一）特发性血小板减少性紫癜（idiopathic thrombocytopenic purpura，ITP）,现认为与自身免疫有关，称为自身免疫性血小板减少性紫癜，以前由于病因不明，称为原发性血小板减少性紫癜急性ITP：患者感染病毒后，体内产生与病毒有关的抗体，与血小板膜发生交叉反应或者与相应抗原结合形 成免疫复合物而附在血小板表面所致慢性ITP：可能是脾脏产生的抗血小板抗体或抗原抗体复合 物附在血小板表面激活补体所致,2023/8/24,ITP的病因,急性ITP病因：风疹、水痘、麻疹、流行性腮腺炎、EB等病毒感染慢性ITP病因：仍未明,2023/8/24,ITP的临床表现,2023/8/24,ITP的检验,血象骨髓象血小板相关抗体、补体检测血小板功能及其他检查,下一张,2023/8/24,（1）ITP 血 象,计数：血小板数持续下降或，急性ITP 20109/L，慢性ITP为（3080）109/L，MPV及PDW。RBC数、Hb及WBC数一般正常，严重出血或慢性反复出血者可 贫血形态：血液涂片上可见大血小板、巨大血小板、畸形血小板、胞质中颗粒减少及幼稚血小板；伴缺铁者红细胞可呈 小细胞低色素改变,2023/8/24,（2）ITP骨 髓 象,骨髓增生活跃至明显活跃巨核细胞系统增生或明显增生伴成熟障碍急性型ITP以幼巨核细胞和颗粒型巨核细胞增多为主慢性型ITP以颗粒型巨核细胞增加为主有时巨核细胞可见胞体小、核不分叶或分叶少、颗粒减少、空泡形成等形态改变粒细胞系统、红细胞系统一般无明显异常；出血明显者，红系可伴有缺铁改变,2023/8/24,骨 髓 图片,血小板减少症,放大100倍,放大200倍,放大400倍,放大1000倍,2023/8/24,（3）血小板相关抗体、补体检测,急性：PAIgG、PAIgM、PAIgA均可，其中 PAIgG增高者占95慢性：可伴有PAC3、PAC4，血清中抗血小 板膜糖蛋白GPb/a抗体和抗心磷脂 酶抗体亦可增高,2023/8/24,（4）血小板功能及其他检查,有的患者血小板对ADP、凝血酶诱导的聚集反应有的患者血小板对ADP诱导的聚集反应其它检查：,血小板寿命 出血时间可 血块收缩不良,束臂试验阳性 凝血时间正常 凝血酶原消耗试验不佳,2023/8/24,ITP的诊断标准（根据1986年全国血栓与止血学术会议修订的标准）,血小板多次计数显示减少脾脏肿大或轻度肿大骨髓检查显示巨系增生或正常伴成熟障碍以下五点中应具备任何一点：排除继发性血小板减少症,泼尼松治疗有效 切脾治疗有效 PAIgG增多 PAC3增多 血小板寿命缩短,2023/8/24,(二)继发性血小板减少性紫癜,药物性免疫性血小板减少性紫癜感染性血小板减少性紫癜其他继发性血小板减少性紫癜,2023/8/24,(三)同种免疫性血小板减少性紫癜,新生儿同种免疫性血小板减少性紫癜（neonatal alloimmune thrombocytopenia，NAT）输血后紫癜（post-transfusion purpura，PTP）,2023/8/24,新生儿同种免疫性血小板减少性紫癜,孕妇与胎儿的血小板同种抗原不合所致的血小板减少性疾病新生儿在出生时通常正常，但产后数小时后开始出现全身散在的出血点和紫癜，并常有消化道或泌尿道出血出血不严重者不需治疗，出生后数日血小板即可回升外周血血小板数量 新生儿的母亲血中可检测到抗新生儿的血小板抗体,2023/8/24,输血后紫癜,是指输血后引起的急性免疫性血小板减少性紫癜可能是缺乏某种血小板特异抗原的受者接受了该抗原阳性的血液后产生的同种免疫反应，导致本病的致敏抗原90以上为PLA1病人有不同程度皮肤、黏膜出血，严重者还有消化道、呼吸道及阴道出血血小板数常10109/L可检测到特异的血小板同种抗体,2023/8/24,(四)血栓性血小板减少性紫癜-溶血性尿毒症综合征thrombotic thrombocytopenic purpura-hemolytic uremic syndrome,TTP-HUS）,TTP-HUS的概述TTP五联症和HUS三联症TTP-HUS实验室检查,2023/8/24,1.TTP-HUS的概述,是一种病因、机理不明的血栓性微血管病（thrombotic microangiopathies,TMA）以前认为TTP和HUS是两种不同的疾病本病的典型病理改变为微动脉和毛细血管透明血栓形成TTP病变累及全身所有器官，HUS病变主要累及肾脏发病机理可能是由于血中缺乏正常的抑制血小板聚集的物质或存在异常的促进血小板聚集的物质。,2023/8/24,2.TTP五联症和HUS三联症,TTP五联症是指,HUS三联症是指 TTP五联症中的后三者,发热：中等发热或高热 中枢神经系统损害症状：以头痛及神经错乱为常见 微血管病性溶血性贫血：黄疸、贫血 出血：以皮肤、黏膜出血为主 肾功能损害：蛋白尿、少尿、血尿、管型等,2023/8/24,3.TTP-HUS实验室检查,血 象 PL数严重减少（多数在20109/L以下），血涂片中见碎裂RBC 网织细胞数明显增高血液生化 血清胆红素和间接胆红素 FHb，Hp，部分病人血尿素氮和肌酐尿液检查 蛋白尿、少尿、血尿、管型等其 他 血小板寿命及红细胞寿命缩短,2023/8/24,五、血小板功能异常性疾病,获得性血小板功能异常遗传性血小板功能异常症,2023/8/24,（一）获得性/继发性血小板功能异常,血液病：如MPD、MDS、AL、CL、MM、ML、MF 及异常球蛋白血症等 药 物：解热镇痛药、抗生素、抗凝药、抗肿瘤药物、抗精神病药、心血管药物等 其 他：尿毒症、肝脏疾病、糖尿病、免疫性疾病、弥散性血管内凝血等,2023/8/24,（二）遗传性血小板功能异常症,血小板无力症巨大血小板综合征贮存池病血小板第3因子缺乏症,2023/8/24,1.血小板无力症（thrombosthenia）也称为Glanzmann病,是一种常染色体隐性遗传的出血性疾病本病主要缺陷是GPb/a量或质的异常仅纯合子才有症状，多见于新生儿临床主要以皮肤、黏膜出血为主患者的出血症状随着年龄的增长而有减轻的趋势,2023/8/24,血小板无力症实验室检查,外周血中血小板数和形态均正常抗凝血的血涂片中血小板呈散在分布血小板GPb/a（CD41/CD61）减少、缺乏或质量异常血小板对瑞斯托霉素（restocetin）有聚集反应，而对其他无聚集反应或聚集反应明显减低出血时间延长，PF3a下降，血块收缩功能不良或正常,2023/8/24,血小板无力症血片,2023/8/24,2.巨大血小板综合征（1）（Bernard-Soulier syndrome，BSS）,是一种常染色体隐性遗传的出血性疾病本病主要缺陷是GPb/复合物量或质的异常，该复合物由GPb、GPb、GP、GP四种多肽按2221的比例组成BBS患者血浆中高分子量的vWF多聚体减少，临床上与血管性假血友病（vWD）具有某些相似的特点，故本病又称为假性vWD或血小板型vWD,2023/8/24,巨大血小板综合征（2）,杂合子常无临床症状，纯合子自幼有出血倾向表现为轻度至中度皮肤和黏膜出血外周血中血小板数减少、血小板增大出血时间延长瑞斯托霉素不能诱导血小板聚集反应，而对其他诱导剂诱导的血小板聚集反应正常或轻度减低血小板黏附试验可减低GPb/复合物（CD42b,CD42c/CD42a）减少、缺乏或质量异常,2023/8/24,3.贮存池病（storage pool disease）,是指血小板中颗粒缺乏或其内容物释放障碍根据缺陷的颗粒种类分为,-贮存池病-贮存池病，贮存池病,2023/8/24,（1）-贮存池病又称为灰色血小板综合征（gray platelet sydrome，GPS）,为常染色体显性遗传颗粒中PF4、-TG、TSP、Fn、Fg、vWF等减少外周血小板数减少外周血涂片中有颗粒缺少的大型灰色血小板血小板对胶原、凝血酶诱导的聚集反应常降低,2023/8/24,（2）-贮存池病,其遗传方式不明（有的为常染色体显性遗传）颗粒中的ADP、ATP、5-HT、Ca2+减少 多数患者出血时间延长 ADP和肾上腺素诱导的血小板第一相聚集波正常，但第二相聚集波异常,2023/8/24,（3），贮存池病,指同时有颗粒、颗粒缺乏，但以后者为主,2023/8/24,4.血小板第3因子缺乏症又称为Scott综合征或血小板病（hrombopathia）,为常染色体隐性遗传 临床上出血症状较轻 凝血酶原消耗不佳 PF3有效性减低 其它血小板功能正常,2023/8/24,是一组遗传性因子VIII、IX、XI基因缺陷、突变、缺失、插入等导致内源凝血途径功能障碍所引起的出血性疾病。包括：血友病A-缺VIII（最常见）血友病B-缺IX 血友病C-缺XI,六、血友病(hemophilia),2023/8/24,A型和B型血友病为性连锁（伴性）隐性遗传,2023/8/24,自幼起病，自发性或轻微外伤后出血难止出血部位为大关节腔内、负重的肌肉群内、内脏、颅内。皮肤瘀斑、粘膜出血也较常见创伤或手术出血更为严重,血友病的临床表现:,2023/8/24,APTT：凝血因子：C水平25%即出现异常，所以除亚临床型外各型血友病A均可延长内源途径因子测定：包括活性和抗原性，是诊断血友病A最佳试验，分为CRM 和CRM-ACT:能检出:C水平45%血友病，其敏感性高于PTT，但结果判断不易掌握 基因诊断:采用单链构象多态性分析（SSCP），可确定突变的位置 PT：正常,血友病的检验,2023/8/24,为vWF基因的合成与表达缺陷而导致它的质和量异常所引起检验:VIII:C、vWF:Ag多数根据遗传方式、临床表现、检验可分为三型：,七、血管性血友病,von Willebrands Diease,vWD,2023/8/24,八、遗传性纤维蛋白原缺陷症,遗传性纤维蛋白原缺乏症：无纤维蛋白原血症 0.5g/L低纤维蛋白原血症 0.9g/L异常纤维蛋白原血症 分子结构发生基因缺陷所致检验：PT、PTT延长；TT、RVVT延长，不能 被甲苯胺蓝或鱼精蛋白纠正,2023/8/24,是由于因子XIII或构成因子XIII的、亚基遗传性缺乏或合成速率异常导致因子XIIIa（转谷酰胺酶）的活性减低，不能有效地使可溶性纤维蛋白单体交联成稳定的纤维蛋白分型：纯合子型：延迟性出血倾向、创面愈合不佳、生育 能力低下等杂合子型：一般无出血倾向，创伤和手术时异常出血也较少见检验：ACT、PT、PTT、TT、Fg、血小板计数和出血时间正常。故有临床出血而APTT和PT正常时，首先应怀疑本症，作因子XIII定性试验,九、遗传性因子XIII缺乏症,2023/8/24,出血是肝脏疾病的常见症状，且出血的严重程度与肝功能呈正相关出血原因很复杂，但主要与以下几个方面有关：凝血因子和抗凝蛋白的合成减少，部分凝血因子和抗凝蛋白在肝合成凝血因子和抗凝蛋白的消耗增多，肝病常并发原纤或DIC循环抗凝物和FDP增多，类肝素、FDP具抗凝血作用血小板减少及其功能障碍，损伤骨髓、脾亢、免疫复合物使得寿命、功能下降,十、肝脏疾病的凝血障碍,2023/8/24,VII:C、II:C先于肝功能异常FIB、V:C反映肝病严重、肝硬化异常II诊断肝癌参考指标之一VIII:C、VWF 越高肝病越严重，VIII:C提示并发DICXIIIa:Ag、AT35%或PLG20%时提示预后不良肝病时常呈多个因子的联合变化，故需综合分析,肝病出血诊断：,2023/8/24,由于缺乏VitK所引起II、VII、IX、X缺乏使皮肤、粘膜、内脏的出血倾向原因：吸收不良综合症肠道内吸收不良。肠道灭菌综合症常服抗菌素 新生儿出血症不能自身合成VitK 口服抗凝剂法华令-VitK拮抗剂、毒鼠药检验:APTT、PT延长，TT正常，因子II、VII、IX、X活性降低,十一、依赖维生素K凝血因子缺乏症,2023/8/24,十二、病理性抗凝物质增多,狼疮抗凝物质增多肝素样抗凝物质增多因子VIII抑制剂,2023/8/24,LAC是一种磷脂依赖性病理性的循环抗凝物质抗凝:主要干扰凝血酶原酶的合成，而引起出血在临床上更为重要的是它的“促凝”作用抑制PC的激活，使PC活性降低干扰花生四烯酸的代谢，使PGI2减少、TXA2 增加，从而使血小板集聚引起血栓与血小板上带负电荷的磷脂结合，加速血小板的活化检验：TT延长，可被纠正；PTT、PT延长；LAC增加,1.狼疮抗凝物质增多,2023/8/24,除肝素治疗外，尚见于AT缺乏、严重肝病、DIC、SLE、NS等主要作用：抑制VIII、IX、V、X、II，PT、APTT临床表现：皮肤淤斑、鼻衄、龈血、胃出血、创伤 及手术异常出血等检验：TT（可被甲苯胺蓝或硫酸鱼精蛋白纠正，而不被正常血浆纠正）,PLT 正常或减低,2.肝素样抗凝物质增多,2023/8/24,是一种抑制或灭活因子VIII：C的抗体多为血友病病人反复输血引起的,常发生在 10-20%重型血友病甲也可见于孕妇、产后、自身免疫性疾病等检验：PTT延长，VIII：C下降,3.因子VIII抑制剂,2023/8/24,十三、纤溶异常性疾病,原发性纤溶亢进遗传性原发性纤溶亢进获得性原发性纤溶亢进继发性纤溶亢进弥散性血管内凝血,2023/8/24,常见病因:遗传性纤溶酶原激活物（PA）过多遗传性纤溶酶原激活抑制物-1（PAI-1）缺陷遗传性2-纤溶酶抑制物缺乏 使纤溶的激活与抑制平衡破坏，纤溶易被激活临床表现:出现不同程度的出血倾向检 验:通过确诊试验确诊,如t-PA、PAI-1、2-AP、基因测序,1.遗传性原发纤溶亢进,2023/8/24,概念：因引起纤溶酶原激活剂（t-PA,u-PA）增 多或纤溶酶原激活抑制物降低导致纤溶酶 活性增强。PL降解Fg和多种凝血因子，使 它们的血浆水平和活性降低表现：创面渗血难止、皮肤大片状瘀斑、粘膜和 内脏过多出血检验:Fg、ELT明显缩短、FDP、PLG、PL、t-PA、u-PA 但3P（-）、D-D正常,2.（获得性）原发性纤溶亢进症,2023/8/24,3.继发性纤溶亢进症,概念 是指由原发病引起局部血栓或弥散性血管内凝血(DIC)，纤维蛋白形成促使PA，尤其是t-PA释入血循环引起纤溶亢进。继发性纤溶不仅降解纤维蛋白（原），同时还有消耗性血小板减少和其他凝血因子减少。检验 参见弥散性血管内凝血,2023/8/24,原发性纤溶与继发性纤溶的鉴别,2023/8/24,由多种病因所引起的血栓止血病理生理过程的一个中间环节【特点】,1、体内PLT聚集-消耗了大量PLT，使PLT减少或功能异常,2、病理性凝血酶生成-消耗大量凝血因子，使凝血活性减低,3、Fb在微血管中沉积-通过内激活途径引发继发性纤溶亢进,4、形成广泛性微血栓,由于上述过程，因此出现了微血栓病性凝血障碍和出血症状,4.弥散性血管内凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC）,2023/8/24,感染性疾病:最重要、最常见的病因，如重症肝炎恶性 肿瘤:其中最常见为造血系统恶性肿瘤,如M3病理 产科:DIC是产妇死亡最重要原因之一,如羊水栓塞手术及创伤:特别是富含TF器官的大型手术，如挤压伤医源性因素:错误输血等,DIC的基础疾病,2023/8/24,休 克：既是DIC临床表现,亦可是DIC发病的重要诱因酸中毒：血液PH每下降0.1其凝固性可增加1倍妊 娠：妊娠后期各种凝血因子总体水平增加2/3倍单核吞噬细胞系统功能受抑制：严重肝病、脾脏切除术后、多种慢性病等缺 氧：组织坏死、细胞溶解引起的TF释放抗凝及纤溶活性下降：合成减少或消耗增多,DIC的发病诱因,2023/8/24,临床前期-前DIC（凝血激活的高凝阶段）早期DIC-初发性高凝期（DIC的代偿阶段）中期DIC-消耗性低凝期（凝血因子大量消耗的失代偿阶段）后期DIC-继发性纤溶亢进期（继发性纤溶的出血阶段）,DIC的临床分期,2023/8/24,DIC的临床表现,2023/8/24,原发病种类、临床表现、实验室结果,危急、重症 较为复杂 目前又多缺乏特异性,临床上需要有较为明确、严格、科学的诊断标准项目简单、易开展,DIC的诊断主要依据：,DIC及前DIC诊断标准,2023/8/24,存在易引起DIC的基础疾病有下列2项以上临床表现 多发性出血倾向 不易用原发病解释的微循环衰竭 广泛性皮肤、粘膜栓塞，多脏器功能衰竭 抗凝治疗有效,DIC的诊断标准(1)：,2023/8/24,验室检查:同时有下列3项以上异常 PLT100109/L或呈进行性下降（肝病、白血病患者血小板小于50109/L）FIB1.5g/L或进行性下降（白血病及其他恶性肿瘤低于1.8g/L，肝病低于1.0g/L）3P试验阳性或D-二聚体升高（阳性）PT延长3s以上或呈动态变化（肝病延长5s以上）APTT延长10s以上或缩短5s以上,DIC的诊断标准(2)：,2023/8/24,AT活性小于60%（不适用于肝病）血浆因子：C活性小于50%（肝病必备）DIC相关分子标志物异常：,A.凝血激活分子标志物：F1+2，TAT，FPA，SFMC。B.纤溶分子标志物：D-D，FDP,PAP。C.血小板激活分子标志物：B-TG，PF4，TXB2，P-选择素 D.TF升高，TFPI 水平下降。,DIC的诊断标准(3)：,2023/8/24,（1）存在易致DIC的基础疾病（2）有下列一项以上临床表现：皮肤、粘膜栓塞 不易以原发病解释的微循环障碍 不明原因的轻度或可逆性重要脏器功能障碍,前DIC诊断标准(1)：,2023/8/24,（3）有下列3项以上实验异常：血标本易凝固或PT、APTT缩短5s以上血小板活化分子标志物增加:-TG，PF4，P-选择素，TXB2凝血激活分子标志物含量增加：F1+2，TAT，FPA，SFMC抗凝活性降低：AT，PC等血管细胞内皮分子标志物升高：ET-1，TM纤溶激活分子标志物含量增加：D-D、PAP等TF、TFPI含量增高,前DIC诊断标准(2)：,2023/8/24,血栓前状态易栓症心肌梗死脑梗死肺栓塞深静脉血栓形成,第二节 血栓性疾病中的应用,2023/8/24,指血液有形成分和无形成分的化学和流变学发生某些变化，而使血液处在容易凝固的状态，又称血栓前期。高凝状态包括在其中,一、血栓前状态(prethrombotic state),2023/8/24,指仅限于体内凝血因子的血浆水平升高，及（或）被激活，从而引起血液凝固性增强的一种病理过程,高凝状态(hypercoagulable state),2023/8/24,导致血栓前状态的这些变化包括：,血管内皮细胞受损或受刺激血小板和白细胞被激活或功能亢进凝血因子含量增高或被活化抗凝蛋白含量减少或结构异常纤溶成分含量减少或活性减弱血液粘度增高和血流减慢,2023/8/24,一般性检验项目：PT、APTT、TT、FIB、PLT常见分子标志物：vWF、AT、PLG、PL、D-D、VIII:C其他分子标志物：ET-1、TM、PF4、TXB2、TF、TFPI、F1+2、FPA、TAT、PCP、PAP、t-PA、PAI,血栓前状态的检验,2023/8/24,是由于遗传性抗凝蛋白、凝血因子、纤溶成分、代谢障碍等缺陷，而易发生血栓形成的一类疾病的统称，又称为原发性血栓前状态包括了遗传性抗凝血酶缺乏症、遗传性蛋白C缺乏症、遗传性蛋白S缺乏症、抗活化蛋白C症、肝素辅因子缺陷症、异常纤溶酶原血症、纤溶酶原活化剂抑制物过多症、遗传性高同型半胱氨酸血症等,二、易栓症(thrombophilia),2023/8/24,因子基因1691位上的突变，使得a保持着原来的促凝活性，但却不易被APC降解，呈抗APC的特点，从而导致高凝状态的产生临床：主要为 DVT检验：活化蛋白C抵抗”试验-APCR试验：患者血浆+APC，不能使APTT延长,抗活化蛋白C症,2023/8/24,FIB：异常纤维蛋白原血症AT、PC、PS 缺乏症：测定活性和抗原性FV Leiden：APCR、PCR分析DNA凝血酶原G20210A基因分析FVIII、VWFLAC、FXIIPLG、D-D、t-PA、PAI-1,易栓症的检验,2023/8/24,是常见的动脉血栓栓塞性疾病，发生和发展与动脉 粥样硬化关系密切凝血、纤溶与血小板活性异常在心肌梗死的发病中 具有重要意义检验：（除生化项目外）FIB：健康人FIB水平与将来发生心血管疾病呈正相关 AT、VWF、FVIII：与致命性冠状动脉事件相关 PLG、PAgT：升高易患冠心病 D-D：高危人群中升高,三、心肌梗死,(myocardial infarction,MI),2023/8/24,多见于脑血栓形成和脑栓塞脑血栓形成是在脑动脉硬化或炎症基础上发生的脑栓塞是指来自身体各部位的栓子阻塞了脑血管根据栓子的来源，可分为心源性和非心源性两大类检验：（除生化项目外）FIB、PAgT、PAdT TM、VWF、ET-1 血小板释放产物等,四、脑梗死,(cerebrol infarction,CI),2023/8/24,是指静脉系中的血栓等异物，经过右心而进入肺动脉循环，造成肺动脉或其分支的部分或大部分甚至全部阻塞因素：静脉血栓形成、心脏病、肿瘤、妊娠等检验：VWF、TM、PAGT（血管内皮、血小板）FIB、FVII、AT、PC、PS（凝血、抗凝）D-D、PLG、FDP（纤溶）D-D 是排除诊断较好的指标,五、肺栓塞（pulmonary embolism):,2023/8/24,是由于静脉血流淤滞(手术后病人制动、长期卧床），静脉壁损伤（感染、化学和免疫损伤等），血液呈高凝状态（血液粘度和凝固性增高）等原因导致静脉血流缓慢或停滞而形成血栓和栓塞检验：血粘度、FIB、FDP、D-D、VIII:C、vWF:AgAT、PC、PS、PLG,六、下肢深静脉血栓,（deep vein thrombosis,DVT),2023/8/24,抗血栓治疗的监测溶血栓治疗的监测,第三节 抗血栓和溶血栓治疗中的应用,肝素监测口服抗凝剂监测抗血小板治疗监测抗栓酶治疗监测,2023/8/24,APTT:首选指标。较正常对照延长最合适血浆肝素浓度：最合适血小板计数：每周12次，维持在50109/L以上LMWH:用抗Xa活性作为监测,以个抗因子Xa单位/ml为佳,1.肝素治疗监测的指标,2023/8/24,少量肝素抗凝：不需监测 中量肝素抗凝：APTT（较正常对照延长最合适）大量肝素抗凝：ACT（维持在450600s为宜，肝素中和后ACT应小于130s）低分子肝素：Xa、LMWH（用药后2-3h采血，抗Xa）,肝素用量的监测,2023/8/24,PT:首选指标。使PTR在1.5-2、INR 2-3(不同疾病略有不同)为佳F1+2:比PT敏感,且能全面反映相关的因子活性。一般认为在为佳,2.口服抗凝剂的监测,2023/8/24,服用ASP:不用监测噻氯吡啶：要监测，如PAgT、BT（出血时间测定器法）、血小板计数,3.抗血小板治疗的监测,2023/8/24,常用去纤酶、腹蛇抗栓酶用Fg、PLT进行监测Fg：PLT：（5060）109/L以上,4.抗栓酶治疗的监测,2023/8/24,TT:1.53.5倍FIB:，否则易导致出血FDP:300-400mg/LD-D:升高表明溶栓有效TAT:升高表明溶栓有效,5.溶栓治疗的监测,
