肝胆疾病的生物化学诊断.ppt

第九章 肝胆疾病的 生物化学诊断Chemical diagnosis of liver and bile diseases,本章内容概要：,第三节 胆红素与胆汁酸代谢及其异常,第一节 肝脏的解剖结构特点及其生物化学功能,第五节 肝胆疾病的肝功能实验室检查,第二节 肝脏的生物转化作用,第四节 肝病的生物化学代谢紊乱,第六节 肝功能检验项目选择原则与评价,掌握:生物转化的概念、类型及其临床意义；胆红素的种类及相互的区别、黄疸的分类及其实验室鉴别试验；胆汁酸的组成及其检测的临床意义；肝硬化、肝昏迷及肝癌的临床生物化学检测。熟悉:胆红素代谢过程，胆汁酸的代谢与功能，肝细胞损伤时的代谢改变；乙醇性肝损伤、胆石症的生物化学机制；肝功能的生物化学检测项目选择及应用。了解：肝硬化、肝昏迷及肝癌的生物化学机制。,本章教学要求：,第一节 肝脏的解剖结构特点及其生物化学功能,肝脏的解剖结构特点肝脏的生物化学代谢肝细胞损伤时的代谢改变,一、肝脏（Liver）解剖结构特点,双重血液供应,腹主动脉的分技肝动脉,氧,门静脉,营养,双重输出管道,肝静脉,代谢降解物,下腔静脉,胆道系统,脂溶性物质及其代谢产物,体外,肝门脉系统,肝脏的组织结构特点,细胞表面丰富的微绒毛细胞膜通透性高丰富的线粒体丰富的内质网、高尔基体 核糖体丰富的酶类,物质运输基础物质交换基础能量保证合成蛋白质、酶类物质代谢、生物转化基础,特有的酶：OCT(鸟氨酸氨甲酰基转移酶),1.代谢功能：2.生物转化作用：3.合成功能：4.造血功能：肝脏在胚胎第812周。5.参与激素的灭活：6.其他：免疫、解毒、凝血等功能。,二、肝脏生物化学功能,三、肝脏生物化学代谢（一）蛋白质代谢变化 1.蛋白质的合成：合成除-球蛋白以外的几乎所有血浆蛋白。合成：自身蛋白血浆蛋白 清蛋白 凝血因子 肝功能受损：清蛋白 水肿、A/G 凝血因子 凝血障碍 胞质、线粒体内酶 血 血液中多种酶活性,2.氨基酸分解代谢 转氨基、脱氨基、转甲基、脱羧基肝细胞内转氨酶含量高：ALT急性肝炎：ALT,（二）糖代谢 维持血糖浓度的恒定 糖原合成 糖原分解 糖异生肝功能受损：饥饿时易发生低血糖。糖耐量曲线异常。,（三）脂代谢 1.消化、吸收:胆固醇 胆汁酸 肝功能受损：“脂肪泻”2.合成、运输：（1）合成：TG、ChE/Ch、PL、LCAT、酮体（2）运输：VLDL、HDL 肝功能受损：PL“脂肪肝”LCAT 血ChE/Ch,（四）维生素代谢（1）吸收：胆汁酸-脂溶性维生素（2）转化：辅酶合成 维生素A原 维生素A 维生素D3 25-OH-D3胆道阻塞：Vk 出血倾向肝功能受损:肝性佝偻病,（五）激素代谢 激素的灭活作用肝功能受损：皮肤蜘蛛痣 肝掌 面部色素沉着 低血糖,第二节 肝脏的生物转化作用,生物转化的概述致癌物质的生物转化药物的生物转化,【定义】既不能构成组织细胞的成分，又不能氧化供能的物质。环境中摄入：药物、毒物、致癌物、食品添加 剂、环境污染物等；体内代谢生成：激素、神经递质、氨、胆红素、胺类化合物等。【性质】多是有机物，水溶性低，难于排出。非营养物质代谢废物,非营养物质,一、生物转化的概述,（一）概念,机体将一些内源性或外源性非营养物质进行化学转变，增加其极性（或水溶性），使其易随胆汁或尿液排出，这种体内变化过程称为生物转化（biotransformation）。,部位：肝、肾、肺、胃肠道、皮肤、神经 及胎盘等组织。亚细胞定位：微粒体、线粒体、胞液。,(1)氧化反应(oxidation reaction),RH+O2+NADPH+H+ROH+NADP+H2O,加单氧酶系,加单氧酶系组成：Cyt P450、NADPH+H+、NADPH-细胞色素 P450还原酶。,a.加单氧酶系：依赖P450 又称混合功能氧化酶/羟化酶，能直接激活氧分子，其中一个氧原子加入底物分子中，另一氧原子被还原为水。产物：羟化物或环氧化物(水溶性)。,1.第一相反应,（mixed function oxidase）,举例：,b.醇脱氢酶与醛脱氢酶系（胞液）,alcohol dehydrogenase,ADHaldehyde dehydrogenase,ALDH,(2)还原反应(reduction reaction)：,硝基还原酶类(nitroreductase)偶氮还原酶类(azoreductase)二者均为黄素蛋白酶类，由NADPH供氢，还原产物为相应胺类。,(3)水解反应(hydrolysis reaction)：酯酶 催化水解反应的酶 酰胺酶（胞液、微粒体）糖苷酶 如普鲁卡因、阿司匹林在体内水解失活。,结合对象：凡含有羟基、羧基或氨基的药物、毒物 或激素均可发生结合反应。结合基团：葡萄糖醛酸、硫酸、谷胱甘肽、甘氨酸、乙酰基、甲基、水等物质或基团。场所：微粒体、胞液和线粒体内。酶：转移酶（如：葡萄糖醛酸基转移酶，UDP-glucuronyl transferases，UGT）。重要结合基团的直接供体：UDPGA（尿苷二磷酸葡萄糖醛酸）PAPS（3-磷酸腺苷-5-磷酸硫酸）,2.第二相反应-结合反应,（conjugation reaction),(1)葡糖醛酸结合反应：（此类反应最普遍）葡糖醛酸供体：UDPGA(尿苷二磷酸-葡糖醛酸),UDPG+H2O+2NAD+UDPGA+2NADH+2H+,2、硫酸结合反应：（1）反应部位：肝（胞液）（2）硫酸供体：PAPS（3磷酸腺苷-5磷酸硫酸)（3）结合物质：醇、酚、芳香族胺类（4）结合方式：生成硫酸酯化合物,3磷酸腺苷-5磷酸硫酸（PAPS）,（三）生物转化的特点,连续性多样性解毒和致毒的双重性,二、致癌物质的生物转化,致癌物质1.人工合成:芳香类化合物：苯并芘(烃类)，二甲基氨基偶氮苯(偶氮类，奶油黄)。杂环化合物：1-氧-4-硝基喹啉脂肪族化合物：芥子气有机卤化物及无机物：666及砷化物亚硝基化合物：二乙基亚硝胺及亚硝酸盐类,2.微生物产生：黄曲霉素B1最强(真菌毒素)3.植物中：苏铁苷、香樟素4.食物加热中产生：谷氨酸加热Glu-p-25.肠道菌作用产生：如胺类与亚硝酸盐亚硝胺类,代谢转变：许多致癌物在体内需经过转化而转变为活化型的致癌物（含亲电子基团），再以DNA、RNA和蛋白质（含亲核基团）为靶分子，使基因产生突变、基因表达紊乱，表型异常，细胞形态及生物活性改变，导致细胞癌变。,返回,某些致癌物的生物转化及致癌作用,药物（毒物）在人体内的分布情况,区域 总量的%70kg人的体液（L）给1g化合物后血浆浓度（mg/L）,血浆 4.5 3 333总细胞外液 20 14 71总体液 55 38 26组织结合-025,三、药物的生物转化,1.药物代谢的部位肝脏：微粒体 滑面内质网 线粒体 肝外部位：肠、肾、脑 等,2.药物在体内转化的两个步骤：I相反应 II相反应 药物 代谢物 结合物（氧化、水解、还原等）（结合）药物经生物转化的结局：药理活性消失；药理活性不变；代谢活化或毒性化，产生毒性代谢物。,药物经生物转化引起药理活性的变化,药物引起肝损伤的类型,第三节 胆红素与胆汁酸代谢及其异常,胆红素代谢及其异常 胆汁酸代谢及其异常,主要内容：,1.胆红素的来源,（一）胆红素(bilirubin)的生成与转运,胆红素(bilirubin),1）衰老红细胞破坏、降解,2）无效红细胞生成,3）其他含血红素辅基的蛋白质分解,分流胆红素（20%）,主流胆红素（80%）,红细胞,血红蛋白Hb,氨基酸代谢,血红素,珠蛋白,网状内皮系统,2.胆红素的生成场所：网状内皮系统 血红素 胆绿素（蓝）,血红素加氧酶系（微粒体）,CO,Fe2+,胆绿素还原酶（胞液）,NADPH+H+,NADP+,胆红素（橙红）(bilirubin),（红）,胆红素的性质 胆红素为橙红色，脂溶性强，极性弱，极易自由透过生物膜，毒性较高。,竞争结合剂,意 义,如磺胺药，水杨酸，胆汁酸等,运输形式,胆红素1-球蛋白,胆红素清蛋白复合体,增加胆红素在血浆中的溶解度，有利于运输,限制胆红素自由通过生物膜产生毒性作用,未结合胆红素(UCB）间接胆红素Indirect bilirubin,3.胆红素的运输,4.胆红素在肝细胞中的代谢 过程：摄取、结合 转化 排泄（1）摄取、结合,清蛋白,载体 蛋白,胆红素-Y蛋白,胆红素-Z蛋白,胆红素-清蛋白,受体蛋白,胆红素摄取的 有效性取决于,肝细胞膜上特异的受体蛋白,肝细胞内载体蛋白,（次要）,（2）转化（滑面内质网）,UDPGA,UDP,UGT,葡萄糖醛酸胆红素,胆红素bilirubin,结合胆红素（CB）直接胆红素 Direct bilirubin,意义：即起到解毒作用，又可使其从胆汁中排出。,（3）排泄 结合胆红素 胆汁 肠道（CB）（毛细胆管）,5.胆红素在肠中的变化及胆素原的肠肝循环,8090%,胆素（粪排）,1020%,门V,肝,体循环,肾（尿胆素原）,尿胆素（尿排）,胆汁,5%,结合胆红素（CB）,细菌-葡萄糖醛酸苷酶,GA,未结合胆红素（UCB）,细菌（还原）,中胆素原粪胆素原尿胆素原,肠道,95%,胆红素代谢,结合胆红素与未结合胆红素的定义未结合胆红素（Unconjugated bilirubin,UCB）即间接胆红素未经肝细胞转化处理的胆红素，包括：游离胆红素、血中与蛋白质结合的胆红素、-胆红素；具亲脂疏水的性质。结合胆红素（Conjugated bilirubin,CB）即直接胆红素在肝细胞内经过生物转化与葡萄糖醛酸、硫酸结合而形成的胆红素；具亲水疏脂的性质。,胆汁中的胆红素绝大多数为结合胆红素血液中的胆红素绝大多数为未结合胆红素,结合胆红素与未结合胆红素的区别,未结合胆红素,结合胆红素,别名,间接胆红素,直接胆红素,与葡萄糖醛酸结合,未结合,结合,与重氮试剂反应,慢或间接反应,迅速、直接反应,溶解度,小,大,经肾随尿排出,不能,能,细胞毒作用,大,无,（二）胆红素代谢紊乱与黄疸（jaundice）,正常血清：总胆红素（TB）=未结合胆红素（UCB）+少量结合胆红素（CB）正常值 TB：1.7117.1 mol/L DB：03.42 mol/L,尿液：胆红素 阴性 胆素原 阳性,粪便：棕黄色,隐性黄疸 TB：17.134.2mol/L显性黄疸 TB：34.2mol/L,1.黄疸的定义 黄疸（jaundice）指由于胆红素代谢障碍，血浆中胆红素含量增高，胆红素进入组织，引起皮肤、巩膜、黏膜等组织黄染的一种病理变化和临床表现。,肉眼可否见到黄染现象分为：-显性黄疸和隐性黄疸发病原因可分为：-溶血性、肝细胞性和梗阻性黄疸。病变部位可分为：-肝前性、肝性和肝后性黄疸。血中升高的胆红素的类型分为：-高未结合胆红素性黄疸及高结合胆 红素性黄疸。,2.黄疸的分类,胆红素形成过多：血中以未结合胆红素的升高为主。肝细胞处理胆红素的能力下降：两种胆红素均可升高。胆红素在肝外的排泄障碍，逆流入血：血中以结合胆红素的升高为主。,（三）黄疸的成因与发生机制,新生儿生理性黄疸 判断标准：新生儿的血清TB86umol/L。原因：（1）新生儿红细胞溶解过多（2）肝细胞内UDP-葡萄糖醛酸基转移酶活性不高（3）新生儿肝细胞内缺乏Y蛋白（4）母乳中含有孕二醇，对UDP-葡萄糖醛酸基转移酶有抑制作用（5）无效造血生成的血红素等,2.血清酶学检查（1）丙氨酸氨基转移酶（ALT）（2）碱性磷酸酶（ALP）与谷氨酰基转移酶（GT）（3）凝血酶原时间 3.血脂分析 4.血液学检查,肝细胞性黄疸和梗阻性黄疸的实验室鉴别诊断,项 目 肝细胞性黄疸 梗阻性黄疸血清蛋白电泳图谱 Alb减少，球蛋白 球蛋白明显脂蛋白X 多为阴性 明显血清酶学 ALT 肝炎急性期 正常或增高 ALP 正常或轻度增高 明显升高 LAP 可增高 明显升高-GT 可增高 明显升高其他方面 凝血酶原时间 延长，VitK不能纠正 延长，VitK可以纠正 胆固醇 降低，尤其CHE明显降低 增高 CA/CDCA 1 1,表8-6,二、胆汁酸代谢及其异常,胆汁酸的类型胆汁酸代谢胆汁酸代谢异常,（一）胆汁酸（bile acids）的类型,胆汁酸：胆汁中存在的一类胆烷酸的总称。,初级胆汁酸脱去7-OH即为次级胆汁酸。胆汁中的胆汁酸以结合型为主，以钠盐或钾盐形式存在。,胆汁酸的分类：按来源、结构及结合与否,例：胆酸,例：鹅脱氧胆酸,游离胆汁酸,1.初级胆汁酸的生成（1）初级胆汁酸（primary bile acid）：正常人合成胆固醇约11.5g/日，其中2/5（0.40.6g）在肝内转化为胆汁酸。,（二）胆汁酸代谢,（2）合成原料：胆固醇（3）合成部位：肝（微粒体和胞液）（4）限速酶：胆固醇7-羟化酶。（5）合成过程：以羟化作用最为重要。,还原、侧链修饰,胆酸（3，7，12 三羟胆固烷酸，CA）,脱氧胆酸（3，7二羟胆固烷酸，CDCA）,7，12二羟 4胆固烯3酮,7羟4胆固烯3酮,7羟胆固醇,胆固醇,12羟化酶,氧化异构,7羟化酶,2.次级胆汁酸（secondary bile acid）的生成,（1）原料：初级胆汁酸（2）生成部位：肠道（肠道细菌）（3）生成过程:脱羟基,促进脂类消化吸收。抑制胆固醇从胆汁中析出、沉淀。,3.胆汁酸的功能：,次级胆汁酸形成,初级胆汁酸,次级胆汁酸,初级胆汁酸,次级胆汁酸,（三）胆汁酸代谢异常,1.胆汁酸合成缺陷-遗传性疾病2.肝脏疾病时胆汁酸代谢异常急慢性肝病胆汁酸淤积3.肠道疾病时胆汁酸代谢异常4.胆汁酸代谢与高脂血症,血清TBA（总胆汁酸）参考范围：血清TBA 10 mol/L（2ug/mL），CA 值：4.6 mol/L，CDCA 0.465.9 mol/L，CA/CDCA：0.341.22,（1）TBA检测可用来区别高胆红素血症和胆汁淤积。（2）CA/CDCA比值可作为胆道梗阻性病变和肝实质细胞性病变的鉴别指标。比值，见于胆道梗阻性病变；比值，见于肝实质细胞性病变。,肝胆疾病与TBA,第四节 肝脏疾病的临床生物化学,肝硬化的临床生物化学 乙醇性肝脏损害的生物化学 肝昏迷的临床生物化学 肝石症的临床生物化学 肝癌的临床生物化学,（一）肝硬化的生物化学机制 1.缺氧和炎症刺激，导致胶原纤维合成增强。以I型及型为主。2.机体免疫机能不足，肝细胞反复遭受HBV破坏，以及肝细胞结节状再生，纤维组织不断增生，导致肝硬化。3.跟Kuffer细胞分泌多种细胞因子及胶原酶等生物活性物质以及储脂细胞产生胶原等有关。,一、肝硬化的临床生物化学,二、乙醇性肝脏损害的生物化学,（一）乙醇在机体内的代谢部位：肝脏（90%98%），2%10%随尿及呼气而排泄乙醇在肝脏的代谢途径有：1.乙醇脱氢酶（ADH）氧化体系 CH3CH2OH+NAD+ADH CH3CHO+NADH+H+CH3CHO CH3COOH CH3COCoA 三羧酸循环 2.微粒体乙醇氧化体系（MEOS）CH3CH2OH+NADPH+H+O2 MEOS CH3CHO+NADP+2H2O,3.NADPH氧化酶-过氧化氢酶体系 NADPH+H+O2 NADPH氧化酶 NADP+H2O2 H2O2+CH3CH2OH 过氧化氢酶 2H2O+CH3CHO 4.黄嘌呤氧化酶-过氧化氢酶体系 次黄嘌呤+H2O+O2 黄嘌呤氧化酶 黄嘌呤+H2O2 H2O2+CH3CH2OH 过氧化氢酶 2H2O+CH3CHO,（二）乙醇代谢对机体的影响1.乙醛的毒性效应,2.NADH/NAD+比值变化,乙醇 乙醛 乙酸（1）肝脏乳酸利用降低；（2）丙酮酸还原成乳酸增多，易导致乳酸性酸中毒，进而引起肾排泄尿酸障碍，发生高尿酸血症痛风。CH3COCOOH+NADH+H+CH3CHOHCOOH+NAD+,3.乙醇摄取对糖、氨基酸、水盐、维生素D及药物代谢的影响,酒后血糖有降低倾向 有负氮平衡倾向 水电解质紊乱倾向 血清中25-（OH）-VitD降低倾向 影响或改变药物的效果,（三）乙醇性肝损伤与胎儿性乙醇综合征,1.乙醇性脂肪肝 原因：大量摄取乙醇。形成机制：1）脂肪动员增强，同时伴有高脂血症的发生。2）NADH/NAD比值，肝细胞内脂肪合成，脂肪酸氧化3）脂蛋白的合成与分泌减少等。可见，脂肪增加和氧化减少可能是慢性乙醇摄取致脂肪肝的病因。,2.乙醇性肝炎机制：1）肝内蛋白质分泌障碍及贮留、肝内脂肪增加。2）乙醇和乙醛可造成线粒体损伤，导致肝细胞坏死。3）代谢亢进使耗氧量，进一步加重肝细胞坏死。4）乙醇在微粒体氧化时氧自由基增加细胞膜或亚细胞结构膜上的脂质过氧化，引起肝损伤。5）有IgA，白细胞粘附力降低等免疫功能异常。3.胎儿乙醇综合征(1)智力障碍；(2)发育障碍；(3)畸形胎儿。,（四）乙醇性肝病的生物化学检测,缺乏高度敏感和特异的诊断标志物。1.酶学检测：AST/ALT比值增高，通常大于2 ALP活性增高，约为正常参考范围的24倍-GT显著上升 2.转铁蛋白异质体（90%）3.肾功：UA 4.血脂：TG、CHO均呈不同程度,（五）血液乙醇浓度的测定,1.酶法测定：原理：乙醇NAD+乙醇脱氢酶 乙醛+NADH 340nm处测定NADH的生成量，再求出乙醇的含量。2.呼气法则定：原理：经呼吸道呼出的乙醇气体，可使重铬酸离子(Cr2O72-)还原成绿色的铬离子(Cr3+)。属乙醇测试筛选法，主要用于交通违规者。3.气相层析法：标准参考方法。,三、肝昏迷的临床生物化学,（一）肝昏迷的生物化学机制 肝昏迷又称肝性脑病，是由于严重肝脏疾病引起的以代谢紊乱为基础的中枢神经系统综合征，临床以意识障碍和昏迷为主要表现。,1.氨中毒学说：正常情况下，氨在肝细胞内合成尿素，以清除氨的毒性。一般血氨浓度59umol/l。当肝功能严重受损时，肝清除氨的能力下降，血氨浓度，增高的血氨通过血脑屏障进入脑组织中，引起脑功能的障碍。,生化机制-干扰能量代谢（1）氨可抑制丙酮酸和-酮戊二酸脱氢酶系的活性乙酰辅酶A和ATP生成。（2）氨与-酮戊二酸结合形成谷氨酸。（3）氨和谷氨酸合成谷氨酰胺。（4）氨可激活神经细胞膜上的Na+-k+-ATP酶。,（二）肝昏迷的生物化学诊断1.肝功能：TB ALB AST和ALP由高值转为低值 血氨 2.血脂：CHO 3.肾功能：BUN、GLU 4.凝血指标：PT 和Fib 5.血气分析：pH、PCO2,四、胆石症的临床生物化学,胆石症：胆结石，主要成份及形成机制不同分为：胆固醇结石 胆色素结石 混合性结石,（一）CHO结石形成的机制,胆汁中CHO胆汁酸盐量 由于CHO代谢失调使二者的比例失衡；胆汁酸组成改变：UDCA减低，磷脂/CHO=6.6，结石为2.3，胆固醇析出。电位微团电荷少，稳定性降低易聚集成团块。其他,（二）胆色素胆石形成机制,胆汁中游离胆红素含量，与Ca2+结合形成结石,胆汁中-葡萄糖苷酸酶活性低：此酶可水解葡萄糖醛酸胆红素。葡萄糖二酸-1,4-内酯的抑制：为-葡萄糖苷酸酶的抑制物。,正常胆汁中的葡萄糖醛酸胆红素不易被水解，而处于良好的溶解状态。,1.平衡机制：,胆红素负荷增加是胆色素结石形成的基础。胆道感染引起胆汁中细菌性-葡萄糖醛酸酶活性增高，分解结合型葡萄糖醛酸胆红素，生成游离胆红素。胆汁中抑制-葡萄糖醛酸酶的葡萄糖二酸-1，4-内酯含量明显降低。胆汁微胶粒电位降低。这是胆红素融合集结的条件。虫卵（体）及其他异物的存在构成结石核心等。,2.形成机制：,肝C原癌基因,物理、化学生物性等致癌因素,点突变,基因易位基因扩增,肝C内基因表达失控,C癌变,激活,激活,此过程还伴有抑癌基因的缺失或失活,癌基因产物(癌蛋白),五、肝癌的临床生物化学(一)肝癌的致病机制,(二)肝癌时机体代谢的变化,1.糖代谢糖异生关键酶活性，与恶性程度负相关。糖酵解酶系活性，与恶性程度正相关。2.蛋白质及氨基酸代谢,3.脂类代谢的影响 肝细胞内的7-羟化酶活性降低，高脂血症。4.其他变化 癌细胞膜上的Na+-K+-ATP酶活性增高。,(三)肝癌的生物化学诊断,常规标志物有AFP、AFP异质体、异常凝血酶原、岩藻糖苷酶、-GT及同工酶、5-核苷酸二酯酶同功酶，M2型及丙酮酸激酶等。原发性肝细胞肝癌的诊断标准：AFP成人 1030g/L 400g/L作为肝癌诊断标准,AFP及肝癌特异性蛋白（AFP异质体）,并可对原发性肝癌进行鉴别诊断，阳性率在7080。AFU：原发性肝癌的诊断标志，与AFP联合检测可使阳性率达90左右。-GT及其同工酶可诊断肝癌。,第五节 肝胆疾病的肝功能实验室检查,肝脏分泌与排泄功能实验代谢性肝功能实验肝胆疾病的临床酶学肝脏疾病的特殊检查,一、肝脏分泌与排泄功能实验,1.内源性物质的分泌与排泄 如：胆红素、胆汁酸检测等。2.外源性物质的清除能力检测 通过血管内注射染料并观察其在血清中的滞留情况来检测肝脏的分泌与排泄功能。如：磺、溴酚钠（BSP）、吲哚绿（ICG）氨基比林和利多卡因清除试验等。,1.蛋白质代谢功能检查 血浆白蛋白、1、2及球蛋白由肝脏合成，几乎所有的凝血因子在肝脏制造。TP严重肝炎或肝硬化 A/G肝硬化时 蛋白电泳：急性肝炎ALB和2-球 肝硬化ALB和2-球，-球 免疫球蛋白：肝硬化IgG、IgA、IgM AFP：原发肝癌 血氨：严重肝损伤、肝硬化、肝昏迷,二、代谢性肝功能实验,2.糖代谢 空腹血糖：肝功不全时 葡萄糖耐量：肝病时异常 血丙酮酸：肝昏迷时 血乳酸：反映肝清除能力，肝细胞损伤时清 除能力下降。,3.脂类代谢血清CHO：阻塞性黄疸时严重肝损伤血清CHO酯：慢性肝C损伤血磷脂:胆道阻塞和胆汁淤积性肝硬化时，肝实质损害血清TG:脂肪肝及胆道阻塞脂蛋白电泳-脂蛋白:重症肝炎，阻黄-脂蛋白:慢性脂肪肝及肝炎 前-脂蛋白：急性脂肪肝及肝炎时脂蛋白-X 阻塞性黄疸时出现载脂蛋白 APOA1、2：急性肝炎阻黄时 APOB：阻黄时 APOE：原发性胆汁性肝硬化肝炎血胆汁酸（CA，UDCA）：肝炎，肝硬化，肝细胞癌,三、肝胆疾病的临床酶学,丙氨酸氨基转移酶（ALT）天门冬氨酸氨基转移酶（AST）乳酸脱氢酶（LDH）-谷氨酰转移酶（-GT）碱性磷酸酶（ALP）5-NT 等。,ALT测定反应肝细胞损伤的灵敏度高于AST,1.反映肝实质细胞损伤为主的酶类：AST、ALT、LDH等。2.反应胆汁郁积为主的酶类：-GT、ALP、5-NT等。3.反应肝纤维化为主的酶类：单胺氧化酶（MAO）、-脯氨酸羟化酶（-PH）等。4.反应肝合成功能的酶：假性胆碱酯酶（ChE）卵磷脂胆固醇酰基转移酶（LCAT）,ALP ALT-GT 5-NT AST-PH MAO 急性肝炎 酒精性肝炎 N,慢性肝细胞疾病 N,N,N,N,N,肝硬化 N,N,N,N,N,肝肿瘤 胆汁郁积,肝病的临床酶学检查,急性重症肝炎病程初期转氨酶升高，以AST升高显著，如在症状恶化时，黄疸进行性加深，酶活性反而降低，即出现“胆酶分离”现象，提示肝细胞严重坏死，预后不佳。,四、肝脏疾病的特殊检查,（一）肝活检（二）放射性同位素检测（三）血清学检查,第六节 肝功能检验项目选择原则与评价,肝脏实验室检查的目的肝功能实验项目的选择原则与组合肝功能实验的评价,一、肝脏实验室检查的目的,1.寻找肝脏疾病的病因和病原体，从而做出筛选；2.检测损伤的类型和定位，了解肝脏损伤程度，评估预后和观察病情；3.了解和监测肝脏功能状态；4.判断疗效和对手术的耐受性；5.健康咨询；6.了解其他系统疾病对肝脏功能的影响和损伤；,二、肝功能实验项目的选择原则与组合,(一)选择原则1.理想肝功实验项目应是(1)灵敏度高；(2)特异性强；(3)选择性好。2.遵循原则(1)根据实验项目的性质和特点选择；(2)按临床实际应用的需要选择；(3)结合具体病情及所在医院的实验室条件选择。,（二）实验项目的合理组合与筛选 项目组合原则一般选用35个项目。实验结果应能指示肝脏的主要功能和损伤情况。方法简便，易于标化，便于检查结果在不同医院流通。病人痛苦小，经济负担轻。,实验项目的合理组合1.反映肝细胞损伤状况的项目组合 如AST、ALT等。2.反映肝细胞合成功能的项目组合 如CHE、ALB等。3.辅助判断肝脏有无肿瘤等情况的项目组合 如-GT、ALP等。4.反映肝脏的排泄功能的项目组合 如TB测定。,肝功能实验基础,类 型 内 容以肝脏产生或合成的物质为基础 白蛋白、胆碱酯酶、凝血因子以肝脏代谢物质为基础 药物、异源性物质、胆红素、胆固醇、甘油三酯等以受损组织释放或合成增多 AST、ALT、ALP、GT、的物质为基础 5-NT等以肝脏清除排泄物质为基础 内源性：如胆汁酸、胆红素、氨等 外源性：如吲哚绿、半乳糖、BSP等,三、肝功能实验的评价,肝脏有其特殊的代谢特点。实验结果的局限性：肝脏生理、生化功能复杂，实验项目繁多，表现的结果存在差异。实验结果的不灵敏性：肝脏具有强大的储备、代偿和再生能力。实验结果的不准确性：肝功能试验的结果亦受实验技术、实验设备、试剂质量及操作人员的技术熟练程度等多种因素的影响。,生物转化的概念、类型及其临床意义；胆红素的种类及相互的区别、黄疸的分类及其实验室鉴别试验；胆汁酸的检测的临床意义；肝硬化、肝昏迷及肝癌的临床生物化学检测。胆红素代谢过程，胆汁酸的代谢与功能，肝细胞损伤时的代谢改变；肝功能的生物化学检测项目选择及应用。肝硬化、肝昏迷及肝癌的生物化学机制。,参 考 书 籍 及 网 址,周爱儒主编.生物化学.第六版.北京：人民卫生出版社，2004.王鸿利，叶裕春主编.中华检验医学大辞典.上海：上海科技出版社，2000.陈灏珠主编.实用内科学.第十一版.北京：人民卫生出版社，2001.康格非主编.临床生物化学和生物化学检验.第二版.北京：人民卫生出版社，2001.http:/http:/http:/,名词解释1.结合胆红素 2.非结合胆红素 3.黄疸 4.生物转化5.酶胆分离思考题1.三种黄疸的实验室鉴别诊断。2.试述胆红素的种类及相互的区别。3.肝胆疾病检查涉及到哪些血清酶？4.肝癌的临床生物化学检测有哪些？,