药学服务的进展与药师的作用.ppt

药学服务进展与药师作用,主 要 内 容,药学服务相关概念的新观点医药形势与药品使用存在问题药学服务实践新特点与药师的作用药师参与服务的新思路,一、药学服务的新认识,与合理用药有关的药学概念 药品管理(medicines management)医院药学(hospital pharmacy，HP)临床药学(clinical pharmacy,CP)药学监护(pharmaceutical care,PC),药品管理(medicines management),药品管理重点关注整个卫生系统的医疗行为，包括系统内所有涉及药物治疗的专业人员。HP主要涉及医院内药物治疗的相关过程和质量。CP与PC着重对药学专业行为，包括药师和药房其他技术人员的专业行为。,临床药学(clinical pharmacy,CP),CP源自英国和美国的医院，延伸至其他国家和社区药学服务。不同国家和地区有不同的解读。UKCPA认为CP是为病人服务所需的知识、技能和态度。ESCP认为是一种健康专业术语，是临床药师在建立和促进合理和适当用药及设施的活动和服务。临床药师生存指南则认为CP是涉及病人的一系列服务，包括处方监督，TDM，病人用药咨询。,临床药学(clinical pharmacy,CP),American College of Clinical Pharmacy(ACCP),accp,European Society of Clinical Pharmacy(ESCP),escpweb.org,临床药学(clinical pharmacy,CP),ESCP重视建立和推动合理用药，ACCP关注药师在病人服务方面的知识和技能。均包括通过药师的专业化发展和运用药师的的技能，促进合理用药。通过为每个病人寻找有效的治疗方法，减少药物使用的风险，使相关治疗费用减至最低。,临床药学CP与医院药学HP,CP不仅包括医院药师的服务，也包括社区药师的服务。HP包括更广泛的行为，还涉及药品制备、质量控制、供应、采购和系统管理等。这些对合理用药也有很大影响。,药学监护(pharmaceutical care,PC),1975年Mikeal最早提出药学监护概念,1980年经过Brodie丰富内涵,药学监护(pharmaceutical care,PC),1990年由Hepler和Strand全面阐述,以后进行多次修改，关注以病人为中心，承诺满足病人药物治疗方面的各项需求，并对其承诺负责,PC practice the clinicians guide,2nd,2004,药学监护(pharmaceutical care,PC),对药学监护还存在一些误解。有人认为是一种哲学，包含临床药学和社会药学的概念。药师一开始在定义中并不是药学监护的执行者，在药物应用过程中任何医疗专业人员都提供药学监护服务。甚至在英国有些地区将药学监护称为药品管理。,2005年世界药学科学杂志定义,CP,CP作为药房工作的一部分，直接致力于病人服务，建立和促进药品和相关设施的合理和适当应用。,2005年世界药学科学杂志定义,PC,PC是指由药师和药房团队以病人为中心的，以药品相关的服务，旨在提高治疗结果。,合理用药(rational use of medicines),2001年WHO定义：,合理用药要求病人接受与临床需要相应的药物，按所需剂量，适当疗程，对病人和所属团体来说是费用最低。,合理用药(rational drug use),World Bank对合理用药的看法：,要求根据有效性、安全性和依从性的研究结果来使用药物；在指定的卫生系统限制范围内按成本/效益比来使用药物。,WHO与WB对合理用药理解的差异,WB强调循证依据，研究结果应成为决定用药的基础，而WHO更注重达到目的的方法。WB要求根据社会财力来管制用药，并在限制范围内决定是否用药；而WHO则清楚表明选择的药物应是费用最低的，并不考虑其经济承担能力。,发达国家与发展中国家的差别,发达国家与发展中国家在合理用药的制度和执行上也有不同。发达国家建立了较完整的药品采供体系，且有能力承担得起引入新药来提高治疗效果和病人生活质量的能力。发展中国家需依据基本药物目录，集中资源简化服务来满足人们药物治疗的基本需求。,合理用药面临挑战,新药的上市与推广-最大的冲击；政策制定者对资源的配置和使用；支付者、医学学术团体和病人的影响；在美国，政府、支付者、医学专家以及病人均对制药企业与医生相互间在新药上的“合作”颇有言词已不是个别问题。仅在美国每年药企花在主攻对象的费用非常惊人，约12-15亿美元/年。,如何促进合理用药,对医生和病人来说，最适当的方法就是费用控制；提高药物应用的效果最终是要降低药品的费用。对政府管理层来说，核心措施包括三部分措施，教育措施、管理措施和调控措施。,Pharm World Sci 2005,27(2):76,如何促进合理用药-WHO,教育措施包括对专业人员持续性教育，对使用者的健康教育。管理措施包括建立治疗指南（治疗标准），对医生开方的稽查和反馈，医疗机构治疗委员会作用，基本药物目录，调剂操作规程，对医生、病人和药师的经济激励等。调控措施包括药品上市和推广的法规，药品调配规定以及对病人或使用者的劝告。,二、当前医药行业热点问题,旧医疗制度失效，新制度供给出问题，引发“看病难、看病贵”。05年GDP全球第二，2000年WHO公布卫生总体绩效排144位（1997数据）。健康保障体系的选择？NHS（全民医疗）或社保（预付制）。93-03年间，未就诊率城市由42升至58%，农村由33%升至45。因经济原因未就诊分别达56%和76%。,2004我国医疗卫生总费用,1995至2005综合医院门诊病人 医疗费用比较,卫生部2007年中国卫生统计年鉴,1995至2005综合医院出院病人 医疗费用比较,卫生部2007年中国卫生统计年鉴,“看病贵”与不合理用药的根源,医疗费用20年来病人门诊费用和住院费用增长分别11.6%和9.8%城市和农村可支配收入增长分别为6.9%和4.7%20年来药品价格的增长更是很迅猛；所谓的“新药”层出不穷与定价失控,临床诊治诊疗规范或临床路径难以落实基本药物目录失去应有的价值社会保险目录的迅速扩充与医院偿付之间的矛盾,合理 安全用药？,看病贵,Hospital Pharmacist,Community Pharmacist,Doctor,药师的作用,Licensed Pharmacist,不合理用药带来的问题,Clinical-治疗失败或效果差(药物相关问题DRPs-Drug related problems)原始疾病未愈或加重 产生新的疾病（如药源性疾病）产生ADEs或出现ADREconomic-医药费用增加 加重病人负担 浪费社会资源Humanistic-病人关怀 满意度下降 生存质量下降,药物相关问题DRPs-Drug related problems,包括治疗失败和ADEs更常见于住院期间，尤其是经常修改治疗方案时更严重病人用药教育不够随访不足持续性监护服务不到位,DRPs主要原因,用药错误、调配或给药错误不适当用药，过度或不足处方所开药与治疗方案存在差异，或治疗方案不是最佳依从性差对副反应监测不够医院患者-医生诊治为主，社区患者 自行治疗，都可以产生DRPs,ADEs与用药的多少关系,ADEs是医疗差错最常见和花费最大的后果之一造成ADEs的最危险因素是服药品种数老年病人每年约10%在一年期间经历ADE；如果服药品种数超过5种或以上时，比率将上升至40%Am J Med,1996,100:428,DRPs或ADE,估计12%-25%出院病人有ADEs经历；超过一半以上是可预防的6%至12%的ADEs导致患者去就诊或看急诊5-7%ADEs导致病人再入院治疗 N Engl J Med,2003,348:1556,Ann Pharmacother,2002,36:1238,Ann Intern Med,2003,138:161;CMAJ,2004,170:345;,对社会资源和生命的主要危害,2000年一项研究估计在美国每年因医疗差错造成的费用支出约376亿；药物使用不当导致的死亡人数为每年7000例 Institute of Medcine of the National Academies,2000我国每年有50万患者因用药不当而住院治疗，有19万人因此致死 中国临床药理学与治疗学,2005,10(1):1,Fatal ADEs reported by Clin Alert during 1976-1997,Am J Health Syst Pharm,2001,58:1406-1412,Reasons for fatal ADEs,Am J Health Syst Pharm,2001,58:1406-1412,引起严重ADR和过敏的常见药物,ADRValproic acidTMP/SMZVanycinMethotrexateImmune globulinCyclophosphamideLithiumAspirinBleomycinprocainamide,AllergyHeparinDextranSulfasalazineCarbamazepineChlorhexidineCefazolinLisinoprilRifampinTMP/SMZMethylodopa,Am J Health Syst Pharm,2001,58:1406-1412,引起差错和相互作用的常见药物,ErrorTheophyllineValproic acidGentamycinHalothanePotassium chlorideSodium chlorideDoxorubicinLithiumNeomycinLidocaine,InteractionMethotrexateAntineoplastic agentsTMP/SMZLevamisoleBleomycinClozapineFilgrastimHydrochlorothiazideHydralazineLithium,Am J Health Syst Pharm,2001,58:1406-1412,The mon ADEs,Fatal ADEs HepatitisHepatic failureCardiopulmonary arrestOverdoseAgranulocytosisFulminant hepatic failurePulmonary fibrosisAplastic anemiaToxic epidermal necrolysis,Life threatsAnaphylaxisThrombocytopeniaRenal failureHemorrhageHypotensionNeutropeniaPulmonary edemaAgranulocytosisToxic epidermal necrolysis,Am J Health Syst Pharm,2001,58:1406-1412,Drugs classes for ADEs,JAMA，2006，296（15）：1858-1866,Method of prevention,用药不当的严重后果,美国与用药不当有关的死亡病例尸解结果 药物过量-52%ADR-27%用细胞抑制剂治疗的肿瘤-6%诊断或治疗错误-3%Irey,JAMA,1976,236:573,在美国严重ADEs发生数：约7000至14000例/年；其中住院病人发生严重ADEs数：约0%-2.3%,1983-1993年间，美国与用药错误相关的死亡数从每年2876例上升至7000例。Lancet，1998,351:377,Arch Intern Med,2007,167(16):1752-1759,Arch Intern Med,2007,167(16):1752-1759,Most frequent suspect drugs for death oute,Most frequent suspect drugs for disability or other serious oute,PolypharmacyFemale sexUse of drug with a narrow therapeutic rangeAge 65 yearsRenal elimination of drugsUse of oral anticoagulants or of diuretics,Risk factors for ADRs,Drug safety,2007:30(5):379:407,与病患者有关的药学服务问题,处方依从性问题 用量不足、过量或不按剂量方案，占14-56%自我药疗的正确性问题 掰片、开包装、用眼药水、吸入装置使用及其他剂型，41%老年病人不恰当的服药习惯 用过期药，给别人服自己的药，6-7%Denneboom W.J Clin Pharm Thera 2005,30:215-223,与病患者有关的药学服务问题,影响临床治疗的相关药学服务问题,服用药品的数量（粒数）必须掰片服用的药品情绪或身体问题的干扰交流困难认知困难使用吸入装置 Denneboom W.J Clin Pharm Thera 2005,30:215-223,与病患者有关的药学服务问题,依从性对治疗效果的影响,有一项调查发现，抗高血压药物的服药次数对依从性的影响是很大的：每周一次，依从性约81%每天一次，依从性约74-78%每天两次，依从性降至57-65%Clin Ther,1993,15:715,三、药学服务新特点与药师作用,药学服务的切入点：要与治疗目标一致，即提高治疗、经济学和病人关怀结果药师干预服务的目标应注重：提高药物治疗效果(improve Clinical oute)，最佳药物治疗费用(optimal effective-cost ratio)，提升生存质量(improve quality of life),药师的作用,处方医嘱审查-发现有指征没有治疗、药物选择不当、治疗剂量不足或过量、ADEs、药物相互作用等，减少DRPs提供咨询服务-帮助医生选择最佳治疗方案，减少无指征用药；帮助病人了解正确用药方法和了解药物ADR，提高病人依从性开展TDM-提高治疗效果，减少DRPs或ADEs,药师服务的影响,药师缺乏对药学服务的影响体现在：药师薪金上涨，1998年6.8万升至2000年8.2万工作负荷增加，药师职位数增加，1996年18.4万个升至21.7万个药学服务减少导致医疗差错增加，DRPs和ADEs增加 J Med Sys,2004,28(1):63,药师药学服务的成效,药师干预可使ADE发生率下降66%，从10.4/1000人.年降至3.5/1000人.年 Leape L,JAMA,1999,282,267在美国1029家医院调查中，药师提供临床药学服务能降低病人死亡率也能大大降低医疗费用 Pharmacotherapy,1999,19:556；2000,20:609,药师干预行为,修正或解释医嘱提供药品资讯推荐替代治疗方案鉴别和发现药品相互作用和ADEs治疗药物监测，参与个体化方案制订,药师提高临床治疗效果的观察指标,主要指标发病率morbidity病死率mortality住院时间length of stay服务质量quality of care其他指标或治疗终点液体管理、麻醉相关的机械辅助呼吸时间、达到治疗药物浓度、ADEs、医疗差错、感染发生率,药师提高临床治疗效果,优化输液管理减少ADE减少给药错误预防和治疗严重感染,药师提高用药经济学结果,节省费用cost savings费用减免或减避cost avoidance,药师提高病人关怀、生存质量,药师参与药学服务对严重疾病患者生存质量（QoL)的研究较少有研究发现药师建立镇静/兴奋评级可提高镇静作用的监控水平，进而提高（QoL)很多临床药物研究均对病人QoL进行评估，如使用SF-36等各种评估表,生存质量测评方法优缺点,药师开展药学服务模式,Iowa药师协会建立社区药师开展药学个例管理模式（PCM）取得良好效果 J Am Pharm Assoc 2003,43:24ASHP制订药师在临床路径的建立、实施和评价等过程中的操作指引 Am J Health-syst Pharm 2004,61:939药师与内科医生合作可明显减少医疗差错 JAOA 2002,102(12):678ACCP/SCCM优化危重病人临床路径药师开展药师监护的行为 Intensive Care Med 2003,29:691,Iowa Pharmaceutical Case Management(PCM),该计划由五个步骤组成Determination of eligibilityInitial assessmentProblem follow-upNew problem assessmentPreventive assessment,1.Determination of eligibility,由经培训合格的药师和医生负责确认入选服务计划的病人是否符合要求疾病种类包括：充血性心衰、缺血性心脏病、糖尿病、高血压、高血脂、哮喘、抑郁症、房颤、骨关节炎、返流性胃食管炎、消化道溃疡、慢性阻塞性肺病等至少以上一种疾病可入选 一旦确认则启动第二步骤,2.Initial assessment,1)评估病人现状由药师与病人直接交流Medication historyAssessment of medication indications,effectiveness,safety,and adherenceAssessment for the presence of untreated illnessIdentification of DRPs unnecessary medication therapy/subopitmal medication selection/poor adherence/adverse drug reactrions/need for additional medication therapy,2.Initial assessment,2)药师撰写报告和建议给相关医生3)PCM团队或小组提出病人药疗服务计划，并加以落实，该计划需征得病人同意药疗计划主要内容应基于病人的需求和状况,药疗服务计划内容,医嘱变更该病人或服务提供者的教育水平定期评估病情定期监测药疗效果自我治疗的培训提供病患特殊教育和信息资料提高依从性强调改善良好生活方式,3.Problem follow-up assessment,前提：如果医生同意药师推荐意见，则进入第三步-问题追踪随访评估阶段评估问题是否是按病人需求或是否是启始阶段确认的问题服务小组是否采用此策略来评价已确定服务计划的有效性评估是否按小组确定恰当的时间进行评估是否按需求对原计划进行修订,4.New problem assessment,根据第三步问题追踪结果，可能涉及用新药或新的治疗手段，医师和药师要重新对病人进行评估，从而进入新问题评估阶段新问题评估可以在不同PCM项目之间进行当小组确认出现新问题时即可启动此步骤本评估包括对病人评估和制定新的行动计划,5.Preventive assessment,如果服务计划的目标达到，无新问题出现则进入第五步骤-预防性评估当无DRPs确定时，应查看启动评估内容包括对高风险病人的再评估，以发现新的DRPs制定新的行动计划以防止出现任何新的问题此评估可在最后一次评估后6个月进行,PCM实施,2000年10月2001年7月病人入选随访至2002年7月药师被访问题 是否与病人见面是否评估病人药疗相关信息是否向医生发送建议是否收到医生回复如未能向病人提供服务需说明原因,PCM对各药房的药师服务评分标准,项 目 得分与病人见面交流 1分提供评估病人相关信息报告 3分向医生发送建议 6分医生回复 1分,药师服务收费标准,服务启动后三个月病人状况,药师未能与病人会谈的原因,各药房每个药师服务评分结果,药师服务计划中药师与医生交流表格,ASHP制订药师在临床路径的建立、实施和评价等过程中的操作指引,ASHP guidelines on the Pharmacists role in the development,implementation,and assessment of critical pathways ASHP对药师制定、实施和评估临床路径(critical pathways,CP)的行为指南,CP指南,由ASHP专业委员会起草 美国医院药学学会（ASHP）理事会于2004年4月15日批准 发表在学会杂志Am J Health-Syst Pharm,2004,61:943,CP制定实施的主要步骤,选择研究对象（四高，操作差异性高、治疗费用高、病人数高、风险高）指定相应团队相关文献检索记录当前操作流程和治疗结果制定CP获得批准与培训参与者实施CP评估CP传播评估结果,CP制定,确定目标和结果，明确关注焦点或关键点，制定时间路线图time frame，明确关键点的行为内容（如MUE，出院教育）病患教育病人安全关注监督措施文件记录（制定简单表格，注明药师的行为和时间表，何时使用和收回此表）,指南中药师作用的内容,准备工作 启始阶段的介入 维持阶段的介入 对CP的CQI方面的贡献 确保CP的持续性 药师的责任,ACCP/SCCM优化危重病人临床路径药师开展药师监护的行为,ACCP/SCCM临床路径药师基本(fundamental)服务内容,ACCP/SCCM临床路径药师可期望(desirable)服务内容,ACCP/SCCM临床路径药师最佳(optimal)服务内容,举例：药师干预模式的建立,药师建立和实施三层循证干预模式目的改变医生处方习惯提高抗菌药效果/费用比,药师修正医生处方习惯带来的效果,累积减少6473个静脉用抗菌药DDDs，相应增加口服用抗菌药DDDs值抗菌药费用减少66190欧元相当每个药师工作一天可减少10个静脉用抗菌药DDDs，或者102欧元 J Clin Pharm Ther,2006,31:179,药师干预高血压药物治疗,另一项为期7个月的药师干预376例高血压控制不佳病人的对照研究干预措施：优化循证药物治疗方案 evidence-based drug management 结果mean systolic Bp decreased 16.1 mm Hg overall(p0.001)179(47.6%)patients achieved their goal blood pressure(p0.001)Pharmacotherapy,2006,26:1333;,药师服务与临床治疗效果,住院期间发生药品不良事件的病人其死亡率(3.50%)要比没有不良事件病人的(1.05%)高(p0.01)，其住院天数(7.69d)也比对照组(4.46d)长(p0.01)测算由此增加平均住院天数1.74天的费用约为2013美元，每年不良事件相关的费用超过1百万美元如果按50%的药品不良事件是可预防的，则药师成功的干预措施将为医院节省50万美元，减少450个住院日 JAMA,1997,277:301,Prevention of ADEs,Am J Health Syst Pharm,2001,58:1406-1412,四、药师如何发挥作用,注重实践调查研究，建立持续性改进工作体系深入临床，走向急症服务、社区、护理中心和家庭病床从一般病人转向需重点监护的老年病人，长期慢性病人等特殊人群,药师要注重实践调查研究,我国药师对因用药不当住院没有进行过系统的调查研究据估计每年约有50万例因用药不当住院，约19万因此致死，其中可预防的比例和因此增加费用情况还不清楚,药师要注重实践调查研究,是否了解本地区、本单位服务范围内的用药问题是否了解药师队伍参与药学服务的态度和积极性相关调查大样本数据还较缺乏开展药学服务社会调查实践和发现DRPs的能力和水平还有待于深入了解,药师服务深入临床,在我国药学咨询服务和提供药学信息已经取得很大进步，多数医院药师均能提供较好的服务，并与医生、护士进行沟通我院药师通过环节和终末质控手段定期参与临床业务查房，通过发现药物相关问题取得较好成效,关注老年和长期慢性病人等特殊人群,老年病人和长期慢性病人生理病理情况复杂，脏器功能减退使用药物较多依从性差对药品尤其是特殊给药的使用方法知识掌握少容易发生药品不良事件和药物相关性疾病,老年病人ADE的危害,ADE是导致患者就诊，尤其是老年病患者急诊重要原因04-05年2年期间，美国ADE报告21298例，（2.4例/1000人.年)，其中3487例（16.7%)需住院65岁以上老年人较年轻人更易发生ADE(4.5/1000比2.0/1000,RR2.4)，更需住院（1.6/1000比0.23/1000,RR6.8),JAMA,2006,296(15):1858,Relationships between Serious ADEs with age of patients,Am J Health Syst Pharm,2001,58:1406-1412,Focus on the ADEs in older patients,1/3 of ED-treated ADEs in older patients were caused by just 3 drugs(warfarin,insulin and digoxin)Narrow therapeutic indexHigh risk of overdose or toxicity JAMA，2006，296（15）：1858-1866,关注老年和长期慢性病人等特殊人群,一项为期一年的随机对照研究涉及392例老年病人一天一次使用阿托伐他汀治疗高胆固醇，结果表明药师与医生合作，能使干预组病人依从性升高6.5%(p0.001)，坚持治疗的持续性提高13%(p=0.002)Drug Saf 2006,15:115,关注老年和长期慢性病人等特殊人群,在一项为期12个月涉及2型糖尿病干预治疗研究中，与对照组相比药师干预组病人血HbA1c和血压明显降低，药师服务对社区糖尿病人监护有明显效果 Diabetes Care 2005,28:771,关注老年和长期慢性病人等特殊人群,我院治疗药物浓度监测工作开展十年多，氨茶碱、地高辛等涉及呼吸和心血管老年病人近期又与临床合作通过监测格列吡嗪血药浓度协助临床个体化治疗方案，优化病人血糖水平控制,药学服务的不足,近期一项关于药师药学服务的荟萃分析表明，药师服务在减少病人药物相关问题导致的入院治疗方面有一些效果但通过严格分析随机对照研究试验则并不能证明药师服务能取得显著的效果,药师干预减少病人住院率,随机结果无明显差异,Qual Saf Health Care 2006,15:23,药学服务的不足,另一项针对社区曲坦类抑郁药用药指导的药学服务能否降低此类药物消耗量的研究也未能获得较好效果一项药师干预计划未能使高血压得到控制我国进行很多药学监护研究，但多数并没有进行随机对照，因此药学服务在我国取得的成效还有待进一步证实,Int J Clin Pract,2005,59(12):1441,我国药学服务存在问题,药师数量较少；执业药师更少药师素质参差不齐开展药学服务的医疗机构太少；社区药店或药房服务范围也很局限与医师和病人沟通的渠道少或不畅开展药学服务研究的更少（以发表相关论文，尤其高质量的药学研究论文少）,药学服务的发展,药师如何利用循证依据，开展随机对照研究，提升药学服务的效果如何更新临床治疗指南知识与药学服务结合如何持续性改进药学服务，探索新的药师干预模式,药学服务和药师作用的明天,需掌握病人需要的相关知识和技能开展病人需要的相关药学服务尝试建立符合我国国情的药学服务模式加强执业药师在医院的服务更应注重社区和家庭病床药学服务的开展,非常感谢您的耐心倾听！欢迎批评指正！,