胸腔积液护理查房.ppt
胸腔积液的护理查房,呼吸科：史郑芳、黄惠菊、吴伟林 指导老师：赵斐,主要内容,病例介绍 病因及发病机制 临床表现及实验室检查 护理诊断及护理措施 特殊情况胸管的固定,病史介绍,患者：施某某，男性，84岁主诉：“胸闷乏力半月”,既往史：既往体健，高血压病史2年，最高200/100mmHg,治疗后出现血压偏低，目前未用降压药治疗。过敏史：青霉素过敏个人史：吸烟30年，已戒烟20年，饮酒史50年，每日白酒约200ml，无其他特殊嗜好。家族史：父母已故，死因不详，兄弟姐妹体健，育有1子5女，子女体健。,现病史：患者半月余前无明显诱因下出现胸闷，无明显气促，活动后咳嗽明显，休息后缓解，伴乏力纳差，身体消瘦，偶有头晕头痛。3天前至浙江萧山医院，查胸部CT提示：左肺大量积液，多发肋骨及胸椎骨质破坏。头颅MRI：脑实质内多发团片状，结节状信号影，转移可能，今为进一步诊治，拟“左侧胸腔积液”收住入院。,查体：T 36.6，脉搏 62次/分，呼吸 20次/分，血压 135/86mmHg，神志清，口唇无紫绀，听诊左下肺呼吸音偏低，未闻及明显干湿罗音。辅助检查：7.8萧山医院：胸部CT提示：左肺大量积液，多发肋骨及胸椎骨质破坏。头颅MRI：脑实质内多发团片状，结节状信号影，转移可能。初步诊断：1.左侧胸腔积液待查，肺癌伴胸椎转移？2.头颅占位：脑转移？,2016-07-11 行B超引导下胸腔置管引流术，抽出 650ml淡黄色胸水，送检。2016-07-12 胸水常规提示间皮细胞增多，考虑肺肿 瘤。患者有青霉素过敏史，暂不予增强 CT扫描，继续化痰、补液治疗。2016-07-13 患者主诉左侧胸腔穿刺敷贴处红肿、瘙 痒，予力言卓软膏外涂。,2016-07-15 胸水提示：可疑腺癌细胞。综合患者 临床表现和辅助检查，考虑肺腺癌可 能性大，出现骨转移，予泽泰化疗。2016-07-16 患者左侧胸腔穿刺处红肿、瘙痒较前 缓解，继续予力言卓软膏外涂。,治疗经过,2016-07-18 目前患者CRP偏高，予左氧氟沙星抗感 染治疗。2016-07-20 遵医嘱予拔除胸腔置管。2016-07-21“胸水细胞蜡块”免疫组化结果支持 腺癌细胞，肺来源首先考虑。目前患 者肺腺癌明确，等待基因检测结果。,2016-07-22 基因检测结果显示：EGFR基因突变（+），19号外显子 19-Del（突变）。2016-07-24 患者入院后经抗感染、化痰、营养等 对症支持治疗，现病情平稳，准备择期化疗，医嘱予今日出院。,病因及发病机制,胸膜腔(pleural space)是位于肺和胸壁之间的潜在腔隙。胸液胸膜腔内的少量液体正常：315ml 润滑作用胸腔积液全身或局部病变破坏了动态平衡（500-1000ml），致使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓，形成胸液。,胸水的循环机制（正常情况）,产生壁层毛细血管的滤过排出壁层胸膜淋巴管的重吸收（泵）,胸腔积液产生的原因,胸膜毛细血管内静水压增高充血性心力衰竭、上腔静脉回流受阻2 胸膜毛细血管内胶体渗透压降低肝硬化低蛋白血症3 胸膜通透性增高胸膜炎症4 壁层胸膜淋巴回流障碍肿瘤引起淋巴管阻塞5 胸膜损伤血管、食管、胸导管破裂,胸水的分类,按性质分 漏出液 充血性心力衰竭、肾病综合症、肝硬化、结节病引起的胸腔积液渗出液 结核性胸腔积液、肺栓塞其他特殊胸腔积液 血胸、脓胸,怎样区分渗出液和漏出液呢？,鉴别要点 漏出液 渗出液原因 非炎症所致 炎症、肿瘤、刺激外观 淡黄，透明 不定、血性、脓性透明度 透明 浑浊比重 小于1.018 大于1.018李凡他实验 阴性 阳性蛋白定量 小于25g/L 大于30g/L葡萄糖定量 与血糖相近 常低于血糖细胞分类 淋巴细胞为主 中性粒细胞为主LDH 200u/L,500u/L提示癌性 总蛋白 小于0.5 大于0.5,该患者胸水常规示：外观黄色浑浊，李凡他试验痕迹 蛋白41.0g/l.葡萄糖6.37mmol/l LDH:147,淋巴细胞：50%中性粒细胞：10%,渗出液与漏出液的诊断主要依靠胸水蛋白与血液中白蛋白的比值。胸水蛋白/白蛋白0.6考虑为渗出液胸水蛋白/白蛋白0.6考虑为漏出液该患者胸水蛋白41g/l,白蛋白29.5g/l41/29.5=0.719所以该患者胸腔积液考虑为渗出液。,临床表现,症状：呼吸困难、胸痛 体征:少量胸腔积液时，体征不明显；中等或大量胸腔积液时，气管、纵膈向健侧移位，触觉语颤减弱或消失；局部呼吸音减弱或消失。原发病症状,相关检查,1.X线检查,少量胸腔积液,中量胸腔积液,大量胸腔积液,相关检查,2、B超检查 灵敏度高，定位准确，用于估计胸腔积液的量和深度，协助胸腔定位穿刺。3、胸水检查 胸水性质不确定时，需要做诊断性的胸腔穿刺和胸水检查。,治疗,、去除胸腔积液、化学性胸膜固定术：在抽吸胸水或胸腔插管 引流后，胸腔内注入化疗药及胸膜粘连剂、生物 免疫调节剂。、外科手术,胸腔穿刺术,物品准备：胸腔穿刺包 2%利多卡因 B超仪,胸腔穿刺过程,患者取坐立位，常规探查左侧胸腔积液情况，定位于左侧背部体表，常规消毒、铺巾、利多卡因局麻，在超声引导下穿刺进针。,穿刺中护理,如果在穿刺过程中患者出现的连续咳嗽、头晕、胸闷、面色苍白、出汗、甚至昏厥等一系列反应，称为胸膜反应。一旦出现胸膜反应，立即停止胸穿取平卧位，注意保暖，观察生命体征、神志的变化。症状轻者，经休息或心理疏导即能自行缓解。对于出汗明显、血压偏低的患者，给予吸氧及补充10%葡萄糖500ml。必要时皮下注射11000肾上腺素0.30.5mL,防止休克。,置管术后,胸腔导管的维护,1.防止引流管滑脱 妥善固定，指导患者在翻身活动，更换衣物时要小心。卧床休息时将引流袋悬挂于床下S钩上，下床活动时，可用手拎引流袋或者悬挂于上衣纽扣上。,防止导管堵塞 中心静脉导管组织相容性好，管壁光滑，不易发生阻塞，但由于其管径小，且恶性胸水比重高，蛋白含量高，有较多的凝血因子，也有可能引起堵管，应指导患者从近心端向远心端挤压导管，防止絮状物堵塞导管防止继发感染 观察穿此处有无红肿、疼痛、皮温升高等感染迹象，定时更换敷贴。引流时始终保持引流袋开口低于穿刺处。,特殊情况胸管的固定,物品准备：,护理问题,气体交换受损 与胸腔积液有关营养失调：低于机体需要量 与癌肿致机体过度消耗，食欲下降，摄入不足有关皮肤完整性受损 皮肤对各类贴膜过敏有关焦虑 与不了解病情，担心预后有关.,护理措施,1.休息与体位：活动量力而为，以休息为主，半坐卧位。2.饮食护理：高热量、高蛋白，高维生素，低盐清淡易消化饮食。3.氧疗：低流量吸氧，雾化Bid4.胸管护理：妥善固定，定时观察引流是否通畅，注意引流液的量、颜色、性质。5.皮肤护理：每日在红肿、瘙痒处均匀涂抹药膏用纱布代替贴膜覆盖并固定。6.心理护理：给予患者心理援助，正确认识疾病，增强治疗信心。,其它导管特殊情况的处理,一、胸水有絮状沉淀处理措施：将尿激酶注入胸管内，嘱病人在床上来回翻身，使尿激酶能充分溶解、吸收，以达到治疗目的。,二、胸水渗漏处理措施：定期消毒，凡士林纱布覆盖并加压包扎。,呼吸科轮转小结,痛并快乐着，边工作边收获着，三个多月一百多个日子里忙碌却很充实。谢谢每一位老师言传身教，答惑解疑。在你们的指导下我们学到了很多很多，不仅是认真的工作态度，更多的是与患者的沟通技巧。在带着我们实践的同时，每周还要从忙碌的工作中，抽出时间给我们进行理论的指导，文字从来没曾将我们的情意表达千万分之一。最后祝愿在护士长的带领下，我们的团队更加美好。,Thank You!,
